SVS. Schweizerischer Verband der Sozialversicherungs-Fachleute. Zentral-Prüfungskommission. Diplomprüfung Krankenversicherung (KV)

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1 SVS Schweizerischer Verband der Sozialversicherungs-Fachleute Zentral-Prüfungskommission Diplomprüfung 2009 Krankenversicherung (KV) Lösungsvorschläge Name / Vorname: : Prüfungsdauer: Anzahl Seiten der Prüfung (inkl. Deckblatt) Beilage(n): 60 Minuten 12 Keine Maximale Punktzahl: 60 Erzielte : Note: Hinweise: Schreiben Sie Ihre(n) Namen, Vornamen und die auf das Deckblatt. Schreiben Sie auf jede Seite Ihre. Prüfen Sie den Aufgabensatz auf seine Vollständigkeit. Schreiben Sie Ihre Antworten ausschliesslich auf die Vorderseiten der Antwort-/Lösungsblätter. Stichworte sind zugelassen (auf Ausnahmen wird hingewiesen). Der blosse Hinweis auf einen Gesetzes- oder Verordnungsartikel genügt nicht (ausser, es wird ausdrücklich erlaubt). Verwenden Sie bei Bedarf für Ihre Lösungen ein Zusatzblatt. Die Prüfungsaufgaben können in beliebiger Reihenfolge gelöst werden. Teillösungen ergeben ebenfalls. Das maximum wird bei jeder Aufgabe angegeben. Die Experten Unterschriften Datum Experte 1 Experte 2

2 Aufgabe 1: Eingeschränktes Tätigkeitsgebiet Sachverhalt: 18 Familie Huber, wohnhaft in 3955 Albinen VS, ist seit Jahren bei der Krankenkasse Lötschental (Tätigkeitsgebiet Kanton Wallis) versichert. Frau Huber, 37-jährig, hat die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) mit einer Franchise von CHF , Herr Huber, 41-jährig, mit einer Franchise von CHF 2' und die Kinder Stefan (4 Jahre) und Martin (6 Jahre) mit einer Franchise von CHF abgeschlossen. Nun erhält Herr Huber ein interessantes Jobangebot aus Zürich. Die Familie verlegt daher ihren Wohnsitz per nach Zürich. Die Familie unterhält bei der Krankenkasse Lötschental zusätzlich eine Krankenpflegezusatzversicherung für Nichtpflichtmedikamente und Komplementärmedizin. Fragen/Aufträge: 1.1 Frau Huber will nun von Ihnen wissen, was sie aufgrund des anstehenden Umzugs bezüglich der OKP ihrer Familie unternehmen muss. Frau Huber wäre es am liebsten, wenn die Familie in Zürich mit der OKP genau gleich versichert bleiben könnte. Ist das möglich? Was muss beachtet werden? Begründen Sie Ihre Antwort unter Angabe der massgebenden Rechtsgrundlagen. 6 Nein, da die Krankenkasse Lötschental nur im Kanton Wallis tätig ist (1), muss die Familie per einen neuen Krankenversicherer suchen, welcher in Zürich tätig ist (1). Alle Personen müssen die beim bisherigen Versicherer gewählte Franchise beibehalten (1), sofern der neue Krankenversicherer diese Versicherungsform führt (1). Art. 7 Abs. 3 KVG (1), Art. 94 Abs. 3 KVV (1). 1.2 Wie verhält es sich mit den Zusatzversicherungen? Was muss beachtet werden? Hat die Familie Huber in Zürich Anspruch auf dieselben Leistungen wie am alten Wohnort? Begründen Sie Ihre Antwort stichwortartig. 3 Familie Huber könnte die Zusatzversicherungen bei der Krankenkasse Lötschental bestehen lassen (1). Die Leistungen wären dieselben wie am alten Wohnort (1). Will die Familie die Zusatzversicherungen wechseln, müssen neue Gesundheitsdeklarationen ausgefüllt werden (1). Seite 2

3 Aufgabe 1: Fortsetzung 1.3 Annahme: Der Sohn Stefan erkrankt ausgerechnet während des Umzugs an einer akuten Mandelentzündung. Am muss er notfallmässig den Hausarzt in Albinen VS aufsuchen. Am findet die Nachkontrolle statt (alles OKP-Leistungen). Welcher Versicherer übernimmt welche Kosten? Wie verhält es sich mit der Kostenbeteiligung? Begründen Sie Ihre Antwort stichwortartig. 5 Konsultation vom übernimmt die Krankenkasse Lötschental (1). Die Nachkontrolle vom der neue Krankenversicherer in Zürich (1). Die neue Krankenversicherung in Zürich muss die bereits berechnete Kostenbeteiligung anrechnen (2). Begründung: Behandlungsprinzip (1). 1.4 Ende Mai 2009 erhält Frau Huber die erste Zürcher Prämienrechnung. Sie ist über die Höhe der Prämie geschockt, macht sich Sorgen ums Familienbudget. Sie nimmt mit der neuen Krankenversicherung Kontakt auf. Nennen Sie im Bereich OKP 2 Möglichkeiten um die Prämiensituation zu entlasten, unter Berücksichtigung der aktuellen Versicherungen. 2 OKP: Wählbare Franchise kombinieren mit einer Versicherung mit eingeschränkter Wahl des Leistungserbringers (HAV, HMO, Telemed.) (1) Anmeldung für Prämienverbilligung (1) Seite 3

4 Aufgabe 1: Fortsetzung 1.5 Frau Huber tut sich schwer mit den vom Kundenberater vorgeschlagenen Lösungen. Ihr Ziel war es, etwa gleich viel Prämie zu bezahlen wie in der alten Heimat. Die OKP-Prämie des Ehemanns, ohne Unfall, betrug für 2009 CHF pro Monat. In Zürich beträgt die OKP- Prämie CHF pro Monat für den Ehemann. Die ordentliche Prämie (inkl. Unfalldeckung) bei einer Jahresfranchise von CHF beträgt CHF pro Monat. 2 Erklären Sie Frau Huber, weshalb die Prämie bei einer wählbaren Franchise von CHF 2' auf keinen Fall weniger als CHF pro Monat für die OKP ohne Unfall betragen kann. Begründen Sie Ihre Antwort unter Angabe der massgebenden Rechtsgrundlagen. Die Prämie beträgt mind. 50% der Prämie der ordentlichen Versicherung mit Unfalldeckung (1). Art. 90c Abs. 1 KVV (1). Seite 4

5 Aufgabe 2: Leistungen Sachverhalt: 6 Herr Muster feierte am den 20. Geburtstag. Am erhalten Sie von der Spitexorganisation der Wohngemeinde das Bedarfsmeldeformular (Art. 8 Abs. 3 KLV). Dies entspricht einem Kostengutsprachegesuch. Dieses weist den voraussichtlichen Zeitbedarf von 600 Stunden Grund- und Behandlungspflege pro Quartal aus. Sie verlangen die Bedarfsabklärung (Art. 8 Abs. 2 KLV), welche die Gesamtsituation von Herrn Muster inkl. des Pflegeund Hilfsbedarfs umschreibt. Der Bedarfsabklärung können Sie entnehmen, dass Herr Muster seit seinem 1. Lebensjahr auf die Unterstützung der Spitexorganisation angewiesen ist. Fragen/Aufträge: 2.1 Weshalb erhalten Sie als Krankenversicherer erst zum jetzigen Zeitpunkt das Kostengutsprachegesuch? Wer hat bisher die Pflegekosten von ca. CHF 28' pro Quartal bezahlt? 2 Es muss sich um ein Geburtsgebrechen handeln (1). Das heisst, dass bisher die IV die Kosten übernahm (1). 2.2 Inwiefern muss der OKP-Versicherer ab die Überentschädigungsfrage beurteilen? Weshalb kann es zu einer Überentschädigung mit den Leistungen nach Art. 7 KLV kommen? 4 Der Versicherte wird weiterhin Anspruch auf eine Hilflosenentschädigung (HE) der IV haben (2). Diese Leistungen sind teilweise kongruent (1) mit den Leistungen der Grund- und Behandlungspflege (1). Seite 5

6 Aufgabe 3: Reserven in der OKP Sachverhalt: 6 Die Reserven in der OKP sind regelmässig Gegenstand von Kritiken und Diskussionen. Zur Sicherstellung der längerfristigen Zahlungsfähigkeit müssen die Versicherer Reserven bilden. Fragen/Aufträge: 3.1 Wie bestimmt sich die Reserve für einen Krankenversicherer mit einem Versichertenbestand von 198'000 Personen per ? 3 10 % (1) vom Prämiensoll (2) 3.2 Wofür brauchen die Krankenversicherer diese Reserven? Nennen Sie 3 Gründe. 3 Ein unerwarteter Kostenanstieg durch neue Leistungen oder Tarife (1) Bestandesänderungen (1) Falsche Budgetbeurteilung (1) Einbruch der Börsenwerte (1) Epidemie, Pandemie (1) Verschlechterung der Qualität des Versichertenbestandes (1) usw. (max. jedoch 3 ) Seite 6

7 Aufgabe 4: Folgebehandlung von Zahnunfällen Sachverhalt: 9 Hans Hugentobler erlitt am einen Zahnunfall. Zu diesem Zeitpunkt war der Versicherungsnehmer 14-jährig. Die Kosten übernahm die Schülerunfallversicherung. Da Hans Hugentobler noch im Wachstum war, wurde nur eine provisorische Versorgung vorgenommen. Nun erreichte er sein 20. Altersjahr, und der Zahnarzt empfiehlt, die definitive Versorgung vorzunehmen. Heute ist Hans Hugentobler nach KVG bei der SWICA unfallversichert. Fragen/Aufträge: 4.1 Wer ist für die definitive Versorgung zuständig? Begründen Sie Ihre Antwort unter Angabe der massgebenden Rechtsgrundlage(n). 5 Grundsätzlich ist die Schülerunfallversicherung noch leistungspflichtig (2). Gemäss Art. 102 Abs. 4 KVG (1) sind Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem Inkrafttreten ereignet haben, nach den bisherigen Verträgen zu gewähren (2). 4.2 Welcher Versicherer wäre zuständig, wenn sich ein erwachsener Versicherungsnehmer am einen Zahnunfall zugezogen hätte und zu diesem Zeitpunkt nach dem Unfallversicherungsgesetz vom (UVG) versichert gewesen wäre? Begründen Sie Ihre Antwort stichwortartig. 4 Es wäre immer noch der UVG-Versicherer leistungspflichtig (2); Ereignisprinzip (2). Seite 7

8 Aufgabe 5: Unfall im AHV-Alter und Kostenbeteiligung Sachverhalt: 16 Frau Meier ist alleinstehend, 63 Jahre alt, vorzeitig pensioniert und wohnt in Niedererlinsbach SO. Bei einer Krankenversicherung (KV) hat sie die obligatorische Krankenpflegeversicherung, inkl. Unfall, mit der ordentlichen Jahresfranchise, sowie eine Taggeldversicherung nach KVG von CHF mit der im Gesetz vorgesehenen Wartefrist bei Krankheit und Unfall abgeschlossen. Zudem verfügt sie über eine Spitalzusatzversicherung für die Privatabteilung. Am stürzte sie in ihrer Wohnung. Sie zog sich Becken- und Rippenbrüche zu. Für die notwendig gewordenen Behandlungen erhielt Frau Meier folgende Rechnungen (im Jahr 2008 hat sie noch keine Kostenbeteiligung bezahlt): Krankentransport ins nächstgelegene Spital (Aarau, Kanton Aargau) Nicht Rettungskosten CHF 1' Dr. Schneider, Notfallarzt Behandlung am CHF Kantonsspital Aarau, medizinisch indiziert Aufenthalt (49 Tage) CHF 53' Badekur in der Rehabilitationsklinik Freihof, Baden AG (26 Tage) CHF 4' Sie wissen, dass die Tagespauschale im Kantonsspital Aarau für Kantonseinwohner Aargau CHF und für ausserkantonale Einwohner CHF beträgt; die Tagespauschale im Kantonsspital Olten (Kanton Solothurn) für Kantonseinwohner CHF beträgt; die Behandlungen während der Badekur (Arztkosten und Physiotherapie nach anerkanntem Tarif) CHF kosten; die Arbeitsunfähigkeit vom (111 Tage) dauerte. Seite 8

9 Aufgabe 5: Fortsetzung Aufträge: 5.1 Erstellen Sie eine Leistungsabrechnung für die obligatorische Krankenpflegeversicherung. Benutzen Sie dazu die nachfolgende Tabelle. Füllen Sie alle Kästchen aus, auch wenn das Resultat 0 ist. (Leerstehende Felder werden nicht bewertet.) 13,5 Leistung Krankentransport OKP- Leistung Franchise Selbstbehalt Spitalkostenbeitrag Netto- Leistung KV Dr. Schneider Spital Badekur Aufenthalt Badekur Therapiekosten Seite 9

10 Aufgabe 5: Fortsetzung Leistung Franchise Selbstbehalt Spitalkostenbeitrag Netto- Leistung KV ' ' Krankentransport Dr. Schneider Spital Badekur Aufenthalt Badekur Aufenthalt Badekur Therapiekosten OKP- Leistung ' (1) (17 x 10.--) (9 x 10.--) Berechnen Sie die Leistungen von Frau Meier aus der Taggeldversicherung. 2,5 108 x CHF = CHF 1' (Wartefrist 3 Tage) (2,5 ) Seite 10

11 Aufgabe 6: Richtig oder falsch Sachverhalt: 5 Kreuzen Sie jeweils an, ob die Behauptung richtig oder falsch ist, und nennen Sie bei 6.1 und 6.3 auch die jeweils massgebende Rechtsgrundlage. Fragen: 6.1 Die Liste der Mittel- und Gegenstände (MiGeL) umfasst den Anhang 2 der Krankenpflege-Leistungsverordung (KLV). Dieser Anhang umschreibt abschliessend, welche Mittel und Gegenstände von der OKP zu welchem Preis übernommen werden dürfen. Jedoch gilt im Bereich der MiGeL der Tarifschutz nicht, der Rechnungssteller kann auch höhere Preise verlangen. Die Differenz muss vom Versicherten oder einer Zusatzversicherung getragen werden. 2 richtig falsch Rechtsgrundlage:.. richtig (1) Rechtsgrundlage: Art. 44 Abs. 1 KVG (1) 6.2 Leistungserbringer (oder deren Verbände) und Krankenversicherer (oder deren Verband) handeln mittels Verträgen Tarife und Preise aus. Gesamtschweizerische Tarife müssen immer vom Bundesrat genehmigt werden, kantonale Verträge können ohne Genehmigung in Kraft treten. 1 richtig falsch falsch (1) Seite 11

12 Aufgabe 6: Fortsetzung 6.3 Am ist der Sohn der Familie Senn auf die Welt gekommen. Der OKP-Versicherer stellt der Familie Senn die ganze Monatsprämie März in Rechnung. 2 richtig falsch Rechtsgrundlage: richtig (1) Art. 90 Abs. 1 KVV (1) Seite 12