Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft Fachausschuss der Bundesärztekammer

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1 Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft Fachausschuss der Bundesärztekammer ADHS vom Schulkind bis ins Erwachsenenalter Medikalisierung sozialen Verhaltens oder leitliniengestützte Therapie? M. Pitzer

2 Interessenkonflikte: keine Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft Fachausschuss der Bundesärztekammer 2

3 Ritalin gegen ADHS Wo die wilden Kerle wohnten Ritalin ist eine Pille gegen eine erfundene Krankheit, gegen die Krankheit, ein schwieriger Junge zu sein. Immer mehr Jungs bekommen die Diagnose. Die Pille macht sie glatt, gefügig, still und abhängig. Du Psycho! Die Deutschen pathologisieren ihre Kinder: ADHS, ADS, Depression eine Krankheit findet sich immer, wenn ein Schüler auffällig wird. Eine Mutter beichtet die Geschichte einer Fehldiagnose. D E R S P I E G E L 3 9 /

4 Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft Fachausschuss der Bundesärztekammer 4

5 ADHS Glaubenskrieg versus fachliche Diskussion vehement und hochemotional diskutiert klinische Diagnose kontinuierliche Symptomatik Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft Fachausschuss der Bundesärztekammer 5

6 Barmer GEK Arztreport 2013 Anstieg der Diagnoseraten hyperkinetischer Störungen (ICD) zwischen um 49% (von 2,92% auf 4,14%) in 2011 erhielten rd. 47% der 3-19jährige Pat. eine ADHSspezifische Medikation (davon knapp 45% Methylphenidat) Anstieg des Verordnungsvolumens von MPH zwischen um rd. 50%, in 2011 leichter Rückgang um rd. 3% Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft Fachausschuss der Bundesärztekammer 6

7 Barmer GEK Arztreport Kommentar der DGKJP - Diagnoseraten hyperkinetischer Störungen von rd. 4% aus epidemiologischer Sicht plausibel in einzelnen Subgruppen höhere Diagnoserate als erwartet, z.b. in 20% der 2000 geborenen Jungen Vermutung: - sowohl Über- als auch Unterdiagnostizierung - empfohlene Diagnostik in Routineversorgung nicht immer beachtet Quelle: Behles et al Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft Fachausschuss der Bundesärztekammer 7

8 Worum geht es? Überblick über das Störungsbild Leitlinien Umsetzung in den ärztlichen Alltag - Diagnosesicherung - Behandlungsindikation Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft Fachausschuss der Bundesärztekammer 8

9 1. Überblick über das Störungsbild Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft Fachausschuss der Bundesärztekammer 9

10 Aufmerksamkeitsdefizit-/ Hyperaktivitätsstörung (ADHS) bzw. Hyperkinetische Störung (HKS) - Definition Kernsymptome - Aufmerksamkeitsstörung - motorische Unruhe - erhöhte Impulsivität früh auftretend situationsübergreifend Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft Fachausschuss der Bundesärztekammer 10

11 ADHS - Diagnostische Kriterien nach ICD-10 (DSM-IV) G1. Unaufmerksamkeit: häufig unaufmerksam gegenüber Details, Sorgfaltsfehler häufig nicht in der Lage, die Aufmerksamkeit bei Aufgaben und beim Spielen aufrechtzuerhalten, häufig scheinbar nicht zuhören, was gesagt wird, oft Erklärungen nicht folgen oder Aufgaben nicht erfüllen können häufig beeinträchtigt, Aufgaben und Aktivitäten zu organisieren, häufig Vermeiden von, (zusätzlich: hat eine Abneigung gegen oder beschäftigt sich häufig nur widerwillig mit) ungeliebten Arbeiten, die geistiges Durchhaltevermögen erfordern, verliert häufig Gegenstände, die für bestimmte Aufgaben wichtig sind häufig von externen Stimuli abgelenkt, im Verlauf der alltäglichen Aktivitäten oft vergesslich.

12 ADHS - Diagnostische Kriterien nach ICD-10 (DSM-IV) G2. Überaktivität: fuchteln häufig mit Händen und Füßen oder winden sich auf den Sitzen, verlassen ihren Platz wenn sitzen bleiben erwartet wird, laufen häufig herum oder klettern exzessiv in unpassenden Situationen (bei Jugendlichen und Erwachsenen nur ein Unruhegefühl), häufig unnötig laut beim Spielen oder Schwierigkeiten bei leisen Freizeitbeschäftigungen (alternativ: Schwierigkeiten ruhig zu spielen, sich ruhig zu beschäftigen) anhaltendes Muster exzessiver motorischer Aktivitäten, durch sozialen Kontext oder Verbote nicht durchgreifend beeinflussbar (alternativ: häufig auf Achse, handelt wie getrieben ) G3. Impulsivität: häufig mit der Antwort herausplatzen, bevor die Frage beendet ist, kann häufig nicht warten häufig Unterbrechen und Stören Anderer häufig exzessives Reden (Überaktivitätskriterium)

13 Dauer und Ausprägung der Symptome nach ICD-10 und DSM-IV: Mindestens sechs Monate lang in einem mit dem Entwicklungsstand des Kindes nicht zu vereinbarenden und unangemessenen Ausmaß Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft Fachausschuss der Bundesärztekammer 13

14 Umfang der Symptomatik nach ICD-10 und DSM-IV: Mindestens 6 Symptome Unaufmerksamkeit und 3 Symptome Überaktivität Mindestens 6 Symptome Unaufmerksamkeit oder 6 Symptome Überaktivität / Impulsivität und 1 Symptom Impulsivität Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft Fachausschuss der Bundesärztekammer 14

15 Weitere diagnostische Kriterien nach ICD-10 und DSM-IV: Beginn vor dem 7. Lebensjahr (DSM-IV: vor dem Alter von 7 Jahren, DSM-V: vor dem Alter von 12 Jahren) situationsübergreifende Symptomatik deutliches Leiden (nur ICD-10) oder Funktionsbeeinträchtigung nicht besser durch andere psychische Krankheit erklärt Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft Fachausschuss der Bundesärztekammer 15

16 ADHS - Prävalenz Prävalenzrate abhängig von diagnostischen Kriterien (etwas höher unter DSM) Altersabhängig höchste Raten im Grundschulalter Deutliche Jungenwendigkeit Weltweit rd. 5,3% (Polanczyk et al. 2007) Deutschland / Kinder- und Jugendgesundheitssurvey 4,8% (Schlack et al. 2007) Erwachsene weltweit / World Mental Health Survey rd. 3,4% (Fayyad et al. 2007) Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft Fachausschuss der Bundesärztekammer 16

17 Polanczyk et al. 2007

18 Multifaktorielle Ätiologie Heritabilität rd % / polygenetisch prä- / peri- / postnatale Risiken (v.a. mütterliches Rauchen, LBW) Psychosoziale Risiken Gen X Umwelt Interaktionen Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft Fachausschuss der Bundesärztekammer 18

19 ADHS - Neurobiologie Hypoaktivität im PFC und verbundenen Arealen (Basalganglien) / v.a. catecholaminerge Funktionen dysfunktionale Verbindungen z.b. zwischen Ruhe - und Aktivitäts -Netzwerken cerebrale Reifungsverzögerung Quelle: Arnsten&Rubia 2012 Cortese 2012 Purper-Ouakil et al Purper-Ouakil et al. 2011

20 ADHS - Neurobiologie Wirkmechanismus häufig eingesetzter Medikamente Methylphenidat: Amphetamin: Atomoxetin: Blockade der DA- und NA-Wiederaufnahme Blockade der DA- und NA-Wiederaufnahme, DA- und NA-Ausschüttung Blockade der NA-Wiederaufnahme (im PFC auch Blockade der DA-Wiederaufnahme) DA- Dopamin, NA Noradrenalin, PFC präfrontaler Cortex modifiziert nach Cortese 2012 Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft Fachausschuss der Bundesärztekammer 20

21 2. Umsetzung in den ärztlichen Alltag Diagnosesicherung Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft Fachausschuss der Bundesärztekammer 21

22 Fallvignette 1 Mädchen, 11;9 Jahre vorgestellt wegen Verhaltensproblemen v.a. im familiären Rahmen (oppositionell-verweigernd, verbal aggressiv, reagiert oft impulsiv, heftige Konflikte mit Eltern + Geschwistern,); besucht 6.Kl. Gymnasium mit noch durchschnittlichen Leistungen (in letzter Zeit Verschlechterung); Erledigung der Hausaufgaben selbstständig aber z.t. oberflächlich mit Flüchtigkeitsfehlern, führt manches nicht zu Ende, im Alltag vergesslich; kann nur schwer abwarten, unterbricht häufig Gespräche; aus der Schule Rückmeldung über Vergessen von Arbeitsmaterialien + Hausaufgaben, Reden im Unterricht, Unkonzentriertheit, Unaufmerksamkeit; gute soziale Kontakte; Verhalten außerhalb der Familie angepasst und höflich; bei dem älteren Bruder sei einmal der V.a. ADHS geäußert worden Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft Fachausschuss der Bundesärztekammer 22

23 Fallvignette 2 Junge, 6:6 Jahre alt, vorgestellt wegen erheblicher Schulprobleme (1.Kl. Grundschule seit 3 Monaten); beschimpft Mitschüler, Lehrer, Betreuer im Nachmittagshort, z.t. auch körperlich aggressiv mit Treten; oppositionelles Verhalten sei den Eltern seit der Kleinkindzeit bekannt, habe aber seit der Einschulung deutlich zugenommen; laut Klassenlehrerin im Unterricht aufmerksamkeitssuchendes Verhalten, Unkonzentriertheit, Ablenkbarkeit und unruhiges Verhalten, könne nicht abwarten und still sitzen, mache im Unterricht nicht mit, aber kein Hinweis auf Leistungsprobleme; zu Hause Verweigerung und Aggressivität v.a. bei Anforderungen und Begrenzungen, Konflikte um die Hausaufgabenerledigung Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft Fachausschuss der Bundesärztekammer 23

24 Diagnostik Symptomatik / Verhalten in verschiedenen Lebensbereichen (Schule, Familie, Freunde..) Anamnese - bisheriger Entwicklungsverlauf, Entw.-Verzögerungen, -auffälligkeiten - somatische und psychische Vor- / Begleiterkrankungen - Sozialanamnese (Lebensbedingungen, Belastungen, Ressourcen) - Familienanamnese Untersuchung - internistisch-neurologischer Befund; Überprüfung Hören, Sehen - intellektuelle Leistungsfähigkeit; Teilleistungsschwächen - Verhaltensbeobachtung Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft Fachausschuss der Bundesärztekammer 24

25 Multiaxiales Klassifikationssystem MAS Achse 1: Achse 2: Achse 3: Achse 4: Achse 5: Achse 6: klinisch-psychiatrisches Syndrom umschriebene Entwicklungsstörungen Intelligenzniveau körperliche Symptomatik aktuelle abnorme psychosoziale Umstände Globalbeurteilung der psychosozialen Anpassung

26 Störungsspezifische Diagnostik standardisierte Instrumente Eltern-, Lehrer-, Patientenfragebögen (auf Basis der diagnostischen ICD/DSM Kriterien) Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft Fachausschuss der Bundesärztekammer 26

27 Bsp. SNAP-Fragebogen nach Steinhausen

28 Störungsspezifische Diagnostik standardisierte Instrumente Eltern-, Lehrer-, Patientenfragebögen (auf Basis der diagnostischen ICD/DSM Kriterien) ersetzen nicht die klinische Diagnostik standardisierte Interviews Konzentrationstests (Papier-und-Bleistift oder PC-gestützt) ergänzend, nicht beweisend oder ausschließend Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft Fachausschuss der Bundesärztekammer 28

29 3. Leitlinien Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft Fachausschuss der Bundesärztekammer 29

30

31 Diagnostik Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft Fachausschuss der Bundesärztekammer 31

32 4. Umsetzung in den ärztlichen Alltag Behandlungsindikation Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft Fachausschuss der Bundesärztekammer 32

33 Multimodale Behandlung Psychoedukation Verhaltenstherapie z.b. - Elterntraining - Selbstmanagement - Selbstinstruktionstraining psychosoziale Maßnahmen z.b. - schulische Interventionen - Jugendhilfemaßnahmen Pharmakotherapie Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft Fachausschuss der Bundesärztekammer 33

34 4. Umsetzung in den ärztlichen Alltag Behandlungsindikation Wer bedarf welcher Intervention(en)? - Entscheidungskriterien? Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft Fachausschuss der Bundesärztekammer 34

35 Fallvignette 2 Junge, 6:6 Jahre alt, vorgestellt wegen erheblicher Schulprobleme (1.Kl. Grundschule seit 3 Monaten); beschimpft Mitschüler, Lehrer, Betreuer im Nachmittagshort, z.t. auch körperlich aggressiv mit Treten; oppositionelles Verhalten sei den Eltern seit der Kleinkindzeit bekannt, habe aber seit der Einschulung deutlich zugenommen; laut Klassenlehrerin im Unterricht aufmerksamkeitssuchendes Verhalten, Unkonzentriertheit, Ablenkbarkeit und unruhiges Verhalten, könne nicht abwarten und still sitzen, mache im Unterricht nicht mit, aber kein Hinweis auf Leistungsprobleme; zu Hause Verweigerung und Aggressivität v.a. bei Anforderungen und Begrenzungen, Konflikte um die Hausaufgabenerledigung Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft Fachausschuss der Bundesärztekammer 35

36 ADHS- differentielle Behandlungsplanung individuelle Beurteilung abhängig von Art und Ausmaß der Symptomatik, Alter, Ressourcen Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft Fachausschuss der Bundesärztekammer 36

37 Literatur Arnsten AFT, Rubia K. (2012) Neurobiological Circuits Regulating Attention, Cognitive Control, Motivation, and Emotion: Disruptions in Neurodevelopmental Psychiatric Disorders J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 51: Behles C, Huber M, Haberkamp M (2013) Sicherheit und Qualität der Therapie der Aufmerksamkeitsdefizit- / Hyperaktivitätsstörung mit Methylphenidat. Arzneimittelbulletin Sep 2013 BfArM Cortese S (2012) The neurobiology and genetics of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD): What every clinician should know. Eur J Paediatr Neurol 16: Fayyad J, De Graaf R, Kessler R et al. (2007) Cross-national prevalence and correlates of adult attention-deficit hyperactivity disorder. Br J Psychiatry 190: Polanczyk G, de Lima MS, Horta BL, Biederman J, Rohde LA (2007) The worldwide prevalence of ADHD: a systematic review and metaregression analysis. Am J Psychiatry 164: Purper-Ouakil D, Ramoz N, Lepagnol-Bestel AM, Gorwood P, Simonneau M. (2011) Neurobiology of attention deficit/hyperactivity disorder. Pediatr Res 69: 69R-76R Schlack R, Hölling H, Kurth B-M, Huss M. (2007) Die Prävalenz der Aufmerksamkeitsdefizit- /Hyperaktivitätsstörung (ADHS) bei Kindern und Jugendlichen in Deutschland. Erste Ergebnisse aus dem Kinder- und Jugendgesundheitssurvey (KiGGS). Bundesgesundheitsblatt - Gesundheitsforschung - Gesundheitsschutz 50 (5-6):

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