Delir u.a. am Beispiel des postoperativen Delirs (Definition, Formen, Ursachen und Behandlung) Zercur Hannover, 2013 K. Hager

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1 Delir u.a. am Beispiel des postoperativen Delirs (Definition, Formen, Ursachen und Behandlung) Zercur Hannover, 2013 K. Hager

2 Allgemeines Delir andere Ausdrücke für das Delir Durchgangssyndrom Psychosyndrom (siehe Titel) akutes hirnorganisches Psychosyndrom (HOPS) akuter Verwirrtheitszustand acute brain failure, acute brain syndrome akuter exogener Reaktionstyp (Bonhoeffer, 1908) körperlich begründbare Psychose (Schneider, 1948) postoperative delirium (POD) ICD 10, DSM IV postoperative cognitive dysfunction (POCD) kogn. Testung

3 Allgemeines Delir? - schon lange bekannt De-lira (lat.) aus der Furche sein : Irresein Hippocrates zum Thema: Bei akutem Fieber, Lungenentzündung, Meningitis ( Phrenitis ) und akuten Kopfschmerzen beobachte ich, dass die Patienten mit den Händen in der Luft umherfuchteln, auf der Bettdecke Flusen zupfen und Spreu von der Wand pflücken. Alle diese Zeichen sind ungünstig, im Grunde tödlich (aus einem Vortrag von Gutzmann)

4 Allgemeines Delir in der Geriatrie Die gemeinsame Endstrecke vieler Erkrankungen ( I -Syndrom, geriatric giants ) ist z.b.: Instabilität Sturzkrankheit Immobilität Intellektuelle Veränderung Demenz, Delir Inkontinenz ein Notfall in der Geriatrie potentiell lebensbedrohliche Ursache potentiell lebensbedrohliche Folgen (z.b. Stürze)

5 Allgemeines Delir in der Geriatrie Keine plötzliche Veränderung des Bewusstseins ist normal auch nicht in hohem Alter! Ein bißchen verwirrt ist auch im Alter ein bißchen zu viel - besonders, wenn es neu/akut aufgetreten ist (zit. n. Gutzmann). Im Alter ist das Delir oft multifaktoriell. Mitunter geht die akute Verwirrtheit der klinischen Manifestation der Ursache voraus!

6 Häufigkeit Delir - die häufigste postoperative Komplikation Das postoperative Delir ist die häufigste Komplikation nach chirurgischen Eingriffen. Das Delir ist die häufigste psychiatrische Diagnose auf Intensivstationen.

7 Verlauf POD - zeitlicher Verlauf Auftreten bis zum dritten Tag nach der Operation am häufigsten am zweiten postoperativen Tag Dauer im Mittel sieben Tage kürzere und längere Verläufe zirka 10 % der Patienten benötigen bis zu einem Monat zur Überwindung des Delirs alle Verwirrtheitsphasen länger als vier Wochen hinterfragen (chronische Ursachen, z.b. Demenz, abgelaufene zerebrale Hypoxie?). Beginn des POD erst nach mehreren Tagen? andere Ursache als die Operation, z.b. postoperativer Infekt? Exsikkose?

8 Klinik Delir Definition Das Delir ist eine Veränderung des Zentralnervensystems, charakterisiert durch einen akuten Beginn und Fluktuieren der Störungen der geistigen Fähigkeiten, der Psychomotorik, der Affektivität und der Bewusstseinslage. Die Störung der Bewusstseinslage weist auf eine hirnorganische Störung hin. Das Delir ist ein ätiologisch unspezifisches hirnorganisches Syndrom.

9 Klinik Delir-Subtypen (1: O Keeffe und Lavan, : Vortrag Gutzmann) hypoaktives Delir (29% / 25%) Müdigkeit, Antriebslosigkeit, pflegeabhängiger, funktionell schlechter, im Alter schlechtere Prognose (Robinson et. al. 2011)? eher übersehen hyperaktives Delir (21% / 15%) Halluzinationen, Wehrigkeit, Agitiertheit, Aktivität selten übersehen Mischtypen (43% / 50%) keine psychomotorischen Veränderungen (7% / ) subsyndromales Delir

10 Klinik Diagnostische Kriterien für ein Delir nach der Internationalen Klassifikation der Krankheiten (ICD) 10 (deutsche Version) bzw. dem Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) IV ICD-10 (15) DSM-IV (4) Störung des Bewusstseins und der Aufmerksamkeit Störung der Wahrnehmung, des Denkens und des Gedächtnisses psychomotorische Störungen Störung des Bewusstseins und der Aufmerksamkeit Störung der Kognition Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus Störung der Emotionalität Beginn gewöhnlich akut, Verlauf fluktuierend, Gesamtdauer <6 Monate eine zugrunde liegende medizinische Ursache ist nachweisbar akuter Beginn (Std. bis Tage) und fluktuierender Verlauf ein medizinischer Krankheitsfaktor liegt vor

11 Klinik Einige Screening Tests für das POD Abkürzung DSM-IV Test Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders CAM Confusion Assessment Method (34) CAM-ICU CAM für Intensivstationen (18) DDS Delirium Detection Score (51) DOS Delirium Observation Scale (41) DRS Delirium rating scale (1) ICDSC Intensive Care Delirium Screening Checklist (7) NEECHAM NEECHAM Confusion Scale (24;49) NU-DESC Nursing Delirium Screening Scale (22;46;58) RASS Richmond Agitation and Sedation Scale (59)

12 Nu-DESC (22;46;58) als Screening-Instrument für das postoperative Delir (zit. n. (58)) Symptome 1 Desorientierung Manifestierung einer Desorientierung zu Zeit oder Ort durch Worte oder Verhalten oder Nicht-Erkennen der umgebenden Personen. 2 Unangemessenes Verhalten Unangemessenes Verhalten zu Ort und/oder Person: z.b. Ziehen an Kathetern oder Verbänden, Versuch aus dem Bett zu steigen, wenn es kontraindiziert ist und so weiter. 3 Unangemessene Kommunikation Unpassende Kommunikation zu Ort und/oder Person, z.b. zusammenhanglose- oder gar keine Kommunikation; unsinnige oder unverständliche sprachliche Äußerungen. 4 Illusionen / Halluzinationen Sehen oder Hören nicht vorhandener Dinge, Verzerrung optischer Eindrücke 5 Psychomotorische Retardierung Verlangsamte Ansprechbarkeit, wenige oder keine spontane Aktivität / Äußerung, z.b. wenn der Patient angestupst wird, ist die Reaktion verzögert und/oder der Patient ist nicht richtig erweckbar. 0: nicht vorhanden; 1: vorhanden; 2: vorhanden, starke Ausprägung Summe: Bewertung : ja <2: nein

13 Analgesie, Sedierung und Delirmanagement in der Intensivmedizin - Langfassung -

14 Ursachen Multifaktorielles Modell

15 Ursachen Multifaktorielles Modell POD: Volumenschwankungen, Blutverlust/Anämie, Blutdruckabfall, Anaesthetika, Oxygenierung, Elektrolytveränderungen, Tachykardie...

16 Ursachen Faktoren, die ein Delir auslösen können Inouye (1998) Faktor relatives Risiko Zwangsmassnahmen 4.4 ( ) Unterernährung 4.0 ( ) >3 neue Medikamente 2.9 ( ) neuer Blasenkatheter 2.4 ( ) Sehbehinderung 3.5 ( ) schwere Erkrankung 3.5 ( ) kognitive Einschränkung 2.8 ( )

17 Ursachen Einige das postoperative Delir begünstigende Faktoren Einflüsse von Seiten der Operation lange andauernde chirurgische Eingriffe extrakorporaler Kreislauf bei Herz-Lungen-Maschine Notfall- vs. elektive Operation (38) Medikamente (vor allem mit zentraler oder anticholinerger Wirkung) postoperative Tramadolgabe (8) postoperative Aufnahme auf eine Intensivstation hypotone Werte intraoperativ (65) hoher APACHE II-Score bei Aufnahme in die Chirurgische ICU (61) hoher Cortisolspiegel am ersten postoperativen Tag (61) schweres Trauma bei Unfallpatienten (3) unzureichend therapierte Schmerzzustände Fixierungsmaßnahmen (33) iatrogene Maßnahmen (z.b. Blasenkatheter) (33).

18 Ursachen Einige das postoperative Delir begünstigende Faktoren Einflüsse von Seiten des Patienten hohes Alter (40;61;65) höhere ASA-Klasse 3-4 (8;40;63) eingeschränkte Mobilität vor der Operation (8) arterieller Hypertonus (56) kognitive Einschränkungen (26;65), z.b. ein erniedrigter MMSE (26;56;66) ein erhöhter präoperativer Hilfebedarf im Alltag (65) ein früheres postoperatives Delir (65) ein früherer Schlaganfall (61) mangelnde Ernährung (33;63) eine hohe Zahl an diagnostisch-therapeutischen Prozeduren (33) schwere Erkrankungen (Sepsis, Schock) Infektionskrankheiten Elektrolytstörungen (z.b. Hyponatriämie) Atemstörung (z.b. Hypoxämie) Anämie.

19 Ursache Ursachen des Delirs Neurotransmitter-Modell nach Mantz et al., Anaesthesiology, 2010, 112:

20 Diagnostik Diagnostik bei Delir -1 Delirsyndrom klinisch Assessment Ursachenfindung auch apparativ körperliche, neurologische und psychiatrische Untersuchung (!) Eigen- und Fremdanamnese, Medikamentenanamnese... (!) cerebrale Vorschädigung (z.b. Demenz)? Die Diagnose eines Delirs erfordert immer eine rasche somatische Ursachenforschung! Beim POD z.b. Herzfrequenz, Blutdruck, Flüssigkeitshaushalt, Elektrolyte, Blutgasanalyse

21 Diagnostik Apparative Diagnostik bei Delir Zusätzliche Untersuchungen: EKG, Rö-Thoraxaufnahme Blutwerte (z.b. Blutbild, Natrium, Kalium, Mg, Calcium, Harnstoff, Kreatinin, CRP, Blutzucker, GOT, AP, LDH, GT, Bilirubin, CK, Blutfette, Gesamteiweiß und Eiweißelektrophorese, TSH basal, Blutgasanalyse, ggf. Toxikologie, Digitalisspiegel) weiterführende Untersuchungen je nach Fall cct, cmrt, EEG, Lumbalpunktion...

22 Diagnostik Einige Pharmaka, die ein Delir auslösen oder verstärken können Neuroleptika Trizyklische Antidepressiva Spasmolytika Antihistaminika H 2 -Blocker Ophtalmologica Antiparkinsonmittel Analgetika Antikonvulsiva Antibiotika Benzodiazepine andere z.b. Chlorpromazin, Promethazin z.b. Amitryptilin, Doxepin z.b. Butylscopolamin z.b. Diphenhydramin z.b. Cimetidin, Ranitidin z.b. Atropin-haltige Augentropfen z.b: Anticholinergika, Dopaminagonisten, L-Dopa z.b. generell Opioide und Opiate, Azetylsalizylsäure in höherer Dosierung, NSAR z.b. Phenytoin, Valproinsäure, Carbamazepin z.b. Gyrasehemmer, Sulfonamide, Tuberkulostatika z.b. der Entzug von Benzodiazepinen z.b. Kortikosteroide, Lithium, Digitalisglykoside, Propanolol, Clonidin, Chinidin, Ciclosporin, Theophyllin, Lidocain, Mexiletin

23 Differentialdiagnose Delir - Demenz Delir Demenz Beginn plötzlich schleichend Bewusstsein getrübt klar Aufmerksamkeit reduziert normal - reduziert* Auffassung reduziert reduziert Orientierung gestört v. a. Zeit oft beeinträchtigt Wahn häufig meist kein Halluzinationen optisch+akustisch meist keine Psychomotorik verringert/gesteigert meist normal Sprache inkohärent Wortfindungsstörungen unwillkürliche Bewegungen Tremor häufig keine körperl. Symptome meist vorhanden meist keine Hager 23

24 Beispiel Frau vj, April/Mai 2011 zuhause zunehmend durcheinander, Einweisung ins Krankenhaus nachts verwirrt, verteidigt Nachbarin gegen Ärzte und Pflegepersonal Ursachen? geb. 1922, 89 Jahre alt, bislang alleine zuhause biologisch jünger wirkend im CCT Hirnvolumenminderung, SAE, V.a. Hippocampusatrophie bei Aufnahme Hyponatriämie 125 mmol/l Hypokaliämie 2,8 mmol/l CRP, Harnstoff, Crea opb zuhause viele Jahre 2x10 mg Diazepam pro Tag (zirka) suchte in der Klinik in den ersten Tagen nach Rotwein Ortswechsel

25 Beispiel Frau vj, April/Mai 2011 anfänglich im Krankenhaus Seroquel reichte nicht, deshalb Haldol, nachts 1x sogar i.m., dann mit Haldoltropfen führbar 1x1 Oxazepam 10 mg zur Nacht weiter z.n. Mirtazapin 15 mg zusätzlich im Verlauf Umsetzen von Haldol auf Seroquel 25 ½ ½ - ½ Ausgleich der Hyponatriämie bei Bedarf i.v.-flüssigkeit vorübergehender CRP-Anstieg Mirtazapin auch wieder abgesetzt insgesamt protrahierter Verlauf über drei Wochen, nun aber wieder relativ orientiert, Entlassungsvorbereitung Delir multifaktoriell? initial stärker wirksames Neuroleptikum alles optimieren relativ lange Zeitdauer bei voll ausgebildetem Delir

26 Prävention subsyndromales Delir (SSD), Prädelir (Cole et al., 2003) wenn nicht alle Kriterien eines Delirs vorhanden Ist ein Delir aufgetreten, dauert es Tage / Wochen bis zur Besserung, besser schon ein SSD erkennen und rasch behandeln! In der Geriatrie ist das gesamte therapeutische Team gefordert, bereits das SSD zu erkennen.

27 Prävention YALE DELIRIUM PREVENTION PROGRAM Versuch der Verhinderung eines Delirs durch vermeidbare Probleme Multifaktorielle Intervention anhand von 6 Risikofaktoren für eine Delir Risikofaktor kognitive Einschränkung Schlafentzug Immobilisierung Sehbehinderungen Hörbehinderung Exsikkose Intervention Orientierungstraining therapeutische Aktivitäten Schlafverbesserung Frühmobilisierung Sehhilfen Hörgeräte u.ä. Früherkennung und Flüssigkeitszufuhr Inouye SK. N Engl J Med 1999;340:669-76

28 Prävention YALE DELIRIUM PREVENTION TRIAL Ergebnis Interventionsgruppe (n=426) normale Behandlung (n=426) OR (CI) oder p Delirinzidenz, n (%) 42 (9,9%) 64 (15,0 %) 0,60 (0,39-0,92) Delirtage Delirepisoden p= 0,02 Das Auftreten eines postoperativen Delirs ist beeinflussbar. Delirschwester? Delirteam? p=0, p=0,03 Delirschwere p=0,25 Wiederauftreten 13 (31,0%) 17 (26,6%) p=0,62 Inouye SK. N Engl J Med 1999;340:669-76

29 Prävention Prävention des Delirs? YALE DELIRIUM PREVENTION PROGRAM (Inouye SK. N Engl J Med 1999;340:669-76) THE HOSPITAL ELDER LIFE PROGRAM (HELP) ( (Inouye et al., J Am Geriatr Soc 2000 Dec;48 (12): )

30 Prävention Maßnahmen zur Prophylaxe des POD kurze, schonende Anästhesie und Operation Behandlung der zugrundeliegenden Ursachen des Delirs Weglassen/Reduktion delirträchtiger (vor allem zerebral wirksamer) Medikamente ausreichende Flüssigkeits- und Kalorienzufuhr Blutdruck- und Herzfrequenz einstellen Ausgleich von Elektrolyt- und Stoffwechselstörungen (z.b. Hyperglykämie, Hyponatriämie)

31 Therapie supportive Therapie bei Delir postoperative Mobilisierung und Aktivierung tagsüber Schulung der Mitarbeiter zur Früherkennung und im Umgang mit dem Delirpatienten Information der Angehörigen Orientierungshilfen (z.b. Uhr, Kalender, rooming in für Angehörige) biographiegestützte Interventionen (z.b. Photos, persönliche Gegenstände) ruhige, klar strukturierte Umgebung, konstante Bezugspersonen engere Überwachung (um eine Selbstgefährdung auszuschließen)

32 Therapie Medikamentöse Maßnahmen beim Delir Neuroleptika herkömmliche Neuroleptika: z.b. Haloperidol, Melperon, Promethazin, Dipiperon neuere Neuroleptika: z.b. Quetiapin, Clozapin, Risperidon, Olanzapin andere Medikamente Benzodiazepine (Oxazepam, Lorazepam) mood stabilizer (Carbamazepin, Valproinsäure, Gabapentin) SSRI (Citalopram, Sertralin) Cholinesteraseinhibitoren (z.b. Rivastigmin, Donezepil) andere

33 Therapie Einige medikamentöse Maßnahmen bei POD hypoaktives Delir hyperaktives Delir oder Mischform Psychopharmaka reduzieren/absetzen geringe Unruhe zulassen, supportive Maßnahmen wie Mobilisierung und Aktivierung bei starker Ausprägung oder Selbstgefährdung Neuroleptika Quetiapin 12,5-50 mg z.b. Seroquel 12, mg Risperidon 1-1,5 mg/tag z.b. 0,5 0-1 mg Risperdal Haloperidol 1-2 mg/tag z.b. 3x0,5 mg Haldol empirisch (25) (25) Olanzapin 1,25-2,0 mg/tag Zyprexa 2,5 mg (27)

34 Therapie Delir im Alter, einige Therapievorschläge Haloperidol oral: mg 2xtäglich, zusätzliche Dosen alle 4 Stunden nach Bedarf i.m.: mg, nach min ggf. wiederholen atypische Neuroleptika Risperidone 0.5 mg 2xtäglich Quetiapine 25 mg 2xtäglich Benzodiazepine Lorazepam mg oral, zusätzliche Dosen alle 4 Stunden Inouye SK: Current Concepts: Delirium in Older Persons. New England Journal of Medicine 354: , 2006

35 Prognose Prognose bei POD Mortalität auf etwa das 2-3fache erhöht (8;19;40) z.b. bei abdominalchirurgischen Patienten 3,3% vs. 14% (8) Häufigkeit postoperativer Komplikationen ist bei POD größer (61) höheren Ressourcenverbrauch längeren Verweildauer auf einer Intensivstation (18) oder im Krankenhaus (18;61;64) längeren Aufenthalt auf der Intensivstation auf (8 vs. 5 Tage) längere Beatmungsdauer (9 vs. 4 Tage) längeren Krankenhausaufenthalt (21 vs. 11Tage) höhere Kosten ( vs $) höheres Sterblichkeitsrisiko (3x erhöht) auf (19). Vulnerabilität Noxe: je größere die Vulnerabilität desto schwieriger die Prognose???

36 Prognose Outcomes of delirium 78 patients with femoral neck fractures Postoperative delirium Without Postoperative delirium 5 years 69% 20% Dementia Lundström et al., J Am Geriatr Soc 2003;51/7:

37 Prognose Demenz und Delir auch Patienten ohne Demenz können ein Delir bekommen Delir höheres Risiko für Demenz und Tod 5.6% der Patienten ohne Delir wurden dement 18.1% pro Jahr in der Delir-Gruppe Age aging 1999;28:

38 Prognose Reha bei POD Sind nach einem Delir funktionelle Einschränkungen zurückgeblieben, so ist bei alten Patienten eine geriatrische Rehabilitationsmaßnahmen in der Lage, die langfristigen Folgen eines Delirs zu vermindern (32;45). In einer Studie wurden 62,5% der Patienten nach einem POD, jedoch nur 32% der Patienten ohne POD in eine geriatrische Rehabilitation geschickt (8).

39 Zusammenfassung Das postoperative Delir (POD) ist die häufigste postoperative Komplikation (im Alter). Auftreten in den ersten drei postoperativen Tagen Alter und Op-Dauer wichtige Risikofaktoren Goldstandard ICD 10/DSM IV Screening mit verschiedenen Instrumenten Ursachen: Neurotransmitterungleichgewicht Interventionsprogramm denkbar Risikoreduktion möglich Therapie mit Neuroleptika Haloperidol neuere Neuroleptika (z.b. Risperdal, Seroquel)

40 CAM (Confusion Assessment Method) Inouye SK et al. Ann Intern Med 1990;113: ; zit. aus: Radtke et al., World J Surg 210/34 (2010)

41 NEECHAM Confusion Scale Gemert and Schuurman, BMC Nursing 2007, 6:3 9 Items Sensitivität: 1 Spezifität: 0,87

42 Delirium Observation Screening Scale (DOS) Gemert and Schuurman, BMC Nursing 2007, 6:3 leicht zu handhaben Sensitivität: 0,89 Spezifität: 0,88 3 Punkte: Delir