linische Diagnostik & Klassifikation

Transkript

1 Grundlagen der Diagnostik 1 linische Diagnostik & Klassifikation (Vorlesung 12)

2 Überblick über die Vorlesung Einführung & Überblick Testtheorie & Verfahrenskonstruktion Gütekriterien Diagnostische Zugangswege 1. Gespräch: Exploration & Interview 2. Beobachtung 3. Fragebögen & Tests ( paper & pencil, computerbasiert) 4. Physiologische Diagnostik 5. Bildhaft-metaphorische & projektive Ansätze Diagnostische Aufgaben 1. Kognitive Merkmale einer Person: Intelligenz- & Entw.tests Leistungstests & Schultests 2. Persönlichkeitsmerkmale einer Person: Persönlichkeitstests Klinische Diagnostik & Klassifikation (NUR IM INTERNET!) 3. Merkmale sozialer Systeme: Paar- & Familiendiagnostik Evaluation & Qualitätssicherung 1. Evaluation von Lehre & Forschung an Schulen & Unis 2. Psychotherapie-Evaluation & Evaluation dieser Vorlesung Grundlagen der Diagnostik 2

3 Grundlagen der Diagnostik 3 Diagnostische Aufgaben 1. Kognitive Merkmale einer Person Intelligenztests Entwicklungstests Leistungstests Schultests 2. Persönlichkeitsmerkmale einer Person Persönlichkeitstests Klinische Diagnostik & Klassifikation 3. Merkmale sozialer Systeme Paar- & Familiendiagnostik

4 Grundlagen der Diagnostik 4 Worüber sprechen wir heute? Einleitung Begriffsklärung Klinische Klassifikationssysteme ICD10 DSM IV Fallbeispiel Klinisch-diagnostische Interviews Klinisch-diagnostische Fragebögen & Tests Beispiel: Essstörungen

5 Einleitung 5

6 Grundlagen der Diagnostik 6 Was ist klinische Psychologie? = das Teilgebiet der Psychologie, das sich mit der Erforschung psychischer Störungen / abweichenden Verhaltens, der Ursachen, der Prävention und der Behandlung befasst

7 Definition: Symptom & Syndrom Symptom = Beschwerde, Krankheits-, Störungsanzeichen Syndrom = Gruppe von Störungsanzeichen, die für ein best. Störungsbild charakteristisch sind Bsp.: emot. instabile Persönlichkeitsstörung (ICD- 10): emotionale Instabilität; stark wechselnde Stimmung emotionale Krisen (z.t. selbstbeschädigendes Verhalten) Tendenz, Impulse auszuagieren Ausbrüche intensiven Ärgers, z.t. auch gewalttätiges & explosives Verhalten Grundlagen der Diagnostik 7

8 Aufgaben klinisch-psycholog. Diagnostik Beschreibung der Störung Symptome, Häufigkeit, Intensität, Dauer, Einflussfaktoren Klassifikation der psychischen Störung Einordnung in ein System Biographische Exploration lebensgeschichtlicher Bedingungen für Entstehung & Verlauf der Störung Verlaufsdiagnostik Wie verändert sich Störung im Therapieverlauf? Therapie-Evaluation / Qualitätssicherung Überprüfung des Therapieerfolgs Grundlagen der Diagnostik 8

9 Grundlagen der Diagnostik 9 Klinisch-diagnostische Methoden Beobachtetes System: Körper (z.b. physiologische Erregung) Gedanken & Gefühle (z.b. Hoffnungslosigkeit) Verhalten (z.b. Vermeidung) Diagnostischer Zugangsweg: Gespräch (s. Vorlesung 04) (halb-)offen vs. strukturiert & standardisiert Beobachtung (s. Vorlesung 05) Psychophysiolog. & biol. Verfahren (s. Vorl. 07) Fragebögen & Testverfahren (s. Vorl. 06 u.a.)

10 Grundlagen der Diagnostik 10 Wichtigste klin.-diagnostische Methode Gespräch!!! (s. z.b. Video in Vorlesung 04)

11 Klinische Klassifikationssyteme ICD 10 DSM IV 11

12 Grundlagen der Diagnostik 12 Was verstehen wir allgemein unter Klassifikation?... der spinnt ja... der ist verrückt... die reagiert ja vollkommen paranoid... der hat ne Macke... die ist neurotisch... der hat ne Depression... All das ist keine wissenschaftlich begründete Diagnostik & KLassifikation!

13 Wichtige Regel: Diagnosen sind Konstrukte! Menschen HABEN nicht eine psychische Störung, sondern.. sie erfüllen die Kriterien einer psychischen Störung! Grundlagen der Diagnostik 13

14 Was ist charakteristisch für psychische Störungen? Kriterien: (s. Vorlesung KLIPS 01) Statistische Seltenheit Verletzen von sozialen Normen Persönliches Leiden Beeinträchtigung der Lebensführung Unangemessenes Verhalten Grundlagen der Diagnostik 14

15 Klassifikatorische Diagnostik Diagnosen werden nach DSM-IV möglichst eindeutig beschrieben (explizit & operationalisiert) mit ihren zwingend erforderlichen & optionalen Merkmalen nach Ähnlichkeit oder Kernmerkmalen gruppiert & ausführlicher kommentiert Grundlagen der Diagnostik 15

16 Klassifikation psychischer Störungen Seit 1939 (WHO) bemüht man sich darum Einheitlichkeit fällt den Beteiligten schwer! Früher: nach vermuteter Ähnlichkeit der Verursachung (nosologisch) Heute: deskriptiv und eher atheoretisch nach der Ähnlichkeit der Symptome & Syndrome (= zusmmen auftretende Symptome) Vorteil: weniger befrachtet durch wissenschaftliche Ideologien & Schulendenken Grundlagen der Diagnostik 16

17 2 diagnostischklassifikatorische Systeme ICD-10: International Classification of the Deseases World Health Organisation / WHO, 1991/1993 Dominiert in der europäischen Psychiatrie Muss in BRD generell verwendet werden DSM-IV: Diagnostic & Statistical Manual of the Disorders American Psychiatric Association / APA, 1994/1996 Dominiert in den USA Generell bei Psychologen & in Forschung populär Grundlagen der Diagnostik 17

18 2 diagnostisch-klassifikatorische Systeme Gemeinsamkeiten beider Systeme: Haupt-Diagnosen werden ähnlich klassifiziert Unterschiede: ICD: alle Krankheiten (auch organische), DSM: nur psychische Störungen DSM ist differenzierter, zwingt den Diagnostiker mehr Informationen zu berücksichtigen 1 (ICD) vs. 5 Achsen (DSM: multiaxial ) Grundlagen der Diagnostik 18

19 Grundlagen der Diagnostik 19 DSM-IV- Achsen I. Klinische Störungen & andere klinisch relevante Probleme II. Persönlichkeitsstörungen & geistige Behinderung III. Medizinische Krankheitsfaktoren IV. Psychosoziale & umgebungsbedingte Probleme V. Globale Beurteilung des Funktionsniveaus: soziale & berufliche Anpassung

20 DSM-IV Achse I Störungen in Kindheit/Adoleszenz Kognitive Störungen Störungen durch psychotrope Substanzen Schizophrenien / Psychosen Affektive Störungen Angst- (& Zwangs-)störungen Somatoforme Störungen Vorgetäuschte Störungen Grundlagen der Diagnostik 20

21 DSM-IV Achse I - Fortsetzung Dissoziative Störungen Amnesie, Fugue, Depersonalisationsstörung Identitätssstörung (mult. PS) Sexuelle & Geschlechtsidentitätsstörungen Essstörungen Schlafstörungen Störungen der Impulskontrolle Kleptomanie, Pyromanie, pathol. Spielen Trichotillomanie, interm. explosible Störung Anpassungsstörungen Grundlagen der Diagnostik 21

22 Grundlagen der Diagnostik 22 DSM-IV Achse II Geistige Behinderung Persönlichkeitsstörungen (PS), z.b.: Schizoide PS Narzisstische PS Antisoziale PS Andere klinisch relevante Probleme, z.b. Medikamenteninduzierte Störungen Zwischenmenschliche Probleme Probleme mit körperlichem / sexuellem Missbrauch / Vernachlässigung

23 DSM-IV Achse III: Medizinische Krankheitsfaktoren Organische Faktoren, die in Zusammenhang mit der psychischen Störung stehen können Z.B.: Herzkrankheit -> ACHTUNG: manche Psychopharmaka können zu Verschlechterungen führen Grundlagen der Diagnostik 23

24 Grundlagen der Diagnostik 24 DSM-IV Achse IV: Psychosoziale/ umgebungsbedingte Probleme Probleme mit... Hauptbezugsgruppe Sozialem Umfeld Ausbildung Beruf Wohnung Wirtschaftlicher Situation Zugang zur Krankenversorgung Rechtssystem / Delinquenz Andere Probleme

25 Grundlagen der Diagnostik 25 DSM-IV Achse V: Globale Beurteilung des Funktionsniveaus Rating von 100-0, z.b.: : Hervorragende Leistungsfähigkeit; Lebensschwierigkeiten scheinen nie außer Kontrolle zu geraten; wird von anderen wegen einer Vielzahl positiver Qualitäten geschätzt; keine Symptome : Mäßig ausgeprägte Symptome (z.b. Affektverflachung, weitschweifige Sprache, gelegentliche Panikattacken) ODER mäßig ausgeprägte Schwierigkeiten bzgl. sozialer, beruflicher oder schulischer Leistungsfähigkeit (z.b. wenige Freunde, Konflikte mit Arbeitskollegen, Mitschülern oder Bezugspersonen). 10-1: Ständige Gefahr, sich oder andere schwer zu verletzen (z.b. wiederholte Gewaltanwendung) ODER anhaltende Unfähigkeit, die minimale persönliche Hygiene aufrechtzuerhalten ODER ernsthafter Selbstmordversuch mit eindeutiger Todesabsicht.

26 Grundlagen der Diagnostik 26 ICD-10 (ps: psych. Störung) F0 organisch verursachte ps F1 ps durch psychotrope Substanzen F2 Schizophrenien F3 Affektive Störungen F4 Neurotische, Belastungs- & somatof. S F5 Verh.auffälligkeiten mit körp. S/Faktoren Essstörungen Nichtorganische Schlafstörungen Nichtorganische sexuelle Funktionsstörungen

27 ICD-10 (ps: psych. Störung) Forts. F6 Persönlichkeits- und VerhaltensS Persönlichkeitsstörungen Abnorme Gewohnheiten & S der Impulskontrolle Störungen der Geschlechtsidentität Störungen der Sexualpräferenz F7 Intelligenzminderung Grundlagen der Diagnostik 27

28 ICD-10 (ps: psych. Störung) Forts. F8 Entwicklungsstörungen, z.b. Des Sprechens & der Sprache Schulischer Fertigkeiten Motorischer Funktionen Tiefgreifende Entwicklungsstörungen (z.b. Autismus) F9 ps mit Beginn in Kindheit/Jugend, z.b. Hyperkinetische Störungen Störungen des Sozialverhaltens Emotionale Störungen des Kindesalters Trennungsangst Ticstörungen Enuresis, Enkopresis Grundlagen der Diagnostik 28

29 Historische Veränderungen in Diagnostik / Klassifikation Neue Störungen z.b.: Essstörungen Posttraumatische Belastungsstörungen Bestimmte Persönlichkeitsstörungen Schizotype PS Bestimmte Kindheitsstörungen Neuerdings keine Störung mehr z.b.: Homosexualität / lesbische Sexualität Grundlagen der Diagnostik 29

30 Grundlagen der Diagnostik 30 Fallbeispiel: Herr H. Herr H., 35 Jahre, Polizist sucht therapeutische Hilfe Probleme: Erektionsprobleme Depressive und manische Stimmungen Soziale Unsicherheit & Minderwertigkeitsgefühle Gegenüber Autoritätspersonen Gegenüber seiner Ehefrau trinkt viel Alkohol um Probleme Qualen zu lindern Schwere Konflikte mit Frau, hat sie geschlagen Macht sich Sorgen, die Frau könne untreu sein

31 Kindheit: Fallbeispiel Herr H. - Fortsetzung 6 Jahre: Tod der Mutter Vater Alkoholiker Vater extreme Stimmungsschwankungen, Diagnose manisch-depressive Psychose Vater konnte kaum für ihn sorgen, z.t. bei Tante Armut Auslöse-Situation für Impotenz: Gedanken an ein Kind Grundlagen der Diagnostik 31

32 Herr H.s Problematik: Klassifikation nach ICD-10 F31: bipolare affektive Störung? F10: Störungen durch Alkohol F10.1: schädlicher Gebrauch? F10.2: Abhängigkeitssyndrom? F52.2: Versagen genitaler Reaktionen F60.6: ängstliche Persönlichkeitsstörung? Grundlagen der Diagnostik 32

33 Grundlagen der Diagnostik 33 Herr H.s Problematik: Klassifikation nach DSM-IV Achse I: Alkoholabhängigkeit Alkoholbed. Sexualstörung mit beeinträchtigter Erregung Bipolare Störung Partnerschaftsprobleme Achse II: Vermeidend-selbstunsichere Persönlichkeitsstörung Achse III: --- Achse IV: Probleme mit der Hauptbezugsgruppe (Frau) Achse V: GAF = 55

34 Hr. H. hat auch Stärken / Ressourcen! Er hat eine schwere Kindheit überstanden. Er hat Schule & Fachhochschule erfolgreich abgeschlossen & ist beruflich erfolgreich. Er kann enge Beziehungen aufnehmen & aufrechterhalten & scheint seine Frau zu lieben. Er ist verantwortungsbewusst: Er begibt sich gleich in Therapie, nachdem er seine Frau geschlagen hat. Er zeugt nicht einfach ein Kind, sondern verhindert das durch Impotenz, solange noch so große persönliche & Beziehungsprobleme bestehen. Grundlagen der Diagnostik 34

35 35 Klinisch-diagnostische Interviews

36 Grundlagen der Diagnostik 36 Klinisch-diagnostische Interviews Halbstrukturierte Interviews / Anamnese s. Vorlesung 05 Strukturierte Interviews -> ICD-10 & DSM-IV: Voraussetzung: Klinische Erfahrung Strukturiertes Interview für DSM-IV (SKID/SCID) Diagnostisches Interview bei psych. Störungen (DIPS), Standardisierte Interviews -> ICD-10 & DSM-IV: Voraussetzung: Training Composite International Diagnostik Interview (CIDI / DIA-X)

37 CIDI (Composite International Diagnostic Interview oder DIA-X) Kann auch durch klinisch unerfahrene trainierte Personen reliabel & valide eingesetzt werden. Weltweit am weitesten verbreitetes Instrument Offizielles Instrument der WHO (ICD-10, DSM-IV) Voll standardisiert Computerisiert Grundlagen der Diagnostik 37

38 Grundlagen der Diagnostik 38 SKID (Strukturiertes Klinisches Interview für DSM-IV; engl. SCID) International verbreitetestes klinisches Interview (Therapiestudien). Voraussetzung: Klinische Erfahrung & Kenntnis von DSM-IV. Strukturiert, nicht voll standardisiert. Weniger reliabel als CIDI, aber flexibler. Auch Modul für Persönlichkeitsstörungen (DSM Achse II).

39 Grundlagen der Diagnostik 39 DIPS (Diagnostisches Interview für psychische Störungen) Auf VT hin modifiziertes SKID International in VT Angstforschung verbreitet Voraussetzung: Klinische Erfahrung & Kenntnis des DSM-IV. Nur strukturiert, nicht standardisiert. Weniger reliabel aber flexibler. Kinder-DIPS für Kinder & Jugendliche (6-18 Jahre) & ihre Eltern (Dauer jeweils ca. 60 Min.)

40 40 Klinisch-diagnostische Fragebögen & Tests Beispiel: Essstörungen

41 iagnostische Verfahren: Essstörungen Grundlagen der Diagnostik 41 Abkürzung EDI FFB DEBQ FEV EDE Essanfallstagebuch Ernährung s-tagebuch Bezeichnung des Verfahrens Eating Disorder Inventory (Garner et al., 1983; dt.: Thiel & Paul, 1988) Fragebogen zum Figurbewusstsein (Cooper et al., 1987; dt.: Waadt et al., 1992) Dutch Eating Behavior Questionnaire (van Strien et al., 1986, Grunert, 1989) Fragebogen zum Essverhalten (Pudel & Westenhöfer, 1989) Eating Disorder Examination (Fairburn & Cooper, 1993) Marburger Essanfallstagebuch (Tuschen & Florin, in Druck) Marburger Ernährungstagebuch (Tuschen & Florin, in Druck) Kurzbeschreibung des Verfahrens 64 Items; acht Skalen, z.b. Schlankheitsdrang, Körperunzufriedenheit, Perfektionismus 36 Items; negative Kognitionen und Gefühle im Umgang mit der eigenen Figur 30 Items; extern bestimmtes, gezügeltes Essverhalten (restrained eating) und gefühlsinduziertes Essverhalten 74 Items; gezügeltes Essverhalten (restrained eating), Störbarkeit des Essverhaltens; erlebte Hungergefühle; flexible & rigide Kontrolle des Essverhaltens Interviewleitfaden zur Diagnosestellung der Anorexia & Bulimia Nervosa Tagebuch zur Erfassung von Ereignissen, Stimmungen & Gedanken, die den Essanfällen vorausgehen bzw. folgen Tagebuch zur Erfassung der täglich gegessenen Nahrungsmittel, der erlebten Ängste vor Gewichtszunahme, der eingesetzten kompensatorischen Maßnahmen

42 Eating Disorder Inventory: Skalen (EDI; Garner, Olmstedt & Polivy, 1983; dt. Ver.: Thiel & Paul, 1988) Streben nach Dünnsein: 7 Items; z.b. Ich denke über Diäten nach Bulimische Symptome: 7 Items, z.b. Ich beschäftige mich gedanklich mit Essanfällen Unzufriedenheit mit der Figur: 9 Items; z.b. Ich empfinde meinen Bauch als zu dick Ineffektivität: 10 Items; z.b. Ich fühle mich unfähig als Mensch Angst vor dem Erwachsenwerden: 8 Items; z.b. Ich wünschte, ich wäre jünger Perfektionismus: 6 Items; z.b. Ich hasse es, nicht der/die Beste zu sein Zwischenmenschliches Misstrauen: 7 Items; z.b. Ich habe Schwierigkeiten, anderen meine Gefühle zu zeigen Interozeption: 10 Items; z.b. Ich kann meine Gefühle klar voneinander unterscheiden Grundlagen der Diagnostik 42

43 FAZIT Klinische Diagnostik & Klassifikation Wichtigste klinische-diagnostische Methode = Gespräch / Anamnese Für Forschung & Krankenkassen unverzichtbar: Klinische Klassifikationssysteme (ICD-10, DSM-IV) Weitere wichtige klinisch-diagn. Methoden: Strukturierte & standardisierte Interviews (z.b. CIDI, SKID, DIPS) Fragebögen & Tests Grundlagen der Diagnostik 43