Vermögensaufstellung / Selbstauskunft. 1. Antragsteller: Herr Frau 2. Mitantragsteller/ Ehegatte: Herr Frau. seit wann: Familienstand: seit wann:

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1 I. Persönliche Verhältnisse Vermögensaufstellung / Selbstauskunft 1. Antragsteller: Herr Frau 2. Mitantragsteller/ Ehegatte: Herr Frau Vor- Zuname: Vor- Zuname: Geburtsname: Geburtsname: Geb.-Datum: Geb.-Datum: Straße Hausnummer: Straße Hausnummer: PLZ: Ort: PLZ: Ort: Wohnort: Wohnort: Telefonnummer: Telefonnummer: Familienstand: Familienstand: Gütertrennung: ja nein Anzahl Kinder: - davon unterhaltsberechtigt: ( Kind < 25 Jahre) Erwerbssituation: Angestellter Freiberufler / Selbstständiger Rentner Sonstiges Ausgeübter Beruf: Gütertrennung: ja nein Gem. Antragssteller oder Anzahl Kinder: - davon unterhaltsberechtigt: ( Kind < 25 Jahre) Erwerbssituation: Angestellter Freiberufler / Selbstständiger Rentner Sonstiges Ausgeübter Beruf: Arbeitgeber: Arbeitgeber: Beschäftigungsverhältnis: unbefristet befristet bis in Probezeit Beschäftigungsverhältnis: unbefristet befristet bis in Probezeit

2 II. Einnahmen Ausgaben 1. Monatliche Einkommen in EUR (nachhaltig erzielbar) Antragsteller Mitantragsteller / Ehegatte Gehalt / Lohn -netto- Anzahl pro Jahr Gesetzliches Kindergeld Einkünfte aus selbstständiger Tätigkeit Einkünfte aus Vermietung Verpachtung -Kaltmiete- Sonstige Einkünfte (z.b. Unterhalt, Renten, etc.) Einnahmen gesamt 2. Monatliche Ausgaben in EUR Ausgaben Antragsteller Mitantragsteller / Ehegatte Lebenshaltungskosten Miete (kalt) Miete (warm) Ggfs. Nebenkosten für das Objekt Private Krankenversicherung Freiwill. gesetzl. Krankenversicherung (bei Selbstständigen) Lebens- / Rentenversicherung Weitere Versicherungen Unterhaltsverpflichtungen Sonstige. lfd. Verpflichtungen Zins / Tilgung bestehender Kredite: - Immobilienkredite / Bauspardarlehen - Ratenkredite - Leasing (privat) Ausgaben gesamt Verbleibendes Einkommen (= Einnahmen gesamt Ausgaben gesamt) Anzahl PKW im Haushalt:

3 III. Private Vermögenswerte 1. Grvermögen (z.b. EFH, MFH, ETW, Bauland usw.) (Bitte Nachweise beifügen; z.b. Grbuchauszug, ggf. Fotos usw.) Objektbeschreibung (Grbuchblattbezeichnung, Art, Adresse, Eigentümer) - Bitte ggf. zur Fortsetzung Anlage 1 benutzen - Mieteinnahmen netto/kalt p.a. Verkehrswert Objekt 1 Objekt 2 Objekt 3 Anlage 1 beigefügt: 2. Bankguthaben, Bausparguthaben, Beteiligungen (ohne Beteiligungen an Firmen), Wertpapiere (Kurswerte) Institut/Unternehmen Währung Vertrags-/ Konto- Ggf. Anmerkungen Wert a) b) c) d) Kontoauszüge, Depotauszüge etc. als Nachweis beigefügt 3.Sonstige Vermögenswerte (bitte Nachweise beifügen) Art / Bezeichnung; Wert: Art / Bezeichnung; Wert: Art / Bezeichnung; Wert:

4 IV. Private Verbindlichkeiten/Verpflichtungen 1. Verpflichtungen aus Kreditverhältnissen (Banken, Verwandtendarlehen usw.) (z.b. Immobilien, Auto usw.) Kreditinstitut / sonstiger Gläubiger Restschuld in TEUR a) b) c) Bitte für die einzelnen Verpflichtungen Nachweise (z.b. Darlehensauszüge) beifügen. 2. Sonstige Verpflichtungen (Ausstehende Einlagen, Steuernachzahlungen etc.) Art/Gegenstand Fälligkeit Ggf. Anmerkungen Höhe der Verpflichtung a) b) c) Bestehen oder bestanden in den letzten 10 Jahren gerichtliche Mahnverfahren oder Zahlungsklagen, Zwangsvollstreckungen, Verfahren zur Abgabe der eidesstattlichen Versicherung, Insolvenzverfahren? Antragsteller: nein ; ja zwar Mitantragssteller: nein ; ja zwar Die Vollständigkeit Richtigkeit der vorstehenden Angaben wird ausdrücklich versichert. Die Volksbank Eutin Raiffeisenbank eg ist berechtigt, jederzeit öffentliche Register sowie das Grbuch die Grakten einzusehen auf Rechnung des Ken einfache oder beglaubigte Abschriften Auszüge zu beantragen, ebenso Auskünfte bei Versicherungen, Behörden sonstigen Stellen, Auszüge zu beantragen, ebenso Auskünfte bei Versicherungen, Behörden sonstigen Stellen, insbesondere Kreditinstituten einzuholen, die sie zur Beurteilung für erforderlich hält. Weitere Verbindlichkeiten als oben angegeben bestehen nicht. Ergänzend gelten die Allgemeinen Geschäftsbedingungen der Bank (AGB). Die AGB können in den Geschäftsräumen der Bank eingesehen warden. Gerne händigen wir die AGB s auf Wunsch aus. Ort, Datum Unterschrift 1. Kreditnehmer: Ggf. Unterschrift 2. Kreditnehmer:

5 Name: Anschrift: Vollmacht für Volksbank Eutin Raiffeisenbank eg Die Bank darf beim Grbuchamt,, Bauamt, Güterrechtsregister Einwohnermeldeamt Auskünfte einholen, sich Unterlagen insbesondere aus öffentlichen Registern beschaffen dort Einsicht in die Register Akten nehmen. Bei dem u. U. erforderlich werdenden Nachweis des berechtigten Interesses wird die Bank das Bankgeheimnis wahren. Sofern ein Steuerberater, vereidigter Buchprüfer oder Wirtschaftsprüfer für mich/uns tätig ist, wird die Ermächtigung zur Einholung von weiteren Auskünften zu meinen/unseren finanziellen Verhältnissen durch diesen Personenkreis hiermit erteilt ( Bezeichnung ) Der Antragsteller stimmt zu, dass die (bisherige Hausbank)* (Kontonummer (IBAN), Name ) einmalig der Bank über ihn eine Bankauskunft erteilt. * nur bei Neuken erforderlich Ort, Datum Unterschrift Kreditnehmer/Ehegatte/Mitantragsteller ggf. Unterschrift Ehegatte/Lebenspartner

6 Anlage 1 zur Vermögensaufstellung Fortsetzung Darstellung Grvermögen (z.b. EFH, MFH, ETW, Bauland usw.) Objekt 4 Objektbeschreibung (Grbuchblattbezeichnung, Art, Adresse, Eigentümer) Mieteinnahmen netto/kalt p.a. (in TEUR) Verkehrswert Objekt 5 Objekt 6 Objekt 7 Objekt 8 Objekt 9 Objekt 10 Objekt 11 Objekt 12 Objekt 13 Zwischensumme Bitte Nachweise beifügen; z.b. Grbuchauszug, ggf. Fotos usw.

7 Anlage 2 zur Vermögensaufstellung Zusätzliche Angaben Firmenken Angaben zu Betriebsvermögen bzw. zusätzlichen Beteiligungen (z.b. Einzelunternehmen, Personengesellschaften, Anteile an Kapitalgesellschaften; Beteiligungen sind unabhängig von ihrer Bedeutung vollständig anzugeben) - bei weiterem Beteiligungsbesitz bitte zusätzliches Beiblatt verwenden - 1 Firma, 2 Firma, 3 Firma, 4 Firma, 5 Firma, 1 Stichtag letzter Jahresabschluss; Jahresabschluss mit Testat? (TT.MM.JJ/ja bzw. nein) Beteiligungsanteil prozentual nominell Eigenkapital lt. letzter Bilanz (in TEUR) Jahresergebnis lt. letztem Jahresabschluss anteiliges Eigenkapital lt. letzter Bilanz Im vorgenannten Betriebsvermögen bzw. in den Beteiligungen sind folgende stille Reserven nachgewiesen: Art/Bezeichnung Nachweis Betrag Zwischensumme Betriebsvermögen/Beteiligungen:

8 In Zusammenhang mit der Einholung von Auskünften können Gebühren anfallen, für z.b.: Wir bitten deshalb um Erteilung des nachstehenden SEPA-Lastschriftmandates. Grbuchauszug Flurkarte auszug Gesellschaftsverträge Bankauskunft Bauunterlagen Sonstiges SEPA-Lastschriftmandat Name des Zahlungsempfängers (Gläubigers) Volksbank Eutin Raiffeisenbank eg Königstr Eutin Einmalige Zahlung Gläubiger-Identifikationsnummer DE88VBE Mandatsreferenz SEPA-Lastschriftmandat Ich/Wir ermächtige(n) Volksbank Eutin Raiffeisenbank eg Zahlungen von meinem/unserem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise(n) ich/wir mein unser Kreditinstitut an, die von Volksbank Eutin Raiffeisenbank eg auf mein/unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann/wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrags verlangen. Es gelten dabei die mit meinem/unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Kontoinhaber (Vorname, Name, Straße, PLZ, Ort) Kreditinstitut BIC (innerhalb Deutschlands nicht erforderlich) IBAN Ort, Datum Unterschrift