Replantationszentren in der Bundesrepublik Deutschland

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1 Replantationszentren in der Bundesrepublik Deutschland (ohne Anspruch auf Volistandigkeit) Duisburg, Tel.: Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Duisburg Erlangen, Tel.: 09131/ Chirurgische Universitatsklinik Erlangel1', Handchirurgische Abteilung Hamburg, Tel.: Berufsgenossenschaftl i che Unfallkl in i k Hambu rg-bergedorf Homburg/Saar, Tel.: 06841/ Chirurgische Universitatsklinik Homburg/Saar, Unfallchirurgische Abteilung Ludwigshafen/Rhein, Tel.: 062' Berufsgenossensch'aftliche Unfallklinik Ludwigshafen, Abteilung fur schwere Verbrennungen, plastische und Handchirurgie Munchen, Tel.: 089/ Klinikum rechts der Isar der Technischen Universitat Munchen, Abteilung fur plastische und wiederherstellende Chirurgie Tubingen, Tel.: 07071/ Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Tubingen, Abteilung Handchirurgie Ulm, Tel.: Chirurgische Universitatsklinik Ulm, Handchirurgische Abteilung Je kurzer die Zeit zwischen Amputation und Replantation, desto besser die Erfolgsaussichten! Daher: schnellstmoglicher Transport (Hubschrauber) Vorher: Telefonkontakt mit Replantationsklinik

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3 H. R. Mittelbach St. Nusselt Die verletzte Hand Ein Vademecum fiir Praxis und Klinik Fiinfte, neu bearbeitete Ariflage Mit 215 Abbildungen in 355 Einzeldarstellungen von Johannes Mittelbach t Springer-Verlag Berlin Heidelberg GmbH 1983

4 Priv.-Doz. Dr. rned. Hans Reiner Mittelbach Chefarzt der chirurgischen Abteilung des Stadtischen Krankenhauses 6780 Pirrnasens Dr. rned. Steffen Nusselt Chefarzt der chirurgischen Abteilung des Kreiskrankenhauses 6508 Alzey CIP Kurztitelaufnahme der Deutschen Bibliothek Mittelbach, Hans Reiner: Die verletzte Hand: e. Vademecum filr Praxis u. K1inikl H.R.Mittelbach; St.Nusselt. Mit 215 Abb. in 355 Einzeldarst. von Johannes Mittelbach neu bearb. Aufl. - Berlin; Heidelberg; New York: Springer ISBN ISBN (ebook) DOI / NE: Nusselt, Steffen Das Werk ist urheberrechtlich geschiitzt. Die dadurch begriindeten Rechte, insbesondere die der Obersetzung, des Nachdruckes, der Entnahme von Abbildungen, der Funksendung, der Wiedergabe auf photomechanischem oder Ahnlichem Wege und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung vorbehalten. Die Vergiltungsanspriiche des 54, Abs.2 UrhG werden durch die "Verwertungsgesellschaft Wort", Milnchen, wahrgenommen Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1977, 1979, 1983 UrsprOnglich erschienen bei Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung Dicht zu der Annabme, dab solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten waren und daher von jedermann benutzt werden dilrften. Produkthaftung: Ffir Aogaben iiber Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine GewAhr fibemommen werden. Derartige Angaben milssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit ilberpriift werden. 2121/

5 Geleitwort Bis heute hat noch Hingst nicht in allen Krankenhausem ein Handchirurg als Spezialist seine Lebensstellung gefunden. So hat sich auch noch nichts daran geandert, dab fur jeden handverletzten Patienten der erstbehandelnde Chirurg Schicksa1. bedeutet. Es besteht deshalb sowohl fur den lernenden als auch fur den fertigen Chirurgen eine Notwendigkeit, sich moglichst breite diagnostische und therapeutische Grundkenntnisse der Handchirurgie anzueignen. Viele Akutsituationen der Handchirurgie sind gar nicht so kompliziert, wie manche meinen, andere Probleme wiederum sind nieht zu meistern, ohne sich zuvor intensiver mit ihnen beschaftigt zu haben. Wenn Allgemeinchirurgen, die aus personlicher Zuneigung und mit Erfolg Handchirurgie betreiben, diese Materie einmal ubersichtlich und praktikabel darstellen, so durfte das ein besonders nutzliches und fruchtbares Buch abgeben. 5 Auflagen in 10 Jahren sprechen fur sich selbst! Mein friiherer Oberarzt Mittelbach hat es auf sich genommen - gestiitzt auf eine griindliche Ausbildung bei Hilgenfeldt in Boehum und aufbauend auf einer 10-jahrigen Erfahrung mit dem groben Operationsgut der Ludwigshafener Chirurgischen Klinik - trotz stiirkster Inanspruehnahme aus der Praxis fur die Praxis dieses "Vademecum" zu schreiben und weiter zu entwikkeln. Fur den praktisch tatigen Chirurgen, insbesondere aber fur den Assistenzarzt, werden hier die wesentlichen Gesichtspunkte der Behandlung von Handverletzungen ubersichtlich dargestellt. Die didaktisch geschickte und unorthodoxe Ausbreitung der Materie sowie einfache und einpragsame Zeichnungen, die lange Textbeschreibungen ersetzen, gestatten dem Leser schnelles Orientieren. Das Buch ist aber auch so angelegt, dab es nicht nur als "Kochbuch" zum Nachschlagen, sondern Allgemeinchirurgen auch als Lektiire zum Vertiefen in die Materie dienen kann. BewuBt wurde all zu Spezialistisches weggelassen. Auf Grund eigener Erfahrungen in Klinik, Praxis und Lehrtatigkeit bin ich der Meinung, dab dieses Buch Allgemeinchirurgen ein hervorragender Wegweiser ist und bleiben wird. Ludwigshafen/Rhein, Friihjahr 1983 Heinz Gelbke

6 Vorwort zur funften Auflage Sieher sind heute wei taus mehr Operateure mit der Chirurgie der Hand vertraut, als dies zum Zeitpunkt des Erseheinens der 1. Auflage dieses Buehes vor 11 lahren der Fall war. Es gibtjetzt handehirurgisehe Spezialabteilungen, die flir jeden Verletzten in erreiehbarer Entfernung liegen. Das hat aber niehts daran geandert, dab die Mehrzahl der frisehen Handverletzungen zunaehst zum Allgemeinehirurgen kommt. Damit miissen aber aueh weiterhinjiingere, oft unerfahrene Mitarbeiter handehirurgisehe Probleme lasen, die nieht selten gerade im Naehtdienst auf sie zukommen. Wenn die 4. Auflage des Buehes - entstanden damals unter Mitarbeit meines friiheren Oberarztes Nusselt - innerhalb von 3 lahren vergriffen war, so ist dies sieher als Beweis dafiir zu werten, dab seine Grundkonzeption als "Koehbueh" flir Anfanger bis heute seinen Zweek erfiillt. Natiirlieh entwiekelt sieh aueh die Handehirurgie weiter. So bedurfte die nunmehr vorliegende 5. Auflage einer griindliehen Uberarbeitung, bei der wiederum Anregungen und Kritik unserer Mitarbeiter, vor ahem aber aueh von Handspezialisten aus dem In- und Ausland dankbar verwertet werden konnten. Trotzdem wurde sorgsam darauf geaehtet, den Rahmen "Koehbueh" nieht zu sprengen, in dem aueh weiterhin nur die Dinge besehrieben sind, die sieh in eigener praktiseher Besehaftigung mit Handverletzungen als praktikabel und erfolgreieh aueh fur weniger Erfahrene erwiesen haben. Unser Dank gilt dem Springer-Verlag und hier besonders Herrn Lewerieh, der naeh einer englisehen Ausgabe eine 5. deutsche Ausgabe anregte und ermagliehte. Pirmasens, Friihjahr 1983 H. R. Milte/bach St. Nusselt

7 Vorwort zur ersten Auflage Marc Iselin meint, dag eine zertriimmerte Hand oder eine besonders schwere Handverletzung nicht mehr in das Arbeitsgebiet des Aligemeinchirurgen gehort, weil dieser insbesondere als Jiingerer nicht die notwendigen Kenntnisse besitzt, urn beurteilen zu kannen, was spater daraus wird. Man ist geneigt, dem beizupflichten, wenn man feststellen mug, dag dem angehenden Chirurgen im Nachtdienst hierzuiande selten bauchchirurgische Probleme, sehr wohl aber selbst kleinere Handverletzungen Kopfschmerzen bereiten kannen. Das ist nicht nur eine Frage mangelnden Interesses, sondem vor allem auch ungeniigender oder lustloser Ausbildung, weil ja die Versorgung von Handverletzungen bis heute zur "kleinen Chirurgie" zahlt. Daher der Ruf nach dem Spezialisten. Er ergeht zu Recht. Dennoch darfbezweifelt werden, dag ausschliel3lich der Spezialist das Problem Handchirurgie zu lasen vermag. Denn aus organisatorischen und menschlichen Grunden wird heute wie in absehbarer Zukunft zumindest die Mehrzahl der frischen Handverletzungen in die Behandlung des Aligemeinchirurgen kommen, das heigt aber in die Hand des meist jiingeren, relativ unerfahrenen Assistenten, der damit irgendwie fertig werden mug. So raumt denn auch Iselin einschrankend ein, dag es zur Zeit niitzlicher sei, den Aligemeinchirurgen zu lehren, was Handchirurgie ist, als Handspezialisten auszubilden, "die sich unter dem EinfluG innerer Berufung und augerer Umstande von selbst heranbilden" und die, diese Bemerkung sei gestattet, dann auch eine materielle Existenzbasis haben wollen! Der angehende Chirurg also mug lemen, eine Handverletzung richtig und vollstandig zu untersuchen. Das ist bei den komplexen Strukturen der Hand gar nicht'so einfach! Er mug sich viele Techniken zur Versorgung der einzelnen anatomischen Substrate erarbeiten. Er mug differenzieren lemen, was sofort versorgt werden mug und was Zeit hat. Er mug wissen, welche Moglichkeiten spater wiederherstellende Eingriffe eroffnen. Dafiir sind vielleicht Handspezialisten notwendig. Er darf deshalb nicht wichtige Gebilde bei der Erstversorgung opfern. Er sollte aber andererseits auch erkennen, was geopfert werden mug, urn Restfunktionen nicht zu gefiihrden. Er mug Mut gemacht bekommen, eigene Fantasie zu entwickeln, urn gelegentlich auch einer ungewohnlichen Situation erfolgreich begegnen zu konnen. Er mug begrei-

8 X Vorwort zur ersten Auflage fen, daf3 an der Hand Funktion tiber auf3ere Form geht, und er muf3 lemen, seine eigenen Grenzen zu erkennen. Dabei wird er sehr schnell merken, daf3 das alles nicht ohne profunde allgemeinchirurgische Kenntnisse geht. Dieses Buch soli diesen Gesichtspunkten Rechnung tragen. Es grundet sich auf funfzehnjahrige Erfahrung eines AIlgemeinchirurgen, in dem die Liebe zur Handchirurgie in jtingeren lahren geweckt wurde. Es wendet sich daher auch an den angehenden Chirurgen, der mehr oder weniger vorbereitet mit Handverletzungen konfrontiert wird. Er moge es sich zum Nachtdienst in die Kitteltasche stecken! Der Verlag hat dem Rechnung getragen. Ihm sei Dank dafur! Der "Spezialist" dagegen kann dieses Btichlein beiseite legen. Ihm wird es nicht nur nichts Neues bringen, er wird sogar das eine oder andere nicht vollstandig vorfinden oder einiges ganz vermissen. Dieser Hinweis sei insbesondere im Hinblick auf die Tatsache gestattet, daf3 im Augenblick unter dem Eindruck der Fortschritte auf handchirurgischem Gebiet und unter dem allgemeinen Trend zu grof3erer Operationsfreudigkeit konservative und einfache operative - darum risikoarmere - Behandlungstechniken zu Unrecht in Vergessenheit zu geraten drohen. Das Buch mochte als eine Art "Kochbuch" verstanden sein, in dem man also nur Dinge beschrieben finden wird, die sich in eigener praktischer Beschaftigung mit handchirurgischen Fragen als praktikabel und erfolgreich auch fur weniger Erfahrene erwiesen haben. Aus didaktischen Grunden konnte dabei in den einzelnen Kapiteln auf die Wiederholung handchirurgischer Grundregeln nicht verzichtet werden. Die Literaturhinweise sind bewuf3t knapp gehalten. Der Interessierte wird sich daran trotzdem ausreichend weiter orientieren und notigenfalls in der Bibliography of Surgery of the Hand der American Society for Surgery of the Hand erschopfend informieren konnen. Mit dieser Arbeit danke ich meinem ersten Lehrer, Prof. Hilgenfeldt, Bochum, dem Pionier der Handchirurgie im deutschsprachigen Raum, der mich auf dem Boden der Allgemeinchirurgie handchirurgisch "sehen" lehrte, und meinem jetzigen Chef, Prof. Gelbke, Ludwigshafen/Rhein, der mir uneingeschrankte Moglichkeiten bot, Gesehenes zu verwerten und Vorgestelltes in die Tat umzusetzen, wozu sich eine grof3e allgemeinchirurgische Klinik ganz besonders eignet, in der gliicklicherweise noch Unfall- und Wiederherstellungschirurgie pfleglich betrieben werden. Ludwigshafen/Rhein, Weihnachten 1971 H. R. Miltelbach

9 Inhaltsverzeichnis Geleitwort.... Vorwort zur funften Auflage. Vorwort zur ersten Auflage. v. VII IX Funktionelle Anatomie und Diagnostik in der Handchirurgie. Funktionelle Anatomie der Hand Stiitz- und Bewegungsapparat.. Sensibilitat Diagnostik in der Handchirurgie Untersuchungsgang bei frischer Verletzung Untersuchungsgang zur Vorbereitung von WiederherstellungsmaBnahmen und Gutachten Die konservative Phase in der Handchirurgie Die konservative Phase in der akuten Handchirurgie Verband und Ruhigstellung.... Aktive Ubungsbehandlung.... Die konservative Phase in der Wiederherstellungschirurgie der Hand.... Aktive Ubungsbehandlung Quengelbehandlung... Elektrotherapie Berufliche Rehabilitation Die handchirurgische Operation Blutleeres Operationsfeld... Technik der Oberarmblutleere. Technik der Oberarmblutsperre. Blutleere oder Blutsperre? Fingerblutsperre. Instrumentarium..... Adaquater Zugang.... Schonende Gewebebehandlung

10 XII Inhaltsverzeichnis Aniisthesie in der Handchirurgie Technik der Leitungsanasthesien Oberst-Leitungsanasthesie an der Fingerbasis Mittelhandleitungsanasthesie.... Leitungsanasthesie am Handgelenk. Subaxillare Leitungsanasthesie.. Supraklavikulare Plexusanasthesie Intravenose Leitungsanasthesie.. Wahl des Betaubungsverfahrens. Therapie toxischer Reaktionen bei Lokalanasthesie Kreislaufversagen.... Respiratorische Insuffizienz Krampfe.... Therapie allergischer Reaktionen bei Lokalanasthesie. Versorgung der offenen Handverietzung.... Richtiges Verhalten vor der Operation.... Sofortversorgung, "aufgeschobene Erstversorgung" oder "Dringlichkeit mit aufgeschobener Operation"?.... Schwere Kombinationsverletzungen - globale Erstversorgung oder mehrzeitige Wiederherstellung?.... Richtiges Verhalten wahrend der Operation. Allgemeine Hinweise Wundausschneidung - Messer oder Schere?. Wundausschneidung - wann braucht nicht, wann muo. ausgeschnitten werden, wo liegen die Grenzen? Primare Naht - verzogerte Primamaht... Antibiotika - ja odernein? WundverschluO durch plastische MaOnahmen. Richtiges Verhalten nach der Operation Amputationen an der Hand. Versorgung der Haut... Versorgung der Knochen. Versorgung der Sehnen.. Versorgung der GefaO-Nerven-Biindel Daumenamputation Amputation im Langfingermittelglied Amputation im Langfingergrundglied Exartikulation eines oder mehrerer Finger Karpo-metakarpale Amputation

11 Inhaltsverzeichnis Exartikulation im Handgelenk und Unterarmamputation. Replantation abgetrennter GliedmaBenabschnitte. Fingerendgliedverietzungen. Subunguales Hiimatom Verlust des Nagels.. Nagelverstiimmelung. Endgliedbriiche..... Hamatom der Fingerbeere beim Kind Defektwunden Strecksehnenverletzungen am Endglied. Offene Strecksehnendurchtrennung ohne Knochenbeteiligung Offene Strecksehnenverletzung mit KnochenbeteiJigung Frischer gedeckter StrecksehnenabriB ohne Knochenbeteiligung Frischer gedeckter StrecksehnenabriB mit Knochenbeteiligung. Veraltete Streckziigelverletzungen.... Verletzung der tiefen Beugesehne im Endgliedbereich.. Traumatische Epithelzyste XIII Weichteilverietzungen der Streckseite Handgelenksstrecker Durchtrennung der Langfingerstrecker zentral der Connexus intertendinei Durchtrennung der Strecksehnen im Bereich des Grundgelenkes Durchtrennung der Dorsalaponeurose im Bereich des Grund- und Mittelgliedes Strecksehnenverletzungen mit begleitenden Knochenverletzungen Weichteilverietzungen der Beugeseite Beugesehnenchirurgie Nervenchirurgie Die Stellung des Anfangers, des Erfahrenen und des Spezialisten in der Behandlungvon Beugesehnen- und Nervenverletzungen an der Hand Behandlungstaktik fur den taglichen Routinebetrieb Operationstechniken Die Verletzung liegt im "Niemandsland" der Langfingerbeugeseite

12 XIV Inhaltsverzeichnis Die Verletzung liegt in der Hohlhand auberhalb des Niemandslandes, im Daumenballen- oder Kleinfingerballenbereich Die Verletzung liegt im Bereich des Handgelenkes. 10 Kapselbandschaden der Fingergelenke Anatomie Klinik Diagnose Behandlung Fazit Knochenbriiche an Fingem ond Mittelhand 11.1 Versorgung der frischen Fraktur Endgliedfrakturen Mittel- und Grundgliedfrakturen der Langfinger Frakturen des Daumens Frakturen des II.-V.Mittelhandknochens Frakturen des I. Mittelhandknochens Karpometakarpale Briiche und Verrenkungen des II.-V.Strahles WiederherstellungsmaBnahmen bei deform verheilten Finger- und Mittelhandbriichen, Pseudarthrosen und Sehnenblockaden nach Frakturen Briiche mit Gelenkbeteiligung Schaftbriiche des Mittel- und Grundgliedes Mittelhandbriiche Pseudarthrosen Sehnenblockade Briiche ond Verrenkongen der Handwurzelknochen Aligemeines Spezielle Rontgendiagnostik : Kahnbein Zentrale Handgelenksaufnahmen nach Hart, Gaynor und Barthold zur Darstellung des Karpalkanals und der Guyon-Loge Behandlung Frischer und verzogert heilender Kahnbeinbruch sowie Kahnbeinpseudarthrose Briiche der ubrigen Handwurzelknochen Luxationen und Luxationsfrakturen

13 Inhaltsverzeichnis XV 13 Daumenverletzungen Amputation Knochenbriiche Gelenkverletzungen End- und Grundgelenk Sattelgelenk Durchtrennung der Sehne des M. extensor pollicis longus Durchtrennung der Sehne des M. flexor pollicis longus Narbige Adduktionskontraktur des Daumens Daumenersatz Indikation ;7.2 Qualitaten eines Ersatzdaumens Moglichkeiten der Ersatzdaumenbildung Nervendruckschaden an der Hand. Lokalisation des Druckschadens. N. medianus N. ulnaris. N. radialis.. Diagnose.. Indikation zur Operation Therapie... N. medianus... N. ulnaris.... Nachbehandlung Ersatzplastiken beiirreparablen Nervenschaden Allgemeine Indikation Spezielle Indikationen zu relativ einfachen motorischen Ersatzoperationen Spezielle Indikationen zu sensiblen Ersatzoperationen Kontraindikationen Moglichkeiten zur Ersatzplastik Motorische Ausfalle Sensible Ausfalle Grenzen der Ersatzplastik Schwere Quetschverletzung der Hand Schwere offene Handquetschung Sofortversorgung WiederherstellungsmaBnahmen... Schwere geschlossene Handquetschung

14 XVI Inhaltsverzeichnis 17 Fremdkorperverletzungen Diagnose Indikationen und Kontraindikationen zu operativer Entfemung von Fremdk6rpem Therapie Fremdk6rper ohne manifeste Infektion Infizierte Fremdk6rper Spezielle Fremdk6rperverletzungen Infektionen an der Hand Pyogene Infektion Diagnose Behandlung Primar phlegmon6se Infektion Differentialdiagnostische Uberlegungen Wiederherstellungschirurgie nach Handinfektionen Haut Knochen Gelenke Sehnen Nerven Bildung sekundarer Greifformen nach Fingerverlusten Thermische, chemische und elektrische Verletzungen Diagnose Therapie Allgemeine Hinweise Vorgehen bei partieller Hautnekrose Vorgehen bei totaler Hautnekrose Vorgehen bei besonderen chemischen Hautschaden mit Verbrennungscharakter Einwirkung von Fluorwasserstoff als Beispiel einer Kolliquationsnekrose Einwirkung von Athylenimin als Beispiel einer chemischen Hautschadigung mit schweren toxischen Allgemeinerscheinungen Erfrierung Operative Wiederherstellung nach Verbrennungen Haut Fingermittelgelenke Strecksteifen der Langfingergrundgelenke. 244

15 InhaltsvelZeichnis XVII Sehnen Fingerverluste Handverletzungen bei Kindem Alter.... Wachstum.... Kooperationsunfahigkeit.. Verband und Immobilisation Sudeck-Erkrankung (Extremitiitendystrophie) Diagnose Behandlung Prognose Das Kompartment-Syndrom an Hand und Arm Diagnose und Differentialdiagnose Prophylaxe Behandlung des drohenden Kompartment-Syndroms Behandlung des ausgebildeten Kompartment-Syndroms Konservative Behandlung Operative Behandlung Nachbehandlung Prognose Begutachtung der verletzten Hand Zur Aufklarungspflicht des Arztes Biicher und Monographien zur Handchirurgie Sachverzeichnis