BRISANT AKTUELLE HYGIENEBESTIMMUNGEN. Dokumentationsirrsinn

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1 Eine Broschüre zur Instrumenten-Aufbereitung in der Zahnarztpraxis hat der Arbeitskreis Instrumenten-Aufbereitung veröffentlicht. Als pdf-datei ist sie zu finden unter PDF/yel_g_e.pdf Chaos um Hygieia Hygieia, die Tochter des Asklepios, verunsichert zurzeit viele Zahnärzte. Unter Berufung auf Hygienebestimmungen erscheinen Beauftragte von Bezirksregierungen seit Ende des vergangenen Jahres in einigen Regionen Deutschlands zu Praxisbegehungen. Wie den Forderungen des Medizinproduktegesetzes (MPG) und anderen rechtlichen Vorgaben zu folgen ist, darüber herrscht große Unsicherheit. Zwei Punkte sorgen vor allem für Diskussionen: Die Validierung der Aufbereitung und die Qualifikation der Mitarbeiter, die für die Aufbereitung zuständig sind. Nach der griechischen Göttin der Gesundheit Hygieia wurde das medizinisches Fachgebiet benannt, dessen Ziel laut Pschyrembel die primäre Prävention ist um Gesundheitsstörungen und Krankheiten zu verhüten und zu bekämpfen sowie Wohlbefinden und Leistungsfähigkeit des Menschen zu erhalten und zu steigern. Während die primäre Prävention als Ziel unumstritten ist, bringt der Aufwand, der den Praxen zumindest in einigen Regionen abverlangt wird, um dieses Ziel sicher zu erreichen, die Zahnärzte um ihr Wohlbefinden und ihre Leistungsfähigkeit. Der Präsident der Bundeszahnärztekammer Dr. Dr. Jürgen Weitkamp fand während der IDS in Köln deutliche Worte dafür: Die Praxen werden aus meiner Sicht mit einem Dokumentationsirrsinn überzogen, der darauf beruht, dass Gesetze und Bestimmungen willkürlich überinterpretiert werden. (Lesen Sie dazu auch das Interview mit Dr. Dr. Weitkamp auf Seite.) Dokumentationsirrsinn Das Epizentrum dieses Dokumentationsirrsinns liegt in Nordrhein-Westfalen, genauer gesagt im Regierungsbezirk Arnsberg. Hier fanden die ersten Praxisbegehungen statt. Dr. Klaus Befelein, Leiter der Akademie für Fortbildung in der Zahnärzte-Kammer Westfalen-Lippe berichtet, landesweit hätten die Behörden Pharmazeuten eingestellt, um die Einhaltung des Medizinproduktegesetzes zu kontrollieren. Diese Kontrollen, die zunächst nur ambulant operierende Praxen betreffen sollten, seien sehr schnell auch auf normale Zahnarztpraxen ausgeweitet worden. Der Anforderungskatalog stehe dabei im krassen Missverhältnis zur Realität. Die Kontrolleure verlangten nicht nur umfangreiche Dokumentationen, sondern stellten auch kaum umzusetzende Ansprüche an Raumgröße, Belüftung und die räumliche Abgrenzung unterschiedlicher Hygienaufbereitungsschritte. Und die Industrie sei bislang nicht in der Lage, geeignete Verfahren zur Validierung und Dokumentation anzubieten. Die Oralchirurgin Anja von Bojan, Hygienebeauftragte in der Praxisklinik Prof. Dr. Dr. Hartmut Feifel und Dr. Dr. Karl Kopf in Aachen, sammelt bereits seit Monaten Informationen, um bestmöglich auf eine Praxisbegehung die bislang noch ausgeblieben ist vorbereitet zu sein. Da die Praxisklinik am Vertrag zum ambulanten Operieren nach 115b teilnimmt, muss sie erhöhten Anforderungen an die Hygiene genügen.

2 Dr. Andreas Brömmelhaus, Diplom-Chemiker bei Miele, verweist darauf, dass die Validierung des Aufbereitungsprozesses ein mehrstufiger Prozess ist. Einsätze für Miele-Thermo-Desinfektoren nehmen je nach Größe sechs bis Sieb-Trays auf. Jedes Sieb-Tray kann mit kompletten zahnärztlichen Instrumentensets, die auf die Art der Behandlung abgestimmt sind, bestückt werden. Dadurch wird sichergestellt, dass die Validierung der Aufbereitung ein mehrstufiger Prozess ist. Weitere Informationen: Miele, Tel.: 0 41 / 9 0. Foto: Miele Checklisten Als hilfreich haben sich dabei Checklisten erwiesen, die sie von unterschiedlichen Dental-Depots erhalten hat. Sie stellen zwar keine verbindlichen Handlungsleitlinien dar und sind recht teuer, geben aber wenigstens konkrete Hinweise für den Aufbau des Hygiene-Managements. Anfragen bei der KZV waren hingegen weniger erfolgreich. Manche Forderungen der Bezirksregierung lassen sich allerdings überhaupt nicht umsetzen. Beispielsweise gebe es für die Desinfektion mit Kleinsterilisatoren keine Standards für die Validierung, diese lägen nur für Großsterilisatoren vor, wie sie in Krankenhäusern eingesetzt werden. Unsicherheit schaffen auch die regionalen Unterschiede in der Interpretation der Gesetze. Legen die einen Kontrolleure äußerst strenge Maßstäbe an und beanstanden einen hochmodernen Klasse B Autoklaven, weil kein Drucker angeschlossen ist, so akzeptieren andere Behördenvertreter ein betagtes Gerät anstandslos, allerdings ließ der Betreiber halbjährlich Sporenüberprüfung vom Gesundheitsamt vornehmen. Das ist einem Erfahrungsbericht des Unternehmens Melag zu entnehmen. AKTUELLE HYGIENEBESTIMMUNGEN BRISANT Der Vertriebsleiter von Melag, Christoph Sandow, berichtet, dass Melag gemeinsam mit Vertretern der Zahnärzte gegen überzogene Anforderungen kämpft. Dies geschieht unter anderem in verschiedenen Normungsgruppen. Es kann nicht im volkswirtschaftlichen Interesse sein, dass die Anforderungen an die Aufbereitung von Instrumenten in Zahnarztpraxen mit denen in großen Krankenhäusern gleichgestellt werden. Dies insbesondere deshalb, weil in Zahnarztpraxen von wesentlich geringeren Infektionsrisiken ausgegangen werden kann. Vor diesem Hintergrund müsse auch die Frage erlaubt sein, warum in Zeiten, in denen überall vom Abbau der Bürokratie gesprochen wird, jetzt sogar eine Norm Betrieb von Kleinsterilisatoren geplant sei. Heiß diskutiertes Thema auf der IDS Während der Internationalen Dental-Schau (IDS) im April in Köln waren die Praxisbegehungen ein heiß diskutiertes Thema. So berichten Stefan Rippel und Axel Rieckmann von W&H Deutschland von etlichen Anfragen der verwirrten bis verärgerten Zahnärzte. Diese Fragen reichten bis zu der Forderung nach einer schriftlichen Bestätigung, dass die Winkelstücke des Herstellers in einem bestimmten Sterilisator aufbereitet werden können. Auch nach den noch nicht vorhandenen Standards für Kleinsterilisatoren wurde immer wieder gefragt. Von rund 0 Gesprächen mit aufgebrachten bis stinksauren Zahnärzten erzählt auch Klaus Zurstraßen von Euronda: Alle schnappen ein bisschen ZÄ Anja von Bojan arbeitet als niedergelassene Zahnärztin für Oralchirurgie in der Praxisklinik Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Hartmut Feifel und Dr. med. Dr. med. dent. Karl Kopf in Aachen. Ihre dreijährige Weiterbildung zur Oralchirurgin absolvierte von Bojan in der Klinik für Zahn-, Mund-, Kiefer- und Plastische Gesichtschirurgie des Aachener Universitätsklinikums, nachdem sie zuvor an der RWTH Aachen 1997 ihr Examen im Fach Zahnmedizin abgelegt hatte. Die Deutsche Gesellschaft für Krankenhaushygiene, die Deutsche Gesellschaft für Sterilgutversorgung und der Arbeitskreis Instrumenten-Aufbereitung haben gemeinsam eine Leitline für die Validierung und Risikoüberwachung maschineller Reinigungsund Desinfektionsprozesse für thermostabile Medizinprodukte erarbeitet ( Sie ist zwar auf die Verhältnisse im Krankenhaus abgestimmt, enthält aber auch für Zahnarztpraxen wichtige grundlegende Informationen

3 Gemäß der RKI-Empfehlung Anforderungen an die Hygiene bei der Aufbereitung von Medizinprodukten sind Medizinprodukte einer Risikobewertung zu unterziehen. Weitere Informationen: Robert-Koch Institut, Berlin; Tel.: 0 / 7-0; Überzogene Bürokratie Dr. Dr. Jürgen Weitkamp Herr Dr. Weitkamp, Sie haben die Praxiskontrollen durch Bezirksregierungen schon früh deutlich kritisiert. Warum? Es geht nicht darum, Hygienevorschriften auf die leichte Schulter zu nehmen, sondern darum, eine überzogene Bürokratie im Zusammenhang mit diesen Vorschriften in Grenzen zu halten. Wenn hier Standards aus dem aseptischen Bereich der Krankenhäuser eins zu eins in unsere Praxen übertragen werden sollen, so ist das weltfremd und unakzeptabel. Sehen Sie regionale Unterschiede beim Vorgehen der Behörden? In Nordrhein-Westfalen sind die Fronten sehr verhärtet das kann ich nicht gutheißen. Einerseits wurden wir aufgefordert, Vorschläge zum Bürokratieabbau zu machen. Andererseits werden die Praxen aus meiner Sicht - mit einem Dokumentationsirrsinn überzogen, der darauf beruht, dass Gesetze und Bestimmungen willkürlich überinterpretiert werden. Können Sie ein Beispiel dafür nennen? Der ganze Wahnsinn lässt sich darin zusammen fassen, dass das Abfüllen von Desinfektionsflüssigkeit aus 5-Liter-Gebinden in handliche Flaschen für das Sprechzimer nicht von Fachangestellten, auch nicht vom Praxisinhaber ausgeführt werden darf, sondern dass dazu nur ein Apotheker berechtigt ist. Am Rande der Internationalen Dentalschau (IDS) nahm Dr. Dr. Jürgen Weitkamp, Präsident der Bundeszahnärztekammer, in einem Interview mit dem Dental Magazin Stellung zur aktuellen Diskussion um Hygienemaßnahmen in den Zahnarztpraxen und zu den Praxisbegehungen durch Behörden. In anderen Bundesländern haben die Kontrollen ebenfalls begonnen... In Hessen und Baden-Württemberg hat es zwar auch Praxisbegehungen gegeben. Doch dort gibt es Bestrebungen der Ministerien, der Regierungspräsidien, der Gesundheitsämter und der Zahnärztekammern, eine gemeinsame Lösung zu finden. Was tut die Bundeszahnärztekammer, um den Zahnärzten Hilfestellung zu geben? Die BZÄK mit ihren hinzugezogenen Experten ist in die vorbereitende Arbeit des Robert-Koch- Instituts RKI an einer auf die speziellen Belange einer Zahnarztpraxis zugeschnittenen Hygienerichtlinie einbezogen. Auf dieser Expertenebene sieht die Welt zum Glück ganz anders aus, nämlich sachlicher und kompetenter als die Kollegen das bei den Praxis-Razzien erfahren haben. Die Richtlinie ist für den Frühsommer angekündigt und sollte sich bis dahin auch verwirklichen lassen, wenn nicht einige Länder, wie sich zurzeit andeutet, ihren politischen/ideologischen Einfluss geltend machen. Wenn man nicht einmal die Ruhe hat, die zurzeit in Arbeit befindliche neue Richtlinie des (RKI) für zahnärztliche Praxen abzuwarten und mit unglaublichem Personalaufwand jetzt unsere Praxen filzt, kann das eigentlich nur einen ideologischen Hintergrund haben nämlich den, den freien Beruf um ein weiteres Stück freier Gestaltung zu berauben. Sind auch die Hersteller der Medizinprodukte in die Diskussion einbezogen? Man könnte vermuten, dass den Geräteherstellern zum Beispiel von Desinfektionsgeräten daran gelegen wäre, die Vorschriften so scharf wie möglich zu fassen und entsprechend zu kontrollieren. Nur, das genaue Gegenteil ist der Fall, weil die Hersteller befürchten, dass die Praxisinhaber demnächst die Sterilisation auslagern und zentral überörtlich vornehmen lassen. Das würde für die Industrie einen enormen Ausfall bedeuten. Vielen Dank für das Gespräch.

4 Klaus Zurstraßen von Euronda: Alle schnappen ein bisschen was auf, niemand weiß etwas Genaues! Weitere Informationen: Euronda Deutschland, Tel.: / Legen die einen Kontrolleure äußerst strenge Maßstäbe an und beanstanden einen hochmodernen Klasse B Autoklaven, weil kein Drucker angeschlossen ist, so akzeptieren andere Behördenvertreter ein betagtes Gerät anstandslos. Das ist einem Erfahrungsbericht des Unternehmens Melag zu entnehmen. Weitere Informationen: MELAG Medizintechnik, 0 / Foto: Melag was auf, niemand weiß etwas Genaues!, schildert er die Lage. Er habe selbst versucht, direkt von den Behörden im westfälischen Münster zu erfahren, welche Anforderungen gestellt werden. Maschinelle oder manuelle Aufbereitung Dr. Andreas Brömmelhaus, Diplom-Chemiker bei Miele, führte während der IDS ebenfalls zahlreiche Gespräche mit Zahnärzten, die wissen wollten, ob sie ihre Altgeräte weiterhin betreiben können, was bei der Validierung und Dokumentation zu beachten ist oder wie das Qualitätsmanagement im Hygienebereich aufgebaut werden muss. Brömmelhaus verweist darauf, dass die Validierung der Aufbereitung ein mehrstufiger Prozess ist: Die Gerätehersteller machen zunächst eine Typprüfung und weisen dabei nach, dass das Gerät grundsätzlich alle Anforderungen erfüllt. Der Zahnarzt als Betreiber muss darüber hinaus nachweisen, dass sein Gerät in der Praxis auch so aufgestellt und angeschlossen ist und auch so betrieben wird, dass alle Vorgaben erfüllt werden (Prozessvalidierung). Wie dieser zweite Schritt im Detail zu erfolgen hat, darüber gehen die Ansichten auseinander. Es gibt seit kurzem eine Leitlinie für die Validierung und Routineüberwachung maschineller Reinigungs- und Desinfektionsprozesse für thermostabile Stefan Rippel und Axel Rieckmann von W&H Deutschland berichten von zahlreichen Anfragen der Zahnärzte, zum Beispiel nach den noch nicht vorhandenen Standards für Kleinsterilisatoren und der Aufbereitung von Winkelstücken. Weitere Informationen: W&H Deutschland, Tel.: 0 /. Medizinprodukte, gemeinsam erarbeitet von der Deutschen Gesellschaft für Krankenhaushygiene (DGKH), der Deutschen Gesellschaft für Sterilgutversorgung (DGSV) und dem Arbeitskreis Instrumentenaufbereitung. Diese Leitlinie orientiert sich allerdings an den Verhältnissen im Krankenhaus. Die Dürr Dental GmbH bietet Unterlagen zum Hygienemanagement an wie beispielsweise Vorlagen für einen Praxis-Hygieneplan. Über die Mitgliedschaft im Hygiene Club sind auch Fortbildungen und weitergehende Information zu erhalten. Weitere Informationen: Tel.: 0 71 / Foto: Dürr Dental

5 Diesen Beitrag können Sie herunterladen: oder Viele Gesetze fordern ein funktionierendes Qualitätsmanagement Das Stichwort Qualitätsmanagement spielt in der aktuellen Diskussion um die Hygiene in Zahnarztpraxen eine wichtige Rolle. Eine ganze Reihe von Gesetzen stellt unabhängig von der in 135a des SGB V festgelegten Pflicht zum einrichtungsinternen Qualitätsmanagement entsprechende Anforderungen an Zahnarztpraxen: Festlegungen von Verantwortungen und Befugnissen Anweisungen zu Standard-Abläufen und wiederkehrenden Prozessen Schriftliche Dokumentation der relevanten Prozesse Festlegung von Überwachungs-Verfahren Einführung von Risiko-Bewertungs-Systemen Sicherstellung ständiger Verbesserung durch Fehlerlenkung, Korrektur- und Vorbeuge-Maßnahmen Solche Vorgaben finden sich in mehreren Gesetzen und Verordnungen. Hier einige der wichtigsten: Das Infektionsschutzgesetz fordert die Erstellung von Hygieneplänen, in denen die Aufbereitung von Medizinprodukten festzulegen ist und auch die Kontrolle der Aufbereitung. Das Medizinproduktegesetz (MPG) regelt unter anderem die Anforderungen an die funktionelle und hygienische Sicherheit von Medizinprodukten. Und es ist neben dem Infektionsschutzgesetz die Grundlage der aktuellen Praxisbegehungen. Brömmelhaus kritisiert, dass diese Leitlinie zwar der maschinellen Aufbereitung den Vorzug gibt, die manuelle Aufbereitung aber weiterhin zulässt, obwohl sie kaum zu validieren sei: Eigentlich kommt man um die maschinelle Aufbereitung nicht herum. Brömmelhaus kritisiert zudem, dass die Anforderungen, die an die Valdierung und Dokumentation von maschinellen Aufbereitungsverfahren gestellt werden, immer höher würden und auf der anderen Seite die manuelle Aufbereitung, die nicht validierbar und nachvollziehbar sei, weiter geduldet werde. Das passe nicht zusammen: An der maschinellen Aufbereitung führe kein Weg vorbei. RKI-Empfehlung wird überarbeitet Klarheit in diese unübersichtliche Gemengelage aus Gesetzen, Empfehlungen und Normen könnte eine Die Medizinprodukte-Betreiber-Verordnung verlangt unter anderem, dass Reinigungs-, Desinfektions- und Sterilisationsprozesse validiert werden. Eine ordnungsgemäße Aufbereitung der Instrumente wird dann angenommen, wenn die gemeinsame Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention am Robert-Koch-Institut und des Bundesinstitutes für Arzneimittel und Medizinprodukte beachtet wird. Die RKI-Empfehlung Anforderung an die Hygiene bei der Aufbereitung von Medizinprodukten wird durch diesen Hinweis zu einer rechtsverbindlichen Richtlinie, sie hat den Charakter eines antizipierten Rechtsgutachtens. Sie orientiert sich stark an den Verhältnissen im Krankenhaus, argumentiert die Bundeszahnärztekammer; sei auf die Arbeit in der Zahnarztpraxis nicht übertragbar. Aktuell wird deshalb die RKI-Empfehlung Anforderungen an die Hygiene in der zahnärztlichen Praxis unter Beteiligung der Bundeszahnärztekammer überarbeitet. Sie befasst sich nicht nur mit der Aufbereitung der Medizinprodukte, sondern umfasst alle Aspekte der Hygiene in der Zahnarztpraxis, also beispielsweise auch bauliche Anforderungen oder die Händedesinfektion. Gemäß der RKI-Empfehlung Anforderungen an die Hygiene bei der Aufbereitung von Medizinproduk- Neufassung der Empfehlung des Robert Koch-Institutes (RKI) Anforderungen an die Hygiene in der zahnärztlichen Praxis bringen, die derzeit unter Beteiligung von Experten der Bundeszahnärztekammer erarbeitet wird. Voraussetzung dafür ist allerdings, dass diese Empfehlung in allen Bundesländern als rechtsverbindlich anerkannt wird. Michael Krone, in der BZÄK-Geschäftsstelle zuständig für die zahnärztliche Berufsausübung, ist sich da nicht ganz sicher. In einigen Bundesländern waren die Behörden bereit, mit ihren Maßnahmen abzuwarten, bis diese Richtlinie vorliegt. Das soll im Sommer der Fall sein. Doch insbesondere die Bezirksregierungen in Nordrhein-Westfalen wollten so lange nicht waren. Die Empfehlung soll den gesamten Hygienebereich in der Zahnarztpraxis abdecken von den baulichen Anforderungen über den Hygieneplan bis hin zur Aufbereitung.

6 ten sind Medizinprodukte einer Risikobewertung zu unterziehen. Entsprechend dieser Risikobewertung ergibt sich die folgende Einteilung: Unkritische Medizinprodukte kommen lediglich mit intakter Haut in Berührung. Semikritische Medizinprodukte kommen mit Schleimhaut oder krankhaft veränderter Haut in Berührung. Kritische Medizinprodukte durchdringen die Haut oder Schleimhaut und kommen dabei in Kontakt mit Blut, inneren Geweben oder Organen. Semikritische Medizinprodukte sind wiederum unterteilt in die Gruppen A (ohne besondere Anforderungen an die Aufbereitung) und B (mit erhöhten Anforderungen an die Aufbereitung). In diese Gruppe gehören beispielsweise auch Handund Winkelstücke. Die Richtlinie fordert, dass diese Medizinprodukte von einer Fachkraft aufbereitet werden, die den Sachkundenachweis als Sterilgutassistentin hat. Umstrittene Sterilgutassistenz Neben der Validierung der Aufbereitung ist auch die Qualifikation der zuständigen Mitarbeiter ein Streitpunkt zwischen Zahnärzten und Behörden. Semikritische Medizinprodukte der Gruppe B (erhöhte Anforderungen an die Aufbereitungen) dürfen laut RKI nur von Fachkräften aufbereitet werden, die den Fachkundenachweis zur Sterilgutassistentin erbracht haben. Um diesen Fachkundenachweis zu erwerben, werden zwei- bis fünftägige Kurse angeboten. Das NRW-Gesundheitsministerium vertritt den Standpunkt, der fünftägige Sachkundekurs für einschlägig vorgebildete Berufsgruppen sei die untere Grenze, um diese Qualifikation zu erwerben. Die BZÄK ist hingegen der Ansicht, die Ausbildung zur Zahnarzthelferin beinhalte bereits die nötige Qualifikation. Der -stündige Kurs sei sinnvoll für AKTUELLE HYGIENEBESTIMMUNGEN BRISANT Arzthelferinnen und Krankenpflegehelfer, die üblicherweise nichts mit der Reinigung von Medizinprodukten zu tun haben. Wie ein Winkelstück zu reinigen ist, lerne eine Zahnarzthelferin aber in Praxis und Berufsschule. Zudem sei sie unter der ständigen Aufsicht des Praxisinhabers, der einen bestehenden Fortbildungsbedarf erkennen könne. Keine Extrawurst Juristische und wirtschaftliche Konsequenzen Für die Zahnärzte ergeben sich aus all diesen Vorgaben juristische und wirtschaftliche Konsequenzen. Unterschiedliche Behörden überwachen die Einhaltung der gesetzlichen Vorgaben Bezirksregierungen, Gesundheitsämter, die Untere Gesundheitsbehörde, aber auch Berufsgenossenschaften können sich zu Praxisbegehungen anmelden. Insbesondere die Bezirksregierungen in verschiedenen Regionen in Hessen, Baden-Württemberg und Nordrhein-Westfalen haben inzwischen mit Begehungen begonnen. Die Behörden können Ordnungsgelder bis verhängen oder gar eine Praxis schließen. Und sie erheben Gebühren für die Begehungen, die zukünftig regelmäßig erfolgen sollen. Haftungsfälle Bei Haftungsfällen beispielsweise, wenn es bei einem Patienten durch eine Infektion zu einem Schadensfall kommt muss der Arzt belegen, dass er alle rechtlichen Hygiene-Vorgaben erfüllt hat. Kann er das nicht dokumentieren, können die Gerichte Fahrlässigkeit oder sogar grobe Fahrlässigkeit annehmen. Und auch Versicherungen können sich der Zahlungspflicht entziehen, wenn Gesetzesvorgaben nicht eingehalten wurden. Die Einführung eines Hygiene-, Sicherheits- und Qualitätsmanagements ist deshalb zu empfehlen. Eine Zertifizierung ist nicht zwingend erforderlich. Wenn ein Zahnarzt sich für ein Qualitätsmanagement-System entscheidet, sollte er sich zusichern lassen, dass es kompatibel zu allen rechtlichen Anforderungen ist. (Quelle: Rechtliche Vorgaben zum Hygiene-, Sicherheits- Qualitätsmanagement (HSQM) in der ambulanten Medizin, Dr. Ruth Kölb-Keerl, Erich- Ollenhauer-Str. 5, 595 Düsseldorf) Es geht hier nicht darum, den Zahnärzten eine Extrawurst zu braten, rechtfertigt Krone die Position der Zahnärztekammer. Es gehe vielmehr darum, die medizinischen Gegebenheiten zu berücksichtigen. Die Mundhöhle biete als Behandlungs- und Operationsgebiet nun einmal andere Voraussetzungen als das Knie oder das Auge. Hier sind keine sterilen Bedingungen zu erreichen