Qualitätsbericht für 2004 gemäß 137 SGB V

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1 Qualitätsbericht für 2004 gemäß 137 SGB V Anschrift: Katholische Kliniken Ruhrhalbinsel Heidbergweg Essen

2 INHALTSVERZEICHNIS VORWORT...4 EINLEITUNG...5 Basisteil...6 A Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses...6 A Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses...6 A-1.1 Allgemeine Merkmale des Krankenhauses (Anschrift, , Internetadresse)...6 A-1.2 Wie lautet das Institutionskennzeichen des Krankenhauses?...6 A-1.3 Wie lautet der Name des Krankenhausträgers?...6 A Welche Versorgungsstufe hat das Krankenhaus nach dem Landeskrankenhausplan?...6 A Werden psychiatrische Fachabteilungen mit Differenzierung nach Schwerpunkten für das Krankenhaus ausgewiesen?...6 A-1.4 Handelt es sich um ein akademisches Lehrkrankenhaus?...6 A Arbeiten sonstige Einrichtungen mit dem Krankenhaus zusammen wie...6 A Gibt es an Ihrem Krankenhaus...6 A-1.5 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V (Stichtag des Berichtsjahres)...7 A Anzahl der Betten für den Maßregelvollzug (Die forensische Abteilung ist von der KTQ-Zertifizierung ausgenommen)...7 A-1.6 Gesamtzahl der im abgelaufenen Kalenderjahr behandelten Patienten:...7 A-1.7 B Mindestens Top-30 DRG (nach absoluter Fallzahl) des Gesamtkrankenhauses im Berichtsjahr...8 A A-1.8 Welche besonderen Versorgungsschwerpunkte und Leistungsangebote werden vom Krankenhaus wahrgenommen? (Auflistung in umgangssprachlicher Klarschrift)...9 A-1.9 Welche ambulanten Behandlungsmöglichkeiten bestehen (Auflistung in umgangssprachlicher Klarschrift)...9 A-2.0 Welche Abteilungen haben die Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft?...9 A-2.1 Apparative Ausstattung und therapeutische Möglichkeiten...10 A Apparative Ausstattung...10 A Therapeutische Möglichkeiten...10 A Existieren folgende erweiterte therapeutische Möglichkeiten?...11 A Welche weiteren Leistungsangebote bestehen?...11 B Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses..12 B-1.5 Mindestens die Top-10 DRG (nach absoluter Fallzahl) der Fachabteilung im Berichtsjahr...18 B-1.6 Mindestens die 10 häufigsten Haupt-Diagnosen der Fachabteilung im Berichtsjahr...21 B-1.7 Mindestens die 10 häufigsten Operationen bzw. Eingriffe der Fachabteilung im Berichtsjahr...25 B-1.8 Allgemeine Leistungsmerkmale der Fachabteilung...28 B-1.9 Spezifisch für die Fachabteilung:...29 Version 1 Seite 2/54

3 B A Anzahl der Anästhesien insgesamt...29 B B Differenzierung der Anästhesien nach ASA-Klassifikation in %-Anteil pro Jahr...29 B-2.1 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Gesamtzahl (nach absoluter Fallzahl) im Berichtsjahr:...29 B-2.1 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Gesamtzahl (nach absoluter Fallzahl) im Berichtsjahr:...29 B-2.2 Mindestens Top-5 der ambulanten Operationen (nach absoluter Fallzahl) der Fachabteilungen im Berichtsjahr - Gesamtkrankenhaus...30 B-2.3 Sonstige ambulante Leistungen (Fallzahl für das Berichtsjahr)...31 B-2.4 Personalqualifikation im Ärztlichen Dienst (Stichtag Berichtsjahr)...32 B-2.4 B Anzahl der Ärzte mit Weiterbildungsbefugnis (gesamtes Krankenhaus):...32 B-2.4 Anzahl der Ärzte mit Weiterbildungsbefugnis (gesamtes Krankenhaus):...32 B-2.5 Personalqualifikation im Pflegedienst (Stichtag Berichtsjahr)...32 B-2.5 Prozentualer Anteil der Mitarbeiter des Kranken- und Pflegepersonals, die über eine zweijährige Ausbildung verfügen...33 B-2.5 Prozentualer Anteil der Mitarbeiter des Kranken- und Pflegepersonals, die über eine zweijährige Ausbildung verfügen...33 B B-2.6 Prozentualer Anteil der psychologischen Psychotherapeuten (gemessen an der Gesamtzahl der Dipl.-Psychologen)...33 B-2.7 Wie hoch war die Stellenbesetzung im vergangenen Jahr in folgenden Bereichen?...33 B-2.8 Anzahl der weitergebildeten Mitarbeiter (Stichtag )...34 B-2.9 Weitere Berufsgruppen (Stichtag Berichtsjahr)...34 C-1 Externe Qualitätssicherung nach 137 SGB V...35 C-2 Qualitätssicherung beim ambulanten Operieren nach 115 b SGB V...36 C-3 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht ( 112 SGB V)...36 C-4 Qualitätssicherungsmaßnahmen bei Disease-Management-Programmen (DMP)...36 C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S.3 Nr. 3 SGB V..37 D Qualitätspolitik...38 E Qualitätsmanagement und dessen Bewertung...39 E-1 Der Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements im Krankenhaus stellt sich wie folgt dar:...39 E-2 Qualitätsbewertung...40 E-3 Ergebnisse in der externen Qualitätssicherung gemäß 137 SGB V...41 F Qualitätsmanagementprojekte im Berichtszeitraum...49 G Weitergehende Informationen...53 H Ausstattung...54 H-1 Räumliche Ausstattung in den Fachabteilungen...54 H-2 Ausstattung an medizinischen Geräten in der Fachabteilung...54 Version 1 Seite 3/54

4 Vorwort Sehr geehrte Interessentin, sehr geehrter Interessent, vielen Dank für Ihr Interesse am Qualitätsbericht der Katholischen Kliniken Ruhrhalbinsel. Nachfolgend finden Sie den Qualitätsbericht unserer Kliniken, der entsprechend der Vereinbarung gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V über Inhalt und Umfang eines strukturierten Qualitätsberichtes für nach 108 SGB V zugelassene Krankenhäuser zwischen den Spitzenverbänden der Krankenkassen, dem Verband der Privaten Krankenversicherung und der Deutschen Krankenhausgesellschaft erstellt wurde. Der Qualitätsbericht besteht aus zwei Teilen: einem Basisteil und einem Systemteil. Die Vorgaben für den Basisteil sind einheitlich für alle Krankenhäuser festgelegt. Er erfasst die wesentlichen Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses und bezieht sich ausschließlich auf das Berichtsjahr Der Systemteil bietet einen systematischen Überblick über das Qualitätsmanagement der Kliniken in einer allgemeinverständlichen Form. Wir möchten darauf hinweisen, dass es auch für diesen Teil Vorgaben bezüglich seines Inhalts und seiner Gliederung gibt. Sollte Sie die inhaltliche Darstellung und Anordnung dieses Berichts irritieren, bitten wir um Ihr Verständnis. Der Gesetzgeber gibt den Krankenhäusern enge Vorgaben zur Gestaltung dieses Berichtes. Die Vorgaben erleichtern Ihnen aber gleichzeitig den Vergleich der Einrichtungen untereinander, da Sie entsprechende Angaben in anderen Qualitätsberichten unter den gleichen Rubriken finden werden. Essen, den Blasig (Geschäftsführer) Jordan (Qualitätsmanagement-Beauftragte) Version 1 Seite 4/54

5 Einleitung Als Katholische Kliniken Ruhrhalbinsel ggmbh firmiert seit 1998 ein leistungsstarker Verbund aus den Betriebsstätten St. Josef Krankenhaus in Essen-Kupferdreh, der Betriebsstätte St. Elisabeth Krankenhaus im unmittelbar benachbarten Hattingen- Niederwenigern, sowie dem Altenkrankenheim in Essen-Kupferdreh, das mit 126 Plätzen die Altenpflege des Unternehmens abdeckt. Durch die topographisch günstige Lage in der bevorzugten, südlichen Peripherie des Ruhrgebietes versorgen beide Häuser ein Kerneinzugsgebiet von ca Einwohnern für die Städte Essen, Hattingen und Velbert. Die Krankenhausbetriebsstätten umfassen zusammen 423 Betten mit den Fachabteilungen Innere Medizin (incl. Herz-, Kreislauf- und Gefäßerkrankungen) Gastroenterologie, Psychiatrie, Chirurgie, (mit Allgemeinchirurgie incl. Schwerpunkt Viszeralchirurgie sowie Unfall- und Gelenkchirurgie), Plastische Chirurgie zuzüglich Handchirurgie, Neurologie sowie Anästhesie und Intensivmedizin. Die Tagesklinik für die Betreuung von psychischen Erkrankungen umfasst 18 Plätze. Neu wurde im Jahre 2001 eine Tagesklinik für ambulantes Operieren mit 10 Betten eingerichtet. Ein Notarztwagen ist am Haus stationiert. Angeschlossen ist ein leistungsfähiges Reha-Zentrum, an dem die Katholischen Kliniken Ruhrhalbinsel beteiligt sind. Im diagnostischen Bereich besteht eine gute Kooperation mit einer im Haus angesiedelten Röntgenpraxis im Bereich der Durchführung von CT, MRT und DSA. Die Krankenhäuser sind ansprechende, gut entwickelte Häuser mit persönlicher Atmosphäre. Der christliche Grundgedanke, der auch heute noch die Handlungen der Verantwortlichen und Mitarbeiter des Hauses prägt, basiert auf der Gründung der Betriebsstätten durch den Orden der Franziskanerinnen von Waldbreitbach. Heute sind in den Katholischen Kliniken die Schwestern vom Orden des Heiligen Vincenz von Paul zu Paderborn und der Congregation of Teresian Carmelites Archdiocese of Verapoly, Kerala / Indien sowie die St. Josef Schwestern aus Kerala / Indien tätig. Jährlich werden über Patienten stationär und weitaus mehr ambulant in Klinik Reha oder Röntgenpraxis behandelt. Neben der Erhaltung der traditionellen Werte wird besonders Wert darauf gelegt, sich kontinuierlich den Erfordernissen einer zeitgemäßen Versorgung anzupassen. Dazu gehört u.a. die Einrichtung einer zentralen Patientenaufnahme oder die geplante Aufnahmestation und die Erstellung des neuen Zentral-OPs am St. Josef Krankenhaus. Version 1 Seite 5/54

6 Strukturerhebungsbogen BASISTEIL A Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1.1 Allgemeine Merkmale des Krankenhauses (Anschrift, , Internetadresse) Heidbergweg Essen h.brams@kliniken-ruhrhalbinsel.de A-1.2 Wie lautet das Institutionskennzeichen des Krankenhauses? A-1.3 Wie lautet der Name des Krankenhausträgers? Kath. Kliniken Ruhrhalbinsel ggmbh A Welche Versorgungsstufe hat das Krankenhaus nach dem Landeskrankenhausplan? Regelversorgung A Werden psychiatrische Fachabteilungen mit Differenzierung nach Schwerpunkten für das Krankenhaus ausgewiesen? Nein A-1.4 Handelt es sich um ein akademisches Lehrkrankenhaus? Nein A Arbeiten sonstige Einrichtungen mit dem Krankenhaus zusammen wie Rehabilitationsklinik Psychiatrische Einrichtung Tagesklinik? Pflegeeinrichtung Anerkannte Fort- und Weiterbildungseinrichtungen Arztpraxen Vertragliche Kooperationszentren (z. B. Apparategemeinschaften) Sonstige, Kooperationen mit anderen Krankenhäusern und Praxen A Gibt es an Ihrem Krankenhaus eine Krankenpflegeschule in Kooperation mit einer Zentralschule eine Krankenpflegehilfeschule in Kooperation mit einer Zentralschule Version 1 Seite 6/54

7 A-1.5 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V (Stichtag des Berichtsjahres) 423 A Anzahl der Betten für den Maßregelvollzug (Die forensische Abteilung ist von der KTQ-Zertifizierung ausgenommen) 1 A-1.6 Gesamtzahl der im abgelaufenen Kalenderjahr behandelten Patienten: Stationäre Patienten: Ambulante Patienten: Davon Privatpatienten: 2500 A-1.7 A Fachabteilungen Nr Fachabteilung Nicht bettenführ. Abt. mit fachl. n.weisungsg. Leitung (nb) Zahl der Betten Zahl stationäre Fälle Hauptoder Belegabt. Poliklinik/ Notfallaufnahme Ambulanz? vorhanden? 0100 Innere Medizin 96 ha 0700 Gastroenterologie 50 ha 1500 Allgemeine Chirurgie 34 ha 1600 Unfallchirurgie 33 ha 1900 Plastische Chirurgie 50 ha 2800 Neurologie 52 ha 2900 Allgemeine Psychiatrie 90 ha 2960 Allg. P./SP Tagesklin. (f. teilstat. Pfleges.) 18 XXXX Anästhesie Version 1 Seite 7/54

8 A-1.7 B Mindestens Top-30 DRG (nach absoluter Fallzahl) des Gesamtkrankenhauses im Berichtsjahr Rang DRG dreistellig Text (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Fallzahl 1 I32 Komplexe Eingriffe an Handgelenk und Hand G48 Darmspiegelung, mehr als ein Belegungstag B70 Schlaganfall B05 Dekompression bei Karpaltunnelsyndrom G47 Magenspiegelung bei schweren Krankheiten der Verdauungsorgane J08 Hauttransplantation oder Wundtoilette B76 Anfälle F67 Bluthockdruck F62 Herzmuskelschwäche und Schock E62 Infektionen und Entzündungen der Atmungsorgane D10 Verschiedene Eingriffe an der Nase I68 nicht operativ behandelte Erkrankungen / Verletzungen an 207 der Wirbelsäule 13 I18 Eingriffe am Kniegelenk, Ellenbogengelenk und Unterarm F71 nicht schwere Herzrhythmusstörungen und Erregungsleitungsstörungen I02 Gewebe- und Hauttransplantation G67 Speiseröhren-, Magenschleimhautentzündung und verschiedene 155 Erkrankungen der Verdauungsorgane 17 F73 Synkope und Kollaps B69 flüchtige Durchblutungsstörungen des Gehirns G09 Eingriffe bei Leisten- und Schenkelhernie ( Eingeweidebrüche 146 ) 20 G50 Magenspiegelung bei nicht schweren Krankheiten der Verdauungsorgane F43 Invasive kardiologische Diagnostik (z.b. Herzkatheter), die 138 nicht die Herzkranzgefäße betreffen 22 I27 Eingriffe am Weichteilgewebe I29 Komplexe Eingriffe am Schultergelenk V60 Alkohohlvergiftung und -entzug B71 Erkrankungen an Hirnnerven und peripheren Nerven G60 Bösartige Neubildung der Verdauungsorgane E65 Krankheiten der Atemwege mit erschwerter Ausatmung 111 und vermehrter Luftansammlung im Lungengewebe 28 G02 Große Eingriffe an Dünn- und Dickdarm G49 Darm- und Magenspiegelung, ein Belegungstag I26 andere Eingriffe an Handgelenk und Hand 105 Version 1 Seite 8/54

9 A A-1.8 Welche besonderen Versorgungsschwerpunkte und Leistungsangebote werden vom Krankenhaus wahrgenommen? (Auflistung in umgangssprachlicher Klarschrift) Alleinstellungsmerkmal durch Spezialisierung im Sinne eines operativen Zentrums für Handchirurgie, plastische Chirurgie und Schulter-Ellenbogen Chirurgie, Unfallchirurgie und Allgemein- und Viszeralchirurgie. Teilnahme am Schlaganfallverbund Akut- und Langzeitversorgung psychiatrisch Erkrankter Für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit psychiatrischen Fachabteilungen: Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung? Ja A-1.9 Welche ambulanten Behandlungsmöglichkeiten bestehen (Auflistung in umgangssprachlicher Klarschrift) Ambulante Operationen Die ambulante operative Tagesklinik betreute Patienten fachübergreifend unter Leitung der Anästhesieabteilung 1058 Patienten. Über die fünf häufigsten ambulanten Operationen informiert B-2.2. Zentrale Notfallambulanz Rund um die Uhr steht die Zentrale Notfallambulanz für die Behandlung von Notfällen zur Verfügung. Psychiatrische Institutsambulanz Das stationäre Angebot der Psychiatrie wird durch die psychiatrische Institutsambulanz ergänzt. 933 Patienten wurden dort 2004 behandelt. Ambulante Rehabilitation In Zusammenarbeit mit unserem Kooperationspartner REHA Kupferdreh werden ambulante Rehabilitationen durchgeführt. A-2.0 Welche Abteilungen haben die Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft? Der leitende Arzt der Unfallchirurgie, Herr Dr. Horst, hat die Zulassung zum Durchgangsarztverfahren der Berufsgenossenschaft. Besteht die Zulassung zum Verletzungsartenverfahren der Berufsgenossenschaft? Ja Version 1 Seite 9/54

10 A-2.1 Apparative Ausstattung und therapeutische Möglichkeiten A Apparative Ausstattung Apparative Ausstattung Vorhanden Verfügbarkeit 24h sichergestellt Apparategemeinschaft? Computertomographie Radiologische Gemeinschaftspraxis im Hause Magnetresonanztomographie Radiologische Gemeinschaftspraxis im Hause Herzkatheterlabor Elisabeth KH Essen Szintigraphie Radiologische Gemeinschaftspraxis im Hause Positronenemissionstomographie Radiologische Gemeinschaftspraxis im Hause Elektroenzephalogramm Angiographie Elisabeth KH Essen / Radiologische Gemeinschaftspraxis im Hause Schlaflabor Kernspin Radiologische Gemeinschaftspraxis im Hause Sonographie Röntgen Broncho-/Endoskopie Echoskopie/TEE Mikrobiologie A Therapeutische Möglichkeiten Therapeutische Möglichkeiten Vorhanden Apparategemeinschaft? Physiotherapie in Kooperation mit der Reha Kupferdreh im Hause Bewegungsbad in Kooperation mit der Reha Kupferdreh im Hause Balneophysikalische- Therapie Dialyse Logopädie F. Lietzmann, Zweigertstr., Essen Ergotherapie Schmerztherapie Eigenblutspende Ruhr Plasma Zentrum Bochum GmbH Gruppenpsychotherapie Einzelpsychotherapie Psychoedukation Thrombolyse Bestrahlung in Kooperation mit der Reha Kupferdreh im Hau- Version 1 Seite 10/54

11 Therapeutische Möglichkeiten Vorhanden Apparategemeinschaft? se A A Existieren folgende erweiterte therapeutische Möglichkeiten? Operativer Bereitschaftsdienst Präsenzbereitschaft Rufbereitschaft Blutdepot außerhalb/ extern Regelung der Konsiliardienste im Haus vorhanden Regelung der Konsiliardienste extern vertraglich geregelt A Welche weiteren Leistungsangebote bestehen? Stomatherapeuten in Kooperation mit der Firma Cosamed Diabetikerschule und Diabetikerfortbildungen Ernährungsberatung Pflegeeinrichtung als separate Einrichtung ambulante Pflege in Kooperation mit den Pflegediensten Essen PEG-Beratung für Patienten und Angehörige mit einer Ernährungssonde Palliative Care / Pflegeberatung Begleitung von Selbsthilfegruppen ambulante Rehabilitation durch im Hause ansässige Reha Kupferdreh In enger Kooperation ist in den Kliniken eine Radiologische Gemeinschaftspraxis ansässig. Version 1 Seite 11/54

12 B-1 Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses B Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses Klinik für Allgemeine Innere Medizin Prof. Dr. med. Udo Rabast, Chefarzt Sekretariat Chefarzt: Tel.: 0201/ Fax: 0201/ Klinik für Herz-, Kreislauf- u. Gefäßerkrankungen Dr. med. Bernd Langmack, Leitender Arzt Sekretariat Leitender Arzt: Tel.: 0201/ Fax: 0201/ Nr Fachabteilung Medizinisches Leistungsspektrum 0100 Innere Medizierkrankungen, Lungen-/Atemwegs- Infektionskrankheiten, Stoffwechsel- und ernährungsbedingte Erkrankungen Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes, Diabetes Mellitus Besondere Versorgungsschwerpunkte Herz-, Kreislauf-, Gefäßerkrankungen: Herzmuskelschwäche, Rhythmusstörungen, Hochduckkrankheit, Durchblutungsstörungen Weitere Leistungsangebote Ambulante endoskopische Untersucherungen, Schrittmacher- und Defibrillatorsprechstunde, Wahlleistungssprechstunden Herz-, Kreislauf-, Gefäßerkrankungen und allgemeine Innere Medizin, fachübergreifende Tumorkonferenz Version 1 Seite 12/54

13 Klinik für Gastroenterologie Prof. Dr. med. Udo Rabast, Chefarzt Sekretariat Chefarzt: Tel.: 02324/ und Fax: 02324/ Nr Fachabteilung Medizinisches Leistungsspektrum 0700 Gastroenterologie Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes, Leber -,Galle,- und Bauchspeicheldrüsenerkrankungen, Diabetes mellitus, ernährungsabhängige und Stoffwechselkrankheiten, Besondere Versorgungsschwerpunkte Diagnostik / Therapie bei Magen- Darm-, Leber-, Galle- und Bauchspeicheldrüsenerkrankung einschließlich Chemotherapie Weitere Leistungsangebote Ambulante endoskopische Untersuchungen, Endosonographie, Mother- Baby-Endoskopie, Kapselendoskopie, Ernährungsberatung und Diabetikerschulungen, Wahlleistungssprechstunde Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie Dr. med. Jürgen Friedrich, Leitender Arzt Sekretariat Leitender Arzt: Tel.: 0201/ Fax: 0201/ j.friedrich@kliniken-ruhrhalbinsel.de Nr Fachabteilung Medizinisches Leistungsspektrum 1500 Allgemeine Chirurgie Minimalinvasive Operationen für zahlreiche gut- und bösartige Erkrankungen an Magen, Gallenblase, Dünn- und Dickdarm, Hernien- und Schilddrüsenchirurgie Besondere Versorgungsschwerpunkte Tumorchirurgie in Kooperation mit Onkologen Weitere Leistungsangebote Fachübergreifende Tumorkonferenz, ambulante Operationen in der operativen Tagesklinik, Wahlleistungssprechstunde Version 1 Seite 13/54

14 Klinik für Unfall- und Gelenkchirurgie mit Department für Schulter- und Ellenbogenchirurgie Dr. med. Alexander Horst, Leitender Arzt Sekretariat Leitende Arzt Tel: 0201/ Fax: 0201/ Department Schulter- und Ellenbogenchirurgie Dr. med. Harris Georgousis, Leitung Sekretariat Leitung: Tel.: 0201/ Fax: 0201/ Nr Fachabteilung Medizinisches Leistungsspektrum 1600 Unfallchirurgie Behandlung sämtlicher Unfallverletzungen, Unfallfolgen incl. Arbeitsunfälle und 6-Fälle Sämtliche Schulter- und Ellenbogenerkrankungen Besondere Versorgungsschwerpunkte Gelenkendoprothetik mit dem Schwerpunkt Knie- und Hüftchirurgie in Zusammenarbeit mit der REHA- Kupferdreh, arthroskopische Gelenkoperationen Schulter- und Ellenbogenchirurgie: inc. Endoprothetik, arthroskopische Operationen Weitere Leistungsangebote Kniesprechstunde, BG-Sprechstunde, Schulter- und Ellenbogensprechstunde, Operationen in der ambulanten operativen Tagesklinik, Wahlleistungssprechstunde, Sportmedizin, Physikalische Therapie, Rheumatologie Version 1 Seite 14/54

15 Klinik für Plastische Chirurgie Dr. med. Michael S. F. Bromba, Leitender Arzt Sekretariat Leitender Arzt: Tel.: 0201/ und Fax: 0201/ Klinik für Handchirurgie Dr. med. Kurt Steffens, Leitender Arzt Sekretariat Leitender Arzt: Tel.: 0201/ Fax: 0201/ Nr Fachabteilung Medizinisches Leistungsspektrum 1900 Plastische Chirurgie Rekonstruktive und korrektive Chirurgie, Handchirurgie Besondere Versorgungsschwerpunkte Plastische Chirurgie: Nasen- und Gesichtschirurgie, Behandlung bösartiger Hauttumoren plastisch korrigierende Wiederherstellung, Brustchirurgie, Handchirurgie: operative Behandlung von Arthrosen der Hand, Gelenkersatz, alle Handverletzungen, Nervenkompressionssyndrome, Weitere Leistungsangebote ambulante Operationen in der operativen Tagesklinik, Wahlleistungssprechstunden Version 1 Seite 15/54

16 Klinik für Neurologie Dr. med. Volker Tenfelde, Chefarzt Sekretariat Chefarzt: Tel.: 0201/ Fax: 0201/ Nr Fachabteilung Medizinisches Leistungsspektrum 2800 Neurologie Diagnostik / Therapie nicht operativ zu behandelnder Erkrankungen des Gehirns, Rückenmarks und des peripheren Nervensystems Besondere Versorgungsschwerpunkte Schlaganfallbehandlung, Degenerative Erkrankungen des Nervensystems wie z.b. Parkinson-Krankheit, Epilepsie/Anfallsleiden, Bandscheibenerkrankungen Weitere Leistungsangebote Diagnostik peripherer Nervenschädigungen in Zusammenarbeit mit der Handchirurgie des Hauses Wahlleistungssprechstunde Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie mit Tagesklinik Privat-Dozent Dr. med. Thomas Zeit, Chefarzt Dipl.-Psychologe Hans-Joachim Schmitz, Leiter der Tagesklinik Sekretariat Chefarzt: Tel.: 02324/ Fax: 02324/ t.zeit@kliniken-ruhrhalbinsel.de h.schmitz@kliniken-ruhrhalbinsel.de Nr Fachabteilung Medizinisches Leistungsspektrum Behandlung von Menschen mit Psychosen, Depression, neurotischen Belastungsstörungen, Angststörungen und akute seelische Krisen 2900 Allgemeine Psychiatrie Besondere Versorgungsschwerpunkte psychosomatische Erkrankungen, Abhängigkeitserkrankungen Weitere Leistungsangebote Institutsambulanz, psychiatrische Tagesklinik, Wahlleistungssprechstunde Version 1 Seite 16/54

17 Klinik für Anästhesie und Intensivmedizin Dr. med. Gabriele von La Rosée, Leitende Ärztin Sekretariat Leitende Ärztin: Tel.: 0201/ Fax: 0201/ Nr Fachabteilung Medizinisches Leistungsspektrum XXXX Anästhesie alle modernen Techniken der Allgemein- und Regionalanästhesien, stationäre Schmerztherapie, Eigenblutspende in Kooperation mit dem Ruhr Plasma Zentrum Bochum, Einsatz fremdblutsparender Verfahren Besondere Versorgungsschwerpunkte Leitung der interdisziplinären Intensivstation, Differenzierte Beatmung incl. schonender Langzeitbeatmung, Organisation der operativen Tagesklinik, Organisatorische Leitung des Notarztdienstes Weitere Leistungsangebote Betreuung der ambulanten Patienten in der o- perativen Tagesklinik, Anästhesiesprechstunde, OP-Koordination, Betreuung des Aufwachraumes Version 1 Seite 17/54

18 B-1.5 Mindestens die Top-10 DRG (nach absoluter Fallzahl) der Fachabteilung im Berichtsjahr 0100 Innere Medizin LfdNr DRG Text (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Fallzahl dreistellig 1. F67 Bluthochdruck F62 Herzmuskelschwäche/Herzleistungsschwäche E62 Infektionen/Entzündungen der Atmungsorgane F71 Herzrthythmusstörung (Sinusknotenerkrankungen, Vorhofflimmern, 180 Leitungsblockierung des Herzens) 5. G48 Darmspiegelung, mehr als ein Belegungstag G47 Magenspiegelung bei schweren Krankheiten der Verdauungsorgane F43 Invasive Diagnostik ( Herzkatheter) bei Herzkranzgefäßerkrankungen F73 Diagnostik zur Klärung kurzdauernder Bewusstlosigkeit oder 120 Ohnmacht 9. G67 Speiseröhrenentzündung, Magen-Darm-Infekt oder verschiedene 94 Krankheiten der Verdauungsorgane 10. F72 Herzenge,( Angina Pectoris), Verdacht auf koronare Herzerkrankungen Gastroenterologie LfdNr DRG Text (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Fallzahl dreistellig 1. G48 Darmspiegelung mehr als ein Belegungstag G47 Magenspiegelung bei schweren Krankheiten der Verdauungsorgane G60 Krebserkrankung der Verdauungsorgane H61 Krebserkrankung der Leber, Gallenwege, Bauchspeicheldrüse G49 Darmspiegelung und Magenspiegelung, ein Belegungstag G50 Magenspiegelung bei nicht schweren Krankheiten der Verdauungsorgane V60 Alkoholvergiftung und -entzug Z62 Nachbehandlung nach abgeschlossener Behandlung E62 Infektion und Entzündung der Atmungsorgane E71 Krebserkrankung der Luftröhre, der Lunge und des Brustfells 38 Version 1 Seite 18/54

19 1500 Allgemein- und Viszeralchirurgie LfdNr DRG Text (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Fallzahl dreistellig 1. G09 Operative Eingriffe bei Leisten und Schenkelhernien (Eingeweidebrüche) G02 Große Eingriffe an Dünn- und Dickdarm H08 Entfernung der Gallenblase in Bauchspiegeltechnik G07 Operative Entfernung des Blindarms J08 Hauttransplantation G08 operative Eingriffe bei Bauchwand- und Nabelhernien ( Eingeweidebrüche 40 ) 7. J64 Infektionen / Entzündung der Haut und Unterhaut K10 Operative Eingriffe an der Schilddrüse G48 Darmspiegelung G67 Speiseröhrenentzündung, Magenschleimhautentzündung und verschiedene Erkrankungen der Verdauungsorgane Unfallchirurgie LfdNr DRG Text (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Fallzahl dreistellig 1. I18 operative Eingriffe an Knie-, Ellenbogengelenk und Unterarm I29 Komplexe Eingriffe am Schultergelenk I13 Komplexe Eingriffe am Oberarm, Schienbein, Wadenbein und 93 Sprunggelenk 4. I03 Einbau einer Hüftgelenksprothese I27 Operative Eingriffe am Weichteilgewebe I08 Andere Eingriffe an Hüftgelenk und Oberschenkel I31 Komplexe Eingriffe an Ellenbogengelenk und Unterarm I04 Einbau einer Kniegelenksprothese I23 Entfernung von Osteosynthesematerial B80 Kopfverletzungen 51 Version 1 Seite 19/54

20 1900 Plastische Chirurgie LfdNr DRG Text (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Fallzahl dreistellig 1. I32 Komplexe Eingriffe an Hand und Handgelenk B05 Operationen zur Druckentlastung bei Nerveneinklemmung 282 im Handgelenksbereich mit Empfindungsstörungen (Karpaltunnelsyndrom) 3. D10 Verschiedene Eingriffe an der Nase J08 Andere Hauttransplantation und / oder Wundtoilette I02 Gewebe- und Hauttransplantation I26 Andere Eingriffe an Hand und Handgelenk J15 Große Operationen an der weiblichen Brust außer bei 95 Krebserkrankung 8. I12 Kleinere Operationen (z.b. Gelenkspülung) bei Knochenund 81 Gelenkentzündungen 9. B06 Operationen bei Lähmung, deren Ursache im Gehirn 52 liegt(zerebrale Lähmung), Muskelschwunderkrankungen oder sonstiger Nervenerkrankung 10. I27 Eingriffe am Weichteilgewebe Neurologie LfdNr DRG dreistellig Text (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Fallzahl 1. B70 Schlaganfall B76 Anfälle B69 Transitorische ischämische Attacke, (Flüchtige Durchblutungsstörungen 141 des Gehirns) 4. I68 nicht operativ behandelte Erkrankungen der Wirbelsäule B71 Erkrankungen an Hirnnerven und peripheren Nerven B67 Degenerative Erkrankungen des Nervensystems D61 Gleichgewichtsstörungen B77 Kopfschmerzen B68 Multiple Sklerose B66 Krebserkrankung des Gehirns, Rückenmarks oder sonstiger Nerven 35 Version 1 Seite 20/54

21 2900 Allgemeine Psychiatrie LfdNr DRG Text (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Fallzahl dreistellig 1. U63 schwere affektive Störungen U61 Schizophrene Störungen U66 Ess-, Zwang- und Persönlichkeitsstörungen und akute psychische 95 Reaktionen 4. V62 Störungen durch Alkoholmissbrauch und Alkoholabhängigkeit B63 Demenz und andere chronische Störungen der Hirnfunktion U60 Psychiatrische Behandlung 1 Belegungstag B64 Delirium V60 Alkoholintoxikation und -entzug U65 Angststörungen V64 Störungen durch anderen Drogengebrauch und Medikamentenmissbrauch und andere Drogen und Medikamentenabhängigkeit 16 B-1.6 Mindestens die 10 häufigsten Haupt-Diagnosen der Fachabteilung im Berichtsjahr 0100 Innere Medizin LfdNr ICD-10 Nummer Text (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Fallzahl (dreistellig) 1. I11 Erkrankungen des Herzens durch Hochdruck I20 Herzenge ( Angina pectoris) I48 Vorhofflimmern und Vorhofflattern I50 Herzmuskelschwäche / Herzleistungsschwäche I21 Akuter Herzinfarkt J15 Lungenentzündung durch Bakterien J44 Krankheiten der Atemwege mit erschwerter Ausatmung 88 und vermehrter Luftansammlung im Lungenge- webe (COPD) 8. A09 Durchfall und Magenschleimhautentzündung, vermutlich 83 infektiösen Ursprungs 9. I95 Zu niedriger Blutdruck J18 Pneumonie, Erreger nicht näher bezeichnet K29 Magenschleimhaut- und Zwölffingerdarmentzündung K57 Angeborene oder erworbene Ausstülpungen des 62 Dickdarms 13. F10 Psychische Verhaltensstörung durch Alkohol E11 Zuckerkrankheit K25 Magengeschwür N39 Sonstige Krankheiten des Harnsystems (Harnwegsinsfektionen) R55 Kurze Bewusstlosigkeit und Ohnmacht 45 Version 1 Seite 21/54

22 LfdNr ICD-10 Nummer Text (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Fallzahl (dreistellig) 18. I25 Chronische Herzkranzgefäßverengung K21 Entzündung der Speiseröhrenschleimhaut durch Einwirkung 36 von Magensaft bei Refluxkrankheit 20. A41 Sepsis (Blutvergiftung) Gastroenterologie LfdNr ICD-10 Nummer Text (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Fallzahl (dreistellig) 1. D12 Gutartige Neubildung des Dickdarms K57 Angeborene oder erworbene Ausstülpungen des 102 Dickdarms 3. C78 Bösartige Neubildungen der Atmungsorgane K29 Magenschleimhaut- und Zwölffingerdarmentzündung F10 Psychische Verhaltensstörung durch Alkohol E11 Zuckerkrankheit K58 Reizdarmsyndrom I84 Hämorrhoiden K21 Entzündung der Speiseröhrenschleimhaut durch Einwirkung 48 von Magensaft bei Refluxkrankheit 10. C18 Krebserkrankung des Dickdarms Allgemein- und Viszeralchirurgie LfdNr ICD-10 Nummer Text (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Fallzahl (dreistellig) 1. K40 Leistenbruch K80 Gallenblasen- und Gallenwegssteine K57 Ausstülpungen des Darms K35 Akute Blindarmentzündung L02 Hautabzeß, Furunkel und Karbunkel K56 Darmverschluss L03 Entzündungen des Bindegewebes ( Phlegmone) E04 Schilddrüsenerkrankung C18 Krebserkrankung des Dickdarms K43 Bauchbruch 24 Version 1 Seite 22/54

23 1600 Unfallchirurgie LfdNr ICD-10 Nummer Text (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Fallzahl (dreistellig) 1. S72 Fraktur des Oberschenkelknochens M17 Degenerative Erkrankungen des Knies S52 Fraktur des Unterarms S82 Fraktur des Unterschenkels, einschließlich de o- 97 beren Sprunggelenkes 5. M75 Schulterverletzung M23 Binnenschädigung des Kniegelenkes M20 Erworbene Deformitäten der Finger und Zehen S42 Fraktur im Bereich der Schulter und des Oberarms S06 Schädelverletzungen M16 Degenerative Veränderungen des Hüftgelenkes Plastische Chirurgie LfdNr ICD-10 Nummer Text (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Fallzahl (dreistellig) 1. G56 Karpaltunnelsyndrom M72 Umschriebene gutartige Bindegewebevermehrung J34 Krankheiten der Nase und der Nasennebenhöhlen C49 Krebserkrankung des Bindegewebes und anderer 126 Weiteilgewebe 5. S62 Fraktur im Bereich des Handgelenkes und der Hand M18 Degenerative Erkrankung des Daumensattelgelenkes M95 Erworbene Deformität des Muskel-Skelett-Systems 102 und des Bindegewebes 8. M65 Erkrankung des Skelettsystems mit Verlust bzw. Verminderung 82 der Knochensubstanz und- struktur und erhöhter Frakturanfälligkeit 9. L03 Entzündungen des Bindegewebes ( Phlegmone) M06 Verletzung von Muskeln und Sehnen in Höhe des Handgelenkes und der Hand 56 Version 1 Seite 23/54

24 2800 Neurologie LfdNr ICD-10 Nummer Text (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Fallzahl (dreistellig) 1. I63 Schlaganfall G40 Krampfanfall G45 Flüchtige Durchblutungsstörung des Gehirns M51 Bandscheibenschäden H81 Gerichteter Drehschwindel G35 Muskelschwund I61 Hirnblutung G20 Schüttellähmung (Parkinson) G44 Kopfschmerzsyndrome M48 Schmerzhafte degenerative Wirbelsäulenerkrankung Allgemeine Psychiatrie LfdNr ICD-10 Nummer Text (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Fallzahl (dreistellig) 1. F33 Wiederkehrende depressive Störung F32 depressive Episode F20 Schizophrenie F25 Schizoaffektive Störung F10 Alkoholabhängigkeit F43 Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen F06 Psychische Störung aufgrund einer Schädigung oder 42 Anpassungsstörung des Gehirns oder einer körperlichen Krankheit 8. F60 Spezifische Persönlichkeitsstörung F01 Degenerative Veränderungen des Gehirns mit Gefäßbeteiligung F41 Angststörungen 27 Version 1 Seite 24/54

25 B-1.7 Mindestens die 10 häufigsten Operationen bzw. Eingriffe der Fachabteilung im Berichtsjahr 0100 Innere Medizin LfdNr OPS-301 Fallzahl Text (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Nummer Diagnostische Magendarmspiegelung Monitoring von Atmung, Herz und Kreislauf Linksherzkatheter Elektroenzephalografie (EEG) Diagnostische Darmspiegelung Regularisierung der Herzrhythmus durch Elektrotherapie Transfusion von Blutzellen native Computertomographie des Schädels endoskopische Probeentnahme an oberem Verdauungstakt, Gallengängen und Pankreas Endoskopische Untersuchung der Luftröhre und des Bronchialbaums 0700 Gastroenterologie LfdNr OPS-301 Fallzahl Text (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Nummer Diagnostische Darmspiegelung Diagnostische Magendarmspiegelung nicht komplexe Chemotherapie Monitoring von Herz, Kreislauf und Atmung Mittelgradig komplexe und intensive Blockchemotherapie Untersuchung des Analkanals Transfusion von Blutzellen endoskopische Untersuchung der Luftröhre und des Bronchialbaumes Elektroenzephalographie ( EEG) Endoskopische Probeentnahme an oberem Verdauungstrakt, Gallengängen und Pankreas Version 1 Seite 25/54

26 1500 Allgemein- und Viszeralchirurgie LfdNr OPS-301 Fallzahl Text (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Nummer Operativer Verschluss eines Leistenbruches Gallenblasenentfernung in Bauchspiegeltechnik Operative Teilentfernung des Dickdarms chirurgische Wundtoilette Blinddarmentfernung Entfernung von krankem Gewebe an haut und Unterhaut ohne primären Wundverschluss Diagnostische Darmspiegelung Schilddrüsenentfernung Verschluss eines Nabelbruchs Operation einer Steißbeinfistel 1600 Unfallchirurgie LfdNr OPS-301 Fallzahl Text (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Nummer Arthroskopische Operation am Gelenkknorpel und an den Menisken Offen chirurgische Wiederbefestigung und Plastik am Kapselbandapparat des Schultergelenkes Geschlossene Wiedereinrichtung einer Fraktur oder Einbringung eines Marknagels Einbau einer Endoprothese am Hüftgelenk Operative Entfernung einer Platte am Unterarmknochen Einbau einer Kniegelenksprothese Offene Wiedereinrichtung einer Unterarmfraktur durch Platte Offene Wiedereinrichtung einer Wadenbeinfraktur durch Platte Operation am Fuß Operation am Kapselbandapparat des Kniegelenkes Version 1 Seite 26/54

27 1900 Plastische Chirurgie LfdNr OPS-301 Fallzahl Text (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Nummer Operation eines Karpaltunnelsyndroms Plastische Rekonstruktion der inneren und äußeren Nase Operation an Faszien der Hohlhand und der Finger Operation an Sehnen der Hand Lokale Lappenplastik an Haut und Unterhaut Einbau eines Gelenkersatzes an der Hand Radikale und ausgedehnte Entfernung erkrankten Gewebes an Haut und Unterhaut Entfernung von erkranktem Knochengewebe Andere Operationen an der Hand Operative Gelenkversteifung an Gelenken der Hand 2800 Neurologie LfdNr OPS-301 Fallzahl Text (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Nummer Native Computertomographie des Schädels Elektroenzephalographie Neurographie Magnetresonanztomographie des Schädels mit Kontrastmittel Neurophysiologische Therapie Untersuchung des Liquorsystems Registrierung evozierter Potentiale Magnetresonanztomographie Computertomographie von Wirbelsäule und Rückenmark Computertomographie des Schädels mit Kontrastmittel 2900 Allgemeine Psychiatrie LfdNr OPS-301 Fallzahl Text (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Nummer Elektroenzephalographie (EEG ) Native Computertomographie des Schädels Diagnostische Magendarmspiegelung Endoskopische Probeentnahme an oberem Verdauungstrakt, Gallengängen und Pankreas Untersuchung des Analkanals Elektrokrampftherapie (EKT) Diagnostische Darmspiegelung Anlage einer Magenfistel zur enteralen Ernährung Entfernen von Fremdmaterial (Erbrochenes, Blut oder Fremdkörper) aus den Atemwegen Version 1 Seite 27/54

28 LfdNr OPS-301 Fallzahl Text (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Nummer Szintigraphie (bildgebendes Verfahren zur Funktionsund Lokalisationsdiagnostik) der Schilddrüse Magnetresonanztomographie des Schädels Registrierung evozierter Potentiale B-1.8 Allgemeine Leistungsmerkmale der Fachabteilung B-1.8 (Matrix) Allgemeine Leistungsmerkmale der Fachabteilung Nr Fachabteilung Durchschnittliche Verweildauer in Tagen Abt.spez. Kinderbetten 0100 Innere Medizin 9, Gastroenterologie Allgemeine Chirurgie Unfallchirurgie Plastische Chirurgie Neurologie Allgemeine Psychiatrie Allg. P./SP Tagesklin. (f. teilstat. Pfleges.) XXXX Anästhesie Kinderkrankenschwester/ -pfleger B Ermächtigung der Kassenärztlichen Vereinigung nach 116 SGB V Anzahl der Behandlungen nach 116 SGB V pro Jahr: 2757 Version 1 Seite 28/54

29 B-1.9 Spezifisch für die Fachabteilung: B-1.9 Anästhesie B A Anzahl der Anästhesien insgesamt differenziert nach: Anzahl der Allgemeinanästhesien 3384 Anzahl der Regionalanästhesien 3222 B B Differenzierung der Anästhesien nach ASA-Klassifikation in %-Anteil pro Jahr ASA 1 31,36 ASA 2 35,66 ASA 3 29,16 ASA 4 3,69 ASA 5 0,45 B-2 Fachabteilungsübergreifende Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses B-2.1 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Gesamtzahl (nach absoluter Fallzahl) im Berichtsjahr: B-2.1 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Gesamtzahl (nach absoluter Fallzahl) im Berichtsjahr: 1058 Version 1 Seite 29/54

30 B-2.2 Mindestens Top-5 der ambulanten Operationen (nach absoluter Fallzahl) der Fachabteilungen im Berichtsjahr - Gesamtkrankenhaus Gesamtkrankenhaus Rang EBM-Nummer (vollstellig) in umgangssprachlicher Klarschrift Fälle absolut Operation eines Überbeins an Hand-, Fuß- und 270 Fingergelenk Entfernung einer großen Geschwulst oder 167 Schleimbeutels Entfernung und Probeentnahme an tieferliegendem 141 Körpergewebe Operation eines Karpaltunnelsyndroms Entfernung von Osteosynthesematerial ( Drähte, Schrauben etc. ) 107 Auf Fachabteilungsebene 0100 Innere Medizin LfdNr EBM Fälle in umgangssprachlicher Klarschrift Nummer absolut Darmspiegelung Abtragung eines Polypen 0700 Gastroenterologie LfdNr EBM Fälle in umgangssprachlicher Klarschrift Nummer absolut Darmspiegelung Abtragung eines Polypen 1500 Allgemein- und Viszeralchirurgie LfdNr EBM Fälle in umgangssprachlicher Klarschrift Nummer absolut Entfernung und Probeentnahme an tiefliegendem Körpergewebe Entfernung einer großen Geschwulst oder Schleimbeutels Eröffnung eines tiefliegenden Abzesses Implantat eines permanenten Zuganges (Port) Entfernung einer Steißbeinfistel 1600 Unfallchirurgie Version 1 Seite 30/54

31 LfdNr EBM Fälle in umgangssprachlicher Klarschrift Nummer absolut Arthroskopische Operation am Kniegelenk Drähte, Schrauben etc.) Entfernung von Osteosynthesematerial (Platten, andere Fixationseinrichtungen) Operation bei Sehnenscheidenentzündung (Tennisarm) Entfernung und Probeentnahme an tiefliegendem Körpergewebe 1900 Plastische Chirurgie LfdNr EBM Fälle in umgangssprachlicher Klarschrift Nummer absolut Operation eines Überbeins an Hand-, Fuß- und Fingergelenk Operation eines Karpaltunnelsyndroms Entfernung von Osteosynthesematerial (Drähte, Schrauben etc.) Entfernung einer großen Geschwulst oder Schleimbeutels Operation einer Dupuytrenschen Kontraktur B-2.3 Sonstige ambulante Leistungen (Fallzahl für das Berichtsjahr) Hochschulambulanz ( 117 SGB V) Wird nicht vorgehalten Psychiatrische Institutsambulanz ( 118 SGB V 933 Sozialpädiatrisches Zentrum ( 119 SGB V) Wird nicht vorgehalten Version 1 Seite 31/54

32 B-2.4 Personalqualifikation im Ärztlichen Dienst (Stichtag Berichtsjahr) Nr Fachabteilung Ärztliche Leitung Anzahl beschäftigter Ärzte insgesamt Ärzte mit abgeschl. Weiterbildung Ärzte mit fakult. Weiterbildung Anzahl AIP 0100 Innere Medizin Gastroenterologie Allgemeine Chirurgie Unfallchirurgie Plastische Chirurgie Neurologie Allgemeine Psychiatrie XXXX Anästhesie Liegt Weiterbildungs- befugnis vor? B-2.4 B Anzahl der Ärzte mit Weiterbildungsbefugnis (gesamtes Krankenhaus): B-2.4 Anzahl der Ärzte mit Weiterbildungsbefugnis (gesamtes Krankenhaus): 9 B-2.5 Personalqualifikation im Pflegedienst (Stichtag Berichtsjahr) Nr Fachabteilung Anzahl beschäftigter Pflegekräfte Prozentualer Anteil examinierter Krankenschw./ - pfleger Prozentualer Anteil Krankenschw./ - pfleger mit Fachweiterbildung Prozentualer Anteil Krankenpflegehelfer/in 0100 Innere Medizin 41 80,5 12,0 19, Gastroenterologie 33 78,7 9,0 15, Allgemeine Chirurgie 16 81,0 13,0 19, Unfallchirurgie 17 76,4 11,7 23, Plastische Chirurgie 33 78,8-21, Neurologie 29 72,5 10,3 27, Allgemeine Psychiatrie 59 69,0 5,2 12,0 XXXX Anästhesie 9 100,0 88,9 - Wird Hilfspersonal eingesetzt? Version 1 Seite 32/54

33 B-2.5 Prozentualer Anteil der Mitarbeiter des Kranken- und Pflegepersonals, die über eine zweijährige Ausbildung verfügen B-2.5 Prozentualer Anteil der Mitarbeiter des Kranken- und Pflegepersonals, die über eine zweijährige Ausbildung verfügen 0% Prozentualer Anteil der Mitarbeiter, die über keine Ausbildung verfügen: 3,9 % B B-2.6 Prozentualer Anteil der psychologischen Psychotherapeuten (gemessen an der Gesamtzahl der Dipl.-Psychologen) 100 % B-2.7 Wie hoch war die Stellenbesetzung im vergangenen Jahr in folgenden Bereichen? Ärztlicher Dienst: 77,74 Pflegedienst: 231,30 Medizinisch-Technischer Dienst: 60,97 Funktionsdienst: 44,11 Klinisches Hauspersonal: 12,12 Wirtschafts- und Versorgungsdienst: 29,18 Technischer Dienst: 12,39 Verwaltungsdienst: 35,30 Sonderdienste: 1,96 Sonstiges Personal: 1,88 Version 1 Seite 33/54

34 B-2.8 Anzahl der weitergebildeten Mitarbeiter (Stichtag ) Anzahl der Mitarbeiter in der Anästhesie: 8 Anzahl der Mitarbeiter im OP: 7 Anzahl der Mitarbeiter in der Hygiene: 1 Anzahl der Mitarbeiter für die Praxisanleitung: 4 Anzahl der Diabetesfachschwester(n): 2 Anzahl der Mitarbeiter in der Ernährungsfachpflege: 1 Anzahl der Qualitäts-/ Prozessberater: 18 Anzahl sonstiger Mitarbeiter (unter Angabe des Faches): 22 MA für Intensiv- und Anästhesiepflege + 4 in Ausbildung 3 MA Pflege Weiterbildung für Palliativ Care 3 MA Fachweiterbildung für Psychiatrie + 2 in Ausbildung 2 MA Fachweiterbildung für Endoskopie 2 Lehrer für Pflegeberufe B-2.9 Weitere Berufsgruppen (Stichtag Berichtsjahr) Anzahl der Sozialarbeiter: 5 Anzahl der Dipl.-Psychologen: 2 Anzahl sonstiger Mitarbeiter (unter Angabe des Faches): 2 Pflegedienstleitungen + 1 in Ausbildung 1 zertifizierte Qualitätsbeauftragte im Gesundheitswesen Version 1 Seite 34/54

35 C Qualitätssicherung C-1 Externe Qualitätssicherung nach 137 SGB V Nr. Leistungsbereich Leistungsbereich Teilnahme Dokumentationsrate wird im KH erbracht an der externen QS Krankenhaus ( Anzahl) 1 Aortenklappenchirurgie Dokumentationsrate des Krankenhauses in % Dokumentationsrate im Bundesdurchschnitt in % 2 Cholezystektomie ,80 % 100,00 % 3 Gynäkologische O % 94,65 % perationen 4 Herzschrittmacher- Erstimplantation 5 Herzschrittmacher- Aggregatwechsel 6 Herzschrittmacher- Revision 7 Herztransplantation 8 Hüftgelenknahe Femurfraktur (ohne subtrochantäre Frakturen) % 95,85 % 9 Hüft- Totalendoprothesen- Wechsel 10 Karotis- Rekonstruktion 11 Knie- Totalendoprothese (TEP) 12 Knie- Totalendoprothesen- Wechsel 13 Kombinierte Koronarund Aortenklappen- Chirurgie 14 Koronarangiografie / Perkutane transluminale Koronarangioplastie (PTCA) % 92,39 % % 98,59 % % 97,38 % % 99,96 % 15 Koronarchirurgie 16 Mammachirurgie % 91,68 % 17 Perinatalmedizin 18 Pflege: Dekubitusprophylaxe mit Kopplung an die 100% Version 1 Seite 35/54

36 Nr. Leistungsbereich Leistungsbereiche 1, 8, 9, 11, 12, 13, 15, Totalendoprothese (TEP bei Koxarthrose) Leistungsbereich wird im KH erbracht Teilnahme an der externen QS Dokumentationsrate Krankenhaus ( Anzahl) Dokumentationsrate des Krankenhauses in % Dokumentationsrate im Bundesdurchschnitt in % 46 95,83 % 98,44 % Gesamt 529 C-2 Qualitätssicherung beim ambulanten Operieren nach 115 b SGB V Eine Aufstellung der einbezogenen Leistungsbereiche findet im Qualitätsbericht im Jahr 2007 Berücksichtigung C-3 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht ( 112 SGB V) desebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart alitätssicherung vereinbart. Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden Qualitätssicherungsmaßnahmen (Leistungsbereiche) teil: Qualitätssicherungsmaßnahmen C-4 Qualitätssicherungsmaßnahmen bei Disease-Management-Programmen (DMP) Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden DMP-Qualitätssicherungsmaßnahmen teil: - Diabetes Typ 2 - KHK, Koronare Herzkrankheiten Version 1 Seite 36/54

37 C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S.3 Nr. 3 SGB V C-5.1 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S.3 Nr. 3 SGB V Leistung Lebertransplantation Nierentransplantation Komplexe Eingriffe am Organsystem Ösophagus Komplexe Eingriffe am Organsystem Pankreas OPS der einbez. Leistungen Stammzelltransplantation Nicht durchgeführt Mindestmenge (pro Jahr) pro KH / pro gel. Operateur Nicht durchgeführt 10 Nicht 20 durchgeführt Nicht 5/5 durchgeführt 5/5 Leistung wird im KH erbracht Erbrachte Menge (pro Jahr) pro KH Erbrachte Menge (pro Jahr) pro gel. Operateur x /- 2 (10-14) C-5.2 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137Abs.1S.3Nr.3SGBV entfällt Anzahl der Fälle mit Komplikation im Berichtsjahr Version 1 Seite 37/54

38 SYSTEMTEIL D Qualitätspolitik Folgende Grundsätze sowie strategische und operative Ziele der Qualitätspolitik werden im Krankenhaus umgesetzt: Die Katholischen Kliniken Ruhrhalbinsel stellen die Sicherstellung und die fortlaufende Entwicklung der Qualität der medizinischen und pflegerischen Leistungen in den Mittelpunkt der Anstrengungen. Die sich stetig verändernden Ansprüche und Erwartungen, die rasanten Entwicklungen in der Medizin und in der Medizintechnik sowie die gesundheitspolitischen Anforderungen machen ein organisiertes Qualitätsmanagement notwendig. Die Ziele der Kliniken und der Gesellschafter sind in unserem Unternehmensleitbild dargelegt. Unser Leitbild beschreibt Grundlage und Handlungsrahmen unserer Arbeit und unserer Ziele. Es ist das Ergebnis eines gemeinsamen Prozesses, bei dem alle Mitarbeiter eingeladen waren, Anteil zu nehmen. Sie sind weiterhin beteiligt, das Leitbild mit Leben zu füllen. Unser Leitbild vergegenwärtigt uns die Kraft unserer christlichen Wurzeln und lässt sie in unser tägliches Handeln einfließen. Damit erhalten alle Mitarbeiter einen Leitfaden für ihr tägliches Handeln. Wir stellen den Menschen in den Mittelpunkt unseres Handels und richten unsere qualifizierte und hochwertige Behandlung an seinen Bedürfnissen aus. Entsprechend unserem christlichen Menschenbild begegnen wir Achtung und Respekt. Wir nehmen den Patienten in seiner Autonomie und Integrität ernst und stärken ihn in seiner Selbstachtung. In unserem Haus wurde im Rahmen eines 2-jährigen Projektes ein strukturiertes und umfassendes Qualitätsmanagementsystem eingeführt. Dieses Qualitätsmanagementsystem betrifft alle Fachbereiche und Berufgruppen der Kliniken. Es orientiert sich an dem Qualitätskriterienkatalog der Zertifizierungsgesellschaften Kooperation für Transparenz und Qualität (KTQ) und procumcert (pcc). Der Qualitätskriterienkatalog wurde von den Selbstverwaltungspartner im Gesundheitswesen aufgestellt. Er ermöglicht die Vergleichbarkeit einzelner Krankenhäuser und Kliniken miteinander und hat als Maßstab für Qualität weite Anerkennung. Version 1 Seite 38/54