K T Q - Q U A L I T Ä T S B E R I C H T

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1 K T Q - Q U A L I T Ä T S B E R I C H T Krankenhaus: Malteser Krankenhaus Bonn-Hardtberg Institutionskennzeichen: Anschrift: Von Hompesch Str Bonn Ist zertifiziert nach KTQ mit der Zertifikatnummer: K durch die LGA InterCert GmbH - KTQ-akkreditierte Zertifizierungsstelle Datum der Ausstellung: Gültigkeitsdauer:

2 Vorwort der KTQ...3 Teil A: Allgemeine Merkmale...8 A-1 Allgemeine Merkmale des Krankenhauses...8 A-2 Allgemeine Merkmale der Fachabteilung...9 Teil B: Allgemeine Leistungsmerkmale...11 B-1 Allgemeine Leistungsmerkmale des Krankenhauses...11 B-2 Allgemeine Leistungsmerkmale der Fachabteilung...12 Teil C: Personalbereitstellung...18 C-1 Personalbereitstellung im Krankenhaus...18 C-2 Personalbereitstellung in der Fachabteilung...20 C-3 Zulassungen - Spezifisch für die Fachabteilungen Chirurgie, Unfallchirurgie und Orthopädie...21 Teil D: Ausstattung...22 D-1 Diagnostische Möglichkeiten im Krankenhaus...22 D-2 Räumliche Ausstattung in den Fachabteilungen...22 D-3 Ausstattung an medizinischen Geräten in der Fachabteilung...26 Die KTQ -Kriterien beschrieben vom Malteser Krankenhaus Bonn-Hardtberg Patientenorientierung in der Krankenversorgung Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung Sicherheit im Krankenhaus Informationswesen Krankenhausführung Qualitätsmanagement

3 Vorwort der KTQ Die KTQ-Zertifizierung ist ein krankenhausspezifisches Zertifizierungsverfahren, das getragen wird von der Bundesärztekammer (BÄK), der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG), dem Deutschen Pflegerat (DPR) und den Spitzenverbänden der gesetzlichen Krankenversicherungen 1. Die Entwicklung des Verfahrens wurde finanziell und ideell vom Bundesministerium für Gesundheit unterstützt und vom Institut für medizinische Informationsverarbeitung in Tübingen wissenschaftlich begleitet. Die Verfahrensinhalte wurden ausschließlich von Krankenhauspraktikern entwickelt und erprobt. Mit diesem Zertifizierungsverfahren bietet die KTQ den Krankenhäusern ein Instrument an, mit dem sie die Qualität ihrer Leistungen durch die Zertifizierung und den zu veröffentlichenden KTQ-Qualitätsbericht nach außen transparent darstellen können. Das KTQ-Zertifizierungsverfahren basiert auf einer Selbst- und Fremdbewertung nach spezifischen, von Krankenhauspraktikern entwickelten Kriterien, die sich auf die Patientenorientierung, die Mitarbeiterorientierung, die Sicherheit im Krankenhaus, das Informationswesen, die Krankenhausführung und das Qualitätsmanagement beziehen. Im Rahmen der Selbstbewertung hat sich das Krankenhaus zunächst selbst beurteilt. Anschließend wurde durch ein mit Krankenhausexperten besetztes Visitorenteam eine externe Prüfung des Krankenhauses die so genannte Fremdbewertung vorgenommen. Im Rahmen der Fremdbewertung wurden die im Selbstbewertungsbericht dargestellten Inhalte von den Visitoren gezielt hinterfragt und durch Begehungen einzelner Krankenhausbereiche überprüft. 1 Zu diesen zählen: der Verband der Angestellten-Krankenkassen e. V., Arbeiter-Ersatzkassen-Verband e. V., der AOK-Bundesverband, der BKK Bundesverband, der IKK-Bundesverband, der Bundesverband der landwirtschaftlichen Krankenkassen, die Bundesknappschaft, die See-Krankenkasse. 3

4 Auf Grund des positiven Ergebnisses der Selbst- und Fremdbewertung wurde dem Krankenhaus - Malteser Krankenhaus Bonn-Hardtberg - am das KTQ-Zertifikat verliehen und der vorliegende KTQ-Qualitätsbericht veröffentlicht. Mit dem KTQ-Qualitätsbericht werden umfangreiche, durch die Fremdbewertung validierte Informationen über das betreffende Krankenhaus in standardisierter Form veröffentlicht. Jedem KTQ-Qualitätsbericht ist ein Vorwort der KTQ-GmbH vorangestellt, darauf folgen eine Einleitung, in der drei bis vier innovative, patientenorientierte Leistungen beschrieben werden, die Strukturdaten sowie eine Beschreibung zu jedem der insgesamt 70 Kriterien des KTQ-Kataloges. Wir freuen uns, dass das Krankenhaus Malteser Krankenhaus Bonn-Hardtberg - mit diesem Qualitätsbericht allen Interessierten in erster Linie den Patienten und ihren Angehörigen - einen umfassenden Überblick hinsichtlich seines Leistungsspektrums, seiner Leistungsfähigkeit und seines Qualitätsmanagements vermitteln kann. Der Qualitätsbericht ist auch auf der KTQ-Homepage unter abrufbar. Prof. Dr. F.-W. Kolkmann Für die Bundesärztekammer Dr. H. D. Scheinert Für die Spitzenverbände der Krankenkassen Dr. M. Walger Für die Deutsche Krankenhausgesellschaft M.-L. Müller Für den Deutschen Pflegerat 4

5 Einleitung Das Malteser Krankenhaus Bonn-Hardtberg ist ein freigemeinnütziges katholisches Krankenhaus. Jährlich versorgen hier rund 700 qualifizierte Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter über Patientinnen und Patienten stationär und weit mehr als ambulant. In insgesamt neun Fachabteilungen bietet das Haus ein breites Spektrum der stationären, teilstationären, tagesklinischen und ambulanten medizinischen Versorgung. Das Einzugsgebiet reicht von Köln bis Koblenz, westlich bis weit in die Eifel und östlich bis in das Siegerland. In dem angeschlossenen Zentrum für Palliativmedizin mit Palliativstation und Ambulantem Palliativdienst werden wie in den weiteren Bereichen der Spezial-Versorgung Hand-, Plastische- und Wiederherstellungschirurgie und Thoraxchirurgie Patientinnen und Patienten aus ganz Deutschland behandelt. Bereits seit über 26 Jahren engagiert sich das Krankenhaus als Akademisches Lehrkrankenhaus der Rheinischen Friedrich-Wilhelms-Universität Bonn in der Ausbildung des ärztlichen Nachwuchses und war 1977 das bundesweit erste Akademische Ausbildungshaus. Seitdem absolvieren alljährlich rund 30 Medizinstudenten ihr drittes Staatsexamen im Malteser Krankenhaus. In der, dem Zentrum für Palliativmedizin angegliederten Aus-, Fort- und Weiterbildungsstätte besteht ein breites Bildungsangebot zu relevanten Themen in der Palliativmedizin und -pflege sowie Hospizarbeit, für alle in diesen Bereichen tätigen Berufsgruppen. Ein Lehrstuhl für Palliativmedizin existiert seit In der angeschlossenen Krankenpflegeschule werden darüber hinaus jedes Jahr Gesundheits- und Krankenpflegerinnen und Gesundheits- und Krankenpfleger ausgebildet. Die administrativen Ausbildungen Bürokauffrau/-mann, Kauffrau/-mann im Gesundheitswesen und Fachinformatiker/-in Systemintegration ergänzen das Angebot. Eine professionalisierte Personalentwicklung rundet das Bild eines soziale Verantwortung übernehmenden und zukunftsorientierten Hauses ab. Das Malteser Krankenhaus Bonn-Hardtberg bietet weiterhin seinen Mitarbeitern und Mitarbeiterinnen, in der sich auf dem Krankenhausgelände befindlichen Kindertagesstätte, die Möglichkeit einer professionellen Kinderbetreuung. Hohe Standards und ganzheitlicher Ansatz Im Malteser Krankenhaus Bonn-Hardtberg werden, entsprechend des medizinischen Auftrags, alle anerkannten Formen der modernen Medizin in Diagnostik und Therapie einschließlich 5

6 palliativer (lindernder) Medizin angewandt. Moderne und innovative Medizintechnik gehört heute zum selbstverständlichen Standard des Krankenhauses, ebenso wie die Durchführung aller Behandlungsformen entsprechend der neuesten Erkenntnisse der Medizin. Physiotherapie, Sprach- und Ergotherapie sind sehr wichtige Voraussetzungen für einen ganzheitlichen Ansatz in der Behandlung der Patienten. Qualitätsmanagement Das maltesereigene Qualitätsmanagement ist darauf ausgerichtet, eine gute ärztliche und pflegerische Behandlung nachzuweisen und die Einhaltung der notwendigen Sorgfaltspflicht zu sichern. Hierzu sind Behandlungsmethoden und pflegerische Maßnahmen schriftlich festgelegt und gewährleisten ein gleich bleibend hohes Niveau der Versorgung. Die Behandlung ist umfassend und am Bedarf orientiert. Unter anderem werden mit regelmäßigen Befragungen der Patientinnen und Patienten sowie der einweisenden Ärzteschaft Ansprüche und Wünsche der Kunden ermittelt. Die Ergebnisse dieser Befragungen liefern dem Krankenhaus wichtige Informationen, um die Leistungen und das Angebot fortlaufend den sich verändernden Anforderungen anzupassen und Qualitätsverbesserungen durchzuführen. Ethische Fragen im Krankenhaus Immer häufiger stoßen Beschäftigte von Einrichtungen des Gesundheitswesens und somit auch in Krankenhäusern im Umgang mit Patienten, Angehörigen und Mitarbeitern an ethische Grenzen und Fragestellungen. Ist alles medizinisch Mögliche auch sinnvoll? Wie soll der Umgang in der Pflege und Behandlung, besonders in Grenzbereichen wie Sterben und Tod, mit Patientinnen und Patienten und wie miteinander gestaltet werden? Wie ist das Recht der Patientinnen und Patienten auf Selbstbestimmung umzusetzen? Welche Behandlung ist wie lange und bis zu welcher Grenze verantwortbar? Solchen Fragen und den ihnen innewohnenden, oft verkannten ethischen Herausforderungen stellen sich die Malteser Krankenhäuser auf der Ebene des Krankenhauses durch das Klinische Ethikkomitee und in der Behandlung des einzelnen Patienten durch die ethische Fallbesprechung; auf der Ebene der MTG Malteser Trägergesellschaft ggmbh durch die Formulierung ethischer Grundpositionen. 6

7 Besonders in Zeiten gesundheitspolitischer Umbrüche kommt der Übernahme und Begründung von Verantwortung eine bedeutsame Rolle zu. Deshalb bietet das Malteser Krankenhaus bewusst Orientierung für christlich verantwortetes Handeln und Möglichkeiten zur Auseinandersetzung mit ethisch kritischen Themen an. Unter Berücksichtigung einer immer älter werdenden Gesellschaft, liegt deshalb ein besonderer Schwerpunkt für die Zukunft auf der Etablierung von Behandlungsmöglichkeiten für alte und ältere Menschen. Regelmäßige Fortbildungen, die ebenso externen Interessenten offen stehen, sensibilisieren die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter in all diesen ethischen Fragen. 7

8 Die Strukturdaten des - Malteser Krankenhaus Bonn-Hardtberg Teil A: Allgemeine Merkmale A-1 Allgemeine Merkmale des Krankenhauses A-1.1 Wie lautet das Institutionskennzeichen des Krankenhauses? A-1.2 Wie lautet der Name des Krankenhausträgers? Malteser Träger Gesellschaft A-1.3 Welche Versorgungsstufe hat das Krankenhaus nach dem Landeskrankenhausplan? Regelversorgung A Werden psychiatrische Fachabteilungen mit Differenzierung nach Schwerpunkten für das Krankenhaus ausgewiesen? ja nein A-1.4 Handelt es sich um ein akademisches Lehrkrankenhaus? ja nein A-1.5 Arbeiten sonstige Einrichtungen mit dem Krankenhaus zusammen wie Rehabilitationsklinik Psychiatrische Einrichtung Tagesklinik Pflegeeinrichtung Dialysezentrum Anerkannte Fort- und Weiterbildungseinrichtungen Arztpraxen Vertragliche Kooperationszentren (z.b. Apparategemeinschaften) Sonstige: Ambunlanter Palliativ-Dienst Ärztliche Schulungsgemeinschaft Bonn/Rhein-Sieg 8

9 A-1.6 Gibt es an Ihrem Krankenhaus eine Krankenpflegeschule eine Kinderkrankenpflegeschule eine Krankenpflegehilfeschule A-1.7 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V (Stichtag) 431 A Anzahl der Betten für den Maßregelvollzug 0 A-1.8 Gesamtzahl der im abgelaufenen Kalenderjahr behandelten Patienten: Stationäre Patienten: Ambulante Patienten: davon Privatpatienten: A-2 Allgemeine Merkmale der Fachabteilung Matrix A-2 A-2.1 A-2.2 A-2.3 A-2.4 A-2.5 Nicht bettenführ. Abt. mit fachl. n. weisungsgebund. Leitung nb eintragen Bettenzahl¹ Hauptabt. (HA) oder Belegabt. (BA) Poliklinik/ Ambulanz ja (j) / nein (n) 0100 Innere Medizin 112 HA j j 0200 Geriatrie 50 HA j j 0260 Tagesklinik (f. teilstat. Pfleges.) 12 n n 1500 Allgemeine Chirurgie 94 HA j j 1900 Plastische Chirurgie 30 HA j j 2200 Urologie 40 HA j j 2400 Frauenheilkunde und Geburtshilfe 79 HA j j 2600 Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde 6 BA n n 3751 Radiologie nb HA j n 3752 Palliativmedizin 8 HA j j Anästhesie nb HA j n Notfallaufnahme vorhanden? ja (j) / nein (n) 9

10 A-2.6 Spezifisch für die Fachabteilung Frauenheilkunde und Geburtshilfe Existiert eine Neugeborenen Intensivstation im Gebäude ja nein Ist ein Zugriff auf die Pädiatrie oder die pädiatrische Notfallversorgung möglich ja nein 10

11 Teil B: Allgemeine Leistungsmerkmale B-1 Allgemeine Leistungsmerkmale des Krankenhauses B-1.1 Was umfasst das medizinische Leistungsspektrum des Krankenhauses? Allgemeine Innere Medizin, Pneumologie, Gastroenterologie, Endokrinologie, Onkologie, Kardiologie, Geriatrie, Geriatrische Tagesklinik, Allgemeine Chirurgie, Unfallchirurgie, Viszeralchirurgie, Thoraxchirurgie, Hand-, Plastische- und Wiederherstellungschirurgie, Urologie, Gynäkologie/Geburtshilfe, Anästhesiologie, operative und internistische Intensivmedizin, Schmerztherapie, Palliativmedizin, HNO-Belegabteilung, Radiologie mit Teleradiologie und nuklearmedizinischer Diagnostik, Dialyse, stationäre und ambulante Physiotherapie, Logopädie, Ergotherapie B-1.2 Welche besonderen Versorgungsschwerpunkte werden vom Krankenhaus wahrgenommen (z.b. Brandverletzungen, AIDS, Hospizeinrichtungen)? Interdisziplinäres Tumorboard mit niedergelassenen Onkologen, Pathologen und Strahlentherapeuten, Palliativmedizin mit ambulantem Palliativdienst, Geriatrie mit Tagesklinik, Urogynäkologie, Altersmedizin, Teilnahme am Disease Management Programm Koronare Herzkrankheit (DMP KKH) B-1.3 Welche weiteren Leistungsangebote bestehen? Stomatherapeuten Diabetikerschule Pflegeeinrichtung als separate Einrichtung? ambulante Pflege unter der Voraussetzung einer vorhandenen Gynäkologie im Hause Geburtsvorbereitungskurse unter der Voraussetzung einer vorhandenen Gynäkologie im Hause die Möglichkeit einer ambulanten Entbindung mit Nachsorge durch hausinterne Hebammen unter der Voraussetzung einer vorhandenen Gynäkologie eine Stillberatung bzw. ein Elternzentrum Inkontinenzberatung Pflegetelefonberatung Hospizeinrichtungen bzw. eine Palliativpflege Mutter-Kind-Behandlung Sonstige Trauerbegleitung für Angehörige, Wundberatung 11

12 B-2 Allgemeine Leistungsmerkmale der Fachabteilung Matrix B-2 B-2.1 B-2.2 B-2.3 Durchschnittliche Verweildauer (VD) (Angabe in Tagen) Gibt es in Ihrer Abt. spez. Kinderbetten? ja (j) /nein (n) Stehen in Ihrer Abt. Kinderkranken-schw./- pfleger zur Verfügung? ja (j) /nein (n) 0100 Innere Medizin 8,6 n n 0200 Geriatrie 16,9 n n 0260 Tagesklinik (f. teilstat. Pfleges.) 13,3 n n 1500 Allgemeine Chirurgie 6,7 n n 1900 Plastische Chirurgie 4,2 j j 2200 Urologie 6,1 n n 2400 Frauenheilkunde und Geburtshilfe 5,5 j j 2600 Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde 3,9 j j 3751 Radiologie n n 3752 Palliativmedizin 9,1 n n Anästhesie n n B-2.4 Tätigkeitsschwerpunkte der Fachabteilungen Nummer Bezeichnung Tätigkeitsschwerpunkt 0100 Innere Medizin Gesamtes Spektrum der allg. Inneren Medizin mit Schwerpunkte Gastroenterologie, Kardiologie, Pneumologie, Onkologie, Endokrinologie, Intensivmedizin 0200 Geriatrie Gesamtes Spektrum der geriatrischen Behandlung mit Schwerpunkt der Behandlung nach Schlaganfall, Parkinson, Schenkelhalsfraktur und Altersmedizin 1500 Allgemeine Chirurgie Gesamtes Spektrum der Viszeralchirurgie mit Schwerpunkt der Colonchirurgie, Strumachirurgie, Unfallchirurgie, arthroskopische Gelenkchirurgie Thoraxchirurgie und Minimal-invasive Chirurgie 1900 Plastische Chirurgie Handchirurgie, plastische Brustrekonstruktion 2200 Urologie Gesamtes Spektrum der urologischen Therapie mit Schwerpunkt der Tumorchirurgie, Steintherapie inkl. Lithotrypsie, urologische Onkologie, Urogynäkologie 2400 Frauenheilkunde und Geburtshilfe Gesamtes Spektrum der Gynäkologie und Geburtshilfe mit Schwerpunkt der Entbindung, gynäkologische Onkologie, Mammachirurgie, Urogynäkologie 12

13 2600 Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde Chronische Krankheiten der Nasennebenhöhlen, oberen Atemwegen, des Kehlkopfs, der Gaumen- und Rachenmandeln Anästhesie Anästhesiologische Betreuung sämtlicher operativer Patienten (elektive- und Notfallpatienten) mit allen etablierten Anästhesieverfahren, Schmerztherapie, operative Intensivmedizin B-2.5 Spezifisch für die Fachabteilung Innere Medizin B Die 5 häufigsten Diagnosen pro Jahr Innere Medizin ICD-Nummer Fälle absolut Text 1 I Störung der Herzleistung 2 I Vorhofflattern und Vorhofflimmern 3 I Angina pectoris (Verengung der Herzkranzgefäße) 4 J Lungenentzündung 5 C Bösartige Neubildung der Bronchien und der Lunge Geriatrie ICD-Nummer Fälle absolut Text 1 S72 82 Frakturen an Becken und Schenkelhals 2 G20 60 Degenerative Erkrankungen des Nervensystems 3 I63 55 Schlaganfall 4 S32 32 Fraktur der Lendenwirbelsäule und des Beckens 5 I69 30 Demenz und andere chronische Störungen der Hirnfunktion B Die 5 häufigsten Diagnosen entsprechend der angegebenen Schwerpunkte der genannten Fachabteilung (vgl. B-2.4) pro Jahr Siehe B B-2.6 Spezifisch für die operativen Fachabteilungen 13

14 B Die 5 häufigsten Operationen pro Jahr Allgemeine Chirurgie OPS-301 Fälle absolut Text Nummer Entfernung des Blinddarms Leistenbruch OP Entfernung der Gallenblase Operation der Schilddrüse Operative Versorgung von Frakturen Plastische Chirurgie OPS-301 Fälle absolut Text Nummer Operationen an Sehnen der Hand Operationen im Muskelbereich der Hohlhand und der Finger Operative Versorgung eines geschädigten Nerven Operative Wiederherstellung an Gelenken der Hand Operative Gelenkversteifung an Gelenken der Hand Urologie OPS-301 Fälle absolut Text Nummer Entfernung von Prostatagewebe durch die Harnröhre Teilentfernung/Entfernung von erkranktem Gewebe der Harnblase durch die Harnröhre Eröffnung des Harnleiters zur Steinbehandlung, operative und nicht operative Steinzertrümmerung von Harnsteinen Einlegen, wechseln und entfernen einer Harnleiterschiene Gewebsentnahme an männlichen Geschlechtsorganen Frauenheilkunde und Geburtshilfe OPS-301 Fälle absolut Text Nummer Hysterektomie (Gebärmutterentfernung) Kürettage (Therapeutische Ausschabung der Gebärmutter) Gewebsentnahme an der Schleimhaut der Gebärmutter Entfernung von Eileiter und Eierstock Diagnostische Hysteroskopie (Gebärmutterspiegelung) 14

15 Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde OPS-301 Fälle absolut Text Nummer Entfernung der Gaumenmandeln Entfernung der Rachenmandeln Entfernung der Gaumenmandeln mit Rachenmandeln Parazentese (OP am Trommelfell) Plastische Rekonstruktion der Nasenscheidewand B Die 5 häufigsten Operationen entsprechend der angegebenen Schwerpunkte der genannten Fachabteilung (vgl. B-2.4) B Ambulante Operationen nach 115 b SGB V. Anzahl der ambulanten Operationen pro Jahr B Die 5 häufigsten ambulanten Operationen pro Jahr Allgemeine Chirurgie EBM-Nummer Fälle absolut Text Operative Freilegung und Eröffnung einer Vene mit Einlegen eines Katheters Legen eines permanenten Zugangs zu einem Gefäß (Port) Eröffnung eines tiefliegenden Abszesses oder Entfernung eines Karbunkels Entfernung von Stellschrauben Operative Entfernung von Schrauben/Drähten aus Röhrenknochen Plastische Chirurgie EBM-Nummer Fälle absolut Text Operative Entfernung eines Überbeins an Hand, Fuß, oder Fingergelenkes OP an der Mittelhand bei Verengung des Handwurzelkanals (Karpaltunnelsyndrom) oder am Fuß bei Verengung des Fußwurzelkanals Entfernung von Stellschrauben Entfernung von Schrauben /Drähten eines kleinen Röhrenknochens OP am Nagelwall, Finger, Zehe 15

16 Urologie EBM-Nummer Fälle absolut Text Sterilisation des Mannes mittels operativen Eingriffs an den Samenleitern Wiederherstellende Operation der Vorhaut u./o. des Penisbändchens Entfernung von tiefliegendem Körpergewebe Operative Behandlung eines Wasserbruchs des Hodens und Nebenhodens (Hydrocele) Leistenhoden-OP Frauenheilkunde und Geburtshilfe EBM-Nummer Fälle absolut Text Ausschabung der Gebärmutter und des Gebärmutterhalskanals Gebärmutterspiegelung einschließlich durchgeführter Eingriffe Sterilisation der Frau mittels OP an den Eileitern Entfernung einer unreifen Frucht aus der Gebärmutter Lösung des Eipols B Ermächtigung der Kassenärztlichen Vereinigung nach 116 SGB V. Anzahl der Behandlungen nach 116 SGB V pro Jahr nein B-2.7 Spezifisch für die Fachabteilung Frauenheilkunde und Geburtshilfe Anzahl der Geburten pro Jahr 666 B-2.8 Spezifisch für die Fachabteilung Urologie B Wird in Ihrer Abteilung Kinderurologie betrieben? ja nein B Wird in Ihrer Abteilung urologische Onkologie betrieben? ja nein Wenn ja, ist die selbständige Durchführung von Chemotherapie möglich ja nein 16

17 B-2.10 Spezifisch für die Fachabteilung Anästhesie B Anzahl der Anästhesien insgesamt differenziert nach: Anzahl der Allgemeinanästhesien Anzahl der Regionalanästhesien B Differenzierung der Anästhesien nach ASA-Klassifikation in %-Anteil pro Jahr ASA 1 41,08% ASA 2 46,63% ASA 3 11,96% ASA 4 0,31% ASA 5 0,02% 17

18 Teil C: Personalbereitstellung C-1 Personalbereitstellung im Krankenhaus C-1.1 Wie hoch war die Stellenbesetzung im vergangenen Jahr in folgenden Bereichen? Ärztlicher Dienst? 73,78 Pflegedienst? 194,74 Medizinisch-Technischer Dienst? 63,57 Funktionsdienst? 69,81 Klinisches Hauspersonal? Wirtschafts- und Versorgungsdienst? 11,08 Technischer Dienst? 9,47 Verwaltungsdienst? 12,74 Sonderdienste? 1,87 Sonstiges Personal? 14,18 18

19 C-1.2 Welche weitergebildeten Mitarbeiter waren im vergangenen Jahr beschäftigt, z. B.: Anzahl der Mitarbeiter in der Anästhesie 7 Anzahl der Mitarbeiter im OP 27 Anzahl der weitergeb. Mitarbeiter im Verwaltungsdienst Anzahl der Mitarbeiter in der Hygiene 1 Anzahl der Mitarbeiter für die Praxisanleitung 1 Anzahl der Stomatherapeut(en) 1 Anzahl der Sozialarbeiter 4 Anzahl der Diabetesfachschwester(n) 1 Anzahl der Mitarbeiter in der Ernährungsfachpflege Anzahl der Qualitäts-/Prozessberater Anzahl der Dipl.-Psychologen Anzahl sonstiger Mitarbeiter (unter Angabe des Faches) Sonstige 4 Palliativ Care C-1.3 Wie war der Ausbildungsstand des Pflegepersonals im vergangenen Jahr? Prozentualer Anteil der Mitarbeiter, die über eine dreijährige Ausbildung verfügen 94,66 % Prozentualer Anteil der Mitarbeiter, die über eine zweijährige Ausbildung verfügen % Prozentualer Anteil der Mitarbeiter, die über eine einjährige Ausbildung verfügen 4,7 % Prozentualer Anteil der Mitarbeiter, die über keine Ausbildung verfügen 0,6 % Prozentuale Anteil der fachweitergebildeten Pflegekräfte im vergangenen Jahr 7,1 % 19

20 C-1.4 Prozentualer Anteil der Ärzte mit Facharztstatus im vergangenen Jahr 49,5 % C-2 Personalbereitstellung in der Fachabteilung Matrix C-2 [Ärzte] C-2.1 C-2.2 C-2.3 C-2.4 C-2.5 C-2.6 Ärztliche Leitung ja (j) / nein (n) Anzahl der Ärzte (voll approbiert* Anzahl der Fachärzte Anzahl der Ärzte mit fakultativer Weiterbildung Anzahl der Ärzte im Praktikum Liegt eine Weiterbildungsbe- fugnis vor ja (j) / nein (n) 0100 Innere Medizin j j 0200 Geriatrie j 4 2 n 1500 Allgemeine Chirurgie j j 1900 Plastische Chirurgie j 6 3 j 2200 Urologie j 8 6 j 2400 Frauenheilkunde und j j Geburtshilfe 2600 Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde j n 3751 Radiologie j 5 4 j 3752 Palliativmedizin j j Anästhesie j j Matrix C-2 [Pflegekräfte] C-2.7 C-2.8 C-2.9 C-2.10 C-2.11 Anzahl der Pflegekräft e* Anzahl Sonstige Anzahl der examiniert en Krankensc hwestern/- pfleger Anzahl der Kranken schwest ern/- pfleger mit entsprec hender Fachwei terbildun g 0100 Innere Medizin j 0200 Geriatrie j 1500 Allgemeine Chirurgie j 1900 Plastische Chirurgie 4 4 n 2200 Urologie j 2400 Frauenheilkunde und j Geburtshilfe 2600 Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde 2 2 n 3751 Radiologie n 3752 Palliativmedizin n Anästhesie n Wird Hilfspersonal eingesetzt? ja (j) / nein (n) 20

21 C-3 Zulassungen - Spezifisch für die Fachabteilungen Chirurgie, Unfallchirurgie und Orthopädie C-3.1 Besteht die Zulassung zum D-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft? ja nein C-3.2 Besteht die Zulassung zum Verletzungsartenverfahren der Berufsgenossenschaft? ja nein 21

22 Teil D: Ausstattung D-1 Diagnostische Möglichkeiten im Krankenhaus D-1.1 Im Krankenhaus verfügbar: CT im Regeldienst Bereitschaftsdienst Kernspin im Regeldienst Bereitschaftsdienst Sonographie im Regeldienst Bereitschaftsdienst Röntgen im Regeldienst Bereitschaftsdienst Broncho-/Endoskopie im Regeldienst Bereitschaftsdienst Echoskopie/TEE im Regeldienst Bereitschaftsdienst Mikrobiologie im Regeldienst Bereitschaftsdienst D-2 Räumliche Ausstattung in den Fachabteilungen D-2.1 Für alle Fachabteilungen. Ausstattung der Unterbringung Innere Medizin Anzahl der Einbettzimmer Mit: Waschgelegenheit und WC Dusche und WC 9 Mit TV und Telefon ohne TV und Telefon mit TV ohne Telefon ohne TV mit Telefon Anzahl der Zweibettzimmer Mit: Anzahl der Dreibettzimmer Mit: Waschgelegenheit und WC Waschgelegenheit und WC Dusche und WC 9 Mit TV und Telefon ohne TV und Telefon mit TV ohne Telefon ohne TV mit Telefon Dusche und WC 15 Mit TV und Telefon ohne TV und Telefon mit TV ohne Telefon ohne TV mit Telefon 22

23 Geriatrie Anzahl der Einbettzimmer Mit: Waschgelegenheit und WC Dusche und WC 7 Mit TV und Telefon ohne TV und Telefon mit TV ohne Telefon ohne TV mit Telefon Anzahl der Zweibettzimmer Mit: Allgemeine Chirurgie Waschgelegenheit und WC Dusche und WC 16 Mit TV und Telefon ohne TV und Telefon mit TV ohne Telefon ohne TV mit Telefon Anzahl der Einbettzimmer Mit: Waschgelegenheit und WC Dusche und WC 9 Mit TV und Telefon ohne TV und Telefon mit TV ohne Telefon ohne TV mit Telefon Anzahl der Zweibettzimmer Mit: Anzahl der Dreibettzimmer Mit: Waschgelegenheit und WC Waschgelegenheit und WC Dusche und WC 4 Mit TV und Telefon ohne TV und Telefon mit TV ohne Telefon ohne TV mit Telefon Dusche und WC 16 Mit TV und Telefon ohne TV und Telefon mit TV ohne Telefon ohne TV mit Telefon 23

24 Plastische Chirurgie Anzahl der Einbettzimmer Mit: Waschgelegenheit und WC Dusche und WC 3 Mit TV und Telefon ohne TV und Telefon mit TV ohne Telefon ohne TV mit Telefon Anzahl der Zweibettzimmer Mit: Anzahl der Dreibettzimmer Mit: Urologie Waschgelegenheit und WC Waschgelegenheit und WC Dusche und WC 3 Mit TV und Telefon ohne TV und Telefon mit TV ohne Telefon ohne TV mit Telefon Dusche und WC 5 Mit TV und Telefon ohne TV und Telefon mit TV ohne Telefon ohne TV mit Telefon Anzahl der Einbettzimmer Mit: Waschgelegenheit und WC Dusche und WC 8 Mit TV und Telefon ohne TV und Telefon mit TV ohne Telefon ohne TV mit Telefon Anzahl der Zweibettzimmer Mit: Anzahl der Dreibettzimmer Mit: Waschgelegenheit und WC Waschgelegenheit und WC Dusche und WC 5 Mit TV und Telefon ohne TV und Telefon mit TV ohne Telefon ohne TV mit Telefon Dusche und WC 9 Mit TV und Telefon ohne TV und Telefon mit TV ohne Telefon ohne TV mit Telefon 24

25 Frauenheilkunde und Geburtshilfe Anzahl der Einbettzimmer Mit: Waschgelegenheit und WC Dusche und WC 4 Mit TV und Telefon ohne TV und Telefon mit TV ohne Telefon ohne TV mit Telefon Anzahl der Zweibettzimmer Mit: Anzahl der Dreibettzimmer Mit: Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde Waschgelegenheit und WC Waschgelegenheit und WC Dusche und WC 3 Mit TV und Telefon ohne TV und Telefon mit TV ohne Telefon ohne TV mit Telefon Dusche und WC 8 Mit TV und Telefon ohne TV und Telefon mit TV ohne Telefon ohne TV mit Telefon Anzahl der Einbettzimmer Mit: Waschgelegenheit und WC Dusche und WC 1 Mit TV und Telefon ohne TV und Telefon mit TV ohne Telefon ohne TV mit Telefon Anzahl der Zweibettzimmer Mit: Anzahl der Dreibettzimmer Mit: Waschgelegenheit und WC Waschgelegenheit und WC Dusche und WC 1 Mit TV und Telefon ohne TV und Telefon mit TV ohne Telefon ohne TV mit Telefon Dusche und WC 2 Mit TV und Telefon ohne TV und Telefon mit TV ohne Telefon ohne TV mit Telefon 25

26 D-2.2 Spezifisch für die Fachabteilung Frauenheilkunde und Geburtshilfe Gibt es einen eigenen Not-Sectio-Raum ja nein D-3 Ausstattung an medizinischen Geräten in der Fachabteilung D-3.1 Verfügt das Krankenhaus über eine krankengymnastisch/balneophysikalische Austattung? ja nein Wenn ja, in Form von Bewegungsbad Ergotherapie Räume für balneophysikalische Therapie D-3.2 Für alle Fachabteilungen Ist auf jeder Station ein Notfallkoffer bzw. -wagen mit Defibrillator, Absauger und Intubationsbesteck verfügbar? Innere Medizin ja nein Geriatrie ja nein Tagesklinik (f. teilstat. Pfleges.) ja nein Allgemeine Chirurgie ja nein Plastische Chirurgie ja nein Urologie ja nein Frauenheilkunde und Geburtshilfe ja nein 26

27 Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde ja nein Radiologie ja nein Palliativmedizin ja nein Anästhesie ja nein D-3.3 Spezifisch für die Fachabteilung Frauenheilkunde und Geburtshilfe Ist die Möglichkeit einer zentralen CTG-Überwachung vorhanden ja nein D-3.4 Spezifisch für die Fachabteilung Urologie Verfügt die Abteilung über ein Gerät zur extrakorporalen Stoßwellen-Lithotrypsie (ESWL) und zur Ureterrenoskopie ja nein 27

28 Die KTQ -Kriterien beschrieben vom Malteser Krankenhaus Bonn-Hardtberg 1 Patientenorientierung in der Krankenversorgung 1.1 Vorfeld der stationären Versorgung und Aufnahme Die Organisation im Vorfeld der stationären Aufnahme erfolgt patientenorientiert Die Vorbereitungen einer stationären Behandlung sind patientenorientiert. Das Krankenhaus gewährleistet im Vorfeld der stationären Versorgung eine an den Bedürfnissen der Patienten und ihrer Angehörigen orientierte Organisation und Gestaltung. Das Malteser Krankenhaus Bonn-Hardtberg bietet ein umfassendes stationäres Angebot mit Sprechstunden und Beratungsangeboten in allen Fachbereichen. Patienten, Angehörige und einweisende Ärzte können sich im Internet unter in der Patientenbroschüre und weiteren Informationsmaterialien informieren. Das Krankenhaus ist mit öffentlichen Verkehrsmitteln und PKW gut erreichbar. Vor dem Haupteingang befinden sich drei Behindertenparkplätze und eine Haltezone für Taxen Orientierung im Krankenhaus Innerhalb des Krankenhauses ist die Orientierung für Patienten und Besucher sichergestellt. Die 'Information' am Haupteingang ist zu den zentralen Zeiten und die Telefonzentrale rund um die Uhr besetzt. Hier geben geschulte Mitarbeiter individuell Auskunft. Im gesamten Haus ist ein Beschilderungssystem angebracht, in dem die Notfallambulanz und Notdienstpraxis niedergelassener Ärzte gekennzeichnet sind. Patientenbroschüren, die für alle Patienten bereitgehalten werden, sowie Informationsmappen auf den Stationen bieten weitere Orientierungshilfen. Patienten mit eingeschränkter Mobilität wird ein Rollstuhl angeboten. 28

29 1.1.3 Patientenorientierung während der Aufnahme Die Aufnahme erfolgt koordiniert unter Berücksichtigung der Bedürfnisse von Patienten nach Information, angemessener Betreuung und Ausstattung. Die Aufnahme orientiert sich an den Bedürfnissen der Patienten. Aufgrund klarer Regelungen und einer zeitversetzten Einbestellung geplanter Patienten entstehen in der administrativen Aufnahme selten Wartezeiten. Der pflegerische Aufnahmeprozess in den Stationen wird nach Pflegestandards durchgeführt und die Mitarbeiter geben dem Patienten dabei alle notwendigen Informationen. Die ärztliche Anamnese wird im Zuge der Erstuntersuchung vorgenommen. Notfallpatienten werden in der Notfallambulanz immer vorrangig behandelt Ambulante Patientenversorgung Die ambulante Patientenversorgung z. B. im Rahmen der Notfallambulanz, (Psych.: der psychiatrischen Institutsambulanz), der Wiedereinbestellungsambulanz oder der Ermächtigungsambulanz verläuft koordiniert unter Berücksichtigung der Patientenbedürfnisse. Die Notfallaufnahme ist rund um die Uhr mit Ärzten und Pflegefachkräften besetzt. Erste diagnostische und therapeutische Maßnahmen werden hier veranlasst. Notfallpatienten, die auf eigene Initiative ins Haus kommen, melden sich an der Information und werden von dort in die Notfallambulanz oder die jeweiligen Anlaufstellen der Fachabteilungen weitergeleitet. Die Planung und Koordination zur ambulanten Operation erfolgt im Ambulanten Zentrum. Dort werden Patienten nach ambulanten Eingriffen durch qualifiziertes Personal betreut. 1.2 Ersteinschätzung und Planung der Behandlung Eine umfassende Befunderhebung jedes Patienten ermöglicht eine patientenorientierte Behandlungsplanung Ersteinschätzung Für jeden Patienten wird ein körperlicher, seelischer und sozialer Status erhoben, der die Grundlage für die weitere Behandlung darstellt. Informationen der Patienten für die Behandlung werden im ärztlichen und pflegerischen Aufnahmegespräch erhoben. Darin werden auch Wünsche und Bedürfnisse der Patienten eruiert und dem seelischen und sozialen Befinden eine besondere Aufmerksamkeit beigemessen. Eine Begleitung durch Mitarbeiter der Seelsorge oder der Abteilung Sozialdienst/Psychosoziale Betreuung wird auf Wunsch des Patienten jederzeit veranlasst. 29

30 1.2.2 Nutzung von Vorbefunden Vorbefunde werden soweit wie möglich genutzt und zwischen dem betreuenden Personal ausgetauscht. Bereits bei der Terminvereinbarung werden die Patienten gebeten, sämtliche Vorbefunde mitzubringen, die im Rahmen der Anamneseerhebung durch den aufnehmenden Arzt überprüft werden. Hauseigene Vorbefunde stehen durch die EDV oder archivierten Patientenakten zur Verfügung und finden bei diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen Berücksichtigung. Bei interner oder externer Verlegung eines Patienten werden alle Befunde weitergeleitet Festlegung des Behandlungsprozesses Für jeden Patienten wird der umfassende Behandlungsprozess festgelegt unter Benennung der Behandlungsziele. Die Behandlung eines stationären Patienten wird von Ärzten, Pflegenden und Therapeuten gemeinsam geplant und festgelegt. Für ausgewählte Behandlungen liegen standardisierte Behandlungsmuster vor. In diesen sind berufsgruppen- und abteilungsübergreifende Maßnahmen festgelegt. Die Steuerung der Behandlung erfolgt in Abstimmung mit dem Patienten bei täglichen Visiten, unter Berücksichtigung des Pflegeberichts und der Aussagen aller an der Behandlung beteiligten Mitarbeiter Integration von Patienten in die Behandlungsplanung Die Festlegung des Behandlungsablaufes erfolgt unter Einbeziehung des Patienten. In täglichen Gesprächen (Visiten, Einzelgespräche) werden die Patienten und auf deren Wunsch auch die Angehörigen über geplante diagnostische und therapeutische Maßnahmen informiert. Auf eine verständliche Darstellung der medizinischen Sachverhalte wird dabei großer Wert gelegt. Patienten werden aufgefordert, offene gebliebene Fragen jederzeit anzusprechen. Entscheidungen und Wünsche - auch religiöser und kultureller Art - werden respektiert. Für die Mitarbeiter des ärztlichen- und Pflegedienstes werden regelmäßig Kommunikationsschulungen angeboten. 30

31 1.3 Durchführung der Patientenversorgung Die Behandlung jedes Patienten erfolgt in koordinierter Weise gemäß professioneller Standards, um bestmögliche Behandlungsergebnisse zu erzielen Durchführung einer hochwertigen und umfassenden Behandlung Die Behandlung und Pflege jedes Patienten wird umfassend, zeitgerecht und entsprechend professioneller Standards durchgeführt. Zum Wohle der Patienten wird eine den wissenschaftlichen Erkenntnissen entsprechende, hochwertige Behandlung durchgeführt. Dies wird durch einen hohen Anteil an Fachärzten, die in Ruf- und Präsenzbereitschaft erreichbar sind, sichergestellt. Physiotherapie, Ergound Sprachtherapie ermöglichen eine umfassende, an den Bedürfnissen der Patienten orientierte, Behandlung Anwendung von Leitlinien Der Patientenversorgung werden Leitlinien und, wo möglich, Evidenzbezug zugrundegelegt. Das Malteser Krankenhaus Bonn-Hardtberg verfügt über eine Vielzahl an schriftlich festgelegten Behandlungsmustern und -standards, die auf der Basis wissenschaftlicher Erkenntnisse und anerkannter Leitlinien der medizinischen Fachgesellschaften erstellt wurden. In pflegerische Arbeitsanweisungen fließen die offiziellen Expertenstandards ein. Behandlungsmuster und Anweisungen werden alle drei Jahre überprüft und ggf. aktualisiert. Sie sind über das Intranet für alle Mitarbeiter verfügbar Patientenorientierung während der Behandlung Der Patient wird in alle durchzuführenden Behandlungsschritte und Maßnahmen der Versorgung einbezogen und seine Umgebung ist patientenorientiert gestaltet. Eine umfassende Patientenorientierung ist in den Malteser Qualitätszielen festgeschrieben und wird im Alltag durch zahlreiche Maßnahmen umgesetzt. Spezifische Räumlichkeiten zur Nutzung für Patienten sind u.a. die Kapelle, Cafeteria, Patientenbibliothek, das Frühstückszimmer der Geburtshilfe, Aufenthaltsräume und eine Außenterrasse in der Geriatrie und das Wohnzimmer der Palliativstation. Alle Mitarbeiter des Hauses tragen ihre Namensschilder und sind jederzeit beratende Ansprechpartner für die Patienten. 31

32 1.3.4 Patientenorientierung während der Behandlung: Ernährung Bei der Verpflegung werden die Erfordernisse, Bedürfnisse und Wünsche der Patienten berücksichtigt. Die Küche des Hauses bietet eine ausgewogene und den medizinischen Belangen der Patienten entsprechende Auswahl von Speisen an. Zu jeder Mahlzeit kann zwischen drei Menüs gewählt werden. Täglich wird eine Kostform für muslimische Patienten angeboten. Auch Sonderwünsche von Patienten werden nach Möglichkeit berücksichtigt. Ausgebildete Diätassistentinnen sind beratend tätig und stellen individuelle Diätpläne, z.b. für Diabetiker, zusammen. In der Abteilung Geburtshilfe steht jeden Morgen ein Frühstücksbüfett bereit Koordinierung der Behandlung Die Durchführung der Behandlung erfolgt koordiniert. Alle diagnostischen Anordnungen werden durch den ärztlichen Dienst der anfordernden Abteilung getätigt. Die Mitarbeiter des Pflegedienstes organisieren und koordinieren die Patiententransporte und werden dabei von den ehrenamtlichen Mitarbeitern des Patientenbegleitdienstes unterstützt Koordinierung der Behandlung: OP-Koordination Die Durchführung der operativen Behandlung erfolgt koordiniert. Die Verantwortung für die Organisation und Koordination aller Abläufe innerhalb des zentralen Operationstraktes obliegt einem Oberarzt der Anästhesie (OP-Koordinator). Er wird durch eine examinierte Pflegekraft unterstützt, die für den täglichen Ablauf im OP zuständig ist. Für alle Fachabteilungen ist ein OP-Zeit- und Saalkontingent vorgegeben. Längerfristige Planungen von Eingriffen erfolgen in allen Abteilungen des Hauses. Sollte eine geplante OP nicht im vorgesehenen Zeitraum durchgeführt werden können, erfolgt eine frühzeitige Benachrichtigung des Patienten Kooperation mit allen Beteiligten der Patientenversorgung Die Behandlung des Patienten erfolgt in Zusammenarbeit mit allen Beteiligten der Patientenversorgung. Strukturierte Besprechungen der Berufsgruppen und tägliche Visiten stellen die Kooperation aller Beteiligten der Patientenversorgung zum Wohle des Patienten sicher. Tägliche Röntgenbesprechungen für alle Fachabteilungen sowie interdisziplinäre Fallbesprechungen im Rahmen der Behandlung von Tumorpatienten mit ärztlichen Mitarbeitern aller klinischen und diagnostischen Bereiche einmal pro Woche, zeigen beispielhaft Ausschnitte der Kooperationen. Bei Bedarf finden interdisziplinäre Ethische Fallbesprechungen' in allen Abteilungen statt. 32

33 1.3.8 Kooperation mit allen Beteiligten der Patientenversorgung: Visite Die Visitierung des Patienten erfolgt in Zusammenarbeit mit allen Beteiligten der Patientenversorgung. In allen Fachabteilungen des Hauses erfolgt eine tägliche Visite durch die Stationsärzte und mindestens einmal wöchentlich durch die Ober- und Chefärzte. An Wochenenden und Feiertagen werden alle Neuaufnahmen dem diensthabenden Arzt oder Oberarzt vorgestellt. Nach Notwendigkeit und bei Bedarf der Patienten werden Pflegepersonal, Mitarbeiter des Sozialdienstes und Therapeuten in die Visite einbezogen. 1.4 Übergang des Patienten in andere Versorgungsbereiche Die kontinuierliche Weiterversorgung des Patienten in anderen Versorgungsbereichen erfolgt professionell und koordiniert gesteuert unter Integration des Patienten Entlassung und Verlegung Der Übergang in andere Versorgungsbereiche erfolgt strukturiert und systematisch unter Integration und Information des Patienten und ggf. seiner Angehörigen. Die Entlassung erfolgt patientenorientiert. In Gesprächen mit den behandelnden Ärzten erhält der Patient vor der Entlassung alle relevanten Informationen. In einem Entlassungsbrief werden die medizinischen Informationen an den weiterbehandelnden Arzt zusammengefasst. Bei Fragen, zum Beispiel zur ambulanten Weiterversorgung, stehen die Mitarbeiter des Sozialdienstes auch Angehörigen beratend zur Seite Bereitstellung kompletter Informationen zum Zeitpunkt des Überganges des Patienten in einen anderen Versorgungsbereich (Entlassung / Verlegung u. a.) Das Krankenhaus sichert eine lückenlose Information für die Weiterbehandlung oder Nachsorge des Patienten. Der Patient erhält zum Zeitpunkt der Entlassung entweder den vollständigen Arztbrief oder einen Kurzbericht mit medizinischen Informationen zur Weitergabe an den weiterbehandelnden Arzt. Pflegerelevante Informationen werden durch ein Gespräch mit dem Patienten und falls erforderlich, in einem Überleitungsbogen an weiterbehandelnde Einrichtungen (Pflegeheim, ambulanter Dienst) übermittelt. Bei Verlegungen innerhalb des Hauses wird die gesamte Krankenakte an die weiterbehandelnde Station gegeben. 33

34 1.4.3 Sicherstellung einer kontinuierlichen Weiterbetreuung Vom Krankenhaus wird eine kontinuierliche Weiterbetreuung des Patienten durch Kooperation mit den weiterbetreuenden Einrichtungen bzw. Personen sichergestellt. Über Angebote zu Spezialsprechstunden (z.b. Schmerz- und Wundsprechstunden) und Kooperationen mit niedergelassenen Ärzten wird eine kontinuierliche Weiterbetreuung organisiert. Weiterhin arbeitet das Malteser Krankenhaus Bonn-Hardtberg eng mit den unter gleicher Trägerschaft geführten Einrichtungen (Malteser Seniorenheim Marienheim und Malteser Ambulante Dienste Bonn/Rhein-Sieg) sowie anderen Pflegeeinrichtungen zusammen. Kontakte vermittelt die Abteilung Sozialdienst/Psychosoziale Beratung. 34

35 2 Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung 2.1 Planung des Personals Die Personalplanung sorgt für eine kontinuierliche Bereitstellung einer ausreichenden Anzahl an qualifizierten Mitarbeitern Planung des Personalbedarfes Die Planung des Personalbedarfes umfasst die Bereitstellung einer angemessenen Zahl an entsprechend qualifizierten Mitarbeitern. Es ist Ziel des Malteser Krankenhauses Bonn-Hardtberg, durch eine vorausschauende Planung des Personalbedarfs eine gute Patientenversorgung sicherzustellen. Grundlage hierfür ist ein angemessener und entsprechend qualifizierter Personalbestand, der über den jeweiligen Bedarf der Abteilungen jährlich ermittelt und angepasst wird. 2.2 Personalentwicklung Die Personalentwicklung des Krankenhauses orientiert sich an den Bedürfnissen des Hauses und der Mitarbeiter Systematische Personalentwicklung Das Krankenhaus betreibt eine systematische Personalentwicklung. Jeder Mitarbeiter soll systematisch in der Entwicklung seiner fachlichen und persönlichen Qualifikation gefördert werden, um den sich ständig verändernden Anforderungen gerecht zu werden. Um diesem Anspruch zu entsprechen, wurde eine Stelle für Personalentwicklung etabliert. Ein auf die Leistungen des Krankenhauses und Mitarbeiter zugeschnittenes IbF-Programm wird halbjährlich durch die PE-Beauftragte erstellt und den Mitarbeitern zur Verfügung gestellt. Personalentwicklungsplanungen werden auch aus regelmäßig stattfinden Mitarbeitergesprächen abgeleitet Festlegung der Qualifikation Das Krankenhaus stellt sicher, dass Wissensstand, Fähigkeiten und Fertigkeiten der Mitarbeiter den Anforderungen der Aufgabe (Verantwortlichkeiten) entsprechen. In der Hospitalordnung sind die Aufgaben von Geschäftsführung, Direktorium, einzelner Direktoriumsmitglieder, Leitung der Seelsorge und des Kuratoriums festgelegt. Das auf Trägerebene erstellte Anforderungsprofil für Führungskräfte dient bei der Besetzung von Führungspositionen. Im Pflegedienst regeln die Funktionsbeschreibungen für Bereichspflegedienstleitungen und Leitungen einer Pflege- oder Funktionseinheit das Anforderungs- und Aufgabenprofil sowie die zugeordneten Kompetenzen. 35

36 2.2.3 Fort- und Weiterbildung Das Krankenhaus sorgt für eine systematische Fort- und Weiterbildung, die an den Bedürfnissen der Mitarbeiter als auch des Krankenhauses ausgerichtet ist. Der Auftrag zur systematischen Fort- und Weiterbildung ist in den Malteser Qualitätszielen definiert und wird durch die Personalentwicklungs-Beauftragte und das Personalentwicklungs-Gremium auf Basis der strategischen Zielsetzungen der Einrichtung und von Mitarbeiterwünschen realisiert. Die Abteilungs- und Bereichsleitungen tragen die Verantwortung für die Ermittlung des Fortbildungsbedarfs, aus dem das halbjährliche Innerbetriebliche Fortbildungs-Programm erstellt wird Finanzierung der Fort- und Weiterbildung Die Finanzierung von Fort- und Weiterbildungsmaßnahmen ist mitarbeiterorientiert geregelt. Jährlich wird das Budget zur Personalentwicklung durch das bereichsübergreifend besetzte PE-Gremium ermittelt. Daraus wird gemeinsam mit der Geschäftsführung ein jährliches Personalentwicklungsbudget vereinbart. Die Antragstellung für Fort- und Weiterbildungen sind geregelt und im Intranet für jeden Mitarbeiter einsehbar. In Einzelfällen werden auf Antrag umfangreichere Bildungsmaßnahmen genehmigt, wenn sie den Zielen und Interessen des Hauses entsprechen. Die Teilnahme an Fort- und Weiterbildungen ist grundsätzlich Arbeitszeit Verfügbarkeit von Fort- und Weiterbildungsmedien Für Mitarbeiter sind angemessene Fort- und Weiterbildungsmedien zeitlich uneingeschränkt verfügbar. Grundsätzlich stehen den Mitarbeitern Fort- und Weiterbildungsmedien (spezielle Räumlichkeiten, Flipcharts, Laptops und Beamer, anatomische Modelle u.v.a.m.) zur Verfügung. Weiterhin können die Mitarbeiter auf Fachliteratur und eine Auswahl von im Abonnement bezogenen Fachzeitschriften sowie das Intranet zugreifen. Berechtigte Mitarbeiter haben Zugang zum Internet. 36

37 2.2.6 Sicherstellung des Lernerfolges in angegliederten Ausbildungsstätten Angegliederte Ausbildungsstätten leisten eine Theorie-Praxis-Vernetzung und bereiten Mitarbeiter angemessen auf ihre Tätigkeiten im Rahmen der Patientenversorgung vor. Als Akademisches Lehrkrankenhaus der Rheinischen Friedrich-Wilhelms-Universtität Bonn und mit der Angliederung einer Krankenpflegeschule mit 45 Ausbildungsplätzen ist die Theorie-Praxis-Vernetzung in den medizinischen und pflegerischen Alltag integriert. Eine Praxisanleiterin und Mentoren begleiten Auszubildende, Pflegepersonal und neue Mitarbeiter. Anhand von regelmäßigen Praxisbeurteilungen und Klausuren erfolgt die Überprüfung des Lernerfolges bei Auszubildenden. 2.3 Sicherstellung der Integration von Mitarbeitern Mitarbeiterinteressen werden angemessen bei der Führung des Krankenhauses berücksichtigt Praktizierung eines mitarbeiterorientierten Führungsstiles Im Krankenhaus wird ein festgelegter und einheitlicher Führungsstil praktiziert, der die Bedürfnisse der Mitarbeiter berücksichtigt. Alle leitenden Mitarbeiter sind entsprechend der Malteser Qualitätsziele einem kooperativen Führungsstil verpflichtet. Dazu gehört insbesondere die Schaffung von Transparenz über getroffene Entscheidungen und geplante Veränderungen. Ein auf Trägerebene entwickeltes Konzept zur Führungskräfteschulung implementiert dies durch verpflichtende interdisziplinäre Basis- und Aufbaukurse für Führungskräfte. Darüber hinaus besteht das Angebot zur Supervision und zum Coaching Einhaltung geplanter Arbeitszeiten Tatsächliche Arbeitszeiten werden systematisch ermittelt und entsprechen weitgehend geplanten Arbeitszeiten. Arbeitszeitregelungen sind unter Berücksichtigung der gesetzlichen Vorgaben und der Belange aller Fachabteilungen verbindlich festgelegt. Bei der Dienstplangestaltung werden Mitarbeiterwünsche berücksichtigt. Eine Dienstvereinbarung zwischen Geschäftsführung und Mitarbeitervertretung (MAV) regelt den Freizeitausgleich nach absolvierten Bereitschaftsdiensten. Generell sind Arbeitszeitregelungen mit den Führungskräften und der MAV abgestimmt. In fast allen Bereichen wird die Arbeitszeit EDV- gestützt verwaltet. 37

38 2.3.3 Einarbeitung von Mitarbeitern Jeder neue Mitarbeiter wird systematisch auf seine Tätigkeit vorbereitet. Für jeden neuen Mitarbeiter erfolgt eine berufsgruppenspezifische Einarbeitung. Im Pflegedienst wird sie durch eine Checkliste sichergestellt und durch einen persönlichen Mentor begleitet. Pro Quartal findet für neue Mitarbeiter ein obligatorischer Einführungstag statt, der in die wichtigsten übergeordneten und fachspezifischen Themen unseres Krankenhauses einführt, z.b. zum Malteserorden als Träger, Leistungsspektrum, Hygienerichtlinien, kardiopulmonale Wiederbelebung, Brandschutz u.a Umgang mit Mitarbeiterideen, Mitarbeiterwünschen und Mitarbeiterbeschwerden Im Krankenhaus existiert ein Verfahren zum Umgang mit Mitarbeiterideen, Mitarbeiterwünschen und Mitarbeiterbeschwerden. Mitarbeiterideen/-wünsche und -beschwerden werden als Ressource für einen kontinuierlichen Verbesserungsprozess der Einrichtung angesehen. Die Umsetzung des kooperativen Führungsstils verpflichtet zur Aufnahme, Prüfung und ggf. der Umsetzung von Mitarbeiterideen- und wünschen in der Linienorganisation. Im Rahmen des Qualitätsmanagements sind alle Mitarbeiter aufgefordert, jederzeit mit ihren Ideen und Vorschlägen zur Beseitigung der durch Befragungen und Analysen ermittelten Schwachstellen beizutragen. 38

39 3 Sicherheit im Krankenhaus 3.1 Gewährleistung einer sicheren Umgebung Das Krankenhaus gewährleistet eine sichere Umgebung für die Patientenversorgung Verfahren zum Arbeitsschutz Im Krankenhaus wird ein Verfahren zum Arbeitsschutz angewandt, das insbesondere Sicherheitsaspekte am Arbeitsplatz, bei Mitarbeitern, im Umgang mit Gefahrstoffen und zum Strahlenschutz berücksichtigt. Der Arbeitsschutz wird durch die Sonderbeauftragung von Mitarbeitern (Betriebsarzt, Sicherheits-, Strahlenschutzbeauftragter, Hygienebeauftragte) koordiniert. Sie führen regelmäßige Überprüfungen in allen Bereichen durch und gewährleisten den Arbeitssicherheitsstandard. Verfahren zum Arbeitsschutz, z.b. Umgang mit Gefahrstoffen und Medizinprodukten, Herstellung und Entsorgung von Chemotherapeutika, Hygieneanweisungen und Strahlenschutz sind in schriftlicher Form festgelegt und stehen den Mitarbeitern im Intranet zur Verfügung Verfahren zum Brandschutz Im Krankenhaus wird ein Verfahren zur Regelung des Brandschutzes angewandt. Der Brandschutz ist im Katastrophen- Einsatz- und Alarmplan geregelt. Im gesamten Haus sind Rettungs- und Fluchtpläne für Mitarbeiter und Besucher sichtbar ausgehängt. Anfahrtswege und Feuerlöschanlagen sind mit der Feuerwehr abgestimmt und in Plänen hinterlegt. Die Mitarbeiter werden durch Unterweisungen regelmäßig zum richtigen Verhalten im Brandfall angeleitet. Für die im Brandschutz relevanten Maßnahmen ist ein Brandschutzbeauftragter verantwortlich Verfahren zur Regelung von hausinternen nichtmedizinischen Notfallsituationen und zum Katastrophenschutz Im Krankenhaus wird ein Verfahren zur Regelung bei hausinternen nichtmedizinischen Notfallsituationen und zum Katastrophenschutz angewandt. Detaillierte Pläne geben für nichtmedizinische Notfälle und externe Katastrophenfälle Anweisungen. Die Mitarbeiter der Telefonzentrale alarmieren im Notfall die hausinterne Einsatzleitung nach festgelegtem Schema. Wichtige Regelungen, z.b. die Erweiterung von Betten- und OP Kapazität sind im Alarmplan festgelegt. Notfallsituationen wird vorbeugend durch regelmäßige Wartung und Probelauf des Notstromaggregates begegnet. Hierdurch wird bei Stromausfall der Ausfall wichtiger Geräte im Haus verhindert. Die Patientenversorgung ist somit auch im Notfall gesichert. 39