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- Philipp Bieber
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1 Den Fragebogen bitte zurücksenden an: Oberbergischer Kreis Der Landrat Kreisjugendamt 51/7 Hindenburgstr Gummersbach Zutreffendes bitte ausfüllen bzw. ankreuzen Datum 1. Antragsteller und zu betreuende Kinder Fragebogen zur Förderung in der Kindertagespflege Geschlecht zu betreuendes Kind ggf. weiteres zu betreuendes Kind Vater Mutter Geburtsname Straße, Hausnr. Postleitzahl, Ort Telefon Geburtsort / Staat Familienstand entfällt entfällt Staatsangehörigkeit Sorgeberechtigt ist / sind Nur Vater Nur Mutter Vater und Mutter Nur Vater Nur Mutter Vater und Mutter Besucht OGS / Kita ja nein ja nein Wenn Kita, wie viele Stunden? Angaben zu weiteren Personen im Haushalt (z.b. weitere Kinder oder Lebensgefährte/in) Geschlecht Geburtsname Geburtsort/ Staat Familienstand Staatsangehörigkeit Pers. Stellung zum/r Antragsteller/in zur Zeit ausgeübte Tätigkeit Besucht OGS / Kita ja nein ja nein ja nein ja nein Wenn Kita, wie viele Stunden?
2 3. Angaben zur Tagespflegeperson 3.1 Persönliche Daten Tagespflegeperson Geburtsort Straße, Hausnummer Postleitzahl, Ort Telefon / Pflegeerlaubnis vorhanden Ja Nein beantragt Qualifizierungskurs abgeschlossen kein Kurs Q 1 Q 2 angemeldet für einen Kurs 3.2 Beginn u. Umfang der Betreuung seit bzw. ab (Datum) Betreuungsumfang pro Woche Betreuungsumfang pro Monat Stunden Stunden 3.3 Bankverbindung der Tagespflegeperson Bezeichnung des Geldinstitutes Kontonummer IBAN / BIC Bankleitzahl 3.4 Verwandtschafts- oder Schwägerschaftsverhältnis der Betreuungsperson Ist die Betreuungsperson mit dem Kind / mit den Kindern verwandt? Nein Ja wenn Ja, welches Verwandtschaftsverhältnis?: Ort, Datum Unterschrift der Tagespflegeperson 4. Begründung Erwerbstätigkeit Ausbildung / Studium (Nachweis erforderlich) Bewerbungsphase / arbeitsuchend gemeldet Sonstiges: ggf. Fortsetzung auf separatem Blatt Ich versichere, dass die vorstehenden Angaben wahr sind und ich insbesondere alle Einkünfte und Vermögen, auch der in meiner Haushaltsgemeinschaft lebenden Angehörigen, lückenlos angegeben habe. Ich weiß, dass ich wegen wissentlich falscher oder unvollständiger Angaben strafrechtlich verfolgt werden kann ( 263 Strafgesetzbuch Betrug -) und zu Unrecht erlangte Hilfe erstatten muss. Über meine Mitwirkungspflicht und die Folgen fehlender Mitwirkung ( 60 ff. Sozialgesetzbuch Allgemeiner Teil -) bin ich unterrichtet worden. Ich bin ferner darüber informiert, dass die Aufwendungen für die Tagespflege der Pflegeperson ersetzt werden und das Jugendamt diese Kosten nur trägt, soweit mir nach Prüfung meiner finanziellen und persönlichen Verhältnisse die Aufbringung der Mittel selbst nicht zuzumuten ist. Ich weiß, dass ich jede Änderung der Familien-, Einkommens- und Vermögensverhältnisse sowie vorübergehende Abwesenheit, Krankenhausaufenthalte usw. auch die von Haushaltsangehörigen unverzüglich und unaufgefordert dem Träger der Hilfe mitzuteilen habe. Die Aufnahme jeder Arbeit auch Gelegenheitsarbeit werde ich vor Aufnahme der Arbeit in gleicher Weise dem Träger der Hilfe anzeigen. Ort, Datum Unterschrift des/der sorgeberechtigten Elternteils/ Elternteile
3 Verbindliche Erklärung zum Elterneinkommen gemäß 23 Kinderbildungsgesetz (KiBiz) und der Satzung des Oberbergischen Kreises über die Erhebung von Elternbeiträgen Stand: März 2018 Bitte lesen Sie zuerst die beiliegenden Erläuterungen und nehmen Sie erst dann die Selbsteinstufung vor! Angaben zum Kind/zu den Kindern, das/die eine Tageseinrichtung für Kinder besucht/besuchen (Bitte geben Sie in dieser Aufstellung auch Ihre Kinder an, die ggf. eine andere Tageseinrichtung besuchen, auch wenn diese Tageseinrichtung in einem anderen Stadt- bzw. Gemeindegebiet liegt.) Nr., Vorname Geschlecht Anschrift Besonderheiten Zutreffendes bitte eintragen bzw. ankreuzen Angaben zur Betreuung Ihrer Kinder Nr Name und Ort der KiTa bzw. Tagespflegeperson Zutreffendes bitte eintragen bzw. ankreuzen Betreuungsbeginn Betreuungszeiten KiTa Betreuungszeiten Tagespflege Eine Betreuung von mehr als 45 Stunden ist nur in Ausnahmefällen möglich (z.b. in der Tagespflege oder wenn das Kind gleichzeitig in einer Kindertageseinrichtung und in den Randstunden bei einer Tagespflegeperson betreut wird). Besucht ein Geschwisterkind eine offene Ganztagsgrundschule? Ja Nein Wenn ja, welche OGS (Name, Ort)? Angaben zu den Eltern, Vorname Anschrift Telefon-Nr./ -Adresse Mutter Vater Familienstand: ledig verheiratet unverheiratet zusammenlebend verwitwet getrennt lebend geschieden
4 Verbindliche Erklärung zum Elterneinkommen der Eltern gemeinsam der Mutter des Vaters (nur bei Alleinerziehenden) Ich/Wir habe(n) der Selbsteinstufung das Einkommen des Kalenderjahres das aktuelle Einkommen (Brutto) zu Grunde gelegt. Angaben über die Einkommensverhältnisse zur Berechnung des Elternbeitrages (Zutreffendes bitte ankreuzen) Haben Sie Einkünfte aus nichtselbständiger Arbeit? Wenn ja, reichen Sie bitte die Dezember-Lohnabrechnung des vergangenen Jahres und den letzten Steuerbescheid ein. Mutter Vater ja nein ja nein Haben Sie Einkünfte aus selbständiger Arbeit, einem Gewerbebetrieb oder aus Land- und Forstwirtschaft? Wenn ja, legen Sie bitte den letzten Steuerbescheid vor. Haben Sie Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung oder aus Grund- und Kapitalvermögen? Wenn ja, legen Sie bitte den letzten Steuerbescheid vor. Haben Sie steuerfreie Einkünfte, z.b. aus geringfügiger Beschäftigung (Mini- Job)? Wenn ja, legen Sie bitte die Gehaltsabrechnung bzw. Bescheinigung des Arbeitgebers bei. Haben Sie sonstige Einkünfte (ggf. auch steuerfrei)? Wenn ja, welche: Reichen Sie bitte die entsprechenden Unterlagen hierzu ein. Beziehen Sie Wohngeld? Wenn ja, legen Sie bitte den entsprechenden Leistungsbescheid vor. Beziehen Sie öffentliche Leistungen zur Deckung des Lebensunterhalts, wie Arbeitslosengeld I, Arbeitslosengeld II, Sozialhilfe, Krankengeld, Wohngeld, BaföG, Elterngeld, Kinderzuschlag nach 6a BKKG etc.? Wenn ja, legen Sie bitte den/die entsprechenden Leistungsbescheid/e vor. Erhalten Sie Unterhaltsleistungen oder Unterhaltsvorschuss? Wenn ja, legen Sie bitte die entsprechenden Nachweise bei. Ich/Wir erhalte(n) Steuerfreibeträge bzw. Kindergeld für Kind/Kinder. Wenn ja, legen Sie bitte die entsprechenden Nachweise bei. Gehören Sie zur Personengruppe, die in 4 Abs. 4 der Satzung näher beschrieben ist? (z. B. Beamte/innen, Geistliche, Abgeordnete, Professoren/innen)? s. Seite 4 der Erläuterungen Liegt Ihr aktuelles Einkommen auf Dauer höher oder niedriger als das Einkommen des Vorjahres? Wenn ja, reichen Sie bitte aktuelle Verdienstbescheinigungen oder Gehaltsabrechnungen von den letzten 3 Monaten ein.
5 Die gesamten positiven Einkünfte sind anzurechnen. Bei gemeinsamer Erklärung der Eheleute sind hier die Einkünfte des Ehemannes und der Ehefrau gemeinsam einzutragen. Demnach liegt mein/unser Einkommen in der Stufe: bis bis bis bis bis bis bis bis über bis bis Ich/Wir erkläre(n), dass meine/unsere Angaben richtig und vollständig sind. Mir/Uns ist bekannt, dass jede Änderung, die zu einer anderen Einstufung führt (siehe Erläuterungen), meiner Stadt/Gemeinde unverzüglich mitzuteilen ist ( 2 Absatz 8 der Elternbeitragssatzung). Datum Unterschriften der Eltern Hinweis zur Unterschrift: In Fällen des Getrenntlebens oder nach der Scheidung ist lediglich die Unterschrift des Elternteils notwendig, bei dem das Kind/die Kinder lebt/leben. Die Erhebung, Verarbeitung und Nutzung Ihrer personenbezogenen Daten erfolgt auf der Grundlage der 61 ff Sozialgesetzbuch VIII (SGB) in Verbindung mit 3 Abs. 1 der Elternbeitragssatzung. Gemäß 8 der Elternbeitragssatzung handelt ordnungswidrig, wer die obenstehenden Angaben unrichtig und/oder unvollständig macht. Ordnungswidrigkeiten können mit einer Geldbuße von bis zu geahndet werden. Soweit keine Angaben zur Einkommenshöhe gemacht werden bzw. der geforderte Einkommensnachweis nicht erbracht wird, ist gemäß 3 Absatz 5 Satz 6 der Elternbeitragssatzung der jeweilige Höchstbeitrag zu zahlen.
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