VERSICHERUNGSBEDINGUNGEN FÜR BEFRISTETE KRANKENVERSICHERUNGEN DER EXPAT-REIHE FÜR LANGZEITREISEN (VB TEIL II)

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1 VERSICHERUNGSBEDINGUNGEN FÜR BEFRISTETE KRANKENVERSICHERUNGEN DER EXPAT-REIHE FÜR LANGZEITREISEN (VB TEIL II) EXPAT RETIRED 1. VERSICHERER: Würzburger Versicherungs-AG, Bahnhofstr. 11, D Würzburg 2. VERSICHERUNGSNEHMERIN: BDAE EXPAT GmbH 3. VERSICHERUNGSBERECHTIGTE: Natüriche Personen 4. VERSICHERBARE PERSONEN: Versicherungsberechtigte, die außerhab des Landes eben, dessen Staatsangehörigkeit sie besitzen, sowie deren Famiienangehörige, sofern Versicherungsfähigkeit gem. der VB Tei I, A, 1 gegeben ist. As Famiienangehörige geten in häusicher Gemeinschaft ebende Ehepartner und Kinder bis zur Voendung des 18. Lebensjahres, sofern der/die Versichersicherungsberechtigte oder der Ehepartner deren Erziehungsberechtigte sind. Eine Weiterversicherung der Kinder über das 18. Lebensjahr hinaus, im Rahmen eines eigenen Versicherungsverhätnisses, ist auf Antrag mögich. Famiienangehörige, die die Staatsangehörigkeit des Aufenthatsandes besitzen, können mitversichert werden. Das Höchstaufnahmeater beträgt 67 Jahre. 5. VERTRAGLICHE GRUNDLAGEN: Versicherungsbedingungen für befristete Krankenversicherungen der EXPAT-Reihe für Langzeitreisen VB Tei I und Tei II (EXPAT RETIRED). 6. GELTUNGSBEREICH: Wetweit, mit Ausnahme des Heimatandes und USA/Kanada/Deutschand. Im jeweiigen Heimatand (mit Ausnahme USA/Kanada) besteht Versicherungsschutz für drei Monate (kumuiert) pro Versicherungsjahr, bei unterjährigen Versicherungsdauern im anteiigen Verhätnis. 7. BEGINN DES VERSICHERUNGSSCHUTZES: Mit dem in der Versicherungsbestätigung genannten Zeitpunkt, unter Beachtung von VB Tei I, A, 4 und nicht vor Beginn des Ausandsaufenthates. 8. VERSICHERUNGSJAHR: Jeweis vom eines jeden Jahres bis zum des darauffogenden Jahres DAUER DES VERSICHERUNGS- VERHÄLTNISSES: KÜNDIGUNG DES VERSICHE- RUNGSVERHÄLTNISSES: Die Laufzeit ist im Rahmen des Gruppenversicherungsvertrages unbefristet. 1. Die Versicherungsnehmerin ist verpfichtet, die Kündigung des Gruppenversicherungsvertrages mit einer Frist von zwei Monaten zum Wirksamwerden der Kündigung den Versicherungsberechtigten und den versicherten Personen mitzuteien. 2. Der Versicherungsschutz kann für einzene versicherte Personen mit einer Frist von einem Monat zum Ende des Versicherungsjahres vom Versicherungsberechtigten oder der versicherten Person gegenüber der Versicherungsnehmerin gekündigt werden. 3. Sind Versicherungsberechtigter und die versicherte Person nicht identisch, wird eine Kündigung nur wirksam, wenn die von der Kündigung betroffene versicherte Person von der Kündigungserkärung Kenntnis erangt hat und die Versicherungsnehmerin dieses dem Versicherer bei der Abmedung aus dem Gruppenversicherungsvertrag entsprechend nachweist. Die betroffene versicherte Person hat in diesem Fa das Recht, den Versicherungsvertrag unter Benennung eines zukünftigen Versicherungsberechtigten fortzusetzen. Die Erkärung hierüber ist innerhab von zwei Monaten nach Zugang der Kündigung abzugeben. 11. PRÄMIENZAHLUNG: Die Prämie ist eine Jahresprämie, die in geichen Monatsraten ausgewiesen wird. Sie ist jeweis bis zum Ende des Versicherungsjahres im Voraus fäig und zahbar. 12. ANGABEN ZUM GESUNDHEITSZUSTAND: Zur Feststeung des Gesundheitszustandes bei Vertragsabschuss ist für jede zu versichernde Person ein Gesundheitsfragebogen voständig und wahrheitsgemäß auszufüen. Für zu versichernde Personen ab 60 Jahren ist zusätzich auf eigene Kosten ein ärztiches Gesundheitszeugnis beizubringen. Die Versicherungsnehmerin behät sich eine Risikoprüfung vor und entscheidet über die Annahme des Antrages. Bitte beachten Sie die Leistungsausschüsse in den Versicherungsbedingungen. 13. LEISTUNGEN: EXPAT RETIRED BASIS EXPAT RETIRED TOP 13.1 AMBULANTE HEILBEHANDLUNG: 100% des Rechnungsbetrages für medizinisch notwendige ambuante Heibehandung as Privatpatient, ärztich verordnete Strahen-, Licht- und sonstige physikaische Behandungen, im Rahmen der jeweis gütigen amtichen Gebührenordnung für den entsprechenden Berufsstand. Keine Leistung BDAE EXPAT GMBH KÜHNEHÖFE 3 D HAMBURG FON FAX SITZ DER GESELLSCHAFT: HAMBURG HRB AMTSGERICHT HAMBURG GESCHÄFTSFÜHRER: SILVIA OPITZ, ANDREAS OPITZ 1

2 13.2 STATIONÄRE HEILBEHANDLUNG: 13.3 ARZNEI-, VERBAND- UND HEILMITTEL: 13.4 ZAHNMEDIZINISCHE HEILBEHANDLUNG: 13.5 ZAHNERSATZ/ KIEFERORTHOPÄDISCHE MAßNAHMEN: 100% für medizinisch notwendige Krankenhausbehandung und behandungsbedingte Unterbringung Keine Leistung für medizinisch notwendige Operationen, Röntgen-, Strahenbehandung und -diagnostik. Im Ausand as Privatpatient im Zweibettzimmer, im Heimatand in der agemeinen Pfegekasse (Bitte beachten Sie hierzu VB Tei I, B, 1, Abs. 6). Abweichend von VB Tei I, A, 6, Abs. 2b besteht Versicherungsschutz für medizinisch notwendige Anschussheibehandung. 100%, soweit ärztich verordnet und medizinisch notwendig. Keine Leistung 100% des Rechnungsbetrages für medizinisch notwendige ambuante zahnärztiche Behandung. Inays und Keine Leistung Onays sind nicht versichert. Pro Jahr Vertragsaufzeit ist eine einmaige Vorsorgeuntersuchung, jedoch keine Vorsorgebehandung, mitversichert. Keine Leistung Abweichend von VB Tei I, A, 6, Abs. 2q besteht Versicherungsschutz für Versicherungsfäe die nach Abauf der Wartezeit von 8 Monaten eingetreten sind, für medizinisch notwendigen Zahnersatz bis 80% des Rechnungsbetrages höchstens jedoch: - bis zu 500 EUR pro Versicherungsjahr innerhab der ersten drei Versicherungsjahre, - bis zu EUR in jedem fogenden Versicherungsjahr Bei unterjährigen An-/Abmedungen werden die genannten Beträge anteiig berechnet. Ansprüche aus einem Versicherungsjahr können nicht auf andere Versicherungsjahre übertragen werden VORSORGEUNTERSUCHUNGEN: Keine Leistung Ambuante Vorsorgeuntersuchung zur Früherkennung von Krebserkrankungen nach in Deutschand gesetzich eingeführten Programmen LEISTUNGEN IM ZUSAMMEN- Keine Leistung Keine Leistung HANG MIT SCHWANGERSCHAFT UND ENTBINDUNG: 13.8 HILFSMITTEL: Keine Leistung Abweichend von VB Tei I, A, 6, Abs. 2g besteht, sofern ärztich verordnet und medizinisch notwendig, Versicherungsschutz für die fogenden Hifsmitte: a) Sehhifen bis zu 50 EUR pro versicherter Person und Versicherungsjahr; b) Bandagen, Bruchbänder, orthopädische Einagen und Gehstützen in einfacher Ausfertigung PSYCHOTHERAPIE: Keine Leistung Keine Leistung SONSTIGE LEISTUNGEN: a) 100% für Krankentransporte zur stationären Behandung in das nächsterreichbare geeignete Krankenhaus Keine Leistung und bei Erstversorgung nach einem Unfa zum nächsterreichbaren geeigneten Arzt und zurück. b) Der Versicherer erstattet für einen medizinisch notwendigen Rücktransport oder Überführung an den ständigen Wohnsitz der versicherten Person: - innerhab eines Kontinentes bis EUR, - kontinentübergreifend bis EUR. Muss für einen Rücktransport ein zugeassenes Sanitätsfugzeug in Anspruch genommen werden, entfät die Leistungsbegrenzung. Für den Rücktransport ist das jeweis kostengünstigste Transportmitte zu wähen, soweit dies aus medizinischen Gründen mögich ist. Medizinische Notwendigkeit für einen Rücktransport iegt vor, wenn im Aufenthatsand eine ausreichende medizinische Versorgung nicht gewähreistet ist. Eine ärztiche Bescheinigung des behandenden Arztes im Ausand über die medizinische Notwendigkeit des Rücktransportes ist vorzuegen NACHHAFTUNG: Keine Leistung Keine Leistung 14. WARTEZEIT: Keine 8 Monate für Zahnersatz. 2

3 15. MONATSPRÄMIE: 153,00 EUR 65,00 EUR Die oben genannten Prämien erhöhen sich um 25% ab dem ersten Monat des Versicherungsjahres, in dem die versicherte Person 50 Jahre at wird. Die oben genannten Prämien erhöhen sich um 60% ab dem ersten Monat des Versicherungsjahres, in dem die versicherte Person 65 Jahre at wird. 15.a SELBSTBEHALT: 250,00 EUR 0,00 EUR Der Sebstbehat git jeweis pro Person und Versicherungsjahr. Unterjährige An-/Abmedungen werden anteiig berechnet. 16. SONSTIGES: Ein nachträgicher Wechse zwischen den Moduen oder eine nachträgiche Hinzunahme des Modus ist nicht mögich. Es werden keine Aterungsrücksteungen gebidet. Der Abschuß einer Anwartschaftsversicherung wird angeraten. 3

4 VERSICHERUNGSBEDINGUNGEN FÜR BEFRISTETE KRANKENVERSICHERUNGEN EXPAT RETIRED UND EXPAT RESIDENT FÜR LANGZEITREISEN (VB TEIL I - WÜRZBURGER VERSICHERUNGS-AG) TEIL A - ALLGEMEINER TEIL 1 VERSICHERBARE PERSONEN UND VERSICHERUNGSFÄHIGKEIT Soweit nicht etwas anderes vereinbart ist, git: 1. Der Antrag auf Aufnahme von versicherten Personen in den Gruppenversicherungsvertrag kann nur durch Versicherungsberechtigte gestet werden. Versicherungsberechtigte sind juristische und natüriche Personen gemäß den jeweis zugrundeiegenden Tarifbedingungen. 2. Versicherbar sind natüriche Personen. 3. Nicht versicherbar und trotz Prämienzahung nicht versichert sind a) dauernd pfegebedürftige Personen. Pfegebedürftig ist, wer für die Verrichtungen des tägichen Lebens überwiegend fremder Hife bedarf. b) Personen, deren Teihabe am agemeinen Leben dauerhaft ausgeschossen ist. Für die Einordnung sind insbesondere der mentae Geisteszustand und die objektiven Lebensumstände der Person zu berücksichtigen. 4. Für versicherte Personen, die ihren Lebensmittepunkt nicht nur vorübergehend in der Bundesrepubik Deutschand haben, besteht kein Versicherungsschutz. 5. Nicht versicherbar sind natüriche Personen mit einem befristeten Aufenthatstite für die Bundesrepubik Deutschand, bei denen zum Zeitpunkt der Antragsteung auf Aufnahme in den Gruppenversicherungsvertrag die Gesamtversicherungsdauer aer während des Aufenthates abgeschossenen Krankenversicherungsverträge einen Zeitraum von 5 Jahren überschritten hat. 2 ABSCHLUSS UND BEENDIGUNG DES VERSICHERUNGSVERTRAGES 1. Der Gruppenversicherungsvertrag wird zwischen der Versicherungsnehmerin und dem Versicherer für die Dauer eines Jahres geschossen. Der Gruppenversicherungsvertrag verängert sich jeweis um ein Jahr, wenn er nicht mit einer Frist von drei Monaten zum jeweiigen Abauf gekündigt wird. 2. Die gesetzichen Bestimmungen über das außerordentiche Kündigungsrecht beiben unberührt. 3. Bei Beendigung des Gruppenversicherungsvertrages erhaten die versicherten Personen von dem Versicherer ein Angebot auf Fortsetzung des Versicherungsschutzes. 3 PRÄMIE, LEISTUNGSANPASSUNG, VERSICHERUNGSJAHR 1. Die Versicherungsnehmerin hat das Recht, einzene versicherte Personen wegen Nichtzahung der Prämie aus dem Gruppenversicherungsvertrag abzumeden. 2. Der Versicherer ist berechtigt, zu Beginn eines neuen Versicherungsjahres eine Änderung der Prämie oder des Umfangs der Versicherungseistung vorzunehmen, sofern er dies der Versicherungsnehmerin mit einer Frist von drei Monaten zum Ende des tarifich vereinbarten Versicherungsjahres mitteit. 3. Die Festegung des Versicherungsjahres erfogt in den Versicherungsbedingungen für befristete Krankenversicherungen der EXPAT-Reihe für Langzeitreisen VB Tei II. 4. Die Versicherungsnehmerin ist verpfichtet, eine Anpassung der Prämie oder der Versicherungseistung mit einer Frist von 2 Monaten zum Ende des tarifich vereinbarten Versicherungsjahres den Versicherungsberechtigten und der versicherten Personen schriftich mitzuteien. 4 GELTUNGSBEREICH, BEGINN, DAUER UND ENDE DES VERSICHERUNGSSCHUTZES Der Versicherer bietet versicherten Personen, die sich im Rahmen eines befristeten Aufenthates im tarifich vereinbarten Getungsbereich aufhaten, Versicherungsschutz im Rahmen dieser Versicherungsbedingungen. Soweit nicht etwas anderes vereinbart ist, git: 1. Der Versicherungsschutz beginnt für die versicherte Person nach der verbindichen Aufnahme in den Gruppenversicherungsvertrag mit dem in der Versicherungsbestätigung bezeichneten Zeitpunkt (Versicherungsbeginn), a) jedoch nicht vor Beginn des Aufenthates der versicherten Person im tarifich vereinbarten Getungsbereich; b) nicht vor Eintritt der tarifichen Versicherbarkeit der versicherten Person; c) nicht vor Zahung der Prämie; d) nicht vor Abauf tarifich vereinbarter Wartezeiten. 2. Für Versicherungsfäe, die vor Beginn des Versicherungsschutzes eingetreten sind bzw. bestehen, wird nicht geeistet. 3. Für Versicherungsfäe, die während der tarifich vereinbarten Wartezeit eingetreten sind, wird nicht geeistet. 4. Die Höchstversicherungsdauer für die versicherten Personen wird im jeweiigen Tarif festgeegt. 5. Der Versicherungsschutz für einzene versicherte Personen endet auch für noch nicht abgeschossene Versicherungsfäe: a) mit dem Ende des Versicherungsverhätnisses der versicherten Person, spätestens jedoch mit Abauf der Höchstversicherungsdauer des gewähten Tarifs; b) mit der Abmedung aus dem Gruppenversicherungsvertrag durch die Versicherungsnehmerin unter Beachtung der im Tarif festgeegten Fristen und Voraussetzungen; c) mit dem Tod der versicherten Person; d) mit Wegfa der Voraussetzung für die Versicherungsfähigkeit einer versicherten Person gemäß VB Tei I, A, 1; e) zum Ende des Monats der der Beendigung des vorübergehenden Aufenthates der versicherten Person im tarifich vereinbarten Getungsbereich oder der endgütigen Rückkehr der versicherten Person in ihr Heimatand fogt; f) sobad die tarifichen Voraussetzungen der Versicherbarkeit einer versicherten Person entfaen; g) mit der Beendigung des Gruppenversicherungsvertrages zwischen Versicherer und Versicherungsnehmerin. 5 GEGENSTAND DES VERSICHERUNGSSCHUTZES UND UMFANG DER LEISTUNGSPFLICHT Soweit nicht etwas anderes vereinbart ist, git: 1. Der Versicherer eistet je nach versichertem Tarif Entschädigung für akut und unerwartet während des Aufenthates im tarifich vereinbarten Getungsbereich eintretende Versicherungsfäe. 2. Der Versicherungsschutz ergibt sich aus der Versicherungsbestätigung, diesen Versicherungsbedingungen, den gewähten Tarifen, den gesetzichen Vorschriften der Bundesrepubik Deutschand. 6 ALLGEMEINE EINSCHRÄNKUNGEN DER LEISTUNGSPFLICHT Soweit nicht etwas anderes vereinbart ist, git: 1. Versicherungsschutz wird nicht gewährt für Schäden durch aktive Teinahme an Streik, Krieg, kriegsähniche Ereignisse, innere Unruhen, Schäden durch Kern- Stand: BDAE EXPAT GMBH KÜHNEHÖFE 3 D HAMBURG FON FAX SITZ DER GESELLSCHAFT: HAMBURG HRB AMTSGERICHT HAMBURG GESCHÄFTSFÜHRER: SILVIA OPITZ, ANDREAS OPITZ

5 energie, sowie für soche Ereignisse, die auf vorsätziches Handen der Versicherungsnehmerin, des Versicherungsberechtigten oder der versicherten Person zurückzuführen sind. 2. Keine Leistungspficht besteht für: a) die bei Beginn des Versicherungsschutzes bestehenden und bekannten Krankheiten und Beschwerden und deren Fogen. Weiterhin besteht kein Versicherungsschutz für die Fogen socher Krankheiten und Unfäe, die in den etzten sechs Monaten vor Versicherungsbeginn behandet worden sind. b) Kur- und Sanatoriumsbehandungen sowie Rehabiitationsmaßnahmen der gesetzichen Rehabiitationsträger; c) Behandungen während des Aufenthates in einem Heibad oder Kurort, auch bei einem Krankenhausaufenthat. Die Einschränkung entfät, wenn die versicherte Person dort ihren ständigen Wohnsitz hat oder während eines vorübergehenden Aufenthates durch eine vom Aufenthatszweck unabhängige akute Erkrankung oder durch einen dort eingetretenen Unfa behandungsbedürftig arbeitsunfähig wird, soange dadurch nach medizinischem Befund die Abreise ausgeschossen ist. Die Einschränkung entfät ebenfas, wenn und soweit der Versicherer Leistungen vor Beginn des Aufenthates schriftich zugesagt hat. d) eine durch Siechtum, Pfegebedürftigkeit oder Verwahrung bedingte Behandung oder Unterbringung; e) Behandung geistiger und seeischer Störungen sowie für Hypnose, Psychoanayse und Psychotherapie; f) Immunisierungsmaßnahmen; g) Hifsmitte; h) Behandungen wegen Steriität, einschießich künsticher Befruchtungen sowie dazugehöriger Voruntersuchungen und Fogebehandungen; i) Vorsorgeuntersuchungen; j) Behandungen durch Ehegatten, Etern, Kinder, in häusicher Gemeinschaft ebende Personen oder Personen mit denen die versicherte Person innerhab der eigenen oder der Gastfamiie zusammenebt. Nachgewiesene Sachkosten werden tarifgemäß erstattet. k) Behandungen wegen socher Krankheiten einschießich ihrer Fogen sowie wegen Fogen von Unfäen, die durch berufsmäßige Teinahme an sportichen, von Verbänden und Vereinen veranstateten Wettkämpfen und deren Vorbereitung verursacht werden oder as Wehrdienstbeschädigungen anerkannt und nicht ausdrückich in den Versicherungsschutz eingeschossen sind; ) Entziehungsmaßnahmen einschießich Entziehungskuren; 3. Beginn und Ende, sowie die Unterbrechung eines Aufenthates im tarifich vorgesehenen Getungsbereich, sowie das Voriegen der tarifichen Voraussetzung auf Versicherungsfähigkeit sind von der versicherten Person auf Verangen des Versicherers im Leistungsfa nachzuweisen. 4. Veretzt die Versicherungsnehmerin, der Versicherungsberechtigte oder die versicherte Person vorsätzich eine der vertragich vereinbarten Obiegenheiten, so ist der Versicherer nicht zur Leistung verpfichtet. Im Fa einer grob fahrässigen Veretzung der Obiegenheit ist der Versicherer berechtigt, die Leistung in einem der Schwere des Verschudens der Versicherungsnehmerin, des Versicherungsberechtigten oder der versicherten Person entsprechenden Verhätnis zu kürzen. Die Beweisast für das Nichtvoriegen einer groben Fahrässigkeit trägt die Versicherungsnehmerin, der Versicherungsberechtigte oder die versicherte Person. 5. Versicherungsberechtigter und versicherte Person sind verpfichtet, Änderungen ihrer Anschrift unverzügich der Versicherungsnehmerin anzuzeigen. 8 AUSZAHLUNG DER VERSICHERUNGSLEISTUNGEN Soweit nicht etwas anderes vereinbart ist, git: 1. Der Versicherer ist zur Leistung nur verpfichtet, wenn fogende Nachweise - diese werden Eigentum des Versicherers - erbracht sind: a) Bezahte Origina-Beege, die den Namen, Vornamen und das Geburtsdatum der behandeten Person, Namen und Anschrift des Behanders, die Bezeichnung der Krankheit, die Angabe der vom Behander erbrachten Leistungen nach Art, Ort und Behandungszeitraum enthaten müssen. Besteht anderweitig Versicherungsschutz für Heibehandungskosten und wird dieser zuerst in Anspruch genommen, so genügen as Nachweis die mit Erstattungsvermerken versehenen Rechnungs-Zweitschriften. Werden fremdsprachige Beege eingereicht, die für die Versicherungseistungen erhebich sind, sind auf Verangen des Versicherers deutsch- oder engischsprachige Übersetzungen beizubringen. b) Rezepte sind zusammen mit der Arztrechnung, die Rechnung über Hei- oder Hifsmitte zusammen mit der Verordnung einzureichen. c) Nachweise über die Höhe der Kosten, die bei panmäßiger Rückreise entstanden wären, wenn Leistungen für einen medizinisch notwendigen Rücktransport getend gemacht werden. Ferner ist eine ärztiche Bescheinigung über die medizinische Notwendigkeit des Rücktransportes vorzuegen. d) Zusätzich eine amtiche Sterbeurkunde und ärztiche Bescheinigung über die Todesursache, wenn Überführungs- bzw. Bestattungskosten gezaht werden soen. 2. Die in ausändischer Währung entstandenen Kosten werden zum Kurs des Tages, an dem die Beege beim Versicherer eingehen, in die zu diesem Zeitpunkt in der Bundesrepubik Deutschand gütige Währung umgerechnet, es sei denn, dass die zur Bezahung der Rechnungen notwendigen Devisen nachweisich zu einem ungünstigeren Kurs erworben wurden und dies durch eine Änderung der Währungsparitäten bedingt war. m) Behandungen wegen socher Krankheiten einschießich ihrer Fogen, die durch die Unterassung von Word Heath Organisation empfohener oder gesetzich vorgeschriebener Schutzimpfungen auftreten, es sei denn, dass medizinische Gründe der Schutzimpfung entgegenstehen. In diesem Fae sind die medizinischen Gründe dem Versicherer durch ein ärztiches Attest zu beegen. n) Behandungen eines Abhängigkeitssyndroms und deren Fogen; o) Sebstmordversuche und deren Fogen; p) Organspenden und deren Fogen; q) Zahnersatz (wie z.b. Stiftzähne, Einagefüungen, Überkronungen, Impantate) und kieferorthopädische Behandung, Aufbissbehefe und gnathoogische Maßnahmen. Hinweis: Bitte beachten Sie die zusätzichen Bestimmungen zu den Ausschüssen in VB Tei I, B. 7 OBLIEGENHEITEN UND FOLGEN VON OBLIEGENHEITSVERLETZUNGEN 1. Versicherungsnehmerin, Versicherungsberechtigter und versicherte Person sind verpfichtet, nach Eintritt des Versicherungsfaes a) aes zu vermeiden, was zu einer unnötigen Kostenerhöhung führen könnte; b) ae Schäden, die voraussichtich eine Summe von 1.000,00 EUR überschreiten, dem Versicherer oder dessen Beauftragten unverzügich anzuzeigen; c) dem Versicherer oder dessen Beauftragten jede zumutbare Untersuchung über Ursache und Höhe ihrer Leistungspficht zu gestatten, jede hierzu dieniche Auskunft zu erteien, Originabeege einzureichen, sowie bei Todesfäen die Sterbeurkunde einzureichen. 2. Auf Verangen des Versicherers ist die versicherte Person verpfichtet, sich durch einen vom Versicherer beauftragten Arzt untersuchen zu assen Von den Leistungen können Mehrkosten abgezogen werden, die dadurch entstehen, dass der Versicherer Überweisungen in das Ausand vornimmt oder besondere Überweisungsformen vereinbart werden. 4. Ansprüche auf Versicherungseistungen können weder abgetreten noch verpfändet werden. 5. Im Rahmen der Leistungsprüfung kann es erforderich werden, dass der Versicherer im gesetzich zugeassenen Rahmen personenbezogene Gesundheitsdaten einhot. Sofern der Versicherungsberechtigte oder die versicherte Person ihre Einwiigung zu einer sochen Erhebung schudhaft nicht erteit, auch nicht auf andere Weise eine Leistungsprüfung ermögicht wird, und der Versicherer hierdurch die Höhe und Umfang der Leistungspficht nicht abschießend feststeen kann, wird die Leistung nicht fäig. 6. Einen Monat nach Anzeige des Schadens kann as Abschagszahung der Betrag beansprucht werden, der nach Lage der Sache mindestens zu zahen ist. Der Lauf dieser Frist ist gehemmt, soange die Prüfungen des Anspruches durch den Versicherer infoge eines Verschudens der Versicherungsnehmerin, des Versicherungsberechtigten oder der versicherten Person gehindert sind. 7. Ansprüche aus diesem Gruppenversicherungsvertrag verjähren in drei Jahren. Die Verjährung beginnt mit dem Ende des Jahres, in wechem die Leistung verangt werden kann. 9 ENTSCHÄDIGUNG AUS ANDEREN VERSICHERUNGS- VERTRÄGEN UND ANSPRÜCHE GEGEN DRITTE 1. Kann im Versicherungsfa eine Entschädigung aus einem anderen Versicherungsvertrag beansprucht werden, geht der anderweitige Vertrag diesem vor. Dies git auch dann, wenn in einem dieser Versicherungsverträge ebenfas eine nachrangige Haftung vereinbart ist, unabhängig davon, wann der andere Versicherungsvertrag abgeschossen wurde. Wird der Versicherungsfa über diesen Gruppenversicherungsvertrag zuerst dem Versicherer gemedet, tritt dieser in Voreistung und wird sich zwecks Kostenteiung direkt an den anderen Versicherer wenden. Stand:

6 2. Die Ansprüche der Versicherungsnehmerin, des Versicherungsberechtigten oder der versicherten Person gegen Dritte gehen auf den Versicherer im gesetzichen Umfang über, soweit dieser den Schaden ersetzt hat. Sofern erforderich, ist die Versicherungsnehmerin, der Versicherungsberechtigte oder die versicherte Person verpfichtet, eine Abtretungserkärung gegenüber dem Versicherer abzugeben. Die Leistungspficht des Versicherers ruht bis zur Abgabe einer Abtretungserkärung. 3. Die Ansprüche der Versicherungsnehmerin, des Versicherungsberechtigten oder der versicherten Person gegenüber Behandern aufgrund überhöhter Honorare gehen auf den Versicherer im gesetzichen Umfang über, soweit dieser die entsprechenden Rechnungen ersetzt hat. Sofern erforderich, ist die Versicherungsnehmerin, der Versicherungsberechtigte und die versicherte Person zur Mithife bei der Durchsetzung der Ansprüche verpfichtet. Weiterhin sind die Versicherungsnehmerin, der Versicherungsberechtigte und die versicherte Person verpfichtet, sofern erforderich, eine Abtretungserkärung gegenüber dem Versicherer abzugeben. Die Leistungspficht des Versicherers ruht bis zur Abgabe einer Abtretungserkärung. 10 AUFRECHNUNG Versicherungsnehmerin, Versicherungsberechtigter oder versicherte Person können gegen Forderungen des Versicherers nur aufrechnen, soweit die Gegenforderung unbestritten oder rechtskräftig festgestet ist. 11 WILLENSERKLÄRUNGEN UND ANZEIGEN Wienserkärungen und Anzeigen gegenüber dem Versicherer bedürfen der Text-form (Brief, Fax, E-Mai, Eektronischer Datenträger, etc). Die versicherte Person hat ein eigenes Recht, Ansprüche aus dem Vertrag gegen den Versicherer getend zu machen. 12 ANZUWENDENDES RECHT / VERTRAGSSPRACHE Es git deutsches Recht, soweit internationaes Recht nicht entgegensteht. Vertragssprache ist Deutsch. 13 ÜBERSCHUSSBETEILIGUNG Die hier genannte Versicherung ist nicht überschussberechtigt. 14 AUFSICHTSBEHÖRDE UND BESCHWERDESTELLEN Soten Sie mit einer Leistung oder Entscheidung des Versicherers nicht zufrieden sein, wenden Sie sich bitte direkt an den jeweiigen Versicherer. Die für Beschwerden zuständige Aufsichtsbehörde ist das Bundesaufsichtsamt für Finanzdiensteistungen, Graurheindorfer Straße 108, Bonn. Die Würzburger Versicherungs-AG ist Mitgied im Verein PKV-Ombudsmann. Versicherten Personen, in Tarifen deren Versicherer die Würzburger Versicherungs-AG ist, eröffnet sich daher ein besonderer Service, den unabhängigen und neutraen Ombudsmann in Anspruch zu nehmen, wenn Sie mit einer Entscheidung einma nicht einverstanden sein soten. Das Verfahren ist für Sie kostenfrei. Ombudsmann Private Kranken- und Pfegeversicherung Postfach Berin Te.: Fax: TEIL B BESONDERER TEIL ZU DEN EINZELNEN VERSICHERUNGEN JEWEILIGER ABSCHNITT GÜLTIG IN ABHÄNGIGKEIT VOM GEWÄHLTEN VERSICHERUNGSSCHUTZ UND TARIF 1 GEGENSTAND DER VERSICHERUNG Soweit nicht etwas anderes vereinbart ist, git: 1. Versicherungsfa ist die medizinisch notwendige Heibehandung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfafogen. Der Versicherungsfa beginnt mit dem Eintritt in die Heibehandung; er endet, wenn nach medizinischem Befund Behandungsbedürftigkeit nicht mehr besteht. Muss die Heibehandung auf eine Krankheit oder Unfafoge ausgedehnt werden, die mit der bisher behandeten nicht ursächich zusammenhängt, entsteht insoweit ein neuer Versicherungsfa. 2. Sofern der Tarif entsprechende Leistungen vorsieht, geten as Versicherungsfa auch: b) durch akute Beschwerden hervorgerufene, medizinisch notwendige Schwangerschaftsbehandungen und Behandungen wegen Fehgeburt sowie medizinisch notwendige Schwangerschaftsabbrüche und Entbindungen bis zum Ende der 36. Schwangerschaftswoche (Frühgeburt), auch wenn die Schwangerschaft bei Beginn des Versicherungsverhätnisses der versicherten Person bereits bestanden hat, sofern die Behandungsnotwendigkeit zu diesem Zeitpunkt noch nicht feststand; c) Entbindungen nach Abauf der tarifich vereinbarten Wartezeit; d) Ambuante Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten nach in der Bundesrepubik Deutschand gesetzich eingeführten Programmen (geziete Vorsorgeuntersuchungen); e) Tod. 3. Art und Höhe der Versicherungseistungen ergeben sich aus diesen Bedingungen und dem jeweis gewähten Tarif. 4. Im tarifich vereinbarten Getungsbereich steht der versicherten Person die Wah unter den im Aufenthatsand niedergeassenen, gesetzich anerkannten und approbierten Ärzten, Zahnärzten, Heipraktikern sowie Hebammen frei, sofern diese nach der jeweis gütigen amtichen Gebührenordnung für ihren Berufsstand - sofern vorhanden - oder die ortsübiche Gebühr abrechnen. 5. Arznei-, Verband-, Hei- und Hifsmitte müssen von den in VB Tei I, B, 1, Abs. 4 genannten Behandern verordnet, Arzneimitte außerdem aus der Apotheke bezogen werden. As Arzneimitte, auch wenn sie as soche verordnet sind, geten nicht Nähr- und Stärkungsmitte, Minerawasser, Desinfektions- und kosmetische Mitte, Diät- und Säugingskost und dergeichen. 6. Bei medizinisch notwendiger stationärer Krankenhausbehandung hat die versicherte Person freie Wah unter den öffentichen und privaten Krankenhäusern, die unter ständiger ärzticher Leitung stehen, über ausreichende diagnostische und therapeutische Mögichkeiten verfügen, Krankengeschichten führen und keine Kuren bzw. Sanatoriumsbehandungen durchführen oder Rekonvaeszenten aufnehmen. Versicherungsschutz besteht für die agemeine Pfegekasse (Mehrbettzimmer) ohne Waheistungen (privatärztiche Behandung). 7. Bei medizinisch notwendiger stationärer Heibehandung in Krankenanstaten, die auch Kuren bzw. Sanatoriumsbehandungen durchführen oder Rekonvaeszenten aufnehmen, im übrigen aber die Voraussetzung von VB Tei I, B, 1, Abs. 6, erfüen, werden die tarifichen Leistungen nur dann erbracht, wenn der Versicherer diese vor Beginn der Behandung schriftich zugesagt hat. Bei TBC-Erkrankungen wird in vertragichem Umfange auch bei stationärer Behandung in TBC-Heistätten und -Sanatorien geeistet. 8. Der Versicherer eistet im vertragichen Umfang für Untersuchungs- oder Behandungsmethoden und Arzneimitte, die von der Schumedizin überwiegend anerkannt sind. Er eistet darüber hinaus für Methoden und Arzneimitte, die sich in der Praxis as ebenso erfogversprechend bewährt haben oder die angewandt werden, wei keine schumedizinischen Methoden oder Arzneimitte zur Verfügung stehen; der Versicherer kann jedoch seine Leistungen auf den Betrag herabsetzen, der bei der Anwendung vorhandener schumedizinischer Methoden oder Arzneimitte angefaen wäre. 9. Der Versicherer eistet im tarifich vereinbarten Umfang für Überführungs- und Bestattungskosten, sofern der Tod einer versicherten Person durch einen versicherten Leistungsfa eintritt. 10. Der Versicherer eistet im tarifich vereinbarten Umfang die Mehrkosten für einen medizinisch notwendigen und ärztich angeordneten Rücktransport zum nächstgeegenen geeigneten Krankenhaus im Heimatand oder am ständigen Wohnsitz der versicherten Person. Medizinische Notwendigkeit für einen Rücktransport iegt vor, wenn nachgewiesen wird, dass im vereinbarten Getungsbereich eine ausreichende medizinische Versorgung nicht gewähreistet ist und der Rücktransport vom Arzt des Versicherers befürwortet wird. Die Kosten für eine mitversicherte Begeitperson werden übernommen, soweit die Begeitung medizinisch erforderich, behördich angeordnet oder seitens des ausführenden Transportunternehmens vorgeschrieben ist. 2 EINSCHRÄNKUNGEN DES VERSICHERUNGSSCHUTZES 1. Soweit nicht etwas anderes vereinbart ist, besteht keine Leistungspficht für Behandungen durch Ärzte, Zahnärzte, Heipraktiker und Krankenanstaten oder Hebammen, deren Rechnungen der Versicherer aus wichtigem Grunde von der Erstattung ausgeschossen hat. Voraussetzung ist, dass der Versicherer den Versicherungsberechtigten und die versicherte Person vor Eintritt des Versicherungsfaes über den nicht mehr zu erstattenden Behander informiert hat. Sofern vor der Benachrichtigung ein Versicherungsfa eingetreten ist, besteht für den betroffenen Behander die tarifgemäße Leistungspficht für maxima drei Monate gerechnet ab dem Zeitpunkt der Benachrichtigung. a) ärztiche Behandungen einsch. Schwangerschaftsuntersuchungen, Schwangerschaftsbehandungen, sofern die Schwangerschaft bei Beginn des Versicherungsverhätnisses der versicherten Person noch nicht bestanden hat sowie Behandungen wegen Fehgeburt; 3 2. Übersteigt eine Heibehandung oder sonstige Maßnahme, für die Leistungen vereinbart sind, das medizinisch notwendige Maß oder ist die geforderte Vergütung ortsübich nicht angemessen, kann der Versicherer seine Leistungen auf einen angemessenen Betrag herabsetzen. Stand:

7 3 BESONDERE OBLIEGENHEITEN NACH EINTRITT DES VERSICHERUNGSFALLES 1. Jede Krankenhausbehandung ist binnen 10 Tagen nach ihrem Beginn dem Versicherer anzuzeigen. 2. Die versicherte Person hat binnen drei Monaten nach einer einzenen Heibehandung die entsprechenden Beege beim Versicherer einzureichen. 3. Wird für eine versicherte Person bei einem weiteren Versicherer eine Krankheitskostenversicherung abgeschossen, besteht eine soche oder macht eine versicherte Person von der Versicherungsberechtigung in der gesetzichen Krankenversicherung Gebrauch, sind der Versicherungsberechtigte und die versicherte Person verpfichtet, den Versicherer von der anderen Versicherung unverzügich zu unterrichten. 4. Schwangerschaften sind, sofern der Tarif nichts anderes vorsieht, innerhab von 4 Wochen nach deren Feststeung dem Versicherer anzuzeigen. 5. Medizinisch notwendige Rücktransporte sind vor deren Durchführung dem Versicherer anzuzeigen. 6. Die Rechtsfogen bei Veretzung einer dieser Obiegenheiten ergeben sich aus VB Tei I, A 7, Abs Stand:

8 PATIENTEN-RECHTSSCHUTZVERSICHERUNG FÜR BDAE-VERSICHERTE NEU: ERSTMALS WELTWEITER PATIENTEN-RECHTSSCHUTZ Zusätzich zu Ihrer Ausandskrankenversicherung hat Ihr BDAE für Sie kostenfrei eine Patienten-Rechtsschutzversicherung für das Ausand abgeschossen. Dabei handet es sich um eine von dem renommierten Rechtsschutzversicherer ARAG entwickete Absicherung, die es in ihrer Art erst seit Anfang 2010 gibt. Dank einer Kooperation Ihres BDAE mit der ARAG git der Patienten-Rechtsschutz für Sie auf der ganzen Wet. WAS IST ABGESICHERT? Die Versicherungspoice greift, wenn Ärzte oder ärztiches Persona Behandungsfeher gemacht haben, durch die Sie in irgendeiner Weise zu Schaden kommen. Zwar ist Vertrauen die Basis der Arzt-Patienten-Beziehung, doch auch Mediziner können Feher machen. Für Patienten ist es dann oft besonders schwierig, in der kompizierten Auseinandersetzung um einen Behandungsfeher zu ihrem Recht zu kommen. Zuma Patienten dann für gewöhnich die Auseinandersetzung nicht mehr direkt mit dem behandenden Arzt, sondern mit der Berufshaftpfichtversicherung des Mediziners führen müssen. Versichert sind Rechtsfäe in Höhe von je bis zu einer Miion Euro wetweit. Bis zu dieser Höhe übernimmt die ARAG sämtiche Anwats- und Gerichtskosten. Auf Wunsch empfieht Ihnen der Versicherer außerdem einen Anwat für Medizinrecht. Darüber hinaus bietet Ihnen die ARAG einen Onine-Recht-Service, wo Ihnen über Musterschreiben und -verträge rund um die Bereiche Arbeit, Famiie und Verkehr zur Verfügung stehen. Das Team von dem ARAG-JuraTe steht Ihnen ebenfas für eine teefonische Erstberatung aufgrund eines Schadenersatz-Anspruchs oder wegen des Vorwurfs eines strafrechtichen Vergehens zur Seite. Darüber hinaus ist pro Kaenderjahr ein Beratungsgespräch mit einem in Deutschand zugeassenen Rechtsanwat zur Ersteung oder Änderung einer Patientenverfügung einschießich Vorsorgevomacht bis zu 250 Euro versichert. WANN LIEGEN BEHANDLUNGS- UND AUFKLÄRUNGSFEHLER VOR? Nicht nur die vie zitierte Schere, die der Chirurg während der OP im Bauch vergessen hat, git as Behandungsfeher, sondern beispiesweise auch fasche Angaben zur Dosierung eines Medikaments. As Behandungsfeher wird somit die nicht angemessene, insbesondere nicht sorgfätige, nicht richtige oder nicht zeitgerechte Behandung des Patienten durch einen Arzt bezeichnet. Ist vor der Behandung die Aufkärung durch den Arzt über Notwendigkeit und Risiken der Behandung nicht erfogt, handet es sich um einen ebenfas versicherten Aufkärungsfeher. Dies git nicht nur für Ärzte, sondern etwa auch für Krankenhauspersona, Psychotherapeuten, Apotheker oder Pfegedienste. Sie ae sind Ärzten im Patienten-Rechtsschutz geichgestet. ÜBER DIE ARAG ALLGEMEINE RECHTSSCHUTZ-VERSICHERUNGS-AG Der ARAG Konzern ist ein internationa anerkannter unabhängiger Partner für Recht und Schutz und git as das größte Famiienunternehmen in der deutschen Assekuranz. Außerhab Deutschands ist die ARAG in weiteren zwöf europäischen Ländern und den USA für ihre Kunden aktiv. Auf dem US-amerikanischen Rechtsschutzmarkt nimmt die ARAG heute eine Spitzenposition ein. Darüber hinaus ist der Konzern in Spanien und Itaien mit seinen Rechtsschutzprodukten Marktführer. Der BDAE kooperiert seit 2008 mit dem Unternehmen. Gemeinsam haben die ARAG und der BDAE die erste wetweit gütige Ausands-Rechtsschutzversicherung entwicket. BDAE HOLDING GMBH KÜHNEHÖFE 3 D HAMBURG FON FAX SITZ DER GESELLSCHAFT: HAMBURG HRB AMTSGERICHT HAMBURG GESCHÄFTSFÜHRER: SILVIA OPITZ 1

9 MEDIZINISCHE ASSISTANCE FÜR BDAE-VERSICHERTE UND BDAE-MITGLIEDER Wer im Ausand medizinische Hife benötigt, egt Wert auf eine schnee, kompetente und reibungsose Unterstützung. Deshab hat die BDAE GRUPPE ein Assistance-Programm mit den entsprechenden Hifs-, Notfaund Service-Angeboten in ihr Versicherungskonzept integriert. Die fogenden Assistance-Leistungen stet der BDAE seinen Versicherten und Mitgiedern in Kooperation mit dem Speziaisten AGA Service Deutschand GmbH zur Verfügung: 24 H NOTFALLBEREITSCHAFT DES BDAE UNTER Mehrsprachige, quaifizierte 24-Stunden-Notfa-Hotine Ein wetweites Netzwerk medizinischer Service-Anbieter Informationen über (zahn)medizinische Leistungsträger (z.b. Namen, Adressen und Teefonnummern sowie Sprechzeiten von Ärzten, Zahnärzten, Krankenhäusern und Kiniken innerhab der aktueen Aufenthatsregion) Beratung von Patienten in Routine- und Notfäen Hife bei der Vereinbarung von Behandungsterminen mit Krankenhäusern und Ärzten bei ambuanter Behandung Organisation der Aufnahme in ein Krankenhaus im Krankheitsfa Unterstützung und Betreuung von Angehörigen durch Bereitsteung von änderspezifischen Daten und Informationen rund um die Gesundheitsversorgung Informationsvermittung zwischen Hausarzt und Krankenhaus sowie ggf. Nachrichtenübermittungs-Service Unterstützung bei der Beschaffung und dem Versand von rezeptpfichtigen Medikamenten (soweit gesetzich gestattet) Organisation von Dometschern und Übersetzungsdiensten Wetweiter Zugriff auf medizinische Informationen in deutscher und engischer Sprache Beratung und Unterstützung bei Verust von wichtigen Dokumenten und Zahungsmitten Zusätzich zu den oben aufgeführten Assistance-Leistungen übernimmt der BDAE auf Anfrage die Kosten für weitere Diensteistungen, für weche die ALLIANZ GLOBAL ASSISTANCE die Autorisierung direkt beim BDAE und dessen Risikoträger (Versicherer) einhot. Darunter faen: Organisation von Notfa-Evakuierungen sowie Veregungen in geeignete Krankenhäuser im medizinisch notwendigen Fa Organisation und Durchführung von Repatriierungen bis zu Euro pro Schadenereignis Durchführung und Kostenübernahme der Überführung im Todesfa bis zu Euro Diese Leistungen können BDAE-Versicherte und -Mitgieder an 365 Tagen im Jahr rund um die Uhr abrufen. Um einen reibungsosen Abauf zu garantieren, haten Sie bitte bei der Kontaktaufnahme mit ALLIANZ GLOBAL ASSI- STANCE stets Ihre BDAE-Versicherten- oder -Mitgiedsnummer bereit. Stand: BDAE HOLDING GMBH KÜHNEHÖFE 3 D HAMBURG FON FAX SITZ DER GESELLSCHAFT: HAMBURG HRB AMTSGERICHT HAMBURG GESCHÄFTSFÜHRER: SILVIA OPITZ 1

10 RECHTSBELEHRUNG NACH 19 ABS. 5 SATZ 1 VVG RECHTSBELEHRUNG DURCH WÜRZBURGER VERSICHERUNGS-AG (VERSICHERER) MITTEILUNG NACH 19 ABS. 5 VVG ÜBER DIE FOLGEN EINER VERLETZUNG DER GESETZLICHEN ANZEIGEPFLICHT Damit der Versicherer Ihren Antrag ordnungsgemäß prüfen kann, ist es notwendig, dass Sie die in den Antragsunteragen gesteten Fragen wahrheitsgemäß und voständig beantworten. Es sind auch soche Umstände anzugeben, denen Sie nur geringe Bedeutung beimessen. Angaben, die Sie nicht gegenüber dem Versicherungsvermitter machen möchten, sind unverzügich und unmittebar gegenüber dem Versicherer schriftich nachzuhoen. Bitte beachten Sie, dass Sie Ihren Versicherungsschutz gefährden, wenn Sie unrichtige oder unvoständige Angaben machen. Nähere Einzeheiten zu den Fogen einer Veretzung der Anzeigepficht können Sie der nachstehenden Information entnehmen. WELCHE VORVERTRAGLICHEN ANZEIGEPFLICHTEN BESTEHEN? Sie sind bis zur Abgabe Ihrer Vertragserkärung verpfichtet, ae Ihnen bekannten gefahrerhebichen Umstände, nach denen der Versicherer in Textform gefragt hat, wahrheitsgemäß und voständig anzuzeigen. Gefahrerhebich sind die Umstände, die für den Entschuss des Versicherers, den Vertrag mit dem vereinbarten Inhat zu schießen, erhebich sind. Wenn der Versicherer nach Ihrer Vertragserkärung, aber vor Vertragsannahme in Textform nach gefahrerhebichen Umständen fragt, sind Sie auch insoweit zur Anzeige verpfichtet. WELCHE FOLGEN KÖNNEN EINTRETEN, WENN EINE VORVERTRAGLICHE ANZEIGEPFLICHT VERLETZT WIRD? 1. RÜCKTRITT UND WEGFALL DES VERSICHERUNGSSCHUTZES Veretzen Sie und/oder die zu versichernde Person die vorvertragiche Anzeigepficht, kann der Versicherer vom Vertrag zurücktreten, es sei denn, Sie weisen ihm nach, dass Sie die Anzeigepficht weder vorsätzich noch grob fahrässig veretzt haben. Bei grob fahrässiger Veretzung der Anzeigepficht kann der Versicherer nicht vom Vertrag zurücktreten, wenn er den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschossen hätte. Im Fa des Rücktritts besteht kein Versicherungsschutz. Erkärt der Versicherer den Rücktritt nach Eintritt des Versicherungsfaes, beibt er dennoch zur Leistung verpfichtet, wenn Sie nachweisen, dass der nicht oder nicht richtig angegebene Umstand weder für den Eintritt oder die Feststeung des Versicherungsfaes noch für die Feststeung oder den Umfang seiner Leistungspficht ursächich war. Seine Leistungspficht entfät jedoch, wenn Sie die Anzeigepficht argistig veretzt haben. Dem Versicherer steht im Fae eines Rücktritts wegen Anzeigepfichtveretzung die Prämie bis zum Wirksamwerden des Rücktritts zu. 2. KÜNDIGUNG Kann der Versicherer nicht vom Vertrag zurücktreten, wei Sie die vorvertragiche Anzeigepficht weder vorsätzich noch grob fahrässig veretzt haben, kann er den Vertrag unter Einhatung einer Frist von einem Monat kündigen. Das Kündigungsrecht des Versicherers ist ausgeschossen, wenn er den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschossen hätte. 3. VERTRAGSÄNDERUNG Kann der Versicherer nicht zurücktreten oder kündigen, wei er den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Gefahrumstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschossen hätte, werden die anderen Bedingungen auf sein Verangen hin rückwirkend Vertragsbestandtei, wenn Sie die Anzeigepficht fahrässig veretzt haben. Erhöht sich durch die Vertragsänderung der Beitrag um mehr as 10% oder schießt der Versicherer die Gefahrabsicherung für den nicht angezeigten Umstand aus, können Sie den Vertrag innerhab eines Monats nach Zugang der Mitteiung des Versicherers über die Vertragsänderung fristos kündigen. Auf dieses Recht wird der Versicherer Sie in seiner Mitteiung hinweisen. 4. AUSÜBUNG DER RECHTE DES VERSICHERERS ( 21 VVG) Der Versicherer kann seine Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung oder zur Vertragsänderung innerhab eines Monats schriftich getend machen. Die Frist beginnt mit dem Zeitpunkt, zu dem er von der Veretzung der Anzeigepficht, die das von ihm getend gemachte Recht begründet, Kenntnis erangt. Bei der Ausübung seiner Rechte hat er die Umstände anzugeben, auf die er seine Erkärung stützt. Zur Begründung kann er nachträgich weitere Umstände angeben, wenn für diese die Frist nach Satz 1 nicht verstrichen ist. Auf die Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung oder zur Vertragsänderung kann er sich nicht berufen, wenn er den nicht angezeigten Gefahrumstand oder die Unrichtigkeit der Anzeige kannte. Seine Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung und zur Vertragsänderung eröschen mit Abauf von drei Jahren nach Vertragsschuss. Dies git nicht für Versicherungsfäe, die vor Abauf dieser Frist eingetreten sind. Die Frist verängert sich auf zehn Jahre, wenn Sie die Anzeigepficht vorsätzich oder argistig veretzt haben. 5. ARGLISTIGE TÄUSCHUNG ( 22 VVG) Das Recht des Versicherers, den Vertrag wegen argistiger Täuschung anzufechten, beibt unberührt. 6. STELLVERTRETUNG DURCH EINE ANDERE PERSON ( 20 VVG) Lassen Sie sich bei Abschuss des Vertrages durch eine andere Person vertreten, so sind bezügich der Anzeigepficht, des Rücktritts, der Kündigung, der Vertragsänderung und der Ausschussfrist für die Ausübung der Rechte des Versicherers sowoh die Kenntnis und Argist Ihres Stevertreters as auch Ihre eigene Kenntnis und Argist zu berücksichtigen. Darauf, dass die Anzeigepficht nicht vorsätzich oder grob fahrässig veretzt worden ist, können Sie sich nur berufen, wenn weder Ihrem Stevertreter noch Ihnen Vorsatz oder grobe Fahrässigkeit zur Last fät. Ort, Datum: Unterschriften: (Antragsteer, ggf. as gesetzicher Vertreter mitzuversichernder Personen und ae vojährigen zu versichernden Personen) BDAE EXPAT GMBH KÜHNEHÖFE 3 D HAMBURG FON FAX SITZ DER GESELLSCHAFT: HAMBURG HRB AMTSGERICHT HAMBURG GESCHÄFTSFÜHRER: SILVIA OPITZ, ANDREAS OPITZ

11 EINWILLIGUNG IN DIE ERHEBUNG UND VERWENDUNG VON GESUNDHEITSDATEN UND SCHWEIGEPFLICHTENTBINDUNGSERKLÄRUNG Die Regeungen des Versicherungsvertragsgesetzes, des Bundesdatenschutzgesetzes sowie anderer Datenschutzvorschriften enthaten keine ausreichenden Rechtsgrundagen für die Erhebung, Verarbeitung und Nutzung von Gesundheitsdaten durch Versicherungen. Um Ihre Gesundheitsdaten für diesen Antrag und den Vertrag erheben und verwenden zu dürfen, benötigt die Würzburger Versicherungs-AG daher Ihre datenschutzrechtiche(n) Einwiigung(en). Darüber hinaus benötigt die Würzburger Versicherungs-AG Ihre Schweigepfichtentbindungen, um Ihre Gesundheitsdaten bei schweigepfichtigen Steen, wie z.b. Ärzten, erheben zu dürfen. As Unternehmen der Krankenversicherung benötigt die Würzburger Versicherungs-AG Ihre Schweigepfichtentbindung ferner, um Ihre Gesundheitsdaten oder weitere nach 203 Strafgesetzbuch geschützte Daten, wie z. B. die Tatsache, dass ein Vertrag mit Ihnen besteht, an andere Steen, z. B. Assistance, Rückversicherung weitereiten zu dürfen. Die fogenden Einwiigungs- und Schweigepfichtentbindungserkärungen sind für die Antragsprüfung sowie die Begründung, Durchführung oder Beendigung Ihres Versicherungsvertrages in der Würzburger Versicherungs-AG unentbehrich. Soten Sie diese nicht abgeben, wird der Abschuss des Vertrages in der Rege nicht mögich sein. Die Erkärungen betreffen den Umgang mit Ihren Gesundheitsdaten und sonstiger nach 203 StGB geschützter Daten - durch die Würzburger Versicherungs-AG sebst (unter 1.) - im Zusammenhang mit der Abfrage bei Dritten (unter 2.), - bei der Weitergabe an Steen außerhab der Würzburger Versicherungs-AG (unter 3.) und - wenn der Vertrag nicht zustande kommt (unter 4.). Die Erkärungen geten für die von Ihnen gesetzich vertretenen Personen wie Ihre Kinder, soweit diese die Tragweite dieser Einwiigung nicht erkennen und daher keine eigenen Erkärungen abgeben können. 1.ERHEBUNG, SPEICHERUNG UND NUTZUNG DER VON IHNEN MITGETEILTEN GESUNDHEITSDATEN DURCH DIE WÜRZBURGER VER- SICHERUNGS-AG Ich wiige ein, dass die Würzburger Versicherungs-AG die von mir in diesem Antrag und künftig mitgeteiten Gesundheitsdaten erhebt, speichert und nutzt, soweit dies zur Antragsprüfung sowie zur Begründung, Durchführung oder Beendigung dieses Versicherungsvertrages erforderich ist. 2. ABFRAGE VON GESUNDHEITSFRAGEN BEI DRITTEN 2.1. ABFRAGE VON GESUNDHEITSFRAGEN BEI DRITTEN ZUR RISIKOBEURTEILUNG UND ZUR PRÜFUNG DER LEISTUNGSPFLICHT Für die Beurteiung der zu versichernden Risiken kann es notwendig sein, Informationen von Steen abzufragen, die über Ihre Gesundheitsdaten verfügen. Außerdem kann es zur Prüfung der Leistungspficht erforderich sein, dass die Würzburger Versicherungs-AG die Angaben über Ihre gesundheitichen Verhätnisse prüfen muss, die Sie zur Begründung von Ansprüchen gemacht haben oder die sich aus eingereichten Unteragen (z. B. Rechnungen, Verordnungen, Gutachten) oder Mitteiungen z. B. eines Arztes oder sonstigen Angehörigen eines Heiberufs ergeben. Diese Überprüfung erfogt nur, soweit es erforderich ist. Die Würzburger Versicherungs-AG benötigt hierfür Ihre Einwiigung einschießich einer Schweigepfichtentbindung für sich sowie für diese Steen, fas im Rahmen dieser Abfragen Gesundheitsdaten oder weitere nach 203 Strafgesetzbuch geschützte Informationen weitergegeben werden müssen. Sie können diese Erkärungen bereits hier (I) oder später im Einzefa (II) erteien. Sie können Ihre Entscheidung jederzeit ändern. Bitte entscheiden Sie sich für eine der beiden nachfogenden Mögichkeiten: Mögichkeit I: o Ich wiige ein, dass die Würzburger Versicherungs-AG soweit es für die Risikobeurteiung oder für die Leistungsfaprüfung erforderich ist meine Gesundheitsdaten bei Ärzten, Pfegepersonen sowie bei Bediensteten von Krankenhäusern, sonstigen Krankenanstaten, Pfegeheimen, Personenversicherern, gesetzichen Krankenkassen, Berufsgenossenschaften und Behörden erhebt und für diese Zwecke verwendet. Ich befreie die genannten Personen und Mitarbeiter der genannten Einrichtungen von ihrer Schweigepficht, soweit meine zuässigerweise gespeicherten Gesundheitsdaten aus Untersuchungen, Beratungen, Behandungen sowie Versicherungsanträgen und -verträgen aus einem Zeitraum von bis zu zehn Jahren vor Antragsteung an die Würzburger Versicherungs-AG übermittet werden. Ich bin darüber hinaus damit einverstanden, dass in diesem Zusammenhang soweit erforderich meine Gesundheitsdaten durch die Würzburger Versicherungs-AG an diese Steen weitergegeben werden und befreie auch insoweit die für die Würzburger Versicherungs-AG tätigen Personen von ihrer Schweigepficht. Ich werde vor jeder Datenerhebung nach den vorstehenden Absätzen unterrichtet, von wem und zu wechem Zweck die Daten erhoben werden soen, und ich werde darauf hingewiesen, dass ich widersprechen und die erforderichen Unteragen sebst beibringen kann. Mögichkeit II: o Ich wünsche, dass mich die Würzburger Versicherungs-AG in jedem Einzefa informiert, von wechen Personen oder Einrichtungen zu wechem Zweck eine Auskunft benötigt wird. Ich werde dann jeweis entscheiden, ob ich - in die Erhebung und Verwendung meiner Gesundheitsdaten durch die Würzburger Versicherungs-AG einwiige, die genannten Personen oder Einrichtungen sowie deren Mitarbeiter von ihrer Schweigepficht entbinde und in die Übermittung meiner Gesundheitsdaten an die Würzburger Versicherungs-AG einwiige - oder die erforderichen Unteragen sebst beibringe. Mir ist bekannt, dass dies zu einer Verzögerung der Antragbearbeitung oder der Prüfung der Leistungspficht führen kann. Soweit sich die vorstehenden Erkärungen auf meine Angaben bei Antragsteung beziehen, geten sie für einen Zeitraum von fünf Jahren nach Vertragsschuss. Ergeben sich nach Vertragsschuss für die Würzburger Versicherungs-AG konkrete Anhatspunkte dafür, dass bei der Antragsteung vorsätzich unrichtige oder unvoständige Angaben gemacht wurden und damit die Risikobeurteiung beeinfusst wurde, geten die Erkärungen bis zu zehn Jahre nach Vertragsschuss. Stand: BDAE EXPAT GMBH KÜHNEHÖFE 3 D HAMBURG FON FAX SITZ DER GESELLSCHAFT: HAMBURG HRB AMTSGERICHT HAMBURG GESCHÄFTSFÜHRER: SILVIA OPITZ, ANDREAS OPITZ 1

12 2.2. ERKLÄRUNGEN FÜR DEN FALL IHRES TODES Zur Prüfung der Leistungspficht kann es auch nach Ihrem Tod erforderich sein, gesundheitiche Angaben zu prüfen. Eine Prüfung kann auch erforderich sein, wenn sich bis zu zehn Jahre nach Vertragsschuss für die Würzburger Versicherungs-AG konkrete Anhatspunkte dafür ergeben, dass bei der Antragsteung unrichtige oder unvoständige Angaben gemacht wurden und damit die Risikobeurteiung beeinfusst wurde. Auch dafür bedürfen wir einer Einwiigung und Schweigepfichtentbindung. Bitte entscheiden Sie sich für eine der beiden nachfogenden Mögichkeiten: Mögichkeit I: o Für den Fa meines Todes wiige ich in die Erhebung meiner Gesundheitsdaten bei Dritten zur Leistungsprüfung bzw. einer erforderichen erneuten Antragsprüfung ein wie im ersten Ankreuzfed beschrieben (siehe oben 2.1. Mögichkeit I). Mögichkeit II: o Soweit zur Prüfung der Leistungspficht bzw. einer erforderichen erneuten Antragsprüfung nach meinem Tod Gesundheitsdaten erhoben werden müssen, geht die Entscheidungsbefugnis über Einwiigungen und Schweigepfichtentbindungserkärungen auf meine Erben oder wenn diese abweichend bestimmt sind auf die Begünstigten des Vertrags über. 3. WEITERGABE IHRER GESUNDHEITSDATEN UND WEITERER NACH 203 STGB GESCHÜTZTER DATEN AN STELLEN AUSSERHALB DER WÜRZBURGER VERSICHERUNGS-AG Die Würzburger Versicherungs-AG verpfichtet die nachfogenden Steen vertragich auf die Einhatung der Vorschriften über den Datenschutz und die Datensicherheit DATENWEITERGABE ZUR MEDIZINISCHEN BEGUTACHTUNG Für die Beurteiung der zu versichernden Risiken und zur Prüfung der Leistungspficht kann es notwendig sein, medizinische Gutachter einzuschaten. Die Würzburger Versicherungs-AG benötigt Ihre Einwiigung und Schweigepfichtentbindung, wenn in diesem Zusammenhang Ihre Gesundheitsdaten und weitere nach 203 StGB geschützte Daten übermittet werden. Sie werden über die jeweiige Datenübermittung unterrichtet. Ich wiige ein, dass die Würzburger Versicherungs-AG meine Gesundheitsdaten an medizinische Gutachter übermittet, soweit dies im Rahmen der Risikoprüfung oder der Prüfung der Leistungspficht erforderich ist und meine Gesundheitsdaten dort zweckentsprechend verwendet und die Ergebnisse an die Würzburger Versicherungs- AG zurück übermittet werden. Im Hinbick auf meine Gesundheitsdaten und weitere nach 203 StGB geschützte Daten entbinde ich die für die Würzburger Versicherungs-AG tätigen Personen und die Gutachter von ihrer Schweigepficht ÜBERTRAGUNG VON AUFGABEN AUF ANDERE STELLEN (UNTERNEHMEN ODER PERSONEN) Die Würzburger Versicherungs-AG führt bestimmte Aufgaben, wie zum Beispie die Risikoprüfung, die Leistungsfabearbeitung oder die teefonische Kundenbetreuung, bei denen es zu einer Erhebung, Verarbeitung oder Nutzung Ihrer Gesundheitsdaten kommen kann, nicht sebst durch, sondern überträgt die Eredigung einer anderen Geseschaft oder einer anderen Stee. Werden hierbei Ihre nach 203 StGB geschützten Daten weitergegeben, benötigt die Würzburger Versicherungs-AG Ihre Schweigepfichtentbindung für sich und soweit erforderich für die anderen Steen. Die BDAE Expat GmbH, as Versicherungsnehmerin, führt eine fortaufend aktuaisierte Liste über die Steen und Kategorien von Steen, die vereinbarungsgemäß Gesundheitsdaten für die BDAE Expat GmbH und die Würzburger Versicherungs-AG erheben, verarbeiten oder nutzen unter Angabe der übertragenen Aufgaben. Die zurzeit gütige Liste ist as Anage der Einwiigungserkärung angefügt. Eine aktuee Liste kann auch im Internet unter eingesehen oder bei dem Datenschutzbeauftragten der BDAE Gruppe, Kühnehöfe 3, Hamburg, emai: angefordert werden. Für die Weitergabe Ihrer Gesundheitsdaten an und die Verwendung durch die in der Liste genannten Steen benötigen wir und die Würzburger Versicherungs-AG Ihre Einwiigung. Ich wiige ein, dass die Würzburger Versicherungs-AG meine Gesundheitsdaten an die in der oben erwähnten Liste genannten Steen übermittet und dass die Gesundheitsdaten dort für die angeführten Zwecke im geichen Umfang erhoben, verarbeitet und genutzt werden, wie die Würzburger Versicherungs-AG dies tun dürfte. Soweit erforderich, entbinde ich die Mitarbeiter der Würzburger Versicherungs-AG und sonstiger Steen im Hinbick auf die Weitergabe von Gesundheitsdaten und anderer nach 203 StGB geschützter Daten von ihrer Schweigepficht DATENWEITERGABE AN RÜCKVERSICHERUNGEN Um die Erfüung Ihrer Ansprüche abzusichern, kann die Würzburger Versicherungs-AG Rückversicherungen einschaten, die das Risiko ganz oder teiweise übernehmen. In einigen Fäen bedienen sich die Rückversicherungen dafür weiterer Rückversicherungen, denen sie ebenfas Ihre Daten übergeben. Damit sich die Rückversicherung ein eigenes Bid über das Risiko oder den Versicherungsfa machen kann, ist es mögich, dass die Würzburger Versicherungs-AG Ihren Versicherungsantrag oder Leistungsantrag der Rückversicherung voregt. Das ist insbesondere dann der Fa, wenn die Versicherungssumme besonders hoch ist oder es sich um ein schwierig einzustufendes Risiko handet. Darüber hinaus ist es mögich, dass die Rückversicherung die Würzburger Versicherungs-AG aufgrund ihrer besonderen Sachkunde bei der Risikooder Leistungsprüfung sowie bei der Bewertung von Verfahrensabäufen unterstützt. Haben Rückversicherungen die Absicherung des Risikos übernommen, können sie kontroieren, ob die Würzburger Versicherungs-AG das Risiko bzw. einen Leistungsfa richtig eingeschätzt hat. Außerdem werden Daten über Ihre bestehenden Verträge und Anträge im erforderichen Umfang an Rückversicherungen weitergegeben, damit diese überprüfen können, ob und in wecher Höhe sie sich an dem Risiko beteiigen können. Zur Abrechnung von Prämienzahungen und Leistungsfäen können Daten über Ihre bestehenden Verträge an Rückversicherungen weitergegeben werden. Zu den oben genannten Zwecken werden mögichst anonymisierte bzw. pseudonymisierte Daten, jedoch auch personenbezogene Gesundheitsangaben verwendet. Ihre personenbezogenen Daten werden von den Rückversicherungen nur zu den vorgenannten Zwecken verwendet. Über die Übermittung Ihrer Gesundheitsdaten an Rückversicherungen werden Sie durch die Würzburger Versicherungs-AG unterrichtet. Ich wiige ein, dass meine Gesundheitsdaten soweit erforderich an Rückversicherungen übermittet und dort zu den genannten Zwecken verwendet werden. Soweit erforderich, entbinde ich die für die Würzburger Versicherungs-AG tätigen Personen im Hinbick auf die Gesundheitsdaten und weiteren nach 203 StGB geschützter Daten von ihrer Schweigepficht DATENWEITERGABE AN SELBSTSTÄNDIGE VERMITTLER Die Würzburger Versicherungs-AG gibt grundsätzich keine Angaben zu Ihrer Gesundheit an sebstständige Vermitter weiter. Es kann aber in den fogenden Fäen dazu kommen, dass Daten, die Rückschüsse auf Ihre Gesundheit zuassen, oder gemäß 203 StGB geschützte Informationen über Ihren Vertrag Versicherungsvermittern zur Kenntnis gegeben werden. Soweit es zu vertragsbezogenen Beratungszwecken erforderich ist, kann der Sie betreuende Vermitter Informationen darüber erhaten, ob und ggf. unter wechen Voraussetzungen (z. B. Annahme mit Risikozuschag, Ausschüsse bestimmter Risiken) Ihr Vertrag angenommen werden kann. Der Vermitter, der Ihren Vertrag vermittet hat, erfährt, dass und mit wechem Inhat der Vertrag abgeschossen wurde. Dabei erfährt er auch, ob Risikozuschäge oder Ausschüsse bestimmter Risiken vereinbart wurden. Bei einem Wechse des Sie betreuenden Vermitters auf einen anderen Vermitter kann es zur Übermittung der Vertragsdaten mit den Informationen über bestehende Risikozuschäge und Ausschüsse bestimmter Risiken an den neuen Vermitter kommen. Sie werden bei einem Wechse des Sie betreuenden Vermitters auf einen anderen Vermitter vor der Weitergabe von Gesundheitsdaten informiert sowie auf Ihre Widerspruchsmögichkeit hingewiesen. Ich wiige ein, dass die Würzburger Versicherungs-AG meine Gesundheitsdaten und sonstigen nach 203 StGB geschützten Daten in den oben genannten Fäen soweit erforderich an den für mich zuständigen sebstständigen Versicherungsvermitter übermittet und diese dort erhoben, gespeichert und zu Beratungszwecken genutzt werden dürfen. Stand:

13 4. SPEICHERUNG UND VERWENDUNG IHRER GESUNDHEITSDATEN WENN DER VERTRAG NICHT ZUSTANDE KOMMT Kommt der Vertrag mit Ihnen nicht zustande, speichert die Würzburger Versicherungs-AG Ihre im Rahmen der Risikoprüfung erhobenen Gesundheitsdaten für den Fa, dass Sie erneut Versicherungsschutz beantragen. Die Würzburger Versicherungs-AG speichert Ihre Daten auch, um mögiche Anfragen weiterer Versicherungen beantworten zu können. Ihre Daten werden bei der Würzburger Versicherungs-AG bis zum Ende des dritten Kaenderjahres nach dem Jahr der Antragsteung gespeichert. Ich wiige ein, dass die Würzburger Versicherungs-AG meine Gesundheitsdaten wenn der Vertrag nicht zustande kommt für einen Zeitraum von drei Jahren ab dem Ende des Kaenderjahres der Antragsteung zu den oben genannten Zwecken speichert und nutzt. Ort, Datum: Unterschriften: (Antragsteer, ggf. as gesetzicher Vertreter mitzuversichernder Personen und ae vojährigen zu versichernden Personen) Stand:

14 KRANKENVERSICHERUNG FÜR PERSONEN MIT WOHNSITZ IM AUSLAND ANTRAG EXPAT RETIRED ANTRAGSTELLER(IN)/VERSICHERUNGSBERECHTIGTE(R): Name: Vorname(n): Derz. Beruf: BDAE Mitg.-Nr., sofern vorhanden: Anschrift: Fon: Fax: E-Mai: ANGABEN ZUM ZAHLUNGSVERKEHR: Zahweise:* ojährich ohabjährich (+2%) oviertejährich (+3%) omonatich (+5%) Bank: IBAN: BIC: Kreditkarte (+6%):* omaster-/eurocard ovisa odiners Gütig bis: Karten-Nr.: Konto-/Karteninhaber, fas nicht Antragsteer (bitte zusätzich unten unterschreiben assen): ANGABEN ZU WEITEREN KRANKENVERSICHERUNGEN: Besteht eine weitere Krankenversicherung*? onein oja, bei: Vers.-Nr.: FOLGENDE PERSONEN SOLLEN VERSICHERT WERDEN: (Bitte Antragsteer(in) mit berücksichtigen!) Name, Geschecht* Geburtsdatum Tarifauswah* EXPAT RETIRED Gepantes Vorname(n) Nationaität m w BASIS TOP Aufenthatsand Monatsbeitrag ges. (EUR) Vers.-beginn (Monat/Jahr) (*bitte ankreuzen) Hiermit beantrage(n) ich/wir Versicherungsschutz nach den Versicherungsbedingungen für befristete Kranken- und Krankentagegedversicherung der EXPAT-Reihe für Langzeitreisen Tei I und Tei II: Tarif EXPAT RETIRED für die oben aufgeführten Personen durch Anmedung as versicherte Personen beim Versicherer. Die Gesamtprämie ist entsprechend der gewähten Zahweise jeweis im Voraus zu entrichten. Die Einzugsermächtigung für o.a. Kontoverbindung oder Kreditkarte wird hiermit gegenüber der BDAE Hoding GmbH, weche von der BDAE Expat GmbH zur Vertragsverwatung sowie zum Inkasso bevomächtigt ist, erteit. Der Einzug ist erkennbar an der Gäubiger-Identifikationsnummer DE23ZZZ Die persöniche Mandatsreferenznummer wird auf der Versicherungsbestätigung mitgeteit. Zugeich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der BDAE Hoding GmbH für den Versicherer gezogenen Lastschriften einzuösen. Hinweis: Die Prämie ist nach Zugang der Bestätigung, spätestens zum beantragten Versicherungsbeginn fäig. Mir/uns ist bekannt, dass die Versicherungsnehmerin im Fae einer vom Versicherungsberechtigten zu vertretenden fehenden oder unvoständigen Zahung der jeweis fäigen Prämie und Nebenkosten die oben aufgeführten Personen nicht beim Versicherer as versicherte Person anmedet, beziehungsweise wieder abmedet. Mir/uns ist bekannt, dass in diesem Fa kein Versicherungsschutz besteht. Ort, Datum: Versicherer: Würzburger Versicherungs-AG Versicherungsnehmerin: BDAE EXPAT GmbH Unterschriften: (Antragsteer, ggf. as gesetzicher Vertreter mitzuversichernder Personen und ae vojährigen zu versichernden Personen, ggf. anderer Konto-/ Karteninhaber) BDAE EXPAT GMBH KÜHNEHÖFE 3 D HAMBURG FON FAX SITZ DER GESELLSCHAFT: HAMBURG HRB AMTSGERICHT HAMBURG GESCHÄFTSFÜHRER: SILVIA OPITZ, ANDREAS OPITZ

15 ANTRAGSTELLER(IN)/VERSICHERUNGSBERECHTIGTE(R): EXPAT RETIRED ANGABEN ZUM GESUNDHEITSZUSTAND GEGENÜBER WÜRZBURGER VERSICHERUNGS-AG (VERSICHERER) Name: Vorname(n): Die nachstehenden Fragen bitte voständig beantworten. Geben Sie bitte auch an, was as unwesentich empfunden, bzw. nicht as Krankheit empfunden wurde, und zwar auch dann, wenn keine Behandung stattfand, nur Untersuchungen oder Tests durchgeführt oder nur Arzneimitte eingenommen wurden bzw. keine Arbeitsunfähigkeit deswegen bestand. Mit unrichtigen oder unvoständigen Antworten gefährden Sie Ihren Versicherungsschutz! ANGABEN ZU DEN ZU VERSICHERNDEN PERSONEN: Die nachstehenden Fragen sind für jede im Antrag aufgeführte 1. PERSON 2. PERSON zu versichernde Person nach deren Angaben, bei Minderjährigen nach Angaben deren Erziehungsberechtigter auszufüen. Name: Vorname(n): Geburtsdatum: Größe: Bitte verwenden Sie bei mehr as zwei zu versichernden Personen weitere dieser Bätter. Gewicht: kg 1. Bestehen zur Zeit Beschwerden, Krankheiten, Unfafogen, körperiche oder geistige Beeinträchtigungen? (Einschießich Zähne!) 2. Nehmen oder nahmen Sie in den etzten 5 Jahren tägich oder annähernd tägich Medikamente, Akoho oder Drogen zu sich? 3. Ist eine Untersuchung, Kontroe, Behandung oder Operation notwendig, vorgesehen, angeraten, aber noch nicht durchgeführt? Bitte auch zahnärztiche Behandungen, Zahnersatzmaßnahmen, kieferorthopädische oder Paradontosebehandungen berücksichtigen! 4. Fanden in den etzten 5 Jahren ambuante oder stationäre Untersuchungen / Behandungen oder Operationen durch Ärzte, Zahnärzte, Heipraktiker, Psychoogen, Masseure oder in Krankenhäusern statt? (Bitte auch Aufenthate in Kurkiniken oder Sanatorien angeben.) 5. Nur wenn der Tarifbaustein EXPAT RETIRED TOP beantragt ist: Besteht eine Fehsichtigkeit bzw. benötigen Sie eine Sehhife (z.b. Brie oder Kontaktinsen)? Bitte geben Sie ggf. die Dioptrienzah inks und rechts an! inks: rechts: inks: rechts: cm cm kg Eräuterungen zu mit "Ja" beantworteten Fragen (Angabe der Person(en) und der Ziffer(n) der Fragen/ggf. Beibatt verwenden): Versicherte genaue Krankheitsbezeichnung durchgeführte Behandung(en) Person Zu Frage Nr. Art der Beschwerde stationär/ambuant? Zeitraum Bestehen Fogen? Wenn ja, weche? Weche(r) Arzt/Ärzte können zu o.a. Fragen Auskunft geben? Sofern ae Fragen mit "Nein" beantwortet wurden, nennen Sie bitte den behandenden Arzt / Hausarzt mit Angabe von Name, Fachrichtung und genauer Adresse, der am besten Auskunft geben kann. 1. Person: 2. Person: Ort, Datum: Unterschriften: (Antragsteer, ggf. as gesetzicher Vertreter mitzuversichernder Personen und ae vojährigen zu versichernden Personen) BDAE EXPAT GMBH KÜHNEHÖFE 3 D HAMBURG FON FAX SITZ DER GESELLSCHAFT: HAMBURG HRB AMTSGERICHT HAMBURG GESCHÄFTSFÜHRER: SILVIA OPITZ, ANDREAS OPITZ 1

16 ÄRZTLICHES ZEUGNIS ZUM ANTRAG AUF ABSCHLUSS DER KRANKENVERSICHERUNG EXPAT RESIDENT DIE KOSTEN DER UNTERSUCHUNG TRÄGT DER ANTRAGSTELLER! VORZULEGEN AB EINTRITTSALTER 60 JAHRE ÄRZTLICHES ZEUGNIS GEGENÜBER WÜRZBURGER VERSICHERUNGS-AG (VERSICHERER) ANTRAGSTELLER(IN)/VERSICHERUNGSBERECHTIGTE(R): Name: Vorname(n): Geburtsdatum: Anschrift: 1. ERKLÄRUNG VOR DEM ARZT: ANTWORT FALLS JA: WELCHE, WO BEHANDELT (ARZT), BEFUNDE 1.a Bestehen zur Zeit Beschwerden, Erkrankungen oder Unfafogen? 1.b Besteht oder bestand eine chronische bzw. wiederkehrende Erkrankung? 1.c Sind Sie in den etzten drei Jahren durch Behander (z. B. Ärzte, Fachärzte, Heipraktiker, Psychoogen, Masseure...) untersucht, beraten oder behandet worden oder waren Sie - auch zeitweise - arbeitsunfähig? 1.d Sind Operationen und Behandungen durchgeführt, vorgesehen oder angeraten? 1.e Fand in den etzten 5 Jahren eine stationäre Behandung (auch Kurkinik, Sanatorium o. ä.) statt? 1.f Wurden Butuntersuchungen durchgeführt? Wenn ja, bitte Laborwerte beifügen. 1.g Wurde eine HIV-Infektion festgestet, z. B. im Rahmen eines Aids-Tests? 1.h Fand oder findet eine Zytostatikabehandung statt? 1.i Werden oder wurden regemäßig Medikamente, Akoho oder Drogen genommen? 1.j Besteht eine Fehsichtigkeit bzw. benötigen Sie eine Sehhife (z. B. Brie, Kontaktinsen)? Wenn ja: bitte Dioptrienzah angeben. 1.k Wechen Arzt nehmen Sie übicherweise in Anspruch? (Hausarzt) 1. Wieviee nicht endgütig ersetzte Naturzähne (ohne Weisheitszähne) fehen? 1.m Ist eine zahnärztiche Behandung, insbesondere wegen Zahnersatz, Kieferorthopä- die oder Parodontose notwendig? 1.n Besteht eine Schwangerschaft? Durch meine eigenhändige Unterschrift bestätige ich, dass die vorstehende Erkärung einen Bestandtei meines Versicherungsantrages bidet und dass ich die obigen Fragen, die mir vom Arzt einzen vorgeesen wurden, persönich und wahrheitsgemäß beantwortet habe. Ort/Datum: Unterschrift des Antragsteers: Anamnese erhoben: (Stempe/Unterschrift des Arztes) WANN? BDAE EXPAT GMBH KÜHNEHÖFE 3 D HAMBURG FON FAX SITZ DER GESELLSCHAFT: HAMBURG HRB AMTSGERICHT HAMBURG GESCHÄFTSFÜHRER: SILVIA OPITZ, ANDREAS OPITZ 1

17 UNTERSUCHUNGSBEFUND FÜR: Name: 2. ALLGEMEIN: ANTWORT 2.a Haben Sie die Person bereits untersucht, beraten oder behandet? 2.b Größe: cm Gewicht: kg 2.c Haten Sie den Skeett- und Bewegungsapparat für gesund? 2.d Haten Sie Haut, Scheimhäute und Lymphdrüsen für gesund? 2.e Haten Sie die Sinnesorgane für gesund? Vorname(n): BEFUND/ABWEICHUNG/ERLÄUTERUNG 2.f Haten Sie Nervensystem und Psyche für gesund? 2.g Ist das Refexverhaten norma? 2.h Haten Sie das Hormonsystem für gesund? 2.i Hat die Schiddrüse eine normae Form? 2.j Besteht Verdacht auf eine Erkrankung der Organe? 3. HERZ, KREISLAUF: 3.a Pus in Ruhe Pus nach 10 Kniebeugen Rückkehr zur Norm in 3.b Butdruck in Ruhe / Butdruck nach 10 Kniebeugen / 3.c Sind krankhafte Geräusche am Herzen festzusteen? 3.d Besteht eine Arrhytmie? Minuten mm Hg mm Hg 3.e Ist das Herz vergrößert oder veragert? 3.f Bestehen Anzeichen einer Insuffizienz? 3.g Besteht Dyspnoe? 4. GEFÄßE: 4.a Bestehen Ödeme? 4.b Bestehen Hämorrhoiden, Krampfadern? Wenn ja: Art?/Umfang? 4.c Bestehen Narben, Ucera? Wenn ja: Art?/Umfang? 5. ATMUNGSORGANE: 5.a Besteht Heiserkeit, Husten, Bronchitis? Wenn ja: Seit wann?/umfang? 5.b Liegen Deformationen des Brustkorbs vor? 5.c Sind die Ergebnisse der Perkussion und Auskutation norma? 5.d Haten Sie die Atmungsorgane für gesund? 6. VERDAUUNGS-/BAUCHORGANE: 6.a Krankheitsbefund an Zunge, Manden, Rachen? 6.b Sind die Untersuchungsergebnisse des Bauches norma? 6.c Ist die Leber vergrößert? 6.d Ist die Miz vergrößert? 6.e Besteht ein Brucheiden? 2

18 UNTERSUCHUNGSBEFUND FÜR: Name: Vorname(n): 6.f Krankhafter Befund an den Verdauungsorganen? 7. HARN-/GESCHLECHTSORGANE: ANTWORT BEFUND/ABWEICHUNG/ERLÄUTERUNG 7.a Ist die Beschaffenheit der Nierenager norma? 7.b Harnuntersuchung: Eiweiß Sediment: Zucker Ubg. vermehrt äußere Beschaffenheit: pathoogische Bestandteie: 7.c Bei Frauen: Besteht eine Schwangerschaft? im Monat 8. SONSTIGES: 8.a Wurden weitere krankhafte und bisher nicht genannte Befunde festgestet? 8.b Bestehen Anzeichen für eine Immunschwäche? oja oja onein onein FÜR DIE RISIKOBEURTEILUNG SIND TEILWEISE WEITERE GESICHTSPUNKTE ALS DAS ERGEBNIS DER UNTERSUCHUNG MAßGEBEND. GEBEN SIE DESHALB BITTE KEINE MITTEILUNGEN ÜBER DAS VERSICHERUNGSWAGNIS! Ort/Datum Stempe/Unterschrift des Arztes ANGABEN ZUM ZAHNSTATUS ZAHNSTATUS BEFUND DES GESAMTEN GEBISSES BEFUND BEFUND BEFUND BEFUND BEFUNDANGABEN/LEGENDE: f fehende Zähne e bereits ersetzte Zähne k vorhandene Kronen b vorhandene Brückengieder s sanierungsbedürftige Zähne )( Lückenschuss 9. ZÄHNE: ANTWORT 9.a Bestehen Zahnfeischerkrankungen? FALLS JA: WELCHE, WO BEHANDELT (ARZT), BEFUNDE WANN? Ort/Datum Stempe/Unterschrift des Zahnarztes 3

19 KRANKENVERSICHERUNG FÜR PERSONEN MIT WOHNSITZ IM AUSLAND ERGÄNZENDE ERKLÄRUNG ZUM ANTRAG EXPAT RETIRED ANTRAGSTELLER(IN)/VERSICHERUNGSBERECHTIGTE(R): Name: Vorname(n): Derz. Beruf: FOLGENDE PERSONEN SOLLEN VERSICHERT WERDEN: (Bitte Antragsteer(in) mit berücksichtigen!) Name, Geschecht* Vorname(n) Nationaität m w Geburtsdatum Versicherungsbeginn (Monat/Jahr) (*bitte ankreuzen) Wir bestätigen durch Unterschrift, fogende wichtige Einschränkung zur Kenntnis genommen und inhatich verstanden zu haben: Bei einem Aufenthat im Heimatand entfät der Versicherungsschutz, sobad die versicherte Person sich pro Versicherungsjahr insgesamt mehr as drei Monate in ihrem Heimatand aufhät. Dies git auch, wenn aufgrund einer Erkrankung die dreimonatige Frist unvorhergesehen überschritten wird. (Ausnahme: Mitversicherte Angehörige, die die Staatsbürgerschaft des Aufenthatsandes besitzen, genießen auch in ihrem Heimatand Versicherungsschutz) Mir/uns ist durch den Vermitter nahegeegt worden, entweder bestehende Versicherungen, die im Heimatand geten, aufrecht zu erhaten oder auf Anwartschaft zu steen oder - wenn mögich - eine entsprechende zusätziche Versicherung abzuschießen. Ort, Datum: Versicherer: Würzburger Versicherungs-AG Versicherungsnehmerin: BDAE EXPAT GmbH Unterschriften: (Antragsteer, ggf. as gesetzicher Vertreter mitzuversichernder Personen und ae vojährigen zu versichernden Personen) BDAE EXPAT GMBH KÜHNEHÖFE 3 D HAMBURG FON FAX SITZ DER GESELLSCHAFT: HAMBURG HRB AMTSGERICHT HAMBURG GESCHÄFTSFÜHRER: SILVIA OPITZ, ANDREAS OPITZ 1

20 CHECKLISTE BEI ANTRAGSTELLUNG DAMIT EINE SCHNELLE UND ZÜGIGE ANTRAGSBEARBEITUNG ERFOLGEN KANN, BITTEN WIR SIE, FOLGENDE PUNKTE ZU BEACHTEN 1. Der Antrag muss bitte voständig und in Druckbuchstaben ausgefüt werden. 2. Zu jedem Antrag muss die Rechtsbeehrung sowie die Einwiigung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten unterschrieben voriegen. 3. Angaben zur Zahweise: Die Überweisung der Prämie ist nur jährich oder habjährich (+2%) mögich. Ein Lastschrifteinzugsverfahren ist nur von einem deutschen Konto monatich (+5%), viertejährich (+3%), habjährich (+2%) oder jährich mögich. Aternativ können Prämien auch per Kreditkarte (+6%) im geichen Zahungsmodus wie beim Lastschrifteinzugsverfahren begichen werden. 4. Der Antrag muss von dem Antragsteer bzw. der Antragsteerin und aen vojährigen zu versichernden Personen unterschrieben werden. 5. Weicht der Kontoinhaber von der/dem Antragsteer/in ab, so ist die Unterschrift des Kontoinhabers ebenfas erforderich. 6. Bei den Tarifen Expat Fexibe, Expat Private Premium, Expat Retired und Expat Resident ist fogendes zu beachten: EXPAT FLEXIBLE: Ein Gesundheitszeugnis oder ein Nachweis einer deutschen Vorversicherung ist einzureichen, wenn die versicherte Person sich bereits änger as 31 Tage in Deutschand aufhät. Das Gesundheitszeugnis darf nicht äter as 14 Tage sein. EXPAT PRIVATE PREMIUM: Mit dem Antrag müssen die Angaben zum Gesundheitszustand eingereicht werden. Nach Voendung des 50. Lebensjahres ist ein Gesundheitszeugnis einzureichen, weches nicht äter as 3 Monate ist. EXPAT RETIRED und EXPAT RESIDENT: Mit dem Antrag müssen die Angaben zum Gesundheitszustand sowie die ergänzende Erkärung eingereicht werden. Nach Voendung des 60. Lebensjahres ist ein Gesundheitszeugnis einzureichen, weches nicht äter as 3 Monate ist. 7. Gesundheitszeugnis Expat Fexibe, Expat Private Premium, Expat Retired und Expat Resident: Die Gesundheitszeugnisse müssen gut esbar in deutscher oder engischer Sprache erstet werden. Jede Frage muss beantwortet werden. Fragen, die mit ja beantwortet werden bzw. Fragen, die auf einen krankhaften Befund hinweisen, müssen eräutert werden. Die Erkärung vor dem Arzt muss vom Antragsteer und vom Arzt unterzeichnet werden. Die etzte Seite des Zeugnisses muss ebenfas vom Arzt unterzeichnet werden. Bei Auswah des Expat Resident, Expat Retired Top-Tarifs oder Expat Fexibe Pus-Tarifs muss ein Zahnstatus erstet werden. Vor- und Nachname müssen auf jeder Seite des Untersuchungsbefundes angegeben werden. Bitte geben Sie immer Ihren Hausarzt mit dem voständigen Namen und der genauen Adresse an. Soten stationäre Behandungen stattgefunden haben, wäre es zur Bescheunigung der Prüfung sehr hifreich, wenn uns zusammen mit dem Gesundheitszeugnis entsprechende Entassungsberichte bzw. Befundberichte eingereicht werden. Sote es zu Rückfragen kommen, haten Sie bitte die im Anforderungsschreiben gesetzten Fristen ein, da ansonsten keine Annahme mögich ist. DURCH DIE BEACHTUNG DIESER REGELUNG KÖNNEN WIR EINE REIBUNGSLOSE UND SCHNELLE ANTRAGSBEARBEITUNG GEWÄHRLEISTEN. HERZLICHEN DANK FÜR IHR VERSTÄNDNIS!

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