WUND FORUM UNFÄLLE AM AUGE. Bedeutung des Lymphsystems. des Ulcus cruris venosum. Physikalische Entstauung bei Beinulcera

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1 WUND FORUM Ausgabe 4/2001 ISSN B F TITELTHEMA UNFÄLLE AM AUGE FORSCHUNG Bedeutung des Lymphsystems in der Genese des Ulcus cruris venosum KASUISTIK Physikalische Entstauung bei Beinulcera PRAXISWISSEN Grundlagen zur Erarbeitung von Leitlinien zur Behandlung venöser Ulcera

2 WundForum INTERN Inhalt Editorial AKTUELLES Paracelsus und seine Wundphilosophie... 4 Buchtipp... 5 Kurzmeldungen... 6 Termine... 7 Rechtsprechung: Pflege-Qualitätssicherungsgesetz: Qualitätssteigerung durch Kontrolle und Sanktionen? (Teil II)... 8 TITELTHEMA Unfälle am Auge FORSCHUNG Die Bedeutung des Lymphsystems in der Genese des Ulcus cruris venosum KASUISTIK Kombinierte physikalische Entstauungstherapie zur Behandlung von Beinulcera Hydrosorb bei der Behandlung einer allergisch bedingten Hautläsion PRAXISWISSEN Grundlagen zur Erarbeitung von Leitlinien zur Behandlung des venösen Ulcus Verehrte Leserinnen und Leser, das vorliegende Heft ist nun die inzwischen 32. Ausgabe unseres Periodikums, mit dem wir Anfang 1994 eine für den deutschsprachigen Raum völlig neue Art der Berichterstattung zu Themen der Wundbehandlung und der Wundheilung ins Leben riefen. Und die damalige Entscheidung war offensichtlich nicht so falsch. Heute hat das HARTMANN WundForum immerhin fast regelmäßige Leserinnen und Leser, und wie es scheint, nimmt das Interesse an unserer Fachpublikation von Ausgabe zu Ausgabe weiter zu. Für Redaktion und Expertenbeirat ist dies eine höchst erfreuliche Tendenz und zugleich Ansporn dafür, auch im kommenden Erscheinungsjahr alles daran zu setzen, Sie stets fachkundig, umfassend und aktuell über das zu informieren, was sich im weiten Feld der Wunden und der Wundbehandlung weltweit Neues tut. Aber auch über solche Themen, die in diesem Fachbereich sonst wohl eher nur am Rande gestreift werden. In diesem Heft ist das nicht anders. Hans Jörg Keel aus Walenstadt in der Schweiz beispielsweise gibt mit seinem Beitrag über Paracelsus und seine Wundphilosophie einen eindrucksvollen historischen Rückblick auf eine der schillerndsten Figuren der Medizingeschichte. Und er zeigt auf, dass viele der Erkenntnisse des Paracelsus heute noch Gültigkeit besitzen, wie es auch das folgende Zitat beweist: Der da heylet ist die Natur, jede Wunde heylet von selbst, wo sie nur sauber und rein gehalten wird. Mit einer ganz speziellen Problematik der Wundbehandlung beschäftigen sich die Magdeburger Autoren Menkhaus und Behrens-Baumann in ihrem Artikel über Unfälle am Auge, den wir diesmal als Titelthema ausgewählt haben, wenngleich in diesen Fällen spezifische Wundauflagen kaum eine Rolle spielen. Unter der Rubrik Praxiswissen schließlich setzen wir die in der letzten Ausgabe begonnene Serie über die Grundlagen zur Erarbeitung von Behandlungsleitlinien für chronische Wunden fort. Thema in diesem Heft ist das Ulcus cruris venosum. Ich wünsche Ihnen eine interessante Lektüre. Leitfaden für Autoren Impressum Kurt Röthel Marketingdirektor der PAUL HARTMANN AG Z 35 (1101) /5 gedruckt auf chlorfrei gebleichtem Papier HARTMANN WundForum 4 /2001 3

3 AKTUELLES Paracelsus und seine Wundphilosophie H. J. Keel Walenstadt, Schweiz Theophrastus von Hohenheim kennen wir viel besser unter dem hochtönenden Namen Paracelsus. Es ist dies eine Humanistenbezeichnung, ein Gelehrtenname, eine Latinisierung von unsicherer Bedeutung, die sich Hohenheim wahrscheinlich erst nach seiner akademischen Lehrtätigkeit in Basel zugelegt hat. Paracelsus bedeutet so viel wie neben Celsus, ebenbürtig dem römischen Schriftsteller und Darsteller der griechischen Heilkunde in acht Bänden De Medicina. In Einsiedeln im Kanton Schwyz in der Schweiz wurde er 1493 geboren, vielleicht auch erst 1494, als Sohn einer Schweizer Mutter und eines schwäbischen Arztes aus der bei Stuttgart beheimateten Familie der Bombaste von Hohenheim. Der Vater war Pilgerarzt in Einsiedeln und ab 1502, nach dem frühen Tod seiner Frau, Stadtarzt in Villach an der Drau in Kärnten. Und ein spintisierender und grübelnder Schwabenkopf ist Hohenheim sein Leben lang geblieben, um den Altmeister der Paracelsusforschung, Professor Karl Sudhoff von der Universität Leipzig, zu zitieren, der in über 50- jähriger, mühevoller Arbeit alle paracelsischen Schriften sammelte, sichtete und neu editierte. Dies war vielleicht auch eine Gutmachung für das Paracelsus angetane Unrecht des Druckverbotes in Nürnberg im Jahre 1529 durch den damaligen medizinischen Dekan der nämlichen Universität Leipzig: Professor Heinrich Stromer. Damit ist die Prophezeiung Hohenheims wahr geworden: Mehr will ich richten nach mein Todt als bei mein Lebzeit. Am 24. September 1541 ist Paracelsus in Salzburg gestorben. Seine große Anzahl von Schriften wurde im 16. Jahrhundert, die meisten posthum gedruckt und dann wieder in den 1920er- und 30er-Jahren. Paracelsus gehört zu den wirkungsvollsten Gestalten in der Medizin, denn sein Werk bildet den Markstein zwischen Mittelalter und Neuzeit. Er riss das seit Jahrhunderten bestehende Lehrgebäude der Medizin nieder und versuchte, eine neue Medizin aufzubauen. Er ist 48 Jahre alt geworden und hat ein umfassendes Lebenswerk hinterlassen. Seine Persönlichkeit ist eigenartig, gewaltig, oft widersprüchlich, seine Worte oft stammelnd und seine Aussagen tiefsinnig und oft schwierig zu verstehen. Stets auf Wanderschaft war Paracelsus ein ruheloser Sucher und Forscher. Er war auf der Suche nach sich selbst, nach den Ursachen der Krankheit, nach Gott. Alles Irdische ist für ihn ganz im Sinne der Schrift bloß vorläufig. Dieser Paracelsus ist nie völlig zu fassen. Eines seiner umfangreichsten und wichtigsten Werke ist die Grosse Wunderartzney, 1536 in Ulm erstmals gedruckt, 1537 in Augsburg in neuer Auflage erschienen. Dies gab Paracelsus Porträt des Paracelsus von Quentin Matsys dem Älteren, Bibliotheca Carolina, Uppsala. das für ihn seltene, angenehme Erlebnis, als Autor gedruckt, gelesen und wieder gedruckt zu werden. Nach seinem Plan sollte die gesamte konservative Chirurgie in fünf Büchern dargestellt werden in folgender Reihenfolge: 1. die Wunden, so von außen ankommen, 2. die offenen Schäden, 3. die auswendigen Gewächse, 4. die französischen Blattern und Lähme (Syphilis), 5. die äußeren Geschwüre. Von diesen fünf geplanten Büchern sind nur die zwei ersten veröffentlicht worden, und zwar zu seinen Lebzeiten. Ein Werk Von der Französischen Krankheit war schon 1530 in Nürnberg erschienen und bald in Köln nachgedruckt worden. Die Kenntnisse zu seiner Wundphilosophie hat sich Paracelsus nach seinem Medizinstudium in Ferrara (1512/13) auf seiner endlosen Wanderung durch ganz Europa ( ) erworben, als er als Feld- und Wundarzt an verschiedenen Kriegen teilgenommen hatte. Der Medizinhistoriker Huldrych M. F. Koelbing weist darauf hin, dass die operative Chirurgie in diesem Werk eben nicht behandelt werden konnte, weil das Arbeitsgebiet des Chirurgen und Wundarztes zur Zeit von Paracelsus sehr konservativ war und nur die Verletzungen und äußeren Schäden einschließlich der Geschlechts-, Augen- und Zahnkrankheiten umfasste. Der da heylet ist die Natur, jede Wunde heylet von selbst, so sie nur sauber und rein gehalten wird. Diese Erkenntnis von Paracelsus gilt auch heute noch. Zur Unterstützung der Wundheilung waren Wundtränke aus Heilpflanzen zur äußeren Anwendung von großer Bedeutung. Bei verschmutzten Wunden wird dieses Vorgehen auch heute noch angewandt. Von der Wundnaht hielt Paracelsus nichts. Die Fäden halten nicht. Nadel und Faden rufen eine unerwünschte Eiterung hervor. Die Natur dagegen näht in aller Stille. Heftwasser und Heftpulver haben einen günstigen Einfluss. Aber Es ist keine kleine Kunst! Es ist mit dem heften wie mit dem seich sehen, gelten nur gelt: ein heft ein guldin, ein seich ein bazen. Eine Wundhaft war für Paracelsus mehr wert als die damals übliche, verbreitete, nichts aussagende Harnschau. Er war Doctor beider Arznei, der Medizin und der Chirurgie, aber man spürt seine Zuneigung zur Chirurgie. Die 4 HARTMANN WundForum 4 /2001

4 AKTUELLES 1608 erschien in Straßburg die Kleine Wundartzney von Paracelsus, das als ein noch nie gedrucktes Novum ein Traktat über die Heilung von Zauberischen Schäden enthält (Abb. Faksimile-Druck nach dem Original von 1608). BUCHTIPP Wundnaht konnte ja erst Erfolg zeigen, nachdem Asepsis und Antisepsis im 19. Jahrhundert zu den wesentlichen Grundlagen der Wundbehandlung wurden. Auch war Paracelsus ein Gegner der forcierten Wundeiterung. Dabei unterschied er zwischen zwei Arten von Eiter : 1. Eigentlicher Eiter durch Fäulnis Zeichen schlechter Wundheilung. Diese entsteht meist durch Vernähung von Wunden und durch Verpappung mit Eiklar. 2. Gutes Wundsekret Rückstand aus jener Nahrung, die die Natur eben braucht, um die Wundheilung zu vollbringen. Es folgt ein Traktat an die Wundärzte, das natürlich im Stil des Labyrinths der irrenden Aerzte abgefasst ist. Ich habe bei euch Wundärzten vielmal den Unverstand gesehen, wenn die Wunde nur redlich stank, faulen Eiter gab wie ein stinkendes altes Loch am Oelschenkel, dass das euch wohlgefiel, in eurer Torheit und Verderbnis. Das sag ich euch: sobald eine Wunde dermassen stinkt und fault wie ein alter Schaden an einem rinnenden Bein, dann taugt es nichts, weder du, noch deine Wunde, noch deine Arznei. Die Säuberung der Wunde mit Ätzmitteln lehnte er ab, auch das Kauterisieren, das er eine Henkerskunst nennt. Wohl aber dem Mumienbalsam soll man es überlassen, die Dinge zu läutern. Hier scheiden sich die Geister. Felix Würtz ( in Zürich, bis 1575 in Basel), Wundarzt und Zeitgenosse von Paracelsus, glaubte nicht an die Mumiensalbe, einer Mixtur aus pulverisierten, besonders behandelten Leichen, vermischt mit Frauenmilch. Für Würtz war dies eine abstoßende Scharlatanerie der mystischen, mittelalterlichen Chirurgie. Mit Paracelsus zusammen war Würtz gegen das Sondieren, Ausstopfen und Zunähen der Wunden. Beide unterschieden zwischen offenen und geschlossenen Frakturen. Die Sauberkeit der Chirurgen war für beide oberstes Gebot, und flatternde Kleidungsstücke waren zu vermeiden. Dank seiner großen alchemistischen Kenntnisse verwendete Paracelsus mineralische Substanzen als lokale Heilmittel für Wunden und Geschwüre. Es waren dies Salze von Kupfer, Silber, Quecksilber, Arsen, Blei und Sublimat. Ohne es zu wissen, erzielte er damit Keimfreiheit. Und damit wird Paracelsus wahrscheinlich doch ein bedeutender Wegbereiter der modernen Wundversorgung und ein Vorläufer der chirurgischen Asepsis. Sein berühmter, immer wieder zitierte Satz: Alle Dinge sind Gift, und nichts ohn Gift, allein die Dosis macht, dass ein Ding kein Gift ist, macht Paracelsus zum Vater der Arzneimittelkunde. Beobachtung der Natur und Berücksichtigung der persönlichen Erfahrung sind von großer Bedeutung, auch in der Wundbehandlung. Im Licht der Natur erblickt der gute Arzt das Ganze, den Menschen als kleines Glied des gewaltigen Kosmos, das Sichtbare vom Unsichtbaren, den Stoff vom Geist durchdrungen und bewegt. Doch auch der weise Arzt, dem das Licht der Natur leuchtet, braucht noch etwas mehr: Tugend, das heißt mitfühlende Zuwendung zum leidenden Mitmenschen. Paracelsus nennt dies auch Liebe. Und dieser sein Leitsatz sollte jeden Arzt begleiten: Der höchste Grund der Arznei ist die Liebe. Dr. med. Hans Jörg Keel Bergstraße 18 CH-8880 Walenstadt A. Wettstein, M. Conzelmann, H. W. Heiß Checkliste Geriatrie Eine Checkliste soll alles Wesentliche eines Faches prägnant zusammenfassen, sodass fortgeschrittene Medizinstudierende im Praktikum und Ärztinnen und Ärzte in der Assistenz oder Praxistätigkeit mit ihr in der Tasche alle häufigen geriatrischen Probleme übersichtlich und evidenzbasiert bewältigen können, so beschreiben die Autoren in ihrem Vorwort die Zielsetzung des Buches. Und man kann hinzufügen, dass diese 2., komplett überarbeitete und erweiterte Auflage diesem Anspruch voll gerecht wird. Die Checkliste wurde um einige neue Kapitel zu Herzrhythmusstörungen, Gefäßerkrankungen, Fettstoffwechselstörungen sowie zum großen Thema Altershaut ergänzt. Es gelang aber auch, gesundheitspolitischen aktuellen Kapiteln, wie Fragen nach der Indikation bzw. Kontraindikation von lebensverlängernden Maßnahmen oder nach der Sterbehilfe, breiten Raum zu geben. Denn gute Geriatrie beschränkt sich nicht auf präzise Anwendung von Techniken und evidenzbasiertem Wissen, sondern bedarf auch einer fundierten ethischen Basis und steht im Einklang mit den Erkenntnissen der entwicklungspsychologischen und soziologischen Gerontologie. Georg Thieme Verlag, Stuttgart, New York, 2001, 464 Seiten, 42 Abbildungen, ISBN , DM 74,90. HARTMANN WundForum 4 /2001 5

5 AKTUELLES Produktinformationen Foliodress Comfort: OP-Bekleidung zum wohl fühlen Ein neues Vliesstoffmaterial sorgt für mehr Tragekomfort bei zuverlässigem Schutz: Das aus drei Polypropylenschichten bestehende non-woven SMS-Material (Spunbond-Meltblown- Spunbond) ist weicher, atmungsaktiver und leichter als herkömmliche Materialien. Das gewährleistet einen hervorragenden Wärmeaustausch, wie auch bequeme Schnitte obendrein eine optimale Bewegungsfreiheit ermöglichen. Garant für die hohe Sicherheit der Mäntel ist die Meltblown Mikrofaser- Mittelschicht mit ihrer zuverlässigen Barrierewirkung gegen Bakterien, Blut und andere Flüssigkeiten. Das Modell Special, für lang dauernde Operationen mit hohem Flüssigkeitsanfall und Infektionsrisiko entwickelt, hat im Unterarm- und Brustbereich eine zusätzliche flüssigkeitsabweisende Verstärkung aus SMS-Vliesstoff. Das neue Foliodress-Programm bietet dabei für jede Anwendungssituation den richtigen Mantel, was auch die Wirtschaftlichkeit erhöht: Modell Special für lang dauernde Operationen, Modell Perfect für Operationen von mittlerer Dauer, Modell Basic für kurze Operationen sowie OP-Bereichskleidung, bestehend aus Kasack und Hose. Weitere Informationen zu Foliodress Comfort, auch zu den Testergebnissen des Forschungsinstituts Hohenstein, unter Leserbefragung PFLEGEdienst Viel Engagement in der Pflege Seit nunmehr sechs Jahren gibt es den HARTMANN PFLEGEdienst, eine vierteljährlich erscheinende Fachpublikation der PAUL HARTMANN AG für Pflegekräfte in der ambulanten Pflege. Und auch wenn die ständig steigende Zahl der Abonnenten zeigt, dass diese Fachpublikation großen Anklang findet, wollten wir doch einmal im Detail erkunden, wie sich die allgemeine Situation für Pflegekräfte heute darstellt, wo sich besondere Probleme ergeben und wie wir gegebenenfalls unser Informationsangebot an die Pflegekräfte verbessern können. 536 Leser und Leserinnen haben an der Leserbefragung 2001 teilgenommen und uns damit ein aufschlussreiches Stimmungsbild vermittelt. Hier einige wichtige und interessante Fakten daraus. Die Teilnehmer kamen aus allen Bereichen der Pflege und Medizin. Am stärksten vertreten waren MitarbeiterInnen von ambulanten Pflegediensten (173 Einsendungen), in Alten- und Pflegeheimen (124) und in der Klinik (84). Danach folgte mit 78 Einsendungen bereits der Bereich der Aus,- Fort- und Weiterbildung, was zeigt, dass der PFLEGEdienst dort gern als Lehrmittel eingesetzt wird. Aber auch Ärzte, Apotheker und Sanitätsfachhändler bis hin zu pflegenden Angehörigen zählen zu den Lesern des PFLEGEdienst. Im Hinblick auf die berufliche Qualifikation fiel der große Anteil an Fachpflegekräften auf (270 Krankenschwestern/ -pfleger und 129 AltenpflegerInnen), vor allem aber beeindruckte die Vielzahl der absolvierten Fachweiterbildungen. Sie umfassten Führungsaufgaben wie Stations-, Pflegedienst- und Heimleitung, die Ausbildung zu Lehrer- Innen und Mentoren für Pflegeberufe ebenso wie die verschiedensten Spezialisierungen in der allgemeinen und spezifischen Pflege (z. B. Familienpflege und -beratung, Sozialarbeit, Qualitätsmanagement, Gerontopsychiatrie, Intensivpflege, Wund- und Stomaversorgung, Kinästhetik usw.). Dabei hatten viele Teilnehmer nicht nur eine Fachweiterbildung, sondern sogar zwei oder drei oder noch mehr aufzuweisen. Dementsprechend groß war auch das Interesse an weiterführenden Informationen bzw. Fort- und Weiterbildungsveranstaltungen. Häufig genannt wurden z. B. die Themen Wundbehandlung, Inkontinenz, Diabetes mellitus, Hygiene und Infektionsproblematik, Dekubitusprophylaxe, Betreuung von Demenz-Patienten, Schmerztherapien, Sterbebegleitung oder auch Themen wie Pflegeplanung und -dokumentation, Pflegestandards, berufs- und gesundheitspolitische Themen und vieles mehr. Ihren eigenen Wissensstand schätzten die Teilnehmer als überwiegend gut ein, wobei das Wissen zum Thema Dekubitus am höchsten bewertet wurde (1,9), vor Inkontinenz (2,0) und Diabetes mellitus (2,1). Das Wissen zu venösen Beinleiden ist mit einer Bewertung von 2,4 belegt. Bei der Informationsbeschaffung scheint das Internet eine immer wichtigere Rolle zu spielen. So haben 50% aller Teilnehmer zu Hause einen Internet-Zugang, 32% in der Pflegeeinrichtung und nur noch 20% haben gar keinen Zugang. NOCH SO MANCHE DEFIZITE IN DER WUNDBEHANDLUNG Nicht zuletzt durch die wachsende Zahl immer älterer Patienten mit chronischen Wunden ist die Wundbehandlung zu einem wichtigen Aufgabengebiet der Pflege geworden. So betreuen die Pflegeeinrichtungen im Durchschnitt 9,4 Patienten mit venösen Ulcera und 7,7 Patienten mit diabetischen Ulcera. Erschreckend hoch ist auch die Zahl von 8,6 Patienten mit Dekubitus, vor allem wenn man die gemachten Angaben berücksichtigt, dass prophylaktische Lagerungen immerhin von 6 HARTMANN WundForum 4 /2001

6 AKTUELLES 96% der Teilnehmer häufig oder zumindest gelegentlich durchgeführt werden. Unstimmigkeiten zeichnen sich auch im Rahmen der Dekubitusbehandlung ab: Zwar gaben 98% an, richtig druckentlastend zu lagern, und bei 76% findet ein gründliches Débridement statt, aber in 80% der Fälle wird mit Salben behandelt. Ähnlich ist die Situation bei venösen Ulcera: In 95% kommt ein Kompressionsverband als Basistherapie zur Anwendung, aber auch hier werden in 80% Salben zur Wundheilung benutzt! Die Methode der feuchten Wundbehandlung ist allgemein bekannt immerhin bei 95% wenngleich nicht alle damit praktische Erfahrung haben: ausreichend gaben 54% an, wenig 37% und keine 8%. Die Vorteile der feuchten Wundbehandlung wie gute, schnelle Reinigung, Förderung der Granulation und Beschleunigung der Epithelbildung werden im Großen und Ganzen gesehen, ebenso eine Erleichterung der Pflege. Dementsprechend stellt das Gegenargument ist kompliziert in der Anwendung für die meisten Pflegekräfte kein Problem dar. Ein ausgesprochen zwiespältiges Bild ergibt sich jedoch aus den Antworten zu den Therapiekosten: zum einen bestätigten 41% die Aussage ist zu teuer, während gleichzeitig 68% der Meinung waren, dass die Gesamttherapiekosten gesenkt werden. 298 Teilnehmer äußerten sich zu den Schwierigkeiten bei der Durchführung der feuchten Wundbehandlung, wovon 61 keine hatten. 23% jedoch beklagten die geringe Akzeptanz von Methode und Produkten beim Arzt und die daraus resultierende seltene Verordnung der Produkte. Nicht wenige der Pflegekräfte wiesen auf die immer wieder zu leistende Überzeugungsarbeit und den leidigen Kampf gegen das Budgetdenken hin, den sie oftmals verlieren. 12% bemängelten aber auch den geringen Wissensstand der Pflegekräfte. 10% gaben Schwierigkeiten an, die sich aus unsachgemäßer Handhabung ableiteten, wobei vor allem zu häufiges Wechseln genannt wurde. 8% hatten ganz praktische Probleme mit der Fixierung der Wundauflagen. Zur Durchführung der feuchten Wundbehandlung werden von den modernen hydroaktiven Wundauflagen am häufigsten Hydrokolloide eingesetzt (92% häufig oder gelegentlich), gefolgt von Hydrogelen (80%) und Calciumalginaten (66%). Aber auch die problembeladene Mullkompresse ist nach wie vor im Gebrauch: 65% verwenden sie dabei wenigstens in angefeuchtetem Zustand, 58% benutzen jedoch unsachgemäß nur trockene Wundauflagen. Termine Akademie für Wundmanagement Termine 2002 Auch im Jahr 2002 geht es weiter mit dem erfolgreichen Seminarprogramm Moderne Wundbehandlung für Ärzte und Pflegekräfte. Interdisziplinär ausgerichtet vermittelt das Bildungsangebot theoretisches und praktisches Wissen über Wundbehandlung und Wundheilung. Maximal 25 Seminarteilnehmer werden für die tägliche Praxis fit gemacht. Die niedrige Teilnehmerzahl garantiert dabei genügend Freiraum für individuelle Fragen und intensive praktische Übungen. Pfleger, Chirurgen, Internisten, Dermatologen, Pharmazeuten, aber auch Juristen und Wissenschaftler leiten die Fachseminare. Seminarort ist die Berufsakademie Heidenheim, und das sind die Termine für das kommende Jahr: , , sowie Weitere Informationen bei der Berufsakademie Heidenheim, Telefon / , Fax 07321/ Europäische Woche gegen Schmerzen BVMed beklagt Unterversorgung Innovative Behandlungsmethoden der Medizintechnologie-Industrie können helfen, chronische Schmerzen zu lindern und langfristig Kosten im Gesundheitssystem einzusparen. Darauf wies der Geschäftsführer des Bundesverbandes Medizintechnologie (BV- Med), Joachim M. Schmitt, anlässlich der Europäischen Woche gegen den Schmerz hin, die vom 8. bis 13. Oktober stattfand. In Deutschland leiden schätzungsweise acht bis elf Millionen Menschen an chronischen Schmerzen. Besonders schwer betroffen sind etwa Patienten: Ihr Schmerz hat den Bezug zu seinem ursprünglichen Auslöser verloren und sich verselbstständigt. Darum gilt er als eigenes Krankheitsbild. Als Beispiele für innovative Behandlungsmethoden der Medizintechnologie nennt der BVMed Neuromodulationstherapien zur Therapie chronischer Schmerzen wie die Rückenmarkstimulation durch schwache elektrische Impulse und implantierbare Medikamentenpumpen, mit denen schmerzlindernde Medikamente in die Nähe des Rückenmarks transportiert werden können. Indiziert sind diese invasiven Verfahren der Schmerztherapie vor allem dann, wenn alle anderen Behandlungsformen nicht ausreichend wirksam oder mit zu hohen Nebenwirkungen behaftet sind. Nach Ansicht des BVMed sind Versäumnisse bei der raschen Anwendung von neuen Behandlungsmethoden und innovativen Medizintechnologien nicht nur unverantwortlich gegenüber den Patienten, sondern führen auch zu höheren Fallkosten durch herkömmliche Behandlungsmethoden. Hingegen sind die Kosteneinsparungen durch die Anwendung innovativer Medizintechnologien erheblich: Nach einer Untersuchung der Universität Freiburg sind die ärztlichen Behandlungskosten von 40 Schmerzpatienten mit implantierter Medikamentenpumpe über einen Zeitraum von vier Jahren pro Patient um 81 Prozent, die Arzneikosten sogar um 86 Prozent gesunken. Insgesamt konnten die Ärzte jährlich über DM pro Patient an Behandlungskosten einsparen. Die Kosteneinsparung für alle 40 Patienten betrug im Zeitraum von vier Jahren nach der Implantation 2,2 Mio. DM. Noch wichtiger als dieser beachtliche ökonomische Aspekt ist jedoch: Die Patienten konnten beträchtlich an Lebensqualität gewinnen. Bei der Hälfte der Patienten verschwanden die Nebenwirkungen der Medikamente vollständig, und 37 Prozent hatten nur noch leichte Nebenwirkungen. Viele HARTMANN WundForum 4 /2001 7

7 AKTUELLES Patienten konnten darüber hinaus wieder ins Berufsleben zurückkehren, wodurch auch die volkswirtschaftlichen Kosten der Erkrankung sanken. Zu der Aktionswoche hatte EFIC (European Federation of IASP Chapters) aufgerufen. Das europäische Gegenstück zur Deutschen Gesellschaft zum Studium des Schmerzes fördert Grundlagen wie klinische Forschung, organisiert wissenschaftliche Tagungen sowie Curricula für Schmerztherapie und entwickelt Empfehlungen für Schmerzbehandlung und Qualitätskontrolle. Rechtsprechung PQsG Qualitätssteigerung durch Kontrolle und Sanktionen? (Teil II) Im ersten Teil der Betrachtung wurde der positive Leitgedanke der Gesetzesnovelle aufgezeigt mit der heute noch nicht zu beantwortenden Frage, ob das Gesetz mehr ein Papiertiger ohne effiziente Wirkung ist oder einen Aufbruch zum Schutze von Heimbewohnern und ambulant versorgten Patienten unter angemessener Berücksichtigung der Pflegeeinrichtungen und ihrer engagierten Mitarbeiter darstellt. In einer Pressemeldung verweist das Bundesministerium für Gesundheit auf allein positive Aspekte der geschaffenen normativen Regelung: 1. Zur kontinuierlichen Weiterentwicklung der Pflegequalität werden Heime und ambulante Pflegedienste verpflichtet, ein umfassendes internes Qualitätsmanagement einzuführen, das der Überprüfung des MDK und unabhängiger Sachverständiger unter weiterer Beteiligung der Kassen unterliegt. 2. Durch Leistungs- und Qualitätsvereinbarungen jedes Heim betreffend und weitergehend durch Personalrichtwertvereinbarungen soll den Diensten und Einrichtungen ermöglicht werden, den erforderlichen Personalaufwand effektiv praxisorientiert einsetzen zu können bzw. in der Vergütung erstattet zu erhalten. 3. Die Beratung und Information über Leistungsangebote an Pflegebedürftige und ihre Angehörige sollen verstärkt werden, u. a. durch Schulung der Pflegenden im häuslichen Umfeld. 4. Im stationären Bereich wird die Zusammenarbeit zwischen Heimaufsicht und MDK verbessert. Erste Ziele sind dabei nach Aussage der zuständigen Ministerin schon vor dem PQsG durch Schaffung einer flächendeckenden Pflegeinfrastruktur mithilfe der Pflegeversicherung trotz erkannter Defizite in Einzelfällen erreicht worden. Im Rahmen weiterer Abhilfe soll das Pflege-Qualitätssicherungsgesetz nunmehr die Strukturen der Pflegeversicherung modernisieren, die Qualität sichern und die Verbraucherrechte schützen. Bei allem guten Willen des Gesetzgebers ist anhand des Gesetzes zu prüfen, was denn konkret zur Verbesserung der Situation von Einrichtungen, Pflegepersonal und Pflegenden neu geregelt ist. NORMATIVE REGELUNGEN Nach 113 Abs. 5 SGB 11 hat eine Pflegeeinrichtung ab dem nur dann Anspruch auf Abschluss einer Vergütungsvereinbarung, wenn sie einen Leistungs- und Qualitätsnachweis vorlegt, dessen Erteilung nicht länger als zwei Jahre zurückliegt. Wie soll nun aber die zu schaffende Prüfqualität konkret bemessen und in der Praxis ausgestaltet sein? Die Antwort des Gesetzgebers erscheint bislang kaum hilfreich: 118 SGB 11 verweist auf eine noch zu erlassende Rechtsverordnung u. a. mit folgendem Regelungsbereich: 1. Maßstäbe und Grundsätze für die Beratung und Prüfung von Pflegeeinrichtungen einschließlich der ihren Trägern obliegenden Leistungs- und Qualitätsnachweise, 2. das Nähere über Art, Umfang und Häufigkeit von Leistungs- und Qualitätsnachweisen sowie Qualitätsprüfungen..., jeweils unterteilt nach Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität, 3. die Prüfverfahren einschließlich der Erteilung von Leistungs- und Qualitätsnachweisen, 4. die Qualifikation der mit Qualitätsprüfungen beauftragten Sachverständigen und Prüfstellen, 5. die Voraussetzungen und das Verfahren... einschließlich der fachlichen Beteiligung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung und des Medizinischen Dienstes der Spitzenverbände der Krankenkassen sowie 6. die Anforderungen für die Einholung der Zustimmung Pflegebedürftiger oder deren Ersetzung nach 114 Abs. 2, 3 oder 5. Beachtenswert ist an dieser Norm, die noch keine konkrete Hilfe bietet, sondern schlicht auf eine noch zu erlassende Verordnung verweist, der Zusatz, dass Beratungen und Prüfungen in den Bereichen der allgemeinen Pflegeleistungen, der medizinischen Behandlungspflege und der sozialen Betreuung nur durch Pflegefachkräfte oder Ärzte durchgeführt werden dürfen, die in der Anwendung der Beratungs- und Prüfvorschriften... geschult sind. Als Zwischenergebnis bleibt fest zustellen, dass der Gesetzgeber zunächst die formellen Grundlagen für ein Prüfsystem geschaffen hat, ohne konkret die Anforderungen an die stationäre und ambulante Pflege zu formulieren. Es erscheint als trügerische Hoffnung, allzu sehr auf die erwartete Rechtsverordnung zu setzen, um zu erfahren, was mit Leistung und Qualität denn nun gemeint und/oder gefordert ist. Hierzu ist eher schon die Norm des 112 einschlägig, die die Eigenverantwortlichkeit der Pflegeeinrichtungen für die Sicherung und Weiterentwicklung der Pflegequalität regelt. Danach haben die Pflegeeinrichtungen ohne ausreichende Konkretisierung der einzelnen Anforderungen Leistungen und Qualität im Hinblick auf medizinische Behandlungspflege, soziale Betreuung, Unterkunft und Verpflegung sowie Zusatzleistungen nachzuweisen. Es klingt der Qualitätssicherung förderlich, wenn es in 112 Abs. 4 heißt: Der MDK soll im Rahmen seiner Möglichkeiten die Pflegeeinrichtungen in Fragen der Qualitätssicherung beraten, mit dem Ziel, Qualitätsmängeln rechtzeitig vorzubeugen und die Eigenverantwortlichkeit der Pflegeeinrichtungen und ihrer Träger für die Sicherung und Weiterentwicklung der Pflegequalität zu stärken. Der nachfolgende Satz relativiert dies jedoch erheblich, wenn es dort weiter heißt: Ein Anspruch auf Beratung besteht nicht. 8 HARTMANN WundForum 4 /2001

8 AKTUELLES DIE AKTUELLE SITUATION Trotz des allgegenwärtigen Begriffs der Leistungs- und Pflegequalität in der gesetzlichen Neuregelung, die erhalten bzw. geschaffen, gesteigert, nachgewiesen und geprüft werden soll, bleibt die Frage offen, wie denn nun eine qualitativ hochwertige patientenorientierte und personalangemessene Pflege aussehen soll. Wird auf die Belange z. B. desorientierter Menschen eingegangen? Wie wird die zur Pflegequalität notwendige soziale Zuwendung geregelt? Werden die Kompetenzen zum Schutze der Heimbewohner und ambulant betreuten Patienten zwischen externem Hausarzt und kompetenter Fachpflegekraft einer eindeutigen Regelung zugeführt, wenn z. B. das Austrocknen eines Patienten zu befürchten steht und der Arzt ein Eingreifen wie eine PEG-Versorgung nicht für erforderlich hält? Das Gesetz wirft mehr Fragen auf als es Antworten gibt. Vielleicht trägt es auch gerade deshalb zu einer notwendigen Sensibilisierung bei. Es besteht mehr denn zuvor Anlass zu fragen, welche Qualität in der Pflege geleistet und geprüft werden soll. Genügt es, dass der Bewohner und/oder Patient satt, sauber und weglaufgeschützt ist? Heißt Verbraucherschutz Eigenverantwortlichkeit des Patienten für die soziale Betreuungskomponente, oder wie ist der Betreuungsbedarf qualitätssichernd insofern mit einer Zuweisung im Personalschlüssel festgelegt? Wie sollen wir denn nun das Gesetz verstehen? Wenn weiter vom Bundesministerium für Gesundheit im Punkt der Beratung und Information der Pflegebedürftigen und ihrer Angehörigen der Aspekt hervorgehoben wird, die Schulung der Pflegenden im häuslichen Bereich zu stärken, kommt ein vielleicht nicht unberechtigtes Misstrauen auf. Sollen vielleicht Tätigkeiten wie die Insulininjektion bei einem Diabetiker wie schon versucht auf Angehörige verlagert werden? Ist es der Weg einer neuen Qualitätssicherung, Pflegebedürftige u. a. auf die Inanspruchnahme ihrer Angehörigen und Lebenspartner zu verweisen? Der Gesetzgeber täte gut daran, nicht allein durch die im Gesetz angesprochene Rechtsverordnung, sondern durch präzisierte Leitlinien die nicht nur erwünschte, sondern dringend notwendige Pflegequalität zu präzisieren. RESÜMEE MIT WARNHINWEIS Vielleicht kann ein Gesetz in diesem schwierigen Bereich nur ein erster Aufbruch sein. Wünschenswert wäre jedenfalls eine noch folgende Festschreibung der einzelnen fallbezogenen Qualitätsmerkmale. Ähnlich der auf den Weg gebrachten Regelung im Krankenhausbereich (Fallpauschalengesetz mit DRG s = Diagnosis Related Groups) könnten qualitativ ausgerichtete Leistungskataloge entsprechend dem unterschiedlichen Leistungsbedürfnis der diversen Patientengruppen verpflichtend geschaffen und vergütungsmäßig geregelt werden. Ergänzend zu der formal-gesetzlichen Regelung bedürfte die Normierung einer entsprechenden Festlegung zunächst weiterer Untersuchungen. Hier erscheint zur notwendigen Feststellung und sicherzustellenden Gewährung eines qualitativ angemessenen Pflegestandards noch ein Feststellungs- und Forschungsbedarf gegeben. In seiner jetzigen Struktur regelt das Pflegequalitätssicherungsgesetz zwar Strukturen und Prüfkompetenzen, ohne jedoch auf hinreichende Grundlagen einer einheitlichen und allseits anerkannten und für notwendig erachteten Pflegequalität verweisen zu können. Im Hinblick darauf kommt der Sanktion des 115 Abs. 3 SGB 11 erhebliche Brisanz zu, wenn es dort heißt: Hält die Pflegeeinrichtung ihre... Verpflichtungen zur qualitätsgerechten Leistungserbringung... ganz oder teilweise nicht ein, sind die... vereinbarten Pflegevergütungen für die Dauer der Pflichtverletzung entsprechend zu kürzen.... Der Kürzungsbetrag ist bis zur Höhe des Eigenanteils an die Pflegebedürftigen und im Weiteren an die Pflegekassen zurückzuzahlen. Eine Refinanzierung ist ausgeschlossen. Schadenersatzansprüche der betroffenen Pflegebedürftigen bleiben unberührt. Auch und insbesondere diese Regelung unterfällt in gewisser Weise dem Aspekt des Verbraucherschutzes. Das PQsG ist bei aller Kritik ein erster Schritt in eine zukunftsweisende Richtung. Doch es bedarf mehr, um die berechtigten Ansprüche von Patienten, Heimbewohnern, stationären und ambulanten Pflegeeinrichtungen mit ihren engagierten und motivierten Pflegefachkräften zu stärken und abzusichern. Hans-Werner Röhlig, Oberhausen INFO-TIPP HARTMANN Forum Pflegemanagement CD-ROM zum Novellierten Heimgesetz und Pflege- Qualitätssicherungsgesetz Die Umsetzung des 3. Änderungsgesetzes zum Heimgesetz sowie des Pflege-Qualitätssicherungsgesetzes als Teil des SGB XI werden künftig ganz wesentlich die Arbeit in der stationären Altenpflege in Deutschland mitbestimmen und letztlich zu einem festen Bestandteil des Arbeitsalltages werden. Gerade mal 24 Monate Zeit hat der Gesetzgeber vorgesehen, bis die letzten Neuerungen in das Tagesgeschäft Einzug halten. Mit der vorliegenden CD-ROM bietet die PAUL HARTMAN AG hierzu eine praxisbezogene Arbeitshilfe, die die kommenden Aufgaben erleichtern kann. Die Arbeitshilfe enthält alle wesentlichen gesetzlichen Neuerungen, deren Anforderungen/Auswirkungen auf den Alltag und eine Vorschlagsliste praktischer und ganz konkreter Maßnahmen zur Umsetzung der gesetzlichen Änderungen. Sie erhebt aber keinen Anspruch auf Vollständigkeit. Vielmehr ist sie als roter Faden für die anzugehende Umsetzung gedacht. Die Abstimmung und Ergänzung ist im Hinblick auf einrichtungsinterne Besonderheiten sowohl gewünscht als auch im Einzelfall erforderlich. Die CD-ROM kann zum Preis von 15, bei der PAUL HARTMANN AG unter der Telefonnummer bestellt werden. HARTMANN WundForum 4 /2001 9

9 AKTUELLES Produktinformationen MediSet für sicheres Arbeiten Patienten mit Katheter- und Sondenversorgung sind einem hohen Infektionsrisiko ausgesetzt, und es gibt nur einen Weg, dieses zu reduzieren: ein diszipliniertes Arbeiten nach den Regeln der Asepsis. Eine wertvolle Hilfe bei der einwandfreien Durchführung der einzelnen Behandlungsmaßnahmen sind dabei die sterilen Verbandstoffsets MediSet von HARTMANN, die für folgende Tätigkeiten zur Verfügung stehen: Verbandwechsel bei Perkutanendoskopischer Gastrostomie (PEG), Verbandwechsel beim Suprapubischen Blasenverweilkatheter (SBK) sowie zum Legen eines intermittierenden Einmalkatheters und eines Dauerkatheters. Die Zusammensetzung der Setinhalte und deren Packschema orientiert sich an der Abfolge der Behandlungsschritte der jeweiligen Pflegemaßnahme. Alle Einzelkomponenten der Medi- Sets sind steril und ohne Abfall verursachende Unterverpackung in einer Blisterpackung angeordnet. Dies ermöglicht ein immer gleiches, systematisches Arbeiten und reduziert die Gefahr einer Unterbrechung der Sterilkette durch falsche Handgriffe. Die Behandlung wird damit einfacher und sicherer. Zusätzlich sind den MediSets Anleitungen zur korrekten Durchführung beigegeben, die in klaren Piktogrammen den Arbeitsablauf Schritt für Schritt erläutern. Der Sicherung der Prozessqualität dienen aber auch die MediSet Pflegeleitfäden. Sie beschreiben die Pflegeziele, die Pflegemittel und Vorbereitung sowie die Durchführung der einzelnen Maßnahmen und können jederzeit in die Patientenakte integriert werden. Die Pflegeleitfäden sind erhältlich beim HARTMANN Außendienstmitarbeiter, beim Customer-Service unter Telefon oder im Internet unter Um darüber hinaus auch die vorgeschriebene Pflegedokumentation zu vereinfachen, sind alle MediSet- Faltschachteln zudem mit farbigen, abziehbaren Dokumentationsetiketten ausgestattet, die in die Pflegedokumentation eingeklebt werden können. Interview Praxisbuch Interdisziplinäre Intensivmedizin Im Urban & Fischer Verlag, München, ist im Februar 2001 die zweite und erweiterete Auflage Praxisbuch Interdisziplinäre Intensivmedizin erschienen. Das WundForum befragte den Autoren, Prof. Dr. med. Wallied Abdulla, zur Zielsetzung seiner Arbeit. WundForum: Was bewegte Sie dazu, ein Buch zur interdisziplinären Intensivmedizin zu schreiben? Prof. Wallied Abdulla: In der klinischen Routine ist eine strenge Trennung zwischen Intensivüberwachung bei Vitalgefährdeten und Intensivtherapie bei Vitalgestörten nicht selten schwer duchführbar. Die Zuordnung zur Intensivüberwachung oder Inten- sivtherapie ergibt sich aus dem jeweiligen Zustand des Patienten und ist oft kurzfristigen Änderungen unterworfen. Die Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) hat von Beginn an den interdisziplinären Charakter der Intensivmedizin betont. Eine Intensivstation muss unter der Leitung eines qualifizierten Intensivmediziners mit mehrjähriger Erfahrung stehen, und dieser benötigt einen angemessen qualifizierten Vertreter. Gerade an Krankenhäusern der Versorgungsstufen I-III findet sich eine multifunktionelle Nutzung der vorhandenen Räumlichkeiten für Intensivüberwachung und Intensivtherapie auf interdisziplinärer Basis unter anästhesiologischer Verantwortung. Diese Organisationsstruktur wurde bei ca. 90% aller Intensivstationen von den Vertretern der in Frage kommenden Fachgebiete oder von den verantwortlichen Krankenhausträgern gewählt, auch organisatorische und wirtschaftliche Gesichtspunkte sprechen für diese Strukturentwicklung. Intensivmedizinisch gut und umfassend ausgebildete Ärzte sind die beste Garantie für eine effektive und ökonomisch realisierbare Intensivmedizin. Dem Anästhesisten kommt dabei die Rolle des Logistikers im interdisziplinären Team zu. Diese Rolle gilt nicht nur für den unmittelbar perioperativen Bereich und die Erstversorgung von Notfallpatienten, sondern gerade auch auf Intensivstationen, wo ein Schwerpunkt der täglichen Routinearbeit in der Bewältigung logistischer Aufgaben liegt. Die Arbeit des Anästhesisten hat bereits intraoperativ häufig den Charakter einer intensivmedizinischen Behandlung, sodass er der Intensivmedizin fachlich besonders nahe steht. Anästhesisten in Leitungsfunktion müssen sich aber mehr als bisher den aus dieser Organisationsstruktur resultierenden Pflichten stellen. Sie müssen den ärztlichen Mitarbeitern die Erlangung angemessener intensivmedizinischer Kenntnisse ermöglichen. Dabei ist es unerlässlich, dass Neuerungen den praktizierenden Ärzten von einfühlsamen und erfahrenen Intensivmedizinern vermittelt werden, die die Fähigkeit besitzen, klar und verständlich zu erklären. Diese Forderung habe ich versucht, aufbauend auf meinen Erfahrungen auf Intensivstationen mit unterschiedlichem Charakter, in dem Pra- 10 HARTMANN WundForum 4 /2001

10 AKTUELLES xisbuch Interdisziplinäre Intensivmedizin zu verwirklichen. Das Ziel ist es, Fachwissen verschiedener Disziplinen zu bündeln und für die Intensivstation nutzbar zu machen. Für die Qualität des ärztlichen Leiters einer Intensivstation ist weniger entscheidend, aus welcher Fachdisziplin er kommt, entscheidend ist vielmehr, dass er eine umfassende intensivmedizinische Weiterbildung durchlaufen hat und seine klinische Haupttätigkeit auf Intensiv- und Nollfallpatienten konzentriert. WundForum: Was hat sich gegenüber der ersten in der zweiten Auflage verändert? Prof. Wallied Abdulla: Grundlage für das vorliegende Buch war das Manuskript der 1. Auflage in englischer Sprache Principles of Resuscitation and Intensive Care, das auf Anregungen meines Lehrers, Professor Rudolf Frey, dem Pionier der deutschen Anästhesiologie, entstanden und schließlich 1989 erschienen ist. Jedes Kapitel wurde über Jahre erprobt, komplettiert und permanent aktualisiert, sodass Anfang 1999 mit der 1. Auflage in deutscher Sprache praktisch ein komplett neues Buch entstanden ist. Das Praxisbuch Interdisziplinäre Intensivmedizin ist bereits nach zwei Jahren im Februar 2001 in der 2. Auflage erschienen ein Beweis für die große Akzeptanz des Lesers, der sein notwendiges Wissen und Können aus einer einheitlichen Quelle zu schöpfen versucht. Diese Tatsache erfüllt den Autor mit großem Dank und stellt ihn zugleich vor hohe Erwartungen, die er dem Leser weiterhin zu erfüllen hofft. Der Erfolg der ersten Auflage Praxisbuch Interdisziplinäre Intensivmedizin hat bestätigt, dass dieses Buch eine Lücke in der deutschsprachigen intensivmedizinischen Literatur füllt und angesichts der Zunahme interdisziplinärer Intensivstationen überfällig ist. Die vorliegende 2. Auflage wurde dabei von Grund auf neu konzipiert und sollte mit der neuen Struktur und dem modernen didaktischen Layout die tägliche praktische Arbeit auf der Intensivstation weiterhin begleiten. WundForum: Wie hebt sich Ihr spezielles Werk gegenüber den deutschen Standardwerken Intensivmedizin ab? Prof. Wallied Abdulla: Das Praxisbuch Interdisziplinäre Intensivmedizin in der unerwartet raschen 2. Auflage behandelt den Aufgabenkomplex der interdisziplinären Intensivmedizin und die praktischen Bedürfnisse beim Umgang mit Intensivpatienten aus den unterschiedlichsten klinischen Fachrichtungen. Dabei wurde bewusst auf eine ausführliche Besprechung ungelöster wissenschaftlicher Probleme verzichtet und vor allem auf die sich aus dem gegenwärtigen Stand des Wissens ergebenden praktischen Konsequenzen hingewiesen. Die hier dargebotenen diagnostischen und therapeutischen Richtlinien für den Umgang mit Intensivpatienten mögen mehr an den Voraussetzungen einer großen Klinik orientiert erscheinen. Sie den eigenen oder besonderen örtlichen Voraussetzungen anzupassen, dürfte jedoch nicht schwer sein. Der gute Kliniker sollte seine Befunde unbedingt kritisch würdigen und seine lebensbedrohten Patienten durch diagnostischen und therapeutischen overskill nicht noch zusätzlich gefährden. Hier soll der Ausspruch seine Bedeutung für unser heutiges ärztliches Handeln nicht verlieren: Etwas nicht zu tun, erfordert in der Regel mehr Fachwissen und ärztliche Erfahrung als blinder Aktionismus und ist nicht gleichzusetzen mit therapeutischem Nihilismus. Die Zielsetzung der 2. Auflage besteht darin, den Wissensschatz dieses Lehrbuches zu aktualisieren. Kommentare und Anregungen haben zur Verbesserung der 2. Auflage besonders beigetragen. Weitere intensivmedizinpflichtige Krankheitsbilder wurden aufgenommen und auch laufende Studien, und vorhersehbare Neuentwicklungen sind bereits in die einzelnen Kapitel eingeflossen. Dabei wurden auch Fehler der ersten Auflage ausgemerzt. Dennoch kann nicht ausgeschlossen werden, dass heute noch annehmbare und gültige Konzepte durch neue Erkenntnisse bereits in wenigen Jahren überholt sein werden. Trotz dieser Einschränkungen möge Prof. Dr. med. Wallied Abdulla ist Chefarzt der Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Klinikum Bernburg, und kann auf eine langjährige Berufserfahrung zurückgreifen. (Urban & Fischer, München, 2. überarbeitete u. erweiterte Auflage, 2001, Hardcover, 145 Abb., ISBN , DM 129,90, EUR 66,42). die 2. Auflage dem praktizierenden Mediziner und Pflegepersonal einen wertvollen Einstieg in das komplexe Gebiet der interdisziplinären Intensivmedizin bieten und ebenso ein nützlicher Helfer bei der Patientenversorgung sein. WundForum: Können Sie dieses Buch auch Intensivpflegekräften empfehlen? Prof. Wallied Abdulla: Der Arbeitsstil einer solchen Station ist durch eine intensive und permanente Kooperation von ärztlichem und pflegerischem Personal charakterisiert. Verantwortungsgefühl, Leistungsbereitschaft und Fähigkeit zur Zusammenarbeit werden mehr beansprucht als in irgendeinem anderen Bereich der Medizin. Dieses Buch richtet sich schon deshalb an alle in der Intensivmedizin tätigen Ärzte und Pflegende zugleich. Gerade die Mitarbeiter einer interdisziplinären Intensivstation verstehen ihren Fachbereich als zentrale Schnittstelle in der Patientenversorgung. Dieser Fachbereich stellt vom Wesen her die theoretischen und praktischen Grundlagen der gesamten Notfall- und Intensivmedizin dar und spielt deshalb eine große und zunehmende Rolle bei der Qualitätskontrolle der klinischen Medizin. Für Intensivpflegepersonal kann das Buch auch deshalb von großem Interesse sein, da Intensivschwestern und -pfleger während ihrer kontinuierlichen Anwesenheit am Intensivbett den Patienten überwachen, bedrohliche Komplikationen rechtzeitig erkennen und intensivtherapeutische Maßnahmen umsetzen müssen. Für sie soll das Praxisbuch Interdisziplinäre Intensivmedizin neben der Intensivpflege Anregungen zur Weiterbildung in ihrem Tätigkeitsbereich vermitteln. WundForum: Danke, Herr Prof. Abdulla, für das Gespräch. Das Gespräch führte Hardy-Thorsten Panknin, Berlin HARTMANN WundForum 4 /

11 TITELTHEMA Unfälle am Auge S. Menkhaus, W. Behrens-Baumann Augenklinik der Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg (Direktor: Prof. Dr. W. Behrens-Baumann) EINLEITUNG Die Hautkrankheiten benötigen keine große Aufmerksamkeit. Anders ist es mit den Augenkrankheiten, die für zahlreiche schwere Unfälle anfällig sind. Diese Organe tragen zu stark zur Befriedigung der Bedürfnisse und zum Vergnügen des Lebens bei, als dass man nicht alle möglichen Vorsichtsmaßnahmen ergreifen müsste, um sie zu erhalten, so schreibt Celsus, römischer Enzyklopädist des 1. Jahrhunderts n. Ch. und wahrscheinlich Arzt, in seinem bemerkenswerten achtbändigen Medizinwerk De medicina. Treffender könnte man die Bedeutung der Augen für den Menschen gar nicht ausdrücken. Es ist das Sehen, das uns unsere Umwelt begreifen lässt, und was das Leben ohne Augenlicht dem Betroffenen aufbürdet, kann in seiner Schwere nicht einmal erahnt werden. In allen industrialisierten Ländern, so auch in Deutschland, sind Verletzungen die Hauptursache für einseitige Erblindung. Dabei wären die meisten Unfälle vermeidbar, weil sie durch leichtsinniges Verhalten provoziert werden oder weil auf Schutzmaßnahmen verzichtet wird. Im Haushalt, beim Heimwerken und in der Freizeit kommen Augenverletzungen weit häufiger vor als an Arbeitsplätzen, wo Schutzbrillen Vorschrift sind. In den vergangenen Jahren haben sich die Chancen, auch ein schwer verletztes Auge zu retten, ganz erheblich verbessert. Der Anteil der Patienten, die nach Verletzungen ein Auge verlieren, ist von 80% (1972) auf 2% (1997) zurückgegangen. Immer häufiger gelingt es, dem Patienten zumindest ein orientierendes Sehen zu erhalten. Zurückzuführen ist dieser enorme Fortschritt zum einen auf das moderne Operationsmikroskop, das die verfeinerte Rekonstruktion des Auges ermöglicht, zum anderen auch auf die verschiedensten neu entwickelten OP-Techniken, mit denen z. B. die problematische Narbenbildung im Auge verringert werden kann. Niemals aber dürfen Vorsichtsmaßnahmen zur Unfallvermeidung vergessen werden. Das Tragen von Schutzbrillen bei gefährdenden Arbeiten und bei bestimmten Sportarten wird dringend empfohlen. Die Redaktion VERLETZUNGEN Schnittwunden der Lider entstehen zum Beispiel durch zersplitternde Windschutzscheiben oder zersplitternde Brillengläser. Sie verlaufen dann in der Regel horizontal oder schräg. Meist finden sich mehrere Wunden parallel in mehreren Etagen zueinander und können je nach Wucht des Aufpralls unterschiedlich tief reichen. Bei reinen Schnittwunden besteht kein Substanzdefekt, sodass eine vollständige Rekonstruktion möglich ist. Ähnlich ist es bei Risswunden (Abb. 1), mit dem Unterschied, dass hier die Wundränder ungleichmäßiger sind. Aus funktionellen und kosmetischen Gründen ist auf schichtweisen Wundverschluss und adäquates Nahtmaterial (6-0, 7-0) zu achten. Bei Lidverletzungen mit Durchtrennung der Lidkante ist die schichtweise Vereinigung der Lidränder mit einer Intermarginalnaht notwendig (Abb. 2a, 2b). Bei einem Hundebiss kommt es nicht selten zu einem echten Substanzverlust. Eine Rekonstruktion kann dann erhebliche Schwierigkeiten bereiten. Meistens sind Kinder von dieser Art der Verletzung betroffen. Oft kommt es zusätzlich wie auch durch Katzenpfoten oder andere Scherverletzungen zum Abriss des unteren Tränennasenganges. Hierbei ist dann eine mikrochirurgische Adaptation des Canaliculus mit Implantation eines Silikonschläuchleins notwendig. Eine Ringintubation der Canaliculi verbleibt mehrere Monate mit dem Ziel, durch die Schienung eine Epithelialisierung des Tränenkanals zu DAS MENSCHLICHE AUGE ➋ ➎ ➍ ➐ ➑ ➒ ➏ ➌ ➊ Das Auge, oft auch als Augapfel bezeichnet, ist ein kugelförmiges Organ mit einem Durchmesser von ca. 25 mm. Es liegt gut geschützt durch ein Fettpolster in der von Schädelknochen gebildeten Augenhöhle. Die äußere Hülle des Auges besteht aus drei Gewebeschichten: Ganz außen liegt die undurchsichtige Lederhaut (Sclera ➊), die auf der Augenvorderseite in die vorgewölbte, durchsichtige Hornhaut (Cornea ➋) übergeht. Die mittlere Schicht ist die mit vielen Blutgefäßen durchzogene Aderhaut (Choroidea ➌). Sie umschließt etwa drei Fünftel des hinteren Augapfels und setzt sich im Ziliarkörper (➍) und in der Regenbogenhaut (Iris ➎) fort. Die innerste Schicht bildet dann die lichtempfindliche Netzhaut (Retina ➏). Durch die Hornhaut gelangt das Licht in das Augeninnere. Hinter der Hornhaut liegt die vordere Augenkammer (➐), die mit Kammerwasser, einer wässerigen, durchsichtigen Flüssigkeit gefüllt ist. Den hinteren Abschluss der vorderen Augenkammer bildet die transparente Augenlinse (➑). Die Linse ist über Bänder mit einem Ringmuskel umgeben (Ziliarmuskel), der zusammen mit dem umgebenden Gewebe den Ziliarkörper bildet. Der Ziliarmuskel kann die Linse flacher oder kugelförmiger machen und damit ihre Brennweite verändern. Die Iris, die zwischen Hornhaut und Linse liegt, weist in ihrer Mitte eine runde Öffnung auf, die Pupille, deren Größe von einem Muskel am Rand der Iris gesteuert wird, sodass immer die richtige Lichtmenge ins Auge gelangt. Hinter der Linse befindet sich die große hintere Augenkammer mit dem raumfüllenden Glaskörper (➒), der aus einer durchsichtigen gelartigen Substanz besteht. Der Druck des Glaskörpers bewirkt, dass der Augapfel straff und fest bleibt. 12 HARTMANN WundForum 4/ 2001

12 TITELTHEMA 1 2a a b 6/0 Seide 7/0 Seide c d Abb. 1 Oberlidabriss. Abb. 2a Unterlidkantenverletzung. Abb. 2b Versorgung des durchtrennten Lidrandes. Das Prinzip des schichtweisen Verschlusses gewährleistet eine optimale Wundversorgung am Lid. Nach Adaption der Lidkante und kräftigen Tarsusnähten folgt der Verschluss der Hautwunde. Ein leichter Zug an den lang gelassenen Lidkantenfäden beugt einer späteren Kerbenbildung vor. Abb. 3 Zustand nach Ringintubation. Traktionsnähte 6/0 Chromkatgut od. Vinyl 2b 3 erreichen und eine postoperative Schrumpfung mit Verlegung des Canaliculus zu vermeiden (Abb. 3). Auf eine primäre Rekonstruktion der Tränenwege sollte verzichtet werden, wenn eine erhebliche Schwellung der Gewebe vorliegt, wenn eine exakte Identifikation der zugehörigen Schleimhäute unmöglich ist, bei starker Blutungsneigung nach erfolgter Verletzung, bei Verbrennung, bei Verätzungen des Lidgewebes. In diesen Fällen empfiehlt es sich, die Abschwellung bzw. Abheilung des primären Traumas abzuwarten, um schließlich in einem zweiten Schritt die Wiederherstellung der Tränenpumpe vorzunehmen. Scherverletzungen (Abb. 4) erleidet zum Beispiel der Radfahrer, der ohne Helm stürzt und mit der Schläfe und den Lidern auf dem Untergrund entlangrutscht. Stark verschmutzte Wunden sind die Folge, die vor einer Versorgung gründlich gereinigt werden müssen. Um einer Infektion mit anaeroben Keimen vorzubeugen, sollte immer eine sorgfältige Spülung mit Wasserstoffperoxid erfolgen. Lidhämatome erfordern meistens keine chirurgische Intervention. Sie klingen unter Kühlung und gegebenenfalls unter antibiotischer Abschirmung innerhalb von 14 Tagen ab. Hautwunden im Lidbereich sollten baldmöglichst genäht werden, wobei Hautfetzen nicht exzidiert werden sollten. Die Heilungstendenzen im Lidbereich sind sehr gut, und Infektionen unter antibiotischem Schutz treten sehr selten auf. Bei jeder Lidverletzung muss eine Untersuchung des Auges erfolgen, um zusätzliche Verletzungen von Bindehaut, Hornhaut und Sklera auszuschließen! Eine posttraumatische Lidfehlstellung ist selten als Entropium, meist als Ektropium cicatricium zu verzeichnen (Abb. 5). Bei reinen Schnittverletzungen muss eine fehlerhafte Wundversorgung (keine schichtweise Adaptation, grobes Nahtmaterial) vermutet werden, sofern keine Keloidbildung sichtbar ist (Abb. 6a, 6b). Anders sind die Verhältnisse nach Scherverletzungen zu beurteilen. Hier ist trotz adäquater Rekonstruktion wegen der erheblich stärkeren Traumatisierung des Gewebes eher eine Narbenschrumpfung zu erwarten. Auch bei echten Substanzdefekten unterliegt das Gewebe verständlicherweise einer verstärkten Spannung, sodass auch hier mit einer Narbenschrumpfung zu rechnen ist. Revisionsoperationen bei Ektropium cicatricium sollten erst nach 6 bis 12 Monaten, also nach Abschluss der Narbenschrumpfung, durchgeführt werden. Erst dann liegt das volle Ausmaß vor und der Eingriff kann entsprechend dosiert werden. Ein Hyposhagma (Unterblutung der Bindehaut) entsteht spontan durch Rupturierung eines Bindehautgefäßes, z. B. bei Arteriosklerose und Hypertonie, oder auch nach stärkerem Pressen während der Geburt und bei Hustenanfällen. Dabei bestehen subjektiv keine Beschwerden. Die Blutung resorbiert sich auch ohne Behandlung innerhalb von 2 Wochen. Bindehautverletzungen kommen oft im Zusammenhang mit den Verletzungen der Lider und der Hornhaut vor. Isoliert findet man sie gelegentlich auch durch Tierpfoten verursacht (Abb. 7a, 7b) oder als Fingernagelverletzung, z. B. durch unkontrollierte Bewegungen von Säuglingen, die das Auge ihrer Mutter treffen. Bei größerer Ausdehnung (größer als 5 mm) oder in Abhängigkeit von der Anamnese (s. u.) muss eine Darstellung der Sklera und Adaptation der Wundränder erfolgen. Auf eine sorgfältige Erhebung der Anamnese (Unfallmechanismus) muss bei allen Bindehautverletzungen größter Wert gelegt werden, da eine Skleraverletzung ausgeschlossen werden muss. Dieses gilt vor allem für die Angabe, dass mit Hammer und Meißel (Nagel, Stemmeisen) gearbeitet wurde. Mittels Röntgenuntersuchung oder durch eine Computertomographie muss ein intraokularer Fremdkörper ausgeschlossen werden (Abb. 8a, 8b). Bei den Bindehaut-Skleraverletzungen ist ferner zu beachten, dass die Sklerawunde gelegentlich unter der darüber liegenden Bindehaut weiterläuft (so genannte gedeckte Skleraverletzung). Auch bei kleiner Bindehautwunde muss bei entsprechender Anamnese (Pfeil, Bleistift usw.) an eine HARTMANN WundForum 4 /

13 TITELTHEMA 4 5 6a 6b Abb. 4 Zustand nach Verkehrsunfall (Pkw) vor 1 Tag zur Oberlidrekonstruktion (begonnene Wundversorgung in Traumatologie auswärts). Abb. 5 Narbenektropium. Abb. 6a Oberlidektropium bei Zustand nach Naht einer Platzwunde mit Lidkantenbeteiligung vor 4 Monaten. Abb. 6b Unvollständiger Lidschluss. Abb. 7a Bissverletzung durch eigenen Hund. Abb. 7b Bindehautverletzung mit Abriss des Musculus rechtus medialis. 7a 7b solche gedeckte Perforation gedacht werden. Gelegentlich kann mit einem Glasspatel die anästhesierte Bindehaut verschoben und eine Skleraverletzung ausgeschlossen werden. Die operative Freilegung der Lederhaut ist im Zweifelfall vorzuziehen. Gelegentlich kommt es vor, dass der Patient die Verletzung durch einen penetrierenden Fremdkörper nicht bemerkt. Erst nach Sehverschlechterung durch eine Linsentrübung oder eine toxische Schädigung der Retina durch Metallionen (Eisen, Kupfer) wird der Fremdkörper entdeckt. Manchmal fällt er nur zufällig bei einer Routineuntersuchung auf. Bei größeren Wunden läuft Kammerwasser ab oder es prolabiert Uveagewebe in den Wundspalt (Abb. 9). Bei heftigem Aufprall kann ein Fremdkörper die Iris, die Linse, den Glaskörper und sogar die hintere Bulbuswand durchschlagen. In letzterem Fall spricht man von einer Doppelperforation. Oberflächliche Verletzungen der Hornhaut führen zur Erosio (Abb. 10a, 10b), d. h. zum (teilweisen) Verlust des Hornhautepithels. Dadurch werden die Nervenendigungen des Nervus trigeminus freigelegt, und es entsteht eine sehr intensive Schmerzempfindung, verbunden mit Lichtscheu und Tränenfluss, Fremdkörpergefühl und Blepharospasmus. Die Ursachen einer Erosio sind vielgestaltig: Kratzeffekte von Tieren oder Kindern, ins Auge schlagende Zweige usw. Die Erosio lässt sich mit 2%igen Fluoreszein-Natrium Augentropfen anfärben. Sie erscheint im blauen Licht gelb-grün. Liegt eine Erosio zentral, kommt es zu einer nicht unerheblichen Herabsetzung der Sehschärfe. Zur Verhinderung einer Infektion sollte eine Behandlung mit antibiotischen Augensalben erfolgen. In der Regel heilt eine Erosio folgenlos ab. Insbesondere nach Verletzungen mit organischem Material (Fingernägel, Pflanzen, Papier) kann es auch zur Erscheinung der rezidivierenden Erosio kommen. Die Patienten klagen typischerweise über Schmerzen, Fremdkörpergefühl und Tränenfluss beim morgendlichen Öffnen der Augen. Durch die Lider wird das lockere Hornhautepithel immer wieder aufgerissen. Ist eine Salbenbehandlung (z. B. Bepanthen Augensalbe zur Nacht) nicht erfolgreich, besteht die Möglichkeit einer Excimerlaserbehandlung, bei der die Hornhautepithelzellen auf der Bowman-Membran festgeklopft werden. Ultraviolette Strahlen werden vom Hornhautepithel absorbiert, was zu einer Keratoconjunctivitis photoelectrica führen kann. Beim Schweißen (Verblitzung) oder dem Sonnenbad mit einer Höhensonne ohne Lichtschutzbrille oder bei intensiver Sonneneinstrahlung im Schnee in großen Höhen (Schneeblindheit) treten Epithelschäden auf. Nach einer Latenzzeit von 4 bis 6 Stunden kommt es zu einem äußerst schmerzhaften Zerfall des Hornhautepithels mit beidseitigem konjunktivalen Reizzustand und kleinsten punktförmigen Erosionen, die über die gesamte Hornhaut verteilt sind. Es bestehen Fremdkörpergefühl, Lichtscheu (Photophobie), Tränenfluss (Epiphora), Lidkrampf (Blepharospasmus) und Lidrötung. Nach dem Tropfen eines Lokalanästhetikums lassen die Beschwerden schnell nach und ermöglichen eine Untersuchung an der Spaltlampe. Es werden epithelisierende oder antibiotische 14 HARTMANN WundForum 4/ 2001

14 TITELTHEMA Augensalben verordnet. Da die Beschwerden nach ca. 30 Min. zurückkehren, sollten zusätzlich Schmerzmittel systemisch gegeben werden. Oft ist bereits nach einem Tag das Epithel ohne Folgeschäden regeneriert. Das Lokalanästhetikum darf nie als Therapeutikum dienen! Es führt dann zur verzögerten Wundheilung und zu trophischen Hornhautstörungen! Eine besondere Beachtung verdient der Hornhautfremdkörper. Beim Schleifen, beim Hämmern oder durch Luftverunreinigung spießen sich Metall-, Stein- oder Rußpartikelchen in die Hornhaut so fest ein, dass sie durch den normalen Lidschlag nicht entfernt werden können (Abb. 11). Die meist kleinen Hornhautfremdkörper verursachen einen heftigen Fremdkörperreiz mit Tränenfluss, Lichtscheu, Blepharospasmus und Schmerzen. Ein Fremdkörper sollte nach Betäubung mit lokalanästhetischen Augentropfen sofort entfernt werden. Bei eingebrannten Metallfremdkörpern sollte auch der braune Rosthof mittels Spezialfräse entfernt werden. Bei der Fremdkörperentfernung ist darauf zu achten, ob der Fremdkörper die Hornhaut vollständig durchbohrt hat und bis in die Vorderkammer ragt, in diesem Fall ist die Entfernung besser in einem Augen-OP unter sterilen Bedingungen vorzunehmen. Bei der Entfernung kann nämlich die Vorderkammer abfließen und der Hornhautlochverschluss erhebliche Schwierigkeiten bereiten. Nach der Fremdkörperentfernung sollte zur Infektionsverhütung mit einer antibiotischen Augensalbe behandelt werden. Die Prognose ist im Allgemeinen gut. Saß der Fremdkörper zentral und tief, können Narben zu einer Visusminderung und verstärkter Blendempfindlichkeit führen. Periphere Hornhautnarben stören kaum. Nach einer perforierenden Hornhautverletzung kann es durch die alle Schichten durchsetzende Narbe zu einer erhöhten Hornhautverkrümmung (Astigmatismus) kommen (Abb. 12), die ggf. durch eine Kontaktlinse oder einen photorefraktiven Eingriff mit dem Excimerlaser ausgeglichen oder reduziert werden kann. Eine häufige Verletzung des Auges ist der subtarsale Fremdkörper. Rußteilchen, Kalk- oder Gesteinsbröckchen oder Insektenflügel gelangen durch 8a 9 10a 10b Wind in das Auge. Durch den Lidschlag können sich diese Fremdkörper leicht in der samtigen Oberfläche des Oberlides festhaken. Bei jedem Lidschluss reiben sie auf der Hornhaut und verursachen ein schmerzhaftes Fremdkörpergefühl. Typischerweise finden sich auf der Hornhautoberfläche senkrechte Epithelkratzer. Oft besteht bei dem Patienten ein Blepharospasmus und Epiphora (Tränenträufeln). Die Schmerzen lassen nach, wenn das Auge geschlossen bleibt und keine Augenbewegungen erfolgen, z. B. während der Nacht. Die Entfernung subtarsaler Fremdkörper ist relativ einfach. Das Oberlid wird ektropioniert (Abb. 13a, 13b), indem man es an den Wimpern fasst, nach unten zieht, ein Wattestäbchen oder eine Glasspatel von außen gegen den oberen Rand vom Tarsus drückt und das Oberlid nach oben um den Stab herum wendet. Der Fremdkörper ist dann sichtbar und kann mit einem Wattetupfer leicht abgewischt werden. 8b Abb. 8a Hyposphagma und Skleraverletzung. Abb. 8b Intraokularer metallischer Fremdkörper (Einschalungsarbeiten). Abb. 9 Bulbusruptur mit Uveaprolaps bei Zustand nach Rohheitsdelikt. Abb. 10a/b Erosio: normales Licht und mit Kobaltblaulicht nach Anfärbung mit Fluoreszein Augentropfen. Selten finden sich Fremdkörper in der oberen Umschlagsfalte. Dann muss mit einem Desmarres schen Lidhalter doppelt ektropioniert werden (Abb. 14a, 14b). Es handelt sich meistens um gröbere Fremdkörper, z. B. Getreidegrannen, Holzsplitter und ähnliches. Fremdkörper, die sich in den Umschlagsfalten der Bindehaut oder am Unterlid einspießen, machen weit weniger Beschwerden, weil sie mit der Hornhaut nicht in Berührung kommen und weil sie in den Falten der Bindehaut gleichsam verschwinden. Fremdkörper, die in der unteren Umschlagsfalte liegen, sind leicht zu entfernen, indem man das Unterlid nach unten zieht (Abb. 15). Bindehautfremdkörper (Abb. 16) sind meistens leicht zu finden und nach mehrmaliger Gabe eines Lokalanästhetikums einfach mit einer Pinzette zu entfernen. Manchmal führen sie zu einem Hyposhagma. Es muss immer eine tiefere Verletzung ausgeschlossen werden. HARTMANN WundForum 4 /

15 TITELTHEMA VERÄTZUNG Die Art und Schwere einer Verätzung hängen ab von der chemischen Zusammensetzung, von der Konzentration und von der Menge des ins Auge geratenen ätzenden Stoffes sowie von der Einwirkzeit. Säuren führen zu einer Koagulationsnekrose (Eiweißfällung) und bleiben meist an der Oberfläche des Gewebes. Sie kommen zum Beispiel beim Umgang mit Autobatterien (H 2 SO 4 ) und in Laboratorien vor. Laugenverätzungen führen zu einer Kolliquationsnekrose, d. h. durch Hydrolyse der Proteine zu einer Auflösung der Zellen. Sie dringen rasch in die Tiefe des Gewebes und können dort noch nach Tagen schädigend wirken. Sie entstehen besonders im Baugewerbe, in der chemischen Industrie, bei Anstreichern und nicht zuletzt bei Hobbyhandwerkern (Tab. 1). Therapeutisch wichtig ist die sofortige Spülung des Auges noch am Unfallort. Da die verätzten Augen vor Schmerzen krampfhaft geschlossen werden, muss man die Augen gewaltsam öffnen, wenn vorhanden, ein Lokalanästhetikum einträufeln und Wasser darüber laufen lassen (am besten VERÄTZUNGEN (TAB. 1) Säuren Koagulationsnekrose (Eiweißausfällung) an Gewebeoberfläche Flusssäure in Tiefe eindringend Salpetersäure: dunkelbraune Eiweißfärbung Schwefelsäure: Hitzeentwicklung durch Lösungswärme (thermische Schädigung) Laugen Kolliquationsnekrose in Gewebe tief eindringend physiologische Kochsalzlösung, wenn diese nicht verfügbar, auch Leitungswasser, Mineralwasser, möglichst keine Milch). Diese initialen Spülungen, die als erste Hilfe am wirksamsten sind, wenn sie nur wenige Sekunden nach dem Unfall einsetzen, sind einige Minuten fortzusetzen; danach ist der Patient zum Augenarzt oder in eine Augenklinik zu bringen. Beim Spülen lässt man den Patienten nach rechts, links, oben und unten sehen, damit die Spülflüssigkeit in jeden Winkel der Konjunktiva eindringen kann (Abb. 17a, 17b). Wesentlich ist das Ektropionieren der Lider, um sämtliches Ätzmaterial aus den Umschlagfalten der Bindehaut zu entfernen. Bei Verätzungen mit ungelöschtem Kalk darf Flüssigkeit erst nach trockener, mechanischer Entfernung des Kalkes gegeben werden. Die Flüssigkeit würde sonst als Lösungsmittel und damit schädigend wirken (Abb. 18). Je nach Art und Schwere der Verätzung kommt es an den Lidern zu Rötung und Schwellung, die folgenlos abheilen oder zu tieferen Schädigungen bis hin zu Gewebsnekrosen führen können. Ein Narbenektropium mit Lagophthalmus kann dann die Folge sein. Die Bindehaut ist nach leichten Verätzungen lediglich vorübergehend gerötet. Die Hornhaut bleibt transparent, nur das Epithel wird meistens vollständig abgelöst. Hier ist in wenigen Tagen mit einer Restitutio ad integrum zu rechnen. Bei schweren Verätzungen kommt es zu einer Schädigung des Gefäßsystems vor allem am Hornhautlimbus. Die Durchblutung in den limbusnahen Gefäßen der Bindehaut stagniert. Die Bindehaut ist in diesen Bereichen blass Abb. 11 Metallischer Hornhautfremdkörper mit Rosthof. Abb. 12 Durchgreifende Hornhautnarbe, Pupillenverziehung bei Zustand nach perforierender Verletzung (Stahlfeder) als Kind. Abb. 13a/b Einfaches Ektropionieren mit dem Glasspatel. Abb. 14a/b Doppeltes Ektropionieren mit dem Desmarres schen Lidhaken. 13a 13b 14a 14b 16 HARTMANN WundForum 4/ 2001

16 TITELTHEMA Abb. 15 Inspektion der unteren Umschlagfalte. Abb. 16 Schmauchspuren (Schuss aus Schreckschusspistole). Abb. 17a/b Aufhalten der Lidspalte mit Desmarres schem Lidhaken bzw. mit dem Lidsperrer; so kann z. B. nach Verätzungen gespült werden. 17a 17b und ischämisch gequollen. Es kommt zu einer reaktiven Entzündung mit Narbenbildung der Bindehaut (Symblepharon) und bleibenden Hornhautschäden (Abb. 19). Diese reichen von einfachen Stromatrübungen bis zur völlig von Bindehaut überwachsenen Cornea (Abb. 20; Tab. 2). Die Prognose einer perforierenden Keratoplastik ist trotz HLA-Typisierung schlecht, da wegen der starken Vaskularisation mit einer Immunreaktion gerechnet werden muss. In kurzer Zeit hat eine alkalische Substanz die Hornhaut penetriert und ruft eine Alkalisierung des Kammerwassers vor. Dadurch entstehen sekundäre Schäden der Linse mit Trübungen, der Iris mit starker Exsudation (Iritis) und des Kammerwinkels mit einem Sekundärglaukom. Tränengas führt zu keinen bleibenden Störungen, wenn dieses aus größerer Entfernung abgegeben wird, da das Gasgemisch rasch zerstäubt. Aus kurzer Distanz abgegeben können jedoch erhebliche Hornhautschäden resultieren. VERBRENNUNG Kurze Hitzeeinwirkung, wie heißer Dampf oder eine kleine Stichflamme, verschorft die Oberfläche der Epithelien und führt außer zu Schmerzen und Lidkrampf zu einer dramatischen Trübung, die das Sehvermögen auf Lichtscheinwahrnehmung reduziert. Wenn das verschorfte Epithel abradiert wird, ist das Sehvermögen wiederhergestellt. In wenigen Tagen ist unter antibiotischem Schutz das Epithel wieder regeneriert. Für die oft erstaunlich geringe Schädigung des Gewebes ist das Leidenfrost sche Phänomen verantwortlich: Kommt das heiße Material in den Bindehautsack, so bildet die vorhandene Flüssigkeit eine Schicht von heißem Wasserdampf um das Material, sodass dieses nicht sofort der Unterlage auf- SCHWEREGRADE VERÄTZUN- GEN / VERBRENNUNGEN (TAB. 2) Grad I: Erosio, Hyperämie, Regeneration Grad II: Erosio, Ischämie > 1/3, Chemosis, Rezirkulation, Regeneration Grad III: Erosio, Ischämie > 1/2, Chemosis, Trübung, Ulkus, Vaskularisation, Proliferation, Narben Grad IV: wie Grad III, Ischämie > 3/4, dichte Hornhauttrübung, ausgedehnte Nekrosen, flächenhafte Ulzeration, Irisatrophie, Katarakt, Glaukom liegt; diese Dampfschicht schützt das Gewebe bis zu einem gewissen Grade. Schwere Verbrennungen, z. B. durch flüssiges Metall, führen zu einer anhaltenden und tiefen Hitzeeinwirkung, die tief greifende Nekrosen in der Cornea und Konjunktiva hervorruft. Die Cornea verliert das Epithel. Die Stromazellen sind zerstört (Abb. 21). In den verbrannten Arealen der Bindehaut setzt eine starke entzündliche Reaktion mit Exsudation von leukozytenreichem Sekret ein und kann zu schwerer Vernarbung mit Einmauerung des Bulbus und Hornhauttrübung kommen. PRELLUNGEN Bulbusprellungen führen in der Regel zu indirekten Schäden und nur ausnahmsweise zur Bulbusruptur (am Hornhautlimbus oder an den Ansätzen der geraden Augenmuskeln). Ursachen der Bulbusverletzungen sind in der Mehrzahl der Fälle Schlagverletzungen, z. B. durch Faustschläge oder Squashschläger und Flugkörperverletzungen z. B. durch Bälle, aber ebenso Stoß- und Sturzverletzungen. Auch ein Wasserstrahl unter hohem Druck (z. B. bei der Feuerwehr) kann zu Prellungen führen. Infolge einer Contusio bulbi kommt es häufig zu einer Vorderkammerblutung (Hyphäma), bedingt durch einen Einriss der Iris oder des Ziliarkörpers. HARTMANN WundForum 4 /

17 TITELTHEMA Abb. 18 Kalkpartikel unter dem Oberlid bei Zustand nach Verätzung. Abb. 19 Hornhautstromatrübung und zirkuläre Hornhautvaskularisation 6 Monate nach Verätzung (Mörtel) Grad IV. Abb. 20 Symblepharon, Hornhaut von Bindehaut überwachsen bei Zustand nach Verätzung. Abb. 21 Hornhauteinschmelzung 4 Wochen nach Verbrennung mit Lötzinn Durch ein Hyphäma kann es zum vorübergehenden Tensionsanstieg kommen, da das Blut den Kammerwinkel verlegt. Persistiert ein Hyphäma über mehr als 1 Woche, besteht die Gefahr einer Hämatocornea. Dabei kommt es nach Dekompensation der Endothelschranke zum Einstrom von Hämoglobin aus zerfallenen Erythrozyten in das Hornhautstroma. Daher sollte zu diesem Zeitpunkt das Hyphäma entfernt werden. Ferner kann nach einer Augapfelprellung eine traumatische Mydriasis auftreten, bei der sowohl der Musculus sphincter pupillae als auch der Musculus dilatator pupillae betroffen sind. Durch Einrisse (Recessus) und Narbenbildung im Kammerwinkelbereich kann ein Sekundärglaukom entstehen. Darüber hinaus kann es durch eine Verlagerung der Linse zu einer Refraktionsänderung kommen. Durch eine heftige Kontusion kann eine Cataracta traumatica entstehen (Kontusionsrosette; Abb. 22). Nach einer Kapselruptur tritt ziemlich schnell eine totale Trübung der Linse ein. Durch rupturierte Netzhautgefäße oder durch Aderhautrupturen kann es zu Glaskörpereinblutungen kommen. In diesem Fall muss per Ultraschall abgeklärt werden, ob die Netzhaut anliegt oder nicht. Aderhauteinrisse führen bogenartig um die Papille herum. Sofern sie sich in der Maculagegend befinden, führen sie zu Narbenbildung mit erheblicher Herabsetzung der Sehschärfe. 22 Abb. 22 Kontusionsrosette der Augenlinse. Eine ausschließliche Schädigung der Netzhaut stellt das Berlin sche Ödem dar. Es bildet sich innerhalb weniger Wochen wieder zurück, sofern nur die sensorische Netzhaut und nicht das retinale Pigmentblatt betroffen war. Besteht das Ödem im Maculabereich, kann ein so genanntes Maculaforamen entstehen, was zu einer erheblichen Einbuße der Sehschärfe führt. Einrisse in der Netzhaut können eine Netzhautablösung zur Folge haben. Nach Augapfelprellungen ist auch an mögliche Frakturen im Orbitabereich zu denken. Gegebenenfalls sollte ein Röntgenbild oder eine Computertomographie erstellt werden. Eine besondere Form der Orbitaverletzung stellt die Blow-out-Fraktur (Orbitabodenfraktur) dar; denn der Orbitaboden und die mediale Orbitawand sind die dünnsten Anteile der knöchernen Orbita und so als Locus minoris resistentiae besonders von Frakturen bedroht. Eine Orbitabodenfraktur ist in der Regel Folge eines Unfalls, bei dem der Druck von vorne auf den Bulbus erfolgte (z. B. eine Tennisballverletzung). Es bilden sich spaltenförmige Bruchstellen, in die Weichteilgewebe eingeklemmt werden können. Ein röntgenologisch sicheres Zeichen ist auf der anterior-posterior-aufnahme die Verschattung der Kieferhöhle. Die häufigste Ursache von Motilitätsstörungen bei Orbitabodenfrakturen sind wohl direkte und indirekte, hämatombedingte Versteifungen des Bandapparates, seltener echte Einklemmungen des Musculus rectus inferior oder seiner Hüllen in den Frakturspalt. Letztere bedürfen der Revisionsoperation innerhalb von 10 Tagen. Neben diesen beiden Mechanismen gibt es das Syndrom der erweiterten Orbita. Es ist gekennzeichnet durch Enophthalmus und Heberinsuffizienz, bedingt durch eine traumatische Volumenabnahme. Besteht bei einer Orbitabodenfraktur ein Enophthalmus sollte eine operative Revision möglichst innerhalb von 24 Stunden erfolgen, da sonst schwer therapierbare Motilitätseinschränkungen und Doppelbilder resultieren können. Dr. Sabine Menkhaus Prof. Dr. Wolfgang Behrens-Baumann Augenklinik der Otto-von-Guericke- Universität Magdeburg Leipziger Straße Magdeburg Literatur bei der Redaktion 18 HARTMANN WundForum 4/ 2001

18 Die Bedeutung des Lymphsystems in der Genese des Ulcus cruris venosum J. Dissemond Dermatologische Klinik und Poliklinik des Universitätsklinikums Essen (Direktor: Prof. Dr. med. Manfred Goos) EINLEITUNG Das Ulcus cruris bezeichnet einen Substanzverlust epidermaler und dermaler Strukturen und ist zumeist im distalen Drittel des Unterschenkels lokalisiert. Die zugrunde liegenden Ursachen können sehr vielfältig sein (Tab. 1). In Deutschland leiden derzeit etwa 1,5 Millionen Menschen unter einem Ulcus cruris, wobei jährlich etwa bei Patienten ein Ulcus cruris neu auftritt. Ein wesentlicher Teil der Genese des Ulcus cruris stellt bei 80% der Patienten eine chronische venöse Insuffizienz dar (Tab. 2). Die Prävalenz des Ulcus cruris venosum wird derzeit in Deutschland in der Gesamtbevölkerung auf 1%, bei den über 80-Jährigen auf 5% geschätzt. Trotz zahlreicher Aufklärungskampagnen wird vermutet, dass die Anzahl der Betroffenen in den nächsten Jahren deutlich zunehmen wird. Das Ulcus cruris venosum beruht auf einer Störung der venösen Mikro- und Makro- und Lymphzirkulation sowie Refluxen der tiefen Leitvenen und der extrafaszialen Stammvenen, die verschiedene Ursachen haben kann. Das Ulcus cruris venosum entsteht insbesondere durch eine subfasziale chronische Veneninsuffizienz, meist nach tiefer Phlebothrombose im Rahmen der Genese eines postthrombotischen Syndroms. Wesentlich seltener findet sich eine epifasziale chronische venöse Insuffizienz oder eine primäre Varicose als Ursache für die Ulcusentstehung (Tab. 3). HISTOLOGIE In der dermatohistopathologischen Begutachtung von Biopsien der Unterschenkel bei Patienten mit Ulcus cruris ENTITÄTEN DES ULCUS CRURIS (TAB. 1) Ulcus cruris venosum Ulcus cruris arteriosum Ulcus cruris mixtum Ulcus cruris microangiopathicum Ulcus cruris haematopathogenicum Ulcus cruris exogenicum Ulcus cruris infectiosum Ulcus cruris trophicum Ulcus cruris neoplasticum venosum zeigt sich oft eine Rarefizierung der Kapillaren, wohingegen im ulkusnahen Granulationsgewebe sogar proliferierende Kapillaren gefunden werden können. Die Kapillaren zeigen ultrastrukturell zumeist die Zeichen einer gesteigerten Permeabilität, sowohl durch Steigerung des transzellulären Einteilung nach Widmer Grad I Corona phlebectatica paraplantaris mit Ödem Grad II Trophische Hautveränderungen Grad III Ulcus cruris a) abgeheilt b) floride CEAP Klassifikation C 0 C 1 C 2 C 3 C 4 C 5 C 6 FORSCHUNG Transportes (Zytopempsis) als auch durch dilatierte Interzellularfugen. Der perikapilläre Raum erscheint ebenfalls meist erweitert und ödematös und geht unscharf in das interstitielle Bindegewebe über. Das interstitielle Gewebe zeigt oft das Bild einer sekundären chronischen Entzündung. DAS POSTTHROMBOTISCHE SYNDROM In der Genese des Ulcus cruris venosum spielt die Entstehung eines postthrombotischen Syndroms in vielen Fällen eine wesentliche Rolle. So kommt es nach tiefer Beinvenenthrombose über eine reaktive Erhöhung des Venendrucks zur Weitstellung der Kapillare, einer Endothelschwellung und Zunahme des interendothelialen Raumes. Die kapilläre Filtrationsrate steigt an, es kommt zur Ausbildung von Ödemen und eines sekundären Lymphödems mit den klinischen Zeichen der Stauungspapillomatose, einem positiven Stemmer Zeichen oder einer Pachydermie. Das postthrombotische Syndrom führt dazu, dass die Betroffenen durchschnittlich 2 Monate im Jahr nicht arbeitsfähig sind und 7,5 Jahre früher als eine entsprechende Vergleichspopulation berentet werden. Im Rahmen der Baseler 13-Jahre- Follow-up-Studie konnte bei 39% der Patienten nach tiefer Beinvenenthrombose die Ausbildung eines postthrombotischen Syndroms beobachtet werden. Unmittelbar nach dem Auftreten einer Thrombose wurde bereits ein eingeschränkter Lymphtransport des subfaszialen Lymphsystems beobachtet, STADIEN DER CHRONISCHEN VENÖSEN INSUFFIZIENZ (CVI) (TAB. 2) Keine sichtbaren oder tastbaren Zeichen einer Venenerkrankung Teleangiektasien oder retikuläre Venen Varizen Ödem Hautveränderungen verursacht durch venöse Erkrankung wie C 4 + abgeheilte Ulzeration wie C 4 + florides Ulcus HARTMANN WundForum 4/

19 FORSCHUNG wohingegen der präfasziale Lymphtransport vermutlich durch das Vorliegen einer venösen Hypertonie gesteigert war. DAS LYMPHÖDEM Aus einer lange bestehenden und nicht suffizient eingestellten chronischen venösen Insuffizienz, die oft im Rahmen eines postthrombotischen Syndroms besteht, kann ein sekundäres Lymphödem entstehen. Das resultierende Lymphödem ist im Gegensatz beispielsweise zum Lipödem oder dem Lipolymphödem zumeist einseitig lokalisiert. Klinisch imponiert das lokalisierte Lymphödem als Folge einer Störung der lokalen Hautlymphdrainage bei intakter oder sogar vermehrter Aktivität der subcutanen Lympkollektoren. Es wird diskutiert, dass das hämodynamisch bedingte Stauungsekzem als klinisches Korrelat eines gestörten Lymphabflusses zu sehen ist, da dem Lymphabfluss nicht nur eine wesentliche Bedeutung für den Abtransport von Eiweiß oder Bakterien zukommt, sondern auch einen Bestandteil der immunologischen Körperabwehr darstellt. Bollinger und Mitarbeiter haben bereits 1982 mittels der von ihnen entwickelten Methode der vitalmikroskopischen Betrachtung von Lymphkapillaren pathologische Veränderungen der lymphatischen Mikrozirkulation bei Patienten mit chronischer venöser Insuffizienz aufzeigen können. Die Mitbeteiligung des Lymphgefäßsystems im Sinne eines gesteigerten präfaszialen Lymphtransportes bei Patienten mit postthrombotischem Syndrom kann aber auch durch die Isotopenlymphographie oder die indirekte Lymphographie nachgewiesen werden. Bei der Isotopenlymphographie erfolgt die subcutane Injektion von beispielsweise 99m Tc markierten Mikrokolloiden, deren Partikelgröße < 80 nm ist PATHOGENETISCHES MODELL (TAB. 3) für die Entstehung eines Ulcus cruris venosum unter Berücksichtigung des Lymphsystems (modifiziert nach Partsch) Pathologischer venöser Reflux Chronisch-venöse ambulatorische Hypertonie Kapillarerweiterung und -deformierung Vermehrte transendotheliale Eiweißpassage Mikrolymphangiopathie Leukozytenadhäsionsphänomene Perikapilläre Fibrinmanschetten Lokale Hypoxie Ulcus cruris venosum und die daher ausschließlich über das Lymphgefäßsystem transportiert werden können. Die anschließende Messung der Radioaktivität in den regionären Lymphknoten erfolgt mittels Szintilationsmesssonde oder Gammakamera und ist ein Maß für die Quantität der regionalen Lymphdrainage. Die indirekte Lymphographie nach subepidermaler Injektion wasserlöslicher, dimerer Röntgenkontrastmittel ermöglicht die Darstellung der cutanen Lymphgefäße. THERAPIE In den unteren Extremitäten wird das venöse Blut über das oberflächliche epifasziale und das tiefe subfasziale Venensystem als Anteile des Niederdrucksystems geführt. Im Stehen wird der Bluttransport überwiegend durch die Muskel-Gelenk-Pumpen gewährleistet. Die Kontraktion der Beinmuskulatur bewirkt eine Kompression der inter- und intramuskulären tiefen Venen und der transfaszial verlaufenden Perforansvenen. Die größte Bedeutung kommt hierbei der Wadenmuskel- Sprunggelenk-Pumpe zu. Auch ein so genanntes arthrogenes Stauungssyndrom kann aus der Einschränkung der Beweglichkeit im oberen und unteren Sprunggelenk mit Plantarflexion bis hin zur Ankylose in Spitzfußstellung durch schmerzbedingte Schonhaltung resultieren und zu einer antegraden Muskelpumpeninsuffizienz führen. Bei einer chronischen venösen Insuffizienz kommt es zur Ausbildung eines erhöhten transmuralen Drucks durch eine Schädigung der Venenklappen und einer eingeschränkten Mobilität, die zu einer reaktiven Insuffizienz der Venen-Muskel-Gelenkpumpe führen. Der wesentlichste Bestandteil der präventiven Maßnahmen bei Patienten mit einer chronischen venösen Insuffizienz ist die adäquate Durchführung einer Kompressionstherapie. Im Rahmen einer Kompressionstherapie wird der interstitielle Gewebedruck erhöht, der transmurale Druckgradient wird reduziert und das proteinreiche Ödem kann erneut resorbiert werden. Unter einer Kompressionstherapie verbessern sich sowohl die venöse Makrozirkulation als auch die cutane Mikrozirkulation und der Lymphabfluss. In mehreren wissenschaftlichen Untersuchungen konnte gezeigt werden, dass es bei konsequenter Durchführung einer Kompressionstherapie in einem Zeitraum von drei Jahren nach tiefer Venenthrombose bei 50% weniger Patienten zu einem Auftreten von postthrombotischen Syndromen kam. Abb. 1 Ausgeprägtes lymphatisches Knöchelödem bei einer älteren Patientin. Abb. 2 Schwere Lymphstauung am Unterschenkel und florides venöses Ulcus HARTMANN WundForum 4/2001

20 FORSCHUNG Darüber hinaus liegt die Rezidivrate nach vollständiger Abheilung eines Ulcus cruris venosum innerhalb von drei Jahren unbehandelt bei nahezu 100%, aber unter konsequenter Durchführung einer adäquaten Kompressionstherapie bei lediglich circa 30% der Patienten. Eine relative Kontraindikation für die Kompressionstherapie ist die arterielle Verschlusskrankheit im Stadium II-IV oder ein Knöchelarteriendruck unter 70 mm Hg. Eine weitere adjuvante therapeutische Option in der Therapie der chronischen venösen Insuffizienz stellt die regelmäßige Durchführung einer spezifischen Krankengymnastik, beispielsweise im Rahmen von Gefäßsportgruppen, dar. In ersten klinischen Studien konnte für Patienten mit Ulcus cruris venosum gezeigt werden, dass es während eines halbjährigen, krankheitsspezifischen Bewegungstrainings zu einer kompletten Abeilung der Ulcera bei 70% der Patienten kam. Darüber hinaus gaben die Patienten eine deutliche Besserung subjektiver Beschwerden wie Schmerzen und Ödemneigung an. Ein weiterer potenziell durch regelmäßiges sportliches Training beeinflussbarer Faktor in der Pathogenese des Ulcus cruris venosum stellt das arthrogene Stauungssyndrom dar. Bei zusätzlich klinisch relevantem Lymphödem sollten auch langfristige konservative physikalische Entstauungstherapien eingeleitet werden. Generell kann außerdem Patienten mit einer chronischen venösen Insuffizienz als Grundsatz für die Lebensführung die so genannte 3S-3L-Regel ( Sitzen und Stehen ist Schlecht. Lieber Liegen oder Laufen. ) nahe gebracht werden. ZUSAMMENFASSUNG Der Beteiligung des lymphatischen Systems durch Störung des Lymphabflusses kommt in der Pathogenese und Therapie des Ulcus cruris venosum im Rahmen eines postthrombotischen Syndroms eine wesentliche und oft unterschätzte Bedeutung zu. Dr. med. Joachim Dissemond Universitätsklinikum Essen Klinik und Poliklinik für Dermatologie Hufelandstraße Essen Literatur bei der Redaktion DAS LYMPHSYSTEM AUFBAU Das lymphatische System besteht aus den Lymphgefäßen, die als Gefäßnetz alle Körperbereiche durchziehen, sowie den lymphatischen Geweben wie Lymphknoten, der Milz, der Tymusdrüse und den Tonsillen. Das Lymphgefäßsystem, das in seiner Funktionalität eng an den Blutkreislauf gebunden ist, stellt jedoch im Gegensatz zu diesem keinen geschlossenen Kreislauf dar. Die Gefäße beginnen blind in den Körpergeweben. Die initialen Lymphkapillaren vereinigen sich zu größeren Lymphgefäßen und diese wiederum zu Lymphstämmen (Trunci lymphatici), die dann über zwei Lymphgänge (Ducutus lymphaticus dexter und Ductus throracicus, der Milchbrustgang) in die linke und rechte Unterschlüsselbeinvene münden. Eine Vielzahl von Lymphknoten dienen als Filterstation für die Lymphe, die durch die Kontraktion der Skelettmuskeln im umgebenden Gewebe vorwärts geschoben wird. Um einen Rückstrom zu vermeiden, sind auch die Lymphgefäße wie die Venen mit Klappen versehen. AUFGABEN Das Lymphsystem hat zwei wichtige Aufgaben zu erfüllen: Es unterstützt den Blutkreislauf im Sinne eines Drainagesystems und dient bei der Abwehr von Krankheitserregern. Im Bereich der Kapillaren, der so genannten Endstrombahn, findet die Schnitt durch einen Lymphknoten (Zeichnung). Ein Labyrinth von Zellen in den Vertiefungen des inneren lymphatischen Gewebes sorgt für einen verlangsamten Lymphfluss, sodass die immunkompetenten Zellen ihre Arbeit leisten können. eigentliche Aufgabe des Blutkreislaufes, nämlich der Stoffaustausch, statt. Flüssigkeit, gelöste Nährstoffe sowie Sauerstoff treten aus dem arteriellen Schenkel einer Kapillare in die Gewebsflüssigkeit des Zellzwischenraums, des Interstitiums, und von dort zur Zelle über. Stoffwechselrückstände, oft als Schlacken bezeichnet, gehen den umgekehrten Weg und werden durch den venösen Schenkel einer Kapillare absorbiert. Etwa 10% der im Kapillarbereich abfiltrierten Flüssigkeit muss jedoch durch die Lymphgefäße aufgenommen und als Lymphe in das Blutsystem zurückgeführt werden. Die Lymphe ist eine eiweißreiche, helle Flüssigkeit, die neben den Stoffwechselrückständen weitere lymphpflichtige Last wie Bakterien, Viren und Giftstoffe transportiert. Diese werden in den Lymphknoten abgefangen und von den in den Lymphknoten zahlreich vorhandenen Lymphozyten und Makrophagen abgebaut. Bei einem gut funktionierendem Lymphfluss werden eventuelle Krankheitserreger sofort erkannt und unschädlich gemacht. Gleichzeitig ist das lymphatische Gewebe der Knoten (wie auch der Milz und Tonsillen) Bildungs- und Differenzierungsort der Lymphozyten. HARTMANN WundForum 4/

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