Zusätzlicher Fragebogen über Magen-/Darm- und Speiseröhrenerkrankungen

Transkript

1 Bereich Vertrag Antrags-Nr.: zu versichernde Person: geboren am: Zusätzlicher Fragebogen über Magen-/Darm- und Speiseröhrenerkrankungen Bitte beantworten Sie alle Fragen (ankreuzen und ggf. ergänzen). 1. Wie lautet die ärztliche/medizinische Bezeichnung der Erkrankung? 2. Welche Beschwerden haben bzw. hatten Sie? Sodbrennen Bluterbrechen Durchfall Verstopfung Blut im Stuhl Schmerzen Darmkrämpfe Übelkeit Erbrechen Appetitlosigkeit Speiseunverträglichkeit gegen: 3. Wann traten die Beschwerden erstmals auf und seit wann bestehen die Beschwerden? 4. Wie oft traten/treten die Beschwerden auf? her nur ein Mal zu drei Mal im hr, zuletzt: mehr als drei Mal im hr, zuletzt: ständig 1/5 dauerhaft seit:

2 5. Sind Ihnen Auslöser für die Beschwerden bekannt/aufgefallen?, folgende: 6. Welcher Arzt/Heilpraktiker/Therapeut hat die Erkrankung festgestellt und wann (Name und Anschrift, hr)? Welcher Arzt/Heilpraktiker/Therapeut hat die Behandlung/Diagnostik in den letzten 5 hren durchgeführt (Name und Anschrift)? Bei welchem Arzt sind Sie aufgrund der Erkrankung aktuell in Behandlung (Name und Anschrift)? 7. Wurden Sie aufgrund der Beschwerden/der Erkrankung in einem Krankenhaus behandelt?, wann, wo und was wurde gemacht Fanden Kuren/Rehabilitationen statt oder sind solche angeraten oder geplant?, wann, wo und was wurde gemacht Sind Sie operiert worden oder ist eine OP angeraten/geplant?, wann, wo und was wurde gemacht 2/5 (Bitte Kopien der Entlassungsberichte beifügen)

3 8. Welche Untersuchungen wurden in den letzten 5 hren durchgeführt? Spiegelung (Endoskopie) des Magens Spiegelung (Endoskopie) des Darmes Röntgenuntersuchung Ultraschalluntersuchung Stuhluntersuchung Computertomographie (CT) Magnetresonanztomographie (MRT) Laboruntersuchung (Bitte eine Kopie der Berichte beifügen) 9. Wurde eine Untersuchung entnommenem Gewebe im Falle einer Operation oder Spiegelung (Endoskopie) vorgenommen? (Bitte Bericht des Labors in Kopie beifügen) 10. Wurde eine Ursache für die Erkrankung/für die Beschwerden festgestellt? nein Stress Helicobacter pylori Gallensteine Infektion Nervosität psychischer Einfluss Varizen der Speiseröhre Genussmittel (Kaffee/Alkohol/Nikotin) 11. Falls Sie ein Magengeschwür hatten: War dies gutartig? War dies bösartig? 12. Falls Sie ein Zwölffingerdarmgeschwür hatten: War dies gutartig? (Bitte ggf. Kopie des histologischen Befunds beifügen) 3/5 War dies bösartig? (Bitte ggf. Kopie des histologischen Befunds beifügen)

4 13. Wie wurden Sie behandelt? keine Behandlung Operation (Siehe Frage 7) Medikamente (Siehe Frage 14) Bestrahlung Chemotherapie Diät andere Therapien: Von wann wann fand die Behandlung statt? 14. Werden oder wurden Medikamente eingenommen?, welche (Präparatname) und Dosierung: Über welchen Zeitraum? 15. Von wann wann waren Sie deswegen in Behandlung? dauerhaft Bei Bedarf 16. Ist eine weitere Behandlung/Untersuchung vorgesehen oder zu erwarten?, welche?: 17. Wird eine bestimmte Diät eingehalten?, welche?: 18. Gibt es Nahrungsmittelunverträglichkeiten?, welche?: 4/5 19. Sind Folgen der Erkrankung oder Behandlungen zurückgeblieben?, folgende:

5 20. Waren Sie wegen der Beschwerden/der Erkrankung in den letzten 5 hren länger als 2 Wochen zusammenhängend arbeitsunfähig?, wann wann? 21. Rauchen Sie?, wie viele Zigaretten pro Tag? 22. Haben Sie in den letzten 5 hren mehr als 5 kg zu- oder abgenommen (ausgenommen sind Schwangerschaften)?, kg zugenommen, kg abgenommen 23. Sind Sie völlig beschwerdefrei?, seit, folgende Beschwerden bestehen noch: Ich bestätige hiermit, dass ich alle Fragen vollständig und wahrheitsgemäß beantwortet habe. Des Weiteren bestätige ich hiermit, dass seit der Antragstellung zu den im Antrag gestellten Fragen am Gesundheitszustand keine Veränderungen/Verschlechterungen aufgetreten sind. Falsche oder unvollständige Angaben zu den vorstehenden Fragen können uns in Abhängigkeit der Schwere Ihres Verschuldens berechtigen, vom Vertrag zurückzutreten, ihn zu kündigen oder anzupassen, was zur Leistungsfreiheit (auch für bereits eingetretene Versicherungsfälle) führen kann. Ort/Datum Unterschrift Antragsteller/in Unterschrift der zu versichernden Person ab 16 hren 5/5