3 Exzisionstechniken und Defektdeckungen in speziellen Lokalisationen
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- Sylvia Schreiber
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1 95 3 Exzisionstehniken und Defektdekungen in speziellen Loklistionen 3.1 Kopf-Hls-Region Voremerkungen Die Häufigkeit störender Veränderungen sowie enigner und mligner kutner Neuildungen im Kopf-Hls- Bereih konfrontiert den Dermtohirurgen täglih mit vielshihtigen Prolemen der Korrektur und Defektdekung in llen Loklistionen dieser nspruhsvollen Region. In keinem nderen Hutrel ist die Zhl der m Hutorgn operierenden Fhdisziplinen so groß und die Notwendigkeit einer koopertiven interdisziplinären Zusmmenreit derrt offensihtlih. Nirgendwo sonst esitzen uh neen den funktionellen Gesihtspunkten die kosmetish-ästhetishen Aspekte einen A. zygomtiooritlis Venter frontlis musuli oipitofrontlis A. et V. suproritlis A. uriulris posterior A. et V. temporlis superfiilis N. uriulotemporlis A. et V. trnsvers fiei Venter oipitlis musuli oipitofrontlis Glndul protis A. oipitlis V. uriulris posterior N. oipitlis mjor N. oipitlis minor V. retromndiulris M. sternoleidomstoideus M. trpezius N. uriulris mgnus M. oriulris ouli V. plperlis superior A. et V. suprtrohleris A. et V. ngulris M. levtor lii superioris Prs trnsvers musuli nslis A., V. et N. infroritlis M. levtor nguli oris A. et V. lilis superior M. oriulris oris A. et V. lilis inferior M. depressor lii inferioris A., V. et N. mentlis M. depressor nguli oris Dutus protideus M. msseter M. zygomtius mjor A. et V. filis N. filis A. 3.1 Vereinfhte Drstellung der ntomishen Verhältnisse der Kopf-Hls-Region.
2 96 3 Exzisionstehniken und Defektdekungen in speziellen Loklistionen Primärvershlüsse (einfhe Dehnungsplstiken) der ehrten Kopfhut sind ufgrund der geringen Moilistionsfähigkeit der Kopfshwrte meist nur ei kleineren Exzisionen möglih. Bei Kleinkindern knn jedoh die etws höhere Moilistionsfähigkeit usgenutzt werden (A. 3.2). Bei größeren enignen Veränderun sih die Shnittführungen im Gesihts-Hls-Bereih uh m Fltenverluf orientieren (siehe A. 2.3, S. 36). Dermtohirurgishe Stndrdtehniken werden nhfolgend für die einzelnen Regionen des Kopfereihs nhnd von Zeihnungen und Opertionsildserien ufgezeigt und, soweit zum Verständnis erforderlih, kurz erörtert. Die in den speziellen Loklistionen wihtigen ntomishen Strukturen werden durh topogrphishe Zeihnungen verdeutliht. Auf Möglihkeiten der Reduktionsplstiken und der Hrtrnsplnttionen ei nrigen und nihtnrigen Alopezien wird uf S. 230 ff. eingegngen. Opertive Behndlungsformen ei Aknenren im Gesihtsereih finden sih uf S. 211 ff., solhe ei Rhinophym uf S. 219 ff. Die meisten der hier gezeigten Eingriffe eim Erwhsenen lssen sih in örtliher Betäuung durhführen. Im Gesihtsereih knn die Loklnästhetikinfiltrtion durh Leitungslokden n den Austrittspunkten sensiler Nervenendigungen ergänzt werden (siehe A. 1.2, S. 8). Antomie Eine vereinfhte Drstellung der ntomishen Verhältnisse der Kopf-Hls-Region ist in A. 3.1 drgestellt. Behrter Kopf Allgemeines A. 3.2 Kleinkind, Nevus seeus m ehrten Kopf, M-Plstik: Loklefund. Exzisionsdefekt. Y-förmiger Defektvershluss. solh hohen Stellenwert in der Beurteilung des Opertionserfolgs. Dementsprehend hoh sind uh die Ansprühe n den Operteur. Zhlreihe Methoden der Defektdekung und der korrektiven Chirurgie zählen ls Stndrdverfhren zum Spektrum dermtohirurgisher Eingriffe. Der Verluf der Relxed Skin Tension Lines ist in A. 2.2, S.35 drgestellt. Bei Opertionen n der Altershut können Die Shnittführung erfolgt is uf ds Periost unter Durhtrennung der gleponeurotishen Fszien. Eine Shonung des Periosts sollte ngestret werden, dmit sih, für eine eventuelle spätere Trnsplnttion, Grnultionsgewee ilden knn. Moilisiert wird im gefäßrmen sufszilen Rum. Spezielle Instrumente Exzisionsesteke. Zur Moilistion eignet sih esonders der in vershiedenen Größen lieferre Ionolst (siehe A. 6.36, 6.37, S. 239 und 6.39, S. 240). Tehniken
3 3.1 Kopf-Hls-Region 97 A. 3.3 Brükenlppenplstik zur Dekung eines medinen Kopfhutdefektes: Tiefreihender mittelständiger Defekt. Primärvershluss niht möglih. Bildung von eidseitigen Brükenlppen durh 2 symmetrish ngelegte Inzisionen. Moilistion sufszil unterhl der Gle. Spnnungsfreier Vershluss des Primärdefektes. Trnsplnttdekung der resultierenden Sekundärdefekte. A.3.4 Rottionsvershieung nh Imre zur Defektdekung im Kopfhutereih: Breiter Defekt prietookzipitl. Umshneiden des Lppens mit Exzision eines Burow-Gegendreiekes. ZustndnhLppenvershieung und Nht. gen mit fehlender Möglihkeit zum Primärvershluss (z. B. usgedehnter Nevus seeus) können mehrzeitige Serienexzisionen in Erwägung gezogen werden. Diese finden uh ei Alopeziereduktionsplstiken und zur Entfernung nriger Alopezieherde mit untershiedlihen Shnittführungen Anwendung (siehe S. 230 ff. sowie A , S. 240 f.). Unter den Nhplstiken sind vor llem Rottionen und Vershieungen geeignet (A ). Lppenplstiken. Die Lppen werden hierei eenflls is uf ds Periost umshnitten und einshließlih der Gle vershoen. Der Vershluss erfolgt mit versenkten Glenähten (siehe S. 230 f. sowie A. 6.39d, S. 240 und A. 6.42, S. 242) und umgreifenden Einzelknopfnähten von Hut und Sukutis in ngemessener Stärke. Größere Defekte werden möglihst nh Wundgrundkonditionierung frei trnsplntiert. Ist dies niht möglih (z. B. ei größeren Periost- oder Shädelknohendefekten oder us kosmetishen Erwägungen), so knn uh zur Dekung ein gut vskulrisierter Nhlppen eingeshwenkt werden, dessen Entnhmeett (noh vorhndenes Periost) ls sekundärer Defekt mit einem Trnsplntt gedekt werden muss (A. 3.8; siehe A ). Außerdem esteht ei niht mehr vorhndenem Periost die Möglihkeit der Trepntion.
4 98 3 Exzisionstehniken und Defektdekungen in speziellen Loklistionen A. 3.5 Rottionslppen im Kopfhutereih: Tiefgreifender Defekt im vorderen Prietlereih. Inzision des Rottionslppens. Moilistion unterhl der Gle. Eingenähter rotierter Lppen. Der streifenförmige dorsle Sekundärdefekt wird frei trnsplntiert. A. 3.6 Trnspositionslppen zur Dekung eines usgedehnten frontoprietlen Defektes: Tiefer Defekt mit Verlust des Periosts. Umshneiden eines prietlen Shwenklppens. Präprtion unterhl der gleponeurotishen Fszien. Zustnd nh Einshwenken des Lppens. Der sekundäre Entnhmedefekt wird frei trnsplntiert (hier ereits eingezeihnet). A. 3.7 Doppelrottionslppen zur Defektdekung im Kopfhutereih: Kreisrunder tiefer Defekt, is zum Shädelknohen reihend. Zur Grnultion und Trnsplnttion ungeeignet. Bildung von 2 Rottionslppen. Moilistion unterhl der Gle, üer dem Periost. Zustnd nh Einshwenken und Vernähen der eiden Lppen. Im Bereih der Lppenentnhmestellen resultieren sihelförmige shmle Sekundärdefekte, welhe mit Splthuttrnsplntten (hier ereits eingezeihnet) vershlossen werden.
5 3.1 Kopf-Hls-Region 99 A. 3.8 Lentigo mlign im frontlen Sklpereih. Rottionsplstik mit freier Trnsplnttion des okzipitlen Sekundärdefektes: Eingezeihnete Shnittführung. Zustnd nh Tumorexzision und usgieiger Moilistion des Lppens. Postopertiver Befund. d Zustnd 3 Monte postopertiv. d Hierei werden mit einem Trepntionsohrer, lterntiv uh mit dem Erium-YAG-Lser, Löher is zur vskulrisierten Knohenshiht in die Klotte eingerht, von denen us sih Grnultionsgewee ilden knn (A. 3.9). Moilistionen im sukutnen Gewee führen zu Gefäßverletzung und Hrwurzeltrumtisierung. Bei geplntem Primärvershluss (einfhe Dehnungsplstik) empfiehlt es sih, die Moilistionsfähigkeit der Kopfshwrte präopertiv eingehend zu prüfen, d diese oft üershätzt wird und der Defekt niht mehr vernäht werden knn. Bei usgedehnten Lppenplstiken müssen mitunter erhelihe Blutverluste einklkuliert werden.
6 100 3 Exzisionstehniken und Defektdekungen in speziellen Loklistionen d A. 3.9 Trepntion der Shädelklotte zur Ausildung eines Grnultionsetts. Sklerodermiformes Bsliom okzipitl, zur Tiefe is in die Gle reihend. Mikroskopish kontrollierte Exzision is uf die Shädelklotte. Trepntion der Shädelklotte is zur vskulrisierten Knohenshiht mittels Erium-YAG-Lser. d Ausildung eines homogenen Grnultionsetts. e Zustnd nh Splthutdekung. e Shläfenregion und Stirnereih Allgemeines Im Bereih der Stirn erfolgen Exzisionen häufig is uf die Knohenhut. Eine Moilistion unmittelr üer dem Periost ist gut möglih. Entsprehend der Anordnung der Relxed Skin Tension Lines verlufen die Shnittführungen evorzugt horizontl (siehe A. 2.2e, S. 35). Auh im Shläfenereih ist die Gefhr einer Lppennekrose ufgrund der guten Perfusionsverhältnisse ußerordentlih gering und ds postopertive Ergenis meist sehr günstig. Tehniken Bei größeren Defekten oder ei mikroskopish kontrollierter Chirurgie mit eventuell notwendigen Nhexzisionen wird evorzugt zweizeitig vorgegngen und erforderlihenflls frei trnsplntiert (siehe A. 2.56, S. 80). Als Nhplstiken eignen sih vor llem Rottionen und Vershieungen. Dies gilt uh für den hrtrgenden Shläfenereih. Beispiele sind in A drgestellt. Häufig lssen sih ein Teil der Shnitte und uh Von-Burow-Dreieke im Hrnstz oder uf dem ehrten Kopf verergen (siehe A. 3.10, 3.12 und
7 3.1 Kopf-Hls-Region 101 A Shemtishe Drstellung mögliher Nhlppenplstiken im Stirnereih: Oen links: trnsversle Vershieeplstik nh v. Burow entlng der Stirn-Hr-Grenze. Unten links: Doppelrottionsvershieung nh Argmso. Oen rehts: Rottionsplstik nh Imre. A Shemtishe Drstellung einer Doppelrottionsvershieeplstik (nh Wester) mit zwei Burow-Gegendreieken zur Defektdekung eines medinen Stirndefektes. A Shemtishe Drstellung mögliher Nhplstiken im Stirnereih. Oen: Doppelvershieeplstik nh v. Burow. Unten rehts: So gennnter Kite-flp nh Tlt (eidseitig sukutn gestielte Vershieeplstik).
8 102 3 Exzisionstehniken und Defektdekungen in speziellen Loklistionen d A Kite-flp im Stirnereih. Eingezeihnete Shnittführung. Zustnd nh Tumorexzision (Bsliom). Moilistion der umshnittenen sukutn gestielten Lppen. d Spnnungsfreie Nht. e Zustnd 4 Monte postopertiv. e 3.20). Ein Beispiel einer Trnspositionsplstik ist in A drgestellt; A zeigt eine individuell modifizierte, der Läsion ngepsste Shnittführung. Suproritl sollten größere Vershieungen horizontl gerihtet erfolgen, um ein Anheen der Augenruen zu vermeiden. Bei hier loklisierten Eingriffen kommt es in den ersten postopertiven Tgen niht selten zu steigenden Hämtomen im Lidereih, insesondere ei usgieiger Wundrndmoilistion oder mngelhfter Hämostse. Bei Lppenmoilistionen im präurikulären Bereih ist der Verluf des N. filis zu ehten.
9 3.1 Kopf-Hls-Region 103 A Bsliom in oerer Stirnmitte. Dekung des Exzisionsdefektes durh eine Doppelvershieeplstik: Shnittführung. Tumor exzidiert, Bildung und Moilistion der Vershieelppen. Sukutne (korile) Adpttionsnähte. d Hutnht. d A Shemtishe Drstellung einer doppelten Vershieeplstik ei medinem Stirndefekt.
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