GesundHeits GmbH Deutschland. Änderungen in der Hilfsmittelversorgung aufgrund des GKV Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV WSG)

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1 Änderungen in der Hilfsmittelversorgung aufgrund des GKV Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV WSG)

2 Wie funktioniert ein Homecare - Unternehmen Definition: Die Versorgung der betroffenen Menschen mit beratungsintensiven und erklärungsbedürftigen Hilfsmitteln durch geschulte Therapiespezialisten mit nachgewiesenen Ausbildungsqualifikationen und medizinischen Kenntnissen im Rahmen einer ärztlichen, ambulanten Therapie in der häuslichen Umgebung oder im Pflegeheim. Ziel ist es, den betroffenen Menschen und deren Angehörigen trotz schwerer, chronischer oder multimorbider Erkrankungen ein bestmögliches, unabhängiges und selbstständiges Leben zu ermöglichen.

3 Wie funktioniert ein Homecare - Unternehmen Erkrath HAD HAD HAD APOTHEKE DEUTSCHLAND HAD APOTHEKE DEUTSCHLAND Bereich Cosacare Dortmund D O C Bremen OG HEALTH CARE LOGISTICS Aßlar Ahrensburg D O C SER V HEALTH CARE SERVICES Bereich Doccare Isernhagen Bereich Kurcare D O C PRO HEALTH CARE PRODUCTS Bereich Licare Elxleben Erfurt Bereich Hansecare Schwerin Bereich Spreecare Schorfheide Berlin Bereich Keicare Dresden Zwickau Flächendeckendes Netzwerk in der Versorgung von Patienten in Kooperation mit unseren Partnern aus dem Pflegedienst und der stationären Pflege. Bereich Rodacare Gau-Algesheim Frankfurt Nürnberg Bereich Baycare Ottensoos Bereich Blucare Blaustein Bereich Sercare Gottmadingen München

4 Wie funktioniert ein Homecare - Unternehmen : Bundesweit einzigartiges, ambulantes Patientenversorgungsnetzwerk. Überleitungsbetreuung vom Krankenhaus in den ambulanten Bereich. Vor Ort Betreuung und Beratung des Versicherten / der Angehörigen / des Betreuers. Service Telefon für eine permanente Erreichbarkeit an 365 Tagen im Jahr und 24 Stunden / Tag. Versorgung erfolgt nach definierten Qualitätsstandards und mit vereinbarten Besuchs- und Kontaktintervallen. Koordination der Versorgung in Absprache mit den Versicherten nebst Angehörigen, dem Krankenhaus, dem Arzt, dem Pflegedienst bzw. der Pflegeeinrichtungen. Ziel: Vernetzter Informationsaustausche für zur Therapieoptimierung. Dokumentation des Therapieverlaufes. Qualifiziertes Fachpersonal, welches regelmäßig fortgebildet wird. d.h. Gesundheitspflegerinnen/ -pfleger, Intensivfachschwestern/ -pfleger, Altenpflegerinnen/ - pfleger, Diätassistentinnen/ -assistenten, Oecotrophologinnen/ Oecotrophologen

5 Wie funktioniert ein Homecare - Unternehmen Fachbereiche des -Außendienst Wundtherapie Onkologische Therapie Künstliche Ernährung Stomaversorgung Immunologie Inkontinenzversorgung Antibiose Wachkoma Schmerztherapie Klinische Studien Tracheostomatherapie

6 Wie funktioniert ein Homecare - Unternehmen D O C SER V HEALTH CARE SERVICES D O C PRO HEALTH CARE PRODUCTS HTMa GmbH Sanlog Nord GmbH Sanlog Süd GmbH Kooperationspartner: Versandapotheke mit betreuendem Außendienst Sanitätsfachhändler Rehatechnik Orthopädietechnik Orthopädieschuhtechnik Medizintechnik Produktinnovationen Überleitungsmangement Vernetzung ambulanter Therapiebereiche Neue Produkte

7 Was sind Hilfsmittel: Produkte, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen. Ausnahmen: Produkte, die als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen sind. Produkte, die per Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates Heil- und Hilfsmittel von der Erstattung durch die Krankenkassen ausgeschlossen werden, da sie von geringem oder umstrittenem therapeutischen Nutzen sind oder einen geringem Abgabepreis haben.

8 Was sind Hilfsmittel: Überblick über die gängigen Hilfsmittel Produktgruppen: Absauggeräte, Adaptionshilfen, Applikationshilfen zur Verabreichung von Arzneimitteln / Ernährungslösungen, Badehilfen, Bandagen, Bestrahlungsgeräte, Blindenhilfsmittel, Einlagen, Elektrostimulationsgeräte, Gehhilfen, Hilfsmittel gegen Dekubitus, Hilfsmittel bei Tracheostoma, Hörhilfen, Inhalation und Atemtherapie, Inkontinenz, Kommunikationshilfen, Hilfsmittel zur Kompressionstherapie, Kranken- / Behindertenfahrzeuge, Krankenpflegeartikel, Lagerungshilfen, Messgeräte für Körperzustände / Körperfunktionen, Mobilitätshilfen, Orthesen / Schienen, Prothesen, Sehhilfen, Sitzhilfen, Sprechhilfen, Stehhilfen, Stomaartikel, orthopädische Schuhe, Therapeutische Bewegungsgeräte, Toilettenhilfen, Pflegehilfsmittel.

9 Wo finde ich die gesetzlichen Grundlagen zur Hilfsmittelversorgung? 33 Sozialgesetzbuch V (SGB V): Generellen Anspruch auf die Hilfsmittelversorgung incl. der notwendigen Änderungen, Instandsetzung, Ersatzbeschaffung, Ausbildung in den Gebrauch, Wartungen und technischen Kontrollen. Aufzahlungsregelung: Bei Hilfsmittelversorgungen, die über das Maß des Notwendigen hinausgehen, müssen die Betroffenen die Mehrkosten und ggf. auch die höheren Folgekosten selbst tragen. (Aufzahlung) Gesetzliche Zuzahlungsregelung Hilfsmittel können auch leihweise überlassen werden. Inanspruchnahme von Leistungserbringern Sonderregelungen zu Hörhilfen, Brillen und Versicherte bis zum 18. Lebensjahr.

10 Wo finde ich die gesetzlichen Grundlagen zur Hilfsmittelversorgung? 126 SGB V Versorgung durch Vertragspartner: Regelungen, wer darf unter welchen Umständen eine Hilfsmittelversorgung durchführen. Eignung Leistungserbringern zur Hilfsmittelversorgung. Alt: Zulassung als formeller Verwaltungsakt. Neu: Vertragsinhaber, bei dem die Krankenkasse vor Vertragsabschluss die Eignung nach eigenen Kriterien prüft. Übergangsregelung: Jeder am zugelassene Leistungserbringer darf bis mindestens weiterhin auch ohne Vertrag versorgen. Die Übergangsregelung soll aufgrund Umsetzungsschwierigkeiten und rechtlich offener Fragestellungen verlängert werden.

11 Wo finde ich die gesetzlichen Grundlagen zur Hilfsmittelversorgung? 127 SGB V Verträge der Leistungserbringer sollen per Ausschreibung geschlossen werden. In Bereichen, in denen Ausschreibungen nicht zweckmäßig sind, sollen Verträge nach vorheriger öffentlicher auf dem Verhandlungswege geschossen werden. Einzelfallentscheidung bei fehlenden Verträgen bzw. fehlender Zumutbarkeit der Versorgung durch den Vertragspartner. (Berechtigtes Interesse) Krankenkassen müssen auf Nachfrage die Versicherten über die wesentlichen Inhalte der Verträge informieren.

12 Auswirkungen des GKV WSG auf die Hilfsmittelversorgung: 1. Patientenwahlrecht eingeschränkt bzw. bei Ausschreibungen aufgehoben. 2. Steigende Versorgeranzahl beim multimorbiden Patienten führen zu einem höheren, eigenen Koordinationsbedarf, um regelmäßige Hilfsmittelversorgung zu erhalten und erschweren die transparente Versorgung mit geklärten Verantwortlichkeiten aus einer Hand. 3. Service- und Qualitätsdefizite werden auftreten durch: weniger und andere Hilfsmittel und / oder durch eine Reduktion der Dienstleistung. Weitere medizinische Behandlungen können erforderlich werden. 4. Höhere Aufzahlungen für eine angemessene Versorgung. 5. Wechselmöglichkeiten des Leistungserbringers bei Unzufriedenheit etc. wird erschwert. (Ausnahme: ggf. berechtigtes Interesse ) 6. Wechselnde Ansprechpartner bei der Versorgung. 7. Hohe Umsetzungsadministration erschwert eine schnelle, patientenfreundliche Versorgung und verzögert ggf. die Krankenhausentlassung.

13 Möglichkeiten des betroffenen Versicherten: Bis mindestens zum (Übergangszeit) kann der betroffene Versicherte weiterhin von jedem, nach 126 SGB V alter Fassung zugelassenen Leistungserbringer versorgt werden. Die Einschränkungen des Patientenwahlrechtes sind umstritten. Es könnte ein Eingriff in den Schutzbereich des Grundrechtes (Artikel 2 Abs. 1 GG) vorliegen.

14 Exkurs: "Die Hilfsmittelversorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung nach dem GKV - Wettbewerbsstärkungsgesetz" von Professor Dr. Helge Sodan, Freie Universität Berlin. Eingriff in Artikel 2 Absatz 1 des Grundgesetzes Durch 33 Absatz 6 Satz 2 SGB wird das Wahlrecht des Patienten für einen bestimmten Hilfsmittelleistungserbringer eingeschränkt. Diese Einschränkung ist ein Eingriff in die durch Artikel 2 Absatz 1 geschützte allgemeine Handlungsfreiheit des Versicherten. Dieser Eingriff ist aus verfassungsrechtlicher Sicht unverhältnismäßig. Es wären alternative Regelungen denkbar, die bei vergleichbarer Effektivität geringer in die Grundrechte des Versicherten eingreifen.

15 Exkurs: "Die Hilfsmittelversorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung nach dem GKV - Wettbewerbsstärkungsgesetz" von Professor Dr. Helge Sodan, Freie Universität Berlin. Verstoß gegen den Gleichheitsgrundsatz nach Art. 3 Absatz 1 des Grundgesetzes Die Wahlfreiheit im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung bleibt durch das GKV- WSG unangetastet, die bei der freien Wahl des Leistungserbringers zur Hilfsmittelversorgung wird eingeschränkt. Diese Ungleichbehandlung beruht nicht auf einem sachgerechten Differenzierungskriterium, so dass ein Verstoß gegen Art.3 Absatz 1 des Grundgesetzes vorliegt.

16 Möglichkeiten des betroffenen Versicherten: Das alleinige Versorgungsrecht des Ausschreibungsgewinners ist schon während der Übergangszeit umstritten und befindet sich in der juristischen Klärung. Besprechen Sie mit dem Leistungserbringer Ihres Vertrauens die Versorgungssituation und die Handlungsmöglichkeiten. Der betroffene Versicherte sollte den Datenschutz seiner eigenen Daten einfordern, um unrechtmäßige Weitergabe der persönlichen Daten zu verhindern. Klare und detaillierte schriftliche Informationen über den Versorgungsumfang (Service und Leistungsrahmen) von der Krankenkasse anfordern, um Qualitätsniveau der Versorgung und Aufzahlungen prüfen zu können. Auftretende Versorgungsdefizite und ggf. Gesundheitsfolgen bei den Krankenkassen anzeigen und Abhilfe einfordern. Unterstützung des Bündnisses Meine Wahl. ( Kontakt zur Politik.

17 Vielen Dank Ansprechpartner: Katrin Kollex Hauptabteilung Recht- und Öffentlichkeitsarbeit Bereich Gesundheitspolitik Fritz Reuter Strasse Ahrensburg Telefon: / Fax: / k.kollex@gesundheitsgmbh.de