Organisation der Ernährungsmedizin im stationären und ambulanten Bereich

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1 Künstliche Ernährung: Segen oder Fluch? Bremen 2.Oktober 2010 Organisation der Ernährungsmedizin im stationären und ambulanten Bereich Andrea Schneider Klinik für Gastroenterologie, Hepatologie und Endokrinologie

2 Mögliche Organisationsstrukturen der Ernährungsmedizin in der Klinik Interdisziplinäres Komitee Eigenständiger Fachbereich Verbündete

3 Organisation der Ernährungsmedizin in der Klinik Arzt Diätassistenz Ernährungsteam Pflegekraft Küche EDV, Arzthelfer(in), Chirurgie/Endoskopie Ökotrophologe Arzneimittelkommission Apotheke

4 Funktionsbereiche des Ernährungsteams Klinische Ernährungstherapie Forschung Heimernährung Entlassungsmanagement Qualitätssicherung Ernährungsteam Aus-u. Weiter- bildung

5 Aufgabenbereich: klinische Ernährungstherapie Erfassung des Ernährungsstatus und Überwachung - Ernährungsvisiten, Screening, Assessment Implementierung von Diätplänen - Diätberatung, Kostformen (Zusammenarbeit Küche) Durchführung künstlicher Ernährung - Standardisierung von Ernährungskonzepten - Management enteraler und parenteraler Zugänge - Kostaufbau planen und überwachen - Produktlistung und Zubereitung von Nährlösungen Schulung (Patienten, Angehörige, Personal)

6 Ernährungsmedizinisches Assessment Pflege-Evaluierung EDV- Dokumentation BMI Gewichtsverlauf Nahrungsaufnahme Risikoerkrankung Score Patienten-Risiko für Mangelernährung Arzt Verordnung Ernährungsteam Ernährungstherapie

7 Kostenersparnis in der Klinik durch E-Team-Unterstützung Weniger parenterale zugunsten enteraler Ernährung Weniger katheterassoziierte Infektionen J Kennedy et al., Nutrition 2005

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9 Effekt der Implementierung eines standardisierten Ernährungskonzeptes auf der Intensivstation Outcomes in critically ill patients before and after the implementation of an evidence-based nutritional management protocol. Barr J, et al: Chest 2004; 125: Validation of the Canadian practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated, critically ill adult patients: Results of a prospective observational study. Heyland DK, et al: Crit Care Med 2004; 32: Multicentre, cluster-randomized clinical trial of algorithms for critical-care enteral and parenteral therapy (ACCEPT). Martin CM, et al: CMAJ 2004; 170:

10 Multicentre, cluster-randomized clinical trial of algorithms for critical-care enteral and parenteral therapy (ACCEPT) 40 % 30 Kontrolle Intervention Mortalität Krankenhausaufenthalt C M Martin et al., CMAJ 2004

11 Medizinische Hochschule Hannover MHH in Zahlen 2006

12 Fachbereich Ernährungsmedizin Präsidium der MHH Forschung und Lehre Krankenversorgung Wirtschaft und Administration Klinik für Gastroenterologie/Hepatologie und Endokrinologie Direktor der Klinik: Prof. Manns Geschäftsführer der Klinik Jede Klinik und Abteilung hat ein eigenes Budget Fachbereich Ernährungsmedizin Oberarzt und Assistenzarzt Ernährungsteam und Ernährungsberatung

13 Eigenständiges Ernährungsteam kostendeckend? Interne Leistungsverrechnung Abrechnung GÄO Drittmitttel IGel Personal Sachkosten (Nährlösungen ect.) Nebenkosten (Miete,Verwaltung ect.) Finanzierungsplan

14 Ernährungsteam: Ambulanzarbeit IGel (Individuelle Gesundheitsleistung) Leistung gegen Gebühr 43 1 Nr.2 2SGBV - Organisation der klinikinternen Kostenstelle - Qualifikation - Zertifizierung - Patienteninformation Ernährungsberatung - individuell und in Gruppen interdisziplinäre Ambulanzarbeit - Stoffwechselambulanz - Leber- und Transplantationsambulanz - Essen für Zwei - Onkologische Tagesklinik

15 Leichter durchs Leben Interdisziplinäres, ambulantes Behandlungsprogramm der MHH gegen Übergewicht Klinik für Gastroenterologie, Hepatologie, Endokrinologie Klinik für Rehabilitationsmedizin Klinik für Psychosomatik und Psychotherapie

16 DGEM Leitlinie Bischoff S et al. Organisation, Verordnung, Zubereitung Aktuel Ernaehr Med 2007; 32, Supplement 1: S37

17 Realität der Ernährungsteams 3% der Krankenhäuser in Deutschland haben ein Ernährungsteam In 70% gehört dies zur Inneren Medizin Ein Viertel der E-Teams sind an Universitätskliniken Nur ein kleiner Teil des Personals ist hauptamtlich im E-Team tätig (5% der Ärzte, 20% der Pflegekräfte, 40% der Diätassistenten) Ein Teil des Personals ist über Planstellen finanziert (91% der Ärzte, 66% der Pflegekräfte, 60% der Diätassistenten) Hasenberg, Shang 2006

18 Aufgabenbereich des Ernährungsteams: künstliche Ernährung - Kosten TPE Drei/Zwei-Kammerbeutel /J übrige parenterale Ernährung /J Trinknahrung, Sondenkost /J Künstliche Ernährung /J Gesamtausgaben Medikamente /J

19 Ernährungsteam: kein unabhängiger Entscheidungsbereich % 75 Zeitpunkt der Konsultation % 75 Initiator der Konsultation % Funktion des Ernährungsteams Senkal et al, Clin Nutr 2002

20 Fachbereich Ernährungsmedizin Abteilungsübergreifendes Leistungsspektrum für die gesamte MHH

21 Aufbau: Klinikinterne Leistungsverrechnung ILV Ernährungsmedizin Definition von Prozeduren: Screening, BIA, Verbandswechsel, Aufklärung, Rezepturen, Schulungen von Patienten und Angehörigen Organisation einer Entlassung Bewertungsmassstab der Prozeduren: Abhängig vom Material- und Zeitaufwand aufwändigste Prozedur = 100 Punkte

22 Leistungsbewertung Preisliste 90 Punkte 20 Punkte Schulung: 100 PEG-Infektion: 40 Parenterale Rezeptur: 30 Ernährungsberatung: 40 Individuelle TPE: 90 BIA : 30 Kostaufbauplan: 15 Ernährungsstatus: 15

23 Leistung Punkte Aufnahmestatus klein 10 Aufnahmestatus groß 20 Ernährungsstatus 15 Ernährungsanamnese 10 Ernährungsberatung kurz 25 Ernährungsberatung lang 40 Kostabsprache 15 Ernährungsprotokoll mit Auswertung 75 Aufklärung über künstliche Ernährung 30 PEG Verband mit Beurteilung 20 PEG Verband bei peristomalem Infekt 40 PEG Verband bei defektem Material 50 BIA 30 Individuelle Rezeptur erstellen 30 Individuelle parenterale Ernährung zubereiten 90 Kostaufbauplan 15 Absprache mit Krankenkasse (Attest) 20 Kontaktaufnahme mit Versorger 20 Schulung des Patienten 100 Arztbrief 20 Sondenkostbestellung 2

24 Leistung Punkte N / Jahr Summe Aufnahmestatus klein Aufnahmestatus groß Ernährungsstatus Ernährungsanamnese Ernährungsberatung kurz Ernährungsberatung lang Kostabsprache Ernährungsprotokoll mit Auswertung Aufklärung über künstliche Ernährung PEG Verband mit Beurteilung PEG Verband bei peristomalem Infekt PEG Verband bei defektem Material BIA Individuelle Rezeptur erstellen Individuelle parenterale Ernährung zubereiten Kostaufbauplan Absprache mit Krankenkasse (Attest) Kontaktaufnahme mit Versorger Schulung des Patienten Arztbrief Sondenkostbestellung

25 Leistung Punkte N / Jahr Summe Aufnahmestatus klein Aufnahmestatus groß Ernährungsstatus Ernährungsanamnese Ernährungsberatung kurz Ernährungsberatung lang Kostabsprache Ernährungsprotokoll mit Auswertung Aufklärung über künstliche Ernährung PEG Verband mit Beurteilung PEG Verband bei peristomalem Infekt PEG Verband bei defektem Material BIA Individuelle Rezeptur erstellen Individuelle parenterale Ernährung zubereiten Kostaufbauplan Absprache mit Krankenkasse (Attest) Kontaktaufnahme mit Versorger Schulung des Patienten Arztbrief Sondenkostbestellung

26 Ernährungsteam: Kostenverursacher Personal Brutto ILV-Berechnung halbe Arztstelle cent/min zwei Pflegekräfte cent/min zwei Diätassistenten cent/min insgesamt pro Jahr Somit ergibt sich pro Punkt etwa 1 Personalkosten.

27 ILV-Berechnungsbeispiel Beispiel für eine häusliche enterale Versorgung: Aufnahmestatus groß Ernährungsstatus und Ernährungsanamnese Aufklärung über künstliche Ernährung PEG Verband mit Beurteilung Sondenkostbestellung Kostaufbauplan Absprache mit Krankenkasse (Attest) Kontaktaufnahme mit Versorger Schulung des Patienten Arztbrief ergibt insgesamt 312 Punkte und einen Zeitaufwand ca. 5 Stunden. Somit kostet eine Minute Teamarbeit etwa 1

28 Wirtschaftlichkeit des Ernährungsteams Kosten für das Ernährungsteam der MHH ca / Jahr ILV Berechung 1,5 pro Punkt Januar bis Juli - erwartet Punkte - geleistet Punkte (+16%) Fremdabteilung Punkte (~75%)

29 Leistungsanforderungen nach Einführung der ILV: Ernährungsmedizin immer noch gefragt! Umstellung der Konsilanforderung für GAS

30 Bewertungsmasstab im Wandel Nachfrage regelt Angebot und Preisleistungsverhältnis Kostenveränderungen z. B. für Material, Energie, Gehaltssteigerungen führen zu regelmäßiger Anpassung des Punkte-Bewertungssystems Regelmäßige Leistungskontrolle Beispiel: individuelle parenterale Ernährung Kalkulation 2006: 90 Punkte = 110 Kalkulation 2009: Preisnachlass für Standardnährlösungen zusätzliche Aufnahme spezieller Supplemente, Personalkostensteigerung 90 Punkte = 120

31 Neu: Aus- und Weiterbildung Organisation von Ausbildungsprogrammen und Fortbildungen für - Ärzte, Studenten, - Diätassistenten, - Pflegefachkräfte und Pflegeschule - Öffentlichkeitsarbeit

32 ILV Organisationssystem: Ohne EDV läuft nichts Ernährungsteam als eigenverantwortlicher Dienstleister Für alle jederzeit erreichbar!! EDV-Konsilanforderungssystem Befundungs- Dokumentationssystem

33 ILV - EDV

34 ILV - Controlling Einführung des Controllingsystems 2004

35 Controlling Informations System COINS

36 ILV-Konzept Interne Leistungsverrechnung (ILV) kann die Finanzierung von Ernährungsteams im Krankenhaus gewährleisten. Voraussetzung für die ILV sind: etabliertes EDV-Konsil-und Dokumentationssystem der gesamten Klinik Controllingsystem der Klinik, Budgetverwaltung der Fachabteilungen das E-Team agiert als selbständiger Fachbereich abteilungsübergreifend eigenverantwortlich mit eigenem Budget für Personal- und Sachkosten umschriebener Leistungskatalog Leistungsbewertung nach Sachmittel- und Personalaufwand

37 Aufgabenbereich: Qualitätssicherung Implementierung von Standards - aktuelle Richtlinien und Empfehlungen - allgemeine Qualitätsstandards - für Durchführung künstlicher Ernährung - Visiten zur Standarddurchführung Zertifizierungen u. Qualifikationen Leistungs- Befunddokumentation - EDV-Programm - Produktlistung, Preisverhandlung % Qualitätskontrolle in Ernährungsteams Senkal et al, Clin Nutr 2002

38 Aufgabenbereich: Qualitätssicherung Modellprojekt klinische Ernährung der Deutschen Akademie für Ernährungsmedizin Qualifizierungs-Programm für die Zertifizierung als Lehrklinik für Ernährungsmedizin

39 ILV-Dokumentation zur Qualitätssicherung Beispiel: Beginn einer enteralen Ernährung in Abhängigkeit von der Ernährungssondenanlage auf den Intensivstationen der MHH 45% der Intensivpatienten erhielten eine früh enterale Ernährung mit einem Kostaufbau (min. dem REE entsprechend) in den ersten 14 Tagen des Intensivaufenthaltes. Diese Patienten hatten einen kürzeren Intensivaufenthalt (Median 25 [CI 95% 26-32] vs. 29 [CI 95% 32-40] p=0,015) und eine geringere Mortalität (28,5% vs. 38,7% p=0,04). N Früh enteral % (p=0,001) Früh E Mortalität Spät E P Anästhesie 71 52,1% 44,4% 55,6% 0,58 Chirurgie ,7% 27% 73% 0,059 Innere 94 58,5% 51,2% 48,8% 0,212 Total ,3% Erreichte enterale Energiezufuhr > REE innerhalb der ersten 14 Tage (früh enterale Ernährung):

40 Aufgabenbereich: Forschung - Outcomeanalysen 54% der E-Teams keine Outcomeanalysen Shang, Hasenberg et al, Clin Nutr 2005

41 Überleitungsmanagement in die ambulante Versorgung Entlassungsmanagement Ernährungsteam Ernährungsambulanz Integrierte Versorgung Rezeptierung, Apotheke Kostenträger Hausarzt Homecare-Service Pflegedienst Ambulante Ernährung Sekundärkrankenhaus Rehabilitation, Pflegeeinrichtung

42 Diagnosen bei heimparenteraler/enteraler Ernährung HPN use was associated with eating difficulties, nausea/vomiting, and fatigue rather than gastrointestinal problems per se. HETF was generally used for patients with problems related to oesophagus and head and neck tumours. In conclusion the results suggest that, contrary to existing guidelines, HPN is used to supplement oral intake, and not only for patients with a non-functioning gastrointestinaltract. Y Orrevall et al, Palliative Medicine (2009); 23: H Lübke, G Niemann 2004

43 Verordnungsfähige Ernährungsmedizinische Therapie Voraussetzung: Information und begründete Indikation an den Kostenträger Korrekte Rezeptierung und Applikationsplan 1. Häusliche Krankenpflege ( 37 DGBV) 2. Parenterale Nährlösungen einschließlich Zusätze - Mehrkammerbeutel, individuelle Rezepturen 2. Enterale Standardnährlösungen + Trinknahrung - Spezialprodukte nach gesetzlich geregelter Sonderindikation oder preisgleiche - medizinische Begründung 3. Supplemente (nach AMG) 4. Medizinische Hilfsmittel ( 128 Hilfsmittelverordnung SGBV) (Portnadeln, Anschlüsse, Infusionsbestecke, Pumpensysteme ect.) 5. Verbandsmaterial 6. Pflege- Desinfektionsmittel

44 Organisation der Ernährungsmedizin im ambulanten Bereich Arztpraxen - Geriatrie (Seniorenheim) - Stoffwechsel/Diabetes - Onkologie - Neurologie/Infektiologie (HIV) - Palliativmedizin Ambulantes Ernährungsteam Patientenmanager (24 Std.) Ernährungmediziner Diätassistent(in) Ökotrophologe Klinik Sonden- Katheteranlage Pflegedienst Versorgung von Stomata, Sonden und Katheter Nährlösungshersteller Industrie Apotheke HomeCare-Service Patientenmanager Lieferung/Zubereitung künstlicher Ernährung Schulung

45 Organisation der Ernährungsmedizin im ambulanten Bereich Ambulantes Ernährungsteam Zertifizierte Experten Curriculum (DGEM, DAEM, BDEM, DGE) Adipositas Rehabilitation Physiotherapie Verhaltenstherapie Ernährungsberatung-/schulung - z.b. Diabetes, Adipositas - Mangelernährung bei Malabsorption,Tumorerkrankung - Spez. Intoleranzen, Stoffwechselstörungen Finanzierung -Unabhängig 43 SGB 5, IGel - Praxisangestellt (GOÄ) -Vertragspartner der Kassen Integrierte Versorgung - Vertragspartner Industrie Durchführung/Überwachung künstlicher Ernährung - Rezeptur und Kostaufbau enteraler Ernährung - Rezeptur und Infusionsplan parenteralerernährung

46 Sektorübergreifende Versorgung Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversorgung GKV In den für die Integrierte Versorgung neu geschaffenen Paragrafen 140 a-d des Sozialgesetzbuchs V (SGB V) wurde festgelegt, dass Leistungserbringer und Krankenkassen auch ohne Zustimmung der Kassenärztlichen Vereinigungen Verträge zur Integrationsversorgung miteinander schließen können. Grundlage für Einzelverträge geschaffen. Trägern von Einrichtungen nach 95 Abs. 1 Satz 2 (Medizinische Versorgungszentren) Nach 275 SGB V ist die Begutachtung und Beratung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung, der in seiner Begutachtung unabhängig sein sollte, vorgesehen. Qualitätsmodell: - Case Management - Modulare Komplexpauschalen -Komplettpakete: Für inhomogene Indikationen, die aber im therapeutischen Prozess ähnlich sind.präoperative Standarddiagnostik, Nachversorgung, Komplikationsmanagement und eine zeitlich befristete Qualitätsgarantie enthalten.

47 Zusammenfassung Die Organisation der Ernährungsmedizin ist interdisziplinär und schließt auch professionelle Serviceleister und Hersteller ein. Ernährungsteams tragen durch ihre Fachkompetenz und Engagement zu einem hohen, kontinuierlichen Versorgungsstandard und Kostenersparnis bei. Der Leistungsstandard orientiert sich an den Leitlinien und aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen; Zertifizierungen sind anzustreben. Die Finanzierung der Ernährungsmedizin sollte sowohl in der Klinik als auch im ambulanten Bereich leistungsorientiert und möglichst unabhängig geregelt sein.