An die Geschäftsstelle des Kärntner Gesundheitsfonds Bahnhofstraße 26/2. Stock A 9021 Klagenfurt am Wörthersee. Antragsformular

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1 An die Geschäftsstelle des Kärntner Gesundheitsfonds Bahnhofstraße 26/2. Stock A 9021 Klagenfurt am Wörthersee Antragsformular für die Gewährung eines Förderbeitrages des Kärntner Gesundheitsförderungsfonds für Projekte und Maßnahmen der Gesundheitsförderung und Primärprävention

2 ANTRAG auf Gewährung von Mitteln des Kärntner Gesundheitsförderungsfonds für Projekte und Maßnahmen der Gesundheitsförderung und der Primärprävention * Bitte informieren Sie sich in den Grundsätzen für die Mittelvergabe aus dem Kärntner Gesundheitsförderungsfonds über die relevanten Kriterien für die Mittelvergabe. Wir ersuchen Sie, den Antrag vollständig auszufüllen, Beilagen ersetzen nicht die Angaben im Formular. Falls Sie noch Fragen haben, stehen unsere MitarbeiterInnen gerne für Auskünfte bereit! ProjektträgerIn (Name/Verein/Institution): ANTRAGSTELLER/IN ProjektleiterIn: Adresse (Straße, Hausnr., PLZ, Ort): Telefon: Fax: E Mail: Website: Falls sich verschiedene Organisationen zu einer Trägerschaft oder Kooperation zusammengeschlossen haben, bitten wir um Angabe aller beteiligten Organisationen: 2

3 Titel des Projekts / der Maßnahme BASISDATEN DES PROJEKTS / DER MASSNAHME Laufzeit von bis (Datumsformat TT.MM.JJJJ) Durchführung einmalig erstmalig / Folgeprojekt bzw. Folgemaßnahme geplant Folgeprojekt bzw. Folgemaßnahme Qualitative und/oder quantitative Ausweitung eines Projektes/einer Maßnahme Kosten Gesamtkosten des Projekts / der Maßnahme Zielsetzung Wichtigste Ziele des Projekts / der Maßnahme: Zielgruppen Welche Zielgruppen möchten Sie mit Ihrem Vorhaben konkret erreichen? Der Schwerpunkt Ihres Vorhabens betrifft (Mehrfachnennungen möglich): Lt. Priorisierung Frühe Hilfen Gesunde Kinderkrippen und Gesunde Kindergärten Gesunde Schulen Gesunde Lebenswelten und gesunde Lebensstile von Jugendlichen und Menschen im erwerbsfähigen 3

4 Alter Gesundheitskompetenz von Jugendlichen, Menschen im erwerbsfähigen Alter und älteren Menschen Soziale Teilhabe und psychosozialen Gesundheit von älteren Menschen Weitere Schwerpunkte: Ernährung Bewegung Kinder und Jugendgesundheit Suchtpräven on psychosoziale Gesundheit betriebliche Gesundheitsförderung Information, Aufklärung, Wissensvermittlung gesundheitliche Chancengerechtigkeit Umgang mit Umweltbelastungen gesundheitsrelevante Veranstaltungen Sons ges... Art des Settings Stadtteil / Ort... Gemeinde. Arbeitsplatz/ Betrieb... Schule/ andere Bildungseinrichtungen... Lehr oder Ausbildungsstätten... Kindergarten und Kinderbetreuungseinrichtungen... Krankenhaus... Gesundheits und Sozialwesen. Soziale Systeme (etwa Familie)... Sonstiges:... Wie viele Personen soll das Projekt insgesamt erreichen? Anzahl Personen, die durch Informationen erreicht werden (Website, Medien, Drucksorten etc.) Anzahl Personen, die aktiv am Projekt beteiligt sind. (Mitwirkende, MultiplikatorInnen, KooperationspartnerInnen etc.) Wie viele Personen werden aus der direkten Zielgruppe erreicht?. Wie viele Personen werden aus der indirekten Zielgruppe erreicht? 4

5 Inwieweit wird von dem Projekt/der Maßnahme das Qualitätskriterium der Chancengerechtigkeit erfüllt? Bei Nichterfüllung ersuchen wir um genaue Begründung warum nicht... AUF EINEN BLICK: KURZZUSAMMENFASSUNG DES PROJEKTS / DER MASSNAHME Bitte stellen Sie die Ausgangssituation, die Ziele sowie die geplanten Tätigkeiten Ihres Vorhabens zusammengefasst dar (max. eine DIN A4 Seite): Eine ausführliche Projekt bzw. Maßnahmenbeschreibung legen Sie bitte dem Antrag als separates Dokument bei. Das wären zb Zeichen: 5

6 RESSOURCENPLANUNG *Hinweise zur Ressourcenplanung finden Sie in den Grundsätzen Seite 12. Bitte planen Sie Ihre Projektkosten entsprechend dieser Vorgaben und legen die Detailbudgetplanung in einem eigenen Dokument diesem Antrag bei. Überblick Projektkosten Personalkosten Sachkosten Externe Dienstleistungen Evaluation Sonstige Kosten Projektkosten gesamt netto Projektkosten gesamt brutto FINANZIERUNG Bei der Geschäftsstelle des Kärntner Gesundheitsfonds beantragte Mittel Bei anderen Stellen beantragte Mittel (bitte je Stelle beantragte Summe angeben).... Eigenmittel ProjektträgerIn Sponsoring Kostenbeiträge TeilnehmerInnen Sonstige Erlöse Finanzierung gesamt ======================= 6

7 Beilagen: Diesem Antrag sind folgende Beilagen angeschlossen: Beschreibung des Projekts / der Maßnahme (Langversion inkl. Zeitplan) Detailliertes Budget Kopien von vorhandenen Förderzusagen öffentlicher und privater Stellen eventuell weitere Beilagen. Bemerkungen: Im Falle der Gewährung von Mitteln aus dem Gesundheitsförderungsfonds verpflichte(n) ich mich (wir uns): 1. Die Mittel ökonomisch und widmungsgemäß zu verwenden und 12 Monate nach Beginn der Maßnahme/des Projekts, sowie danach jährlich Berichte zum Verwendungsnachweis (Vorlage der Abrechnung bzw. Originalbelege) bei der Geschäftsstelle des Kärntner Gesundheitsfonds einzubringen. 2. Im Falle einer widmungswidrigen Verwendung der Mittel nach Aufforderung dem Kärntner Gesundheitsfonds ab dem Tag der Zuzählung zurückzuzahlen und die Rückzahlungspflicht anzuerkennen. 3. Über Wunsch des Kärntner Gesundheitsfonds werde(n) ich (wir) zur Überprüfung der widmungsgemäßen Verwendung dieser Mittel einem allenfalls hiezu beauftragten Organ Einsicht in die Bücher, Belege und Aufzeichnungen gewähren, diesem wahrheitsgemäß Auskunft erteilen, einen übersichtlichen Finanzierungsplan vorlegen und einen Rechnungsabschluss über die Gebarung erbringen. Bankverbindung: IBAN:..... BIC:. Konto lautend auf: Ich/Wir bestätige/n, dass alle im vorliegenden Ansuchen und in den Beilagen gemachten Angaben der Wahrheit und der Vollständigkeit entsprechen.. Ort, Datum... rechtsgültige Unterfertigung der/des Zeichnungsberechtigten der Institution bzw. Trägerschaft. Ort, Datum.... Unterschrift der Projektleitung 7

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