Gesundheitsgespräch. Unnötige Untersuchungen und Operationen? Sendedatum:

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1 Gesundheitsgespräch Unnötige Untersuchungen und Operationen? Sendedatum: Experte: Prof. Reiner Gradinger, Ärztlicher Direktor am Klinikum rechts der Isar der TU München, ehemaliger Lehrstuhlinhaber für Orthopädie und Unfallchirurgie an der TU München. Autoren: Nikolaus Nützel, Doris Schleich Der Rücken schmerzt, der Patient kann sich nicht mehr bewegen dann taucht in den allermeisten Fällen die Frage auf: Muss operiert werden? Wenn eine Operation unausweichlich ist, dann stehen den Medizinern inzwischen zahlreiche Methoden und Hilfsmittel zur Verfügung. Wichtig für Arzt und Patient ist aber auch, aus den angebotenen Verfahren das Richtige für das jeweilige Krankheitsbild zu wählen. Wird zu viel operiert? Wird in Deutschland zu viel operiert? Etwa weil Krankenhäuser und Ärzte dann mehr am Patienten verdienen? Nach welchen Kriterien wird eigentlich entschieden, ob operiert werden sollte? Auf die Frage, ob in Deutschland zu viel operiert wird, antwortet Prof. Gradinger mit einem klaren "Ja". Der Orthopäde führt das unter anderem auf den Kostendruck der auf dem Anbieter (also dem Arzt) lastet zurück. "Um gute wirtschaftliche Zahlen für die eigene Klinik oder Praxis zu erzielen, kreieren manche Mediziner gewissermaßen den Bedarf für bestimmte Eingriffe. Aber da jede Operation letztlich eine Körperverletzung ist, darf man sie nach geltendem Recht nur durchführen, wenn die Indikation stimmt, der Patient darüber informiert und einverstanden ist." Prof. Gradinger Klare und strenge Indikationen Viele Ärzte fordern strenge Indikationen für Operationen an der Wirbelsäule. Schließlich stelle jede Operation einen Eingriff in die Persönlichkeit der Patienten dar, sagt Prof. Gradinger, der auch dem Vorstand der Deutschen Chirurgischen Gesellschaft angehörte. Seite 1

2 Der Text beruht auf einem Interview von Doris Schleich mit Prof. Reiner Gradinger, Ärztlicher Direktor am Klinikum rechts der Isar der TU München, ehemaliger Lehrstuhlinhaber für Orthopädie und Unfallchirurgie an der TU München, sowie auf Recherchen von Nikolaus Nützel. Streit um unnötige OPs - Wird in Deutschland zu viel untersucht und operiert? Es ist kein Problem, Statistiken zu finden, die belegen, dass in Deutschland von Jahr zu Jahr mehr Operationen und Untersuchungen vorgenommen werden. Das Statistische Bundesamt zählte im Jahr 2008 noch 41,8 Millionen Operationen und medizinische Prozeduren, fünf Jahre später, im Jahr 2013, waren es knapp 52 Millionen ein Zuwachs um fast ein Viertel. Und es gibt immer wieder den Vorwurf, viele Eingriffe würden vor allem deswegen vorgenommen, weil Krankenhäuser und Ärzte damit Geld verdienen. Nur so lässt sich nach Ansicht vieler Kritiker etwa der Anstieg der Eingriffe an der Wirbelsäule erklären: Ihre Zahl hat sich alleine zwischen 2005 und 2011 mehr als verdoppelt, von knapp auf mehr als Fehler im System? Als ein Grund für solche Entwicklungen gilt die Vergütungssystematik im deutschen Gesundheitswesen. Ärzte bekommen für eine ambulante Behandlung etwa eines Patienten mit Rückenschmerzen ohne operativen Eingriff wesentlich weniger Geld als eine Klinik erhält, wenn sie eine Operation vornimmt. Die Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie rechnet vor, ein niedergelassener Facharzt erhalte für die Behandlung eines Wirbelsäulenpatienten lediglich 120 Euro im Jahr. Das gleiche Leiden wird bei einer operativen Behandlung im Krankenhaus mit einem Vielfachen vergütet, schreibt der Verband und ergänzt: Damit ergibt sich ein einspuriges Gleis in Richtung operative Therapie. Der Fehler liegt im System. Prof. Uwe Niethard, Generalsekretär Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie Auch der Anstieg bestimmter Diagnosemethoden hat nach Ansicht von Kritikern etwas mit Geld zu tun. So ist die Zahl der sogenannten Linksherz-Katheter- Untersuchungen zwischen 2004 und 2014 um rund ein Viertel gestiegen, auf Der Herzspezialist Prof. Hartmut Gülker hält es für eine wichtige Seite 2

3 Ursache dieser Entwicklung, dass die Indikationsstellungen beliebig ausgeweitet werden weil die Kliniken auf diese Weise ihre Erlöse steigern können. Regierungsgutachten mit unklarem Ergebnis Um die Frage zu beantworten, ob Patienten tatsächlich aus finanziellen Gründen unnötig oft untersucht und operiert werden, hat die Bundesregierung eine Studie in Auftrag gegeben, die im Juli 2014 vorgelegt wurde. Die Autoren bestätigten, dass zahlreiche Eingriffe von Jahr zu Jahr häufiger vorgenommen werden. Ein Grund dafür liege aber auch darin, dass es mehr ältere und kränkere Patienten gebe. Gleichzeitig macht es der medizinische Fortschritt möglich, etwa Herzoperationen auch bei 80- oder 90-jährigen vorzunehmen, was vor einigen Jahrzehnten oft als zu riskant galt. Und beispielsweise zur Zunahme der Linksherz-Katheter-Untersuchungen kommt von vielen Herzspezialisten das Argument, dass gleichzeitig mit diesem Anstieg die Sterblichkeit durch Herzinfarkte gesunken sei. Die in den Jahren 2007 bis 2012 beobachtete Fallzahlentwicklung könnte durch eine Vielzahl von Einflüssen verursacht sein. Gutachten zur Mengenentwicklung im Auftrag der Bundesregierung, Juli 2014 Verschiedene Deutungen Das von der Regierung in Auftrag gegebene Gutachten wurde entsprechend ganz unterschiedlich gedeutet. Der Spitzenverband der gesetzlichen Krankenkassen erklärte, die Studie bestätige einen Zusammenhang von Preis und Menge. Die Kassen bleiben also bei ihrer Einschätzung, dass Patienten immer wieder aus finanziellen Gründen operiert oder aufwändig untersucht werden, obwohl es auch andere Möglichkeiten gäbe. Krankenhäuser steigern vor allem die Anzahl jener Operationen, die sich finanziell lohnen. GKV-Spitzenverband zum Regierungsgutachten Juli 2014 Die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) las die Studie genau entgegengesetzt. Behauptungen, dass Kliniken unnötige Eingriffe vornehmen, hätten keinerlei empirische Grundlage, so die DKG. Der Dachverband der Kliniken ist der Ansicht, dass die steigende Zahl an Erkrankungen und der technische Fortschritt die Hauptgründe dafür sind, dass immer öfter operiert wird. Das Gutachten sollte zum Anlass genommen werden, diese Diskussion endgültig zu beenden. Deutsche Krankenhausgesellschaft zum Regierungsgutachten Juli 2014 Seite 3

4 Es gibt allerdings auch Eingriffe, deren Zahl zurückgeht. In früheren Jahren wurden beispielsweise viele Patienten, die einen Bänderriss erlitten, standardmäßig operiert. Heute behandeln Ärzte eine solche Verletzung in der Regel konservativ, also zum Beispiel mit einer Schiene. Darüber, wie stark die entsprechende Zahl an Eingriffen zurückgegangen ist, gibt es allerdings keine überregionale Statistik. Zwingende Indikationen - Wann am Rücken operiert werden muss Wenn die Schmerzen nicht aufhören und unerträglich werden, dann liegt eine Operation am Rücken nahe. Es gibt ganz klare und zwingende Indikationen, die der Arzt immer beachtet. Zwingende Gründe für eine Operation an der Wirbelsäule Nicht beherrschbare Schmerzen trotz Ausschöpfung aller konservativen Methoden von Physiotherapie über Akupunktur bis Schmerztherapie Bedeutende neurologische Ausfälle (z.b. Blasen-Mastdarm-Lähmung oder Lähmung der Extremitäten), die zu bleibenden funktionellen Ausfällen führen "In allen anderen Fällen muss nicht zwingend operiert werden. Und das bedeutet, dass man auch den Faktor 'Zeit' ins Spiel bringen muss. Erst wenn ein bestimmtes konservatives Therapieverfahren versagt hat, dann sollte ein operativer Eingriff erfolgen. Klassisches Beispiel dafür ist die Kyphoplastie: Bei dieser Operationsmethode wird der Wirbelkörper mit Knochenzement stabilisiert. Das kommt dann infrage, wenn es z.b. durch Osteoporose zu Einbrüchen gekommen ist oder wenn sich dort ein Blutschwamm gebildet hat. Allerdings würde ich auch hier erst drei Wochen konservative Therapie in Kombination mit Schmerztherapie abwarten. Wenn das nicht wirksam ist, dann erst ist die Indikation gegeben." Prof. Gradinger, Ärztlicher Direktor am Klinikum rechts der Isar der TU München Indikation bei Wirbelkanalverengung - Operation bei Spinalkanalstenose Ein Beispiel für sinnvolle Operationen an der Wirbelsäule bis ins hohe Alter ist die fortgeschrittene Spinalkanalstenose. Bei diesem Krankheitsbild, das vor allem ältere Menschen betrifft, wird der Wirbelkanal durch Knochenwucherungen immer enger, bis die darin liegenden Nerven mehr oder weniger erwürgt werden. Nach und nach entsteht dadurch Muskelschwäche, die den Patienten in seiner Bewegungsfähigkeit einschränkt. Seite 4

5 "Teilweise können die Patienten nur noch zehn Meter laufen, bevor die Muskulatur auslässt. Solche Spinalkanalstenosen, die den Patienten bewegungsarm machen, sind Indikationen für eine Operation - wenn es der Allgemeinzustand des Patienten zulässt. Das ist aber heute auch bei vielen 70- bis 80-jährigen noch der Fall." Prof. Gradinger Tipp: Operation nur vom Spezialisten Operation ist nicht gleich Operation. Deshalb kann es selbst dann zu Problemen kommen, wenn ein Patient völlig unbestritten operiert werden muss. Prof. Gradinger verweist auf die zunehmende Spezialisierung in der Medizin, die es fast ausgeschlossen erscheinen lässt, dass ein Arzt alle Operationstechniken gleichermaßen beherrscht. Für den Patienten ist aber wichtig, dass die für seinen Fall beste Methode angewandt wird. "Wenn jemand nur in Kathetertechniken bewandert ist, dann wird er alles mit Kathetertechniken behandeln wollen - egal ob es geht oder nicht. Man muss sich als Patient schon informieren, ob die verschiedenen Prozeduren in einer Klinik von A bis Z vorgehalten werden oder nicht. Wenn das nicht der Fall ist, dann rate ich dazu, eine Zweitmeinung einzuholen, um sicherzugehen, dass das angebotene Verfahren für die Indikation auch das richtige ist." Prof. Gradinger Bereit für die Operation - Die psychologische Komponente Die Angst fährt mit in den Operationssaal - gerade bei Eingriffen an der Wirbelsäule. Schließlich gibt es bei allen Fortschritten immer noch ein - wenn auch geringes - Restrisiko für eine Querschnittslähmung. Ein Forscherteam der Universität Hamburg hat herausgefunden, dass eine Rückenoperation umso besser gelingt, je intensiver sich die Patienten auch psychisch auf den Eingriff und die Zeit danach einstellen. Die Therapeuten spielten mit ihren Patienten vor der Operation das Szenario durch, das sie nach dem Eingriff erwartet, informierten sie über mögliche Schmerzen und erarbeiteten Ziele für die Rückkehr in den Alltag. Diesen Rückenpatienten ging es nach der Operation signifikant besser als denen, die nicht an der Intervention teilgenommen hatten. Seite 5

6 Operation am Rücken - Methoden Welches Ziel eine Operation an der Wirbelsäule verfolgt, hängt vom Krankheitsbild ab. So gilt es bei Eingriffen an der Bandscheibe oder Spinalkanalstenosen, die eingequetschten Nerven zu entlasten (Dekompression). Bei Wirbelgleiten hingegen ist es wichtig, den Rücken zu stabilisieren. Defekte Bandscheiben lassen sich - zumindest ansatzweise - durch Prothesen rekonstruieren. Und in der Schmerztherapie können minimal-invasive Eingriffe den Patienten Erleichterung bringen - beispielsweise, wenn durch Sonden Medikamente eingeführt werden oder die Nerven durch Strahlen oder Hitze betäubt werden. Der Klassiker - Die Bandscheiben-Operation Beileibe nicht jeder Bandscheibenvorfall muss operiert werden. Doch wenn ein Eingriff unausweichlich ist, weil entweder den Schmerzen anders nicht beizukommen ist oder Lähmungserscheinungen auftreten, dann hat der Patient heutzutage einen überschaubaren Eingriff vor sich. "Eine Operation an der Bandscheibe kann man als minimal-invasiven Eingriff bezeichnen - egal ob er über einen offenen Schnitt von zwei bis vier Zentimeter Länge stattfindet oder nur über Tuben, die man bis zur Wirbelsäule einführen kann, um dann mit Hilfe eines Mikroskops zu operieren. Im Ergebnis macht das keinen großen Unterschied. Der Patient ist danach auch relativ schnell wieder fit und belastbar." Prof. Gradinger, Ärztlicher Direktor am Klinikum rechts der Isar der TU München Der große Schnitt: Operationen bei Spinalkanalstenose Ein Eingriff von bis zu vier Stunden Dauer, bei dem - je nach Ausprägung - weite Teile der Wirbelsäule freigelegt werden müssen, findet bei einer Spinalkanalstenose statt. Der Chirurg weitet den verengten Wirbelkanal, indem er Knochenmaterial oder verdickte Bandstrukturen entfernt. Gegebenenfalls muss er anschließend die Wirbelsäule wieder stabilisieren. Dabei werden Teile der Wirbelsäule miteinander verschraubt oder anderweitig versteift. Versteifung und mehr - Worauf bei Gelenkoperationen zu achten ist Eine Versteifung sollte nur dann durchgeführt werden, wenn die Wirbelsäule an dieser Stelle ohnehin schon an Funktion eingebüßt hat. Es gibt auch andere Techniken, die die Rückenprobleme beheben können. Seite 6

7 "Verschraubungen oder Verblockungen führen wir nur dann durch, wenn die Wirbelsäule an dieser Stelle ohnehin schon ihre Funktion eingebüßt hat. Bei Operationen muss man manchmal notgedrungen neue Stabilität erzeugen. Wenn der Spinalkanal noch weit ist, dann sollte man darüber nachdenken, eine Bandscheibenprothese einzusetzen und damit die Räume für die Wirbelgelenke wieder weiterzumachen. Dann sind die Patienten hinterher wieder schmerzfrei." Prof. Gradinger, Ärztlicher Direktor am Klinikum rechts der Isar der TU München An den Ort des Geschehens - Radiofrequenztherapie und Co. Ein neueres minimal-invasives Verfahren bringt Schmerz geplagten Patienten Erleichterung: Bei Wirbelgelenksarthrosen gibt es die Möglichkeit, die Nerven zu betäuben, die den Schmerz auslösen. Dies lässt sich vor einer Operation gut durch eine sogenannte "lokale Betäubung" abklären. Anschließend kann der Operateur durch eine Sonde Radiofrequenz und damit Wärme an diesen Ort bringen und die sensiblen Nerven damit ausschalten. Neben Radiofrequenz stehen den Ärzten auch noch andere Hilfsmittel wie Laser oder Hitze zur Verfügung. Prof. Gradinger hält diese Methoden prinzipiell für gleichwertig: "Ob man das jetzt mit Radiofrequenz macht oder mit Laser oder mit Hitze, das ist ziemlich egal. Das Ziel, die Nerven still zu legen, muss erreicht werden. Man muss aber tatsächlich an den Ort des Geschehens vordringen." Prof. Gradinger Vorsicht bei Lasertherapie! "Der Ausdruck 'Lasertherapie' sagt noch nichts darüber aus, wie und wo der Laser tatsächlich wirkt. Schließlich gibt es Laser, die Gewebe zerschneiden, genauso wie oberflächlich wirkende Laser, die nicht viel anders wirken als eine Wärmeflasche. Deshalb muss man beim Ausdruck 'Lasertherapie' sehr aufpassen, weil sich das zwar an den Laien sehr gut verkaufen lässt, man aber nicht sofort erkennt, um welche Art von Laser es sich handelt." Prof. Gradinger Die Mode-Methode: Katheterverfahren Kathetereingriffe boomen bei Wirbelsäulenproblemen. Schließlich soll es zahlreiche Bandscheibenoperationen überflüssig machen: Über das Kreuzbein wird ein Katheter an die Stelle vorgeschoben, an denen ein kleiner Bandscheibenvorfall besteht. Dieser lässt sich dann medikamentös beeinflussen. Kritik am Katheterverfahren Prof. Gradinger, der Vorstandsmitglied der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie war, hält den Einsatz der Methode dennoch für völlig überzogen: "Wenn jemand Seite 7

8 keine Muskellähmungen, aber chronische Beschwerden durch einen eng umschriebenen Bandscheibenvorfall hat, dann kann ich mit Kathetereingriffen durchaus eine Verbesserung erzielen. Aber es bringt nur dann etwas, wenn man die Indikation sehr streng stellt. Andernfalls kann es sogar gefährlich werden. Der Spinalkanal ist schon eng - spritzt man etwas ein, wird er noch enger. Und so kann es vorkommen, dass allein durch diesen Eingriff eine Lähmung entsteht." Die überflüssigen Platzhalter - Spreizer für die Wirbelsäule Manche Ärzte setzen bei Bandscheibenvorfällen sogenannte Spreizer zwischen den Dornfortsätzen der Wirbel ein. Sie sollen den Bandscheiben wieder mehr Luft verschaffen. Prof. Gradinger hält diese Methode jedoch für wenig hilfreich: "Damit beseitigt man nur ein wenig das Hohlkreuz, also die Lordose an der Wirbelsäule. Der Spinalkanal wird dadurch aber nur vorübergehend entlastet - eine Langzeitlösung ist das nicht. Früher oder später treten die Probleme dann wieder auf." Die Methode ist heute wegen häufiger Dislokationen der eingebrachten Spreizer weitgehend verlassen. Bandscheibenprothese - Warten auf körpereigene Implantate Die Bandscheiben stellen die Forscher noch immer vor ungelöste Probleme. Es ist bislang nicht gelungen, den Stoßdämpfer des Körpers - den Faserring mit seinem weichen Puffer - wie das körpereigene Original als Prothese nachzubauen. Für die Zukunft setzt Prof. Gradinger, der Ärztliche Direktor des Klinikums rechts der Isar der TU München, auf körpereigene Implantate. Besser aber noch nicht gut: Die Bandscheibenprothese "Bandscheibenprothesen werden heute eingesetzt, um bei starken Abnutzungserscheinungen die Höhe der Bandscheibenräume wieder herzustellen. Man versucht die Funktion der betroffenen Wirbelsäulenteile zu verbessern, indem man indirekt die Wirbelgelenke an der Rückenhinterseite entlastet. Die Betonung liegt dabei allerdings auf 'versucht'. Zwar hat sich die Art der Implantation verbessert und die Instrumente sind sicherer geworden, aber die Problematik der Bandscheibenprothese ist nicht beseitigt. Man kann schlicht die Natur nicht so nachbauen, wie die Natur war. Das schafft man nicht." Prof. Gradinger Seite 8

9 Autologe Stammzelltherapie - körpereigene Implantate Die Zelltransplantation an einer operierten Bandscheibe ist die große Hoffnung der Forscher. Die Forscher am Klinikum rechts der Isar setzen für die Bandscheibenprothese der Zukunft auf körpereigene Stammzellen, die sogenannte autologe Zelltherapie: "Wir denken darüber nach, die Zellen, die mit der Bandscheibe mitgealtert sind durch körpereigene Zellen zu ersetzen. Diese Zellen wollen wir züchten und in die Bandscheibenräume zurückgeben. Aber bis es soweit ist, braucht es noch jede Menge Laborarbeit." Prof. Gradinger Computergestützte Verfahren - richtige Bedienung wichtig Viel hatten sich die Forscher von Computertechnik im Operationssaal erwartet. Doch ohne kompetente Chirurgen kommt auch der moderne Operationssaal nicht aus. Diese navigierten Verfahren sind vor allem "Prozessablaufverbesserung": "Damit kann man die einzusetzenden Schrauben etwas besser platzieren - wenn denn die Navigation auch funktioniert. Man kann sich darauf aber nicht unbedingt verlassen. Wir nutzen die Navigation in vielen Bereichen der Chirurgie." Prof. Gradinger 3D auf dem OP - Verbesserung der Navigation Die Forscher an der TU München haben dafür gesorgt, dass die Navigation den Ärzten künftig einen etwas größeren Vorteil bringt. Ein Beispiel ist die dreidimensionale Orientierung bei Operationen an der Wirbelsäule und am Becken: "Wir benutzen Computersysteme, die Daten aus der Computertomographie mithilfe von Bildwandlern übertragen. Sie ermöglichen uns eine dreidimensionale Orientierung. Seite 9

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