Dringende Warnung vor Nebenwirkungen bei Patienten mit einer Bisphosphonate-Therapie

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1 Bezirkszahnärztekammer Trier Körperschaft des öffentlichen Rechts An alle Zahnärztinnen und Zahnärzte Im Bereich der Bezirkszahnärztekammer Trier Wittlich Unterer Sehlemet 1 Telefon 06571/3070 Fax 06571/ info@bzk-trier.de Internet: Dringende Warnung vor Nebenwirkungen bei Patienten mit einer Bisphosphonate-Therapie Ernste Nebenwirkungen im Kieferknochen Bisphosphonate werden bei Osteoporose und Knochenmetastasen maligner Tumore eingesetzt. Als Phosphatanaloga, die eine Hemmung der Osteoklastentätigkeit bewirken, verfügen sie über eine hohe Affinität zu mineralisiertem Gewebe wie Knochengewebe. Sie blockieren die Umwandlung zu Hydroxyapatit, verzögern die Aggregation von Apatit-Kristallen zu größeren Komplexverbindungen und hemmen die Auflösung dieser Kristalle. Die gebräuchlichsten Medikamente sind Aredia, Zometa, Bonefos, Didronel und Skelid. Nachdem in der Vergangenheit nur vereinzelte Nebenwirkungen festgestellt wurden, macht die Arzneimittelkommission der Bundeszahnärztekammer darauf aufmerksam, dass es eine starke Zunahme von Nebenwirkungen gibt, die besonders in Zahnarztpraxen auffallen könnten. Es handelt sich dabei um herdförmige Knochennekrosen der Kieferknochen. Das äußert sich z. B. in nicht heilenden Extraktionswunden oder freiliegendem Kieferknochen, der nicht zugranuliert. Weil Bisposphonate in letzter Zeit häufiger verschrieben wurden und weil auch in unserer Region in chirurgischen Praxen mehrfach solche schwerwiegenden Nebenwirkungen beschrieben worden sind, bitten wir alle Kolleginnen und Kollegen, bei eventuell auftretenden oben beschriebenen Komplikationen auch an diese Zusammenhänge zu denken.

2 - 2 - Im konkreten Fall bittet die Bundeszahnärztekammer um eine Meldung auf dem Formblatt für unerwünschte Arzneimittelwirkung, auch herunterzuladen aus dem Internet ( In Zukunft sollen deshalb Patienten mit einer Bisphosphonate-Therapie einen speziellen Arzneimittelpass erhalten. Die Empfehlung der Ärzteschaft lautet, vor Beginn der Therapie alle zahnärztlichen Behandlungen abzuschließen. Sollten Patienten Sie aufsuchen, die bereits mit den Bisphosphonaten therapiert werden, sollten Sie sich unbedingt vor der Durchführung chirurgischer Eingriffe mit den behandelnden Ärzten in Verbindung setzen. Mit kollegialen Grüßen gez. Dr. M. Seidel Vorsitzender gez. Dr. R. Lehnen stellv. Vorsitzender

3 Bisphosphonate und Nekrosen des Ober- bzw. des Unterkiefers als zahnärztlich/chirurgische Komplikation R. Singer Ludwigshafen Einleitung: Bisphosphonate stellen eine Medikamentengruppe dar, die seit einigen Jahren eine breite Anwendung in der Medizin findet. Im Wesentlichen handelt es sich bei den Bisphosphonaten um hoch wirksame Osteoklastenhemmer. Bei länger dauernder Anwendung sieht man dann pathologisch einen überwiegend avaskulären Knochen. Indikation: Bisphosphonate werden prophylaktisch oder symptomatisch verwendet. Die prophylaktische Gabe von Bisphosphonaten erfolgt z. B. relativ häufig bei der Osteoporose. Bei der asymptomatischen Therapie haben die Bisphosphonate ihre Indikation bei Plasmozytomen und malignen Erkrankungen mit Knochenmetastasen sowie tumorbedingter Hypercalcämie. Um welche Medikamente geht es? Die nachfolgend alphabetisch aufgeführten Medikamente sind die dem Referenten bekannten: Actonel Aredia Bondronat Bonefos Clodron Didronel Fosamax Ostac Skelid Zometa (Risedronat) (Pamidronsäure) (Ibandronsäure) (Etidonsäure) (Alendronsäure) (Tiludronsäure) (Zoledronsäure) Verläufe: Beispielhaft soll aus der Arbeit SCHIRMER und Mitarbeiter (Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgie 2006; ) der sechste in dieser Arbeit vorgestellte Patientenfall dargestellt werden: 1. Patient: 73 Jahre alte Frau; Zahnextraktion; mehrfache operative Revision: - 05/2001 Oberkiefer und Kieferhöhle links - 06/2001 Unterkiefer links - 02/2003 Unterkiefer rechts - 07/2003 Unterkieferfrontzahnbereich - 11/2003 Unterkiefer rechts - 06/2004 Unterkiefer links

4 Stationäre Therapie: - 08/2003 Zahnextraktion, chirurgische Revision, Entfernung der Nekrosen und Deckung der Defekte im Oberkiefer - Mehrfache Knochenauffrischungen - Mehrfache Wundrevisionen mit Knochenauffrischung Therapieerfolg: - nach radikaler chirurgischer Revision 2. Patient: Nahezu identisch ist der Verlauf einer Patientin B. H., * , die wegen einer chronischen Polyarthritis mit den Bisphosphonaten Actonel 35 und Aredia 20 behandlet wurde und wegen eines nicht heilenden Prothesenulcus die MKG-Klinik Ludwigshafen aufsuchte. (Ein Fall von 15 Fällen aus dem Jahre 2005). Chronologie des Leidens: - 03/2003 Ulceration 048 (Prothesendruckstelle) - 05/2003 Unterkieferosteomyelitis mit VINCENT-Symptom - 06/2003 Sequestrotomie + Antibiose + Septopalkette - 01/2004 Sequestrotomie + Antibiose - 04/2004 Decortication + Antibiose + Septopalkette - 08/2004 Revision bei bestehender Eiterung - 01/2005 Fistelverschluss - 07/2005 Revision wegen Eiterung - 08/2005 Unterkieferkontinuitätsresektion einschließlich Exartikulation Schlussfolgerung: Wir Zahnärzte müssen uns angewöhnen, dass wir nicht nur wie gewohnt nach der Entnahme von blutverdünnenden Mitteln, Herzschrittmacher, Diabetes u. a. mehr fragen, sondern eine zwingend notwendige anamnestische Frage muss die Einnahme von Bisphosphonaten beinhalten. Patienten mit behandlungsbedürftigen oralen Erkrankungen sollten rechtzeitig vor der andauernden Einnahme von Bisphosphonaten dem Zahnarzt vorgestellt und sorgfältig saniert werden. Durchaus vergleichbar bei der Vorgehensweise bei unseren Tumorpatienten, die zur Strahlenbehandlung anstehen. Regelmäßige weitere Kontrollen sind zu empfehlen, da sich ein Teil der nekrotischen Manifestationen offensichtlich auch spontan entwickeln. Welche therapeutischen Maßnahmen im einzelnen zur Beherrschung dieser Osteonekrosen empfehlenswert sind, muss weiteren Beobachtungen und Forschungen vorbehalten bleiben.

5 Empfehlung: Handelt es sich um Patienten, die Medikamente der oben angeführten Gruppe einnehmen, so sollte selbst bei einfachen Extraktionen ein speicheldichter Wundverschluss erfolgen, z. B. analog einer plastischen Kieferhöhlendeckung. Darüber hinaus empfiehlt es sich aufgrund der derzeitigen Wissenslage eine perioperative antibiotische Behandlung, z. B. mit Clindamycin vorzunehmen. In der Einheilphase sollten Irritationen durch einen herausnehmbaren Zahnersatz vermieden werden. Aufgrund eigener Erfahrungen sollte man auch die Nähte nicht zu früh entfernen, sondern ohne weiteres zehn bis zwölf Tage zuwarten. Auszugsweise Literaturübersicht: BARGAN et al.: HELLSTEIN et al.: HOEFERT et al.: MIGLIORATI et al.: SCHIRMER et al.: RUGGIERO et al.: Avascular Jaw osteonecrosis in association with cancer chemotherapy; series of 10 cases J oral Pathol Med; 2005; 2; Bisphosphonate osteochemo necrosis (BIS-PHOSSY-JAW) ; J oral maxillofac surg; 2005; 5; Kieferknochennekrosen als mögliche unerwünschte Wirkung von Bisphosphonaten Mund Kiefer Gesichtschir; 2005; 9; Bisphosphonate-associated osteonecrosis of mandibular and maxillary bone Cancer; 2005; 104; Bisphosphonate und Osteonekrosen im Kieferbereich Mund Kiefer Gesichtschir; 2005; 9; Osteonecrosis of jaws associated with the use of Bisphosphonates; A review of 36 cases J Oral maxillofac surg; 2004; 5;

6 B I S P H O S P H O N A T E Actonel Aredia Bondronat Bonefos Clodron Didronel Fosamax Ostac Skelid Zometa (Risedronat) (Pamidronsäure) (Ibandronsäure) (Etidonsäure) (Alendronsäure) (Tiludronsäure) (Zoledronsäure) INR Quick 1,0 100% 1,5 58% 2,0 42% 2,5 35% 3,0 30% 3,5 25% 4,0 22% 4,5 20%