Herausforderung Diabetes-Management: Lust statt Frust Andreas Fischbacher, Sedrun Andreas Rohrer-Theus, Chur Ärztekongress Arosa 22.3.

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1 Herausforderung Diabetes-Management: Lust statt Frust Andreas Fischbacher, Sedrun Andreas Rohrer-Theus, Chur Ärztekongress Arosa

2 Fall 1) Frau B.A., Soziales Verheiratet, 2 gesunde Kinder Gebürtige Deutsche Pensioniert, früher als Pflegehelferin im Spitex tätig

3 Familienanamnese Kein Diabetes bekannt

4 Anamnese Am bei Notfallarzt wegen AZ Verschlechterung, Müdigkeit, Durst Glucosurie, BZ 7.1

5 Therapie Qualitative Diät Diamicron zuerst ½, dann 1-0-0

6 : BZ erhöht, HbA1c 7.4, Glucosurie, 164/ : BZ nü 12.6 Diamicron 1-0-1

7 : BZ nü 7.8, HbA1c 7.3, Cholesterin normal Augenarztkontrolle: normaler Befund Einführung in BZ Eigenkontrolle : BZ nü 8.3, HbA1c 8.3, 147/94

8 : BZ nü 9.26, wieder Glucosurie Beginn mit Glucophage mite : BZ nü 11.2, dazu Unverträglichkeit von Glucophage Beginn mit Mixtard, E Besprechung einer eventuellen Hospitalisation

9 : Immer wieder tiefe BZ um 3 bis 4 Deshalb Wechsel Insulatard NovoNorm

10 : Keine tiefen BZ Werte mehr, BZ pp 9.9 Steigerung der Insulatard Dosis durch Praxisvertreter bis und NovoNorm bis auf 3mg-4mg-3mg

11 Überweisung Dr Rohrer 1. Konsultation am Patientin und Hausarzt haben schon viel Frust durchlebt! Wo bleibt da die Lust? Frust

12 Bitte nie vergessen! Diabetes mellitus ist eine chronische Erkrankung mit der Tendenz der Verschlechterung der Blutzuckerwerte über die Jahre = normaler Verlauf Die Behandlung des Diabetes mellitus wird für den Patienten und den Arzt mit jedem Jahr anspruchsvoller Eine Verschlechterung der Werte ist nicht immer mangelnde Compliance und auch nicht ärztliches Versagen

13 Verlauf Typ 2 und Typ 1

14 Pathophysiologische Defekte beim T2DM (1) (ADA 2012)

15 Pathophysiologische Defekte beim T2DM (2) (ADA 2012)

16 Antihyperglykämische Therapie des Typ 2 Diabetes Position Statement ADA / EASD 2012 (Inzuchi et al. Diabetologia 2012)

17 Orale Antidiabetika: Die Palette wird grösser und grösser (DESG 2012)

18 Orale Antidiabetika (DESG 2012)

19 Orale Antidiabetika, Insulin und GLP-1-Analoga: Vor- und Nachteile in der Praxis (FED / SGED Arbeitsgruppe 2013) Vorteile Insulin Wirksamste Therapie 1. Wahl bei Niereninsuffizienz Sulfonylharnstoffe (SH) Gute Evidenz Gute Wirkung Geringe Kosten Glitazon Keine Hypoglykämien Einzelfälle mit guter Wirkung Metformin (M) Keine Hypoglykämien Gewichtsneutral Gute Evidenz Geringe Kosten Glinide Kurze HWZ Kombination mit Glitazon + M Gezielt präprandial einsetzbar Medikament der frühen Phase DPP-4-Hemmer Keine Hypoglykämien Gewichtsneutral GLP-1-Analog Keine Hypoglykämien Gewichtsabnahme Wirksamkeit / Dauer? Kombination mit Basalinsulin Nachteile Hypoglykämie-Gefahr Injektionen Gewichtszunahme Hypoglykämie-Gefahr Gewichtszunahme Cave: Niereninsuffizienz Gewichtszunahme NW: Herzinsuffizienz, Ödeme,Osteoporose,Blasen-Ca Hoher Preis NW: GI-Trakt Cave: Niereninsuffizienz; Vit. B12 Mangel Hospitalisation: Stop Metformin Hypoglykämie-Gefahr Hoher Preis Langzeitsicherheit,-daten Hoher Preis Hoher Preis Injektion täglich oder wöchentlich nötig NW: GI-Trakt

20 Key Benefits der diversen Substanzen PPG: Postprandiale Glucose; FPG: Nüchtern-Glucose NAFLD: Non-alcoholic fatty liver disease +mild / ++moderat / +++moderat-deutlich / =neutral Substanz Metf. SH DPP-4 Hemmer GLP-1 Analoge Glinide Glitazon Insuline Benefits PPG FPG NAFLD + = = + = ++ = (nach Rodbard H. et al, Endocrine Practice, 2009;15: )

21 Key Risks der diversen Substanzklassen Substanz Metf. SH DPP-4-H. GLP-1 Glinide Glitazon Insulin Risiko Hypoglykämie = ++ = = + = Gastrointest.Symptome ++ = = ++ = = = Gebrauch bei Niereninsuffizienz Dosis ++ = + ++ Leberinsuff.,Lactacidose = = = Herzinsuffizienz, Ödeme!! Bei Herz- Insuffizienz = = = = = ausser mit TZD Gewichtszunahme Benefit + = Benefit Frakturen = = = = = ++ = Drug-Drug Interaktion = ++ = = ++ = = (nach Rodbard H. et al, Endocrine Practice 2009;15: ) =neutral / +mild / ++moderat / +++hoch /!!Achtung

22 Aktuelle Therapien für Typ 2 Diabetes + Vorteil / - Nachteil (FED /SGED-Arbeitsgruppe 2012) HbA1c-Senkung Wirkdauer Hypos Evidenz NW Kosten Insulin / GLP-1-Analog Bydureon/Victoza Metformin Glucophage/Metf. SH Diamicron/Gliclazid Amaryl/Glimepirid DPP-4-Hemmer Januvia,Xelevia/ Galvus/Onglyza Trajenta Glinide NovoNorm/Starlix Glitazon Actos/Pioglitazon + ++ / + + (+) (-) (-) (+) (+) (+) - -

23 Ziel der Diabetestherapie bei T2DM HbA1c < 7% Präprandiale Glucose 5-7 mmol/l Postprandiale Werte (11/2-2h pp) < 8-10 mmol/l Anpassung der individuellen Ziele abhängig von Beruf Diabetesdauer Lebensalter Kardiovaskuläre Erkrankungen Mikrovasuläre Komplikationen Komorbiditäten Hypoglykämiegefahr Schwangerschaft Strengere Ziele können individuell definiert werden

24 Ziel der Diabetestherapie bei T2DM HbA1c < 6.5% für Diabetiker mit kurzer Diabetesdauer Keine Spätkomplikationen Hypoglykämierisiko klein ( bzw. orale Antidiabetika mit geringem Hypo-Risiko bevorzugen) Gute Compliance

25 Ziel der Diabetestherapie bei T2DM HbA1c % für - Diabetiker mit langer Diabetesdauer oder hohem Alter - Diabetiker mit Spätkomplikationen - Hohes Hypoglykämierisiko

26 Überweisung Dr Rohrer 1. Konsultation am Beginn Basis-Insulin 2 x pro Tag HbA1c 9,5% 7,8% Lust

27 : BZ pp 8.42, HbA1c 8.6 Avandia 4mg Novonorm 2mg Insulatard Aprovel 1-0-0

28 : BZ nü 5.91, HbA1c 7.9 Insulatard : BZ pp 8.0, HbA1c 9.3 Insulatard Novonorm 3-3-2

29 Kontrolle Dr Rohrer

30 : BZ pp 8.7, HbA1c 7.4 Novo Mix Avandia Novonorm Selipran Aprovel

31 : BZ pp 11.4, HbA1c Chol 3.84, HDL 0.666, Trigl 1.96 Beginn durch Dr Rohrer mit Xenical: Gewichtsabnahme von 79 auf 76.5 kg Beginn durch Dr Rohrer mit Aspirin

32 : BZ nü 9.2, HbA1c kg Beginn durch Dr Rohrer mit Victoza 0.6 Novomix

33 Überweisung Dr Rohrer Konsultationen 2/11 - aktuell Beginn GLP-1 Analog Victoza 0.6 mg HbA1c 9,5% (1/11) 6,9% (1/12) Letztes HbA1c : 7,4% Lust

34 «No Go» der Diabetestherapie bei T2DM Kombination Sulfonylharnstoff und Glinid Kombination Sulfonylharnstoff und Sulfonylharnstoff Kombination DPP-4-Hemmer und GLP-1-Analog Kombination GLP-1-Analog und Basis-Bolus- Insulintherapie ( aber mit Basisinsulin möglich; Kostenübernahme allenfalls klären ) Kombination Glitazon und Insulin (cave Herzinsuffizienz) und

35 Fall 2) H.G., Soziales Gemeindearbeiter verheiratet 2 Kinder

36 Anamnese Patient meldet sich am zu einem Check wegen einer ungewollten Gewichtsabnahme von 23 kg Guter Appetit Normaler Stuhlgang Normales Urinieren Trockener Mund

37 Labor Blutbild/cRP/K/Kreatinin/Transaminasen normal Cholesterin 5.84 mmol/l, HDL 2.46 mmol/l, Trigl 2.89 mmol/l Glucosurie 4+, BZ 19.6 pp mmol/l, HbA1c 11.7% TSH C-Peptid 660 pmol/l ( )

38 Therapie Metformin x 1 Ernährungsberatung Einführung in Selbstmessung

39 Verlauf Gute Tablettenverträglichkeit : BZ pp 18.5, HbA1c 8.6% Wechsel auf Avandamet 2/ : BZ pp 8.2, HbA1c 7.9, Gewicht 80.9 kg Problem massive Schwankungen bei den Eigenmessungen

40 Überweisung Dr. Rohrer

41 Antihyperglykämische Therapie des Typ 2 Diabetes Position Statement ADA / EASD 2012 (Inzuchi et al. Diabetologia 2012)

42 Überweisung Dr Rohrer Konsultationen 9/08 12/08: Avandamet 2/1000mg (Metformin und Glitazon) plus Glinid: NovoNorm 1mg HbA1c 8,6% 6,5% Lust

43 Weiterer Verlauf : BZ pp 8.8, HbA1c : BZ pp 6.1, HbA1c 6.3, übriges Labor unauffällig, Urin Albumin 13, 85 kg Avandamet 2/ Novonorm 1mg 1-1-1

44 : BZ 7.7, HbA1c 7.2, selten Eigenmessungen : BZ pp 13.3, HbA1c kg Eigenmessungen zeigen erhöhte BZ Werte

45 : BZ pp 12.4, HbA1c 8.3 Avandamet 4/ Novonorm 2mg : BZ pp 7.4, HbA1c 7.7 Wechsel auf Galvumet 50/

46 : BZ pp 14.8, HbA1c 10.3, 87.4kg Übriges Labor unauffällig

47 Überweisung Dr Rohrer Konsultationen 1/11 6/11 Körperliche Aktivität und Ernährungsdisziplin: - 4,5 kg! HbA1c 10,3% 7,1% Galvumet 50/1000mg NovoNorm 2mg Lust

48 : BZ pp 12.7, HbA1c : BZ pp 5.7, HbA1c 8.1 Novonorm 2mg 1-2-1

49 : BZ pp 7.4, HbA1c 8.8 Novonorm 2mg Empfehlung: Überweisung Dr Rohrer: Patient keine Zeit : BZ pp 16.8, HbA1c 9.6 Überweisung Dr Rohrer

50 Überweisung Dr Rohrer Konsultationen seit 1/13 Versuch 4er-Kombination mit erneut Glitazon ohne Erfolg Start GLP-1 Analog Bydureon 1 x wö im 2/13 und HbA1c 9,6% 9,1% am Frust

51 Strategie für die Zukunft Start Insulintherapie: Lantus 10 E Merke: Bydureon = 1. unaufgeregter Schritt zum Insulin

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