Herbert Becker Unabhängiger Versicherungsmakler

Transkript

1 Herbert Becker Unabhängiger Versicherungsmakler Paulsborner Str. 65, Berlin Telefon (030) Telefax (030) Internet: Antrag Wahltarif ChanchePlus der BKK Pfalz Der Wahltarif für Versicherte, die gesund sind und nur selten zum Arzt gehen? Dann liegen Sie mit ChancePLUS genau richtig! Versicherte, die bewusst auf Vorsorge setzen und innerhalb eines Jahres nur selten zum Arzt gehen, erhalten eine Prämie von bis zu 900 Euro jährlich; maximal 30 Prozent des selbst gezahlten Beitrags. Sie erhalten beim ChanchePlus also Jahr für Jahr bis zu 3,5 Monatsbeiträge zurück. Ohne Aufwand Geld sparen. Denken Sie einfach einmal über einen Krankenkassenwechsel zur BKK Pfalz nach. Es lohnt sich für Sie! Sie haben Interesse an einer Mitgliedschaft - Ein Wechsel ist ganz einfach. Sie können Ihre bisherige Kasse in der Regel mit einer Frist von zwei Monaten kündigen. Fragen rund um den Versicherungsschutz oder den Kassenwechsel beantworten wir Ihnen selbstverständlich gerne persönlich am Servicetelefon 030/ Unser umfangreiches Serviceangebot finden Sie auch auf unseren Internetseiten unter hier hat die BKK Pfalz viel zu bieten. Die Mehrleistungen im Überblick finden Sie im beiliegenden Dokument Wahltarif ChanchePLUS ganz kurz zusammengefasst, sicherlich eine für Sie! Mit freundliche Grüßen Herbert Becker

2

3 Wahltarif ChanchePLUS Sind Sie gesund und gehen selten zum Arzt oder Zahnarzt? ChancePLUS Bewusst handeln Prämie sichern! Nutzen Sie ihre Chance Bis 900 Euro Prämie jedes Jahr ChancePLUS: Ihre Chance auf Erstattung von bis zu 3,5 Monatsbeiträgen pro Jahr. Ein Tarif zwei Bausteine: Beitragsrückzahlung und Selbstbehalt mit Prämienzahlung 1 von 9 Seiten/ Stand: Juli 08

4 Senken Sie Ihren Beitragssatz mit unserem neuen Wahltarif ChancePLUS Die BKK Pfalz kombiniert als erste gesetzliche Krankenkasse die Prämienbausteine Beitragsrückzahlung und Bonus aus Selbstbehalt in einem Wahltarif. Durch diese Kombination können Sie eine Prämie von bis zu 900 Euro jährlich erhalten; maximal 30% des von Ihnen gezahlten Beitrag Teilprämie auch bei Leistungsinanspruchnahme möglich. Der Wahltarif gilt für drei Jahre. So können Sie sparen: Mutter mit Kind: Die Bäckerei- Verkäuferin Bettina K. mit 993 Monatseinkommen wählt den Tarif ChancePLUS 200 mit einem Selbstbehalt von 300 und der Prämie von 200. Ihr rechnerisches Risiko beträgt 100. Frau K. geht im Kalenderjahr zur Vorsorgeuntersuchung, ihr kleiner Sohn ist beim Kinderarzt in laufender Behandlung. Da Behandlungskosten für mitversicherte Familienangehörige unter 18 Jahre dem Selbstbehalt nicht zugerechnet werden und ihr Arztbesuch präventiver Natur war, kommt es zu einer Prämienauszahlung von insgesamt 280,93 (Prämie aus Selbstbehalt = Prämie Rückzahlung bei Leistungsfreiheit = 1/12 ihres Krankenkassenbeitrags = 80,93 ). Einem Risiko von 100 steht also eine mögliche Prämie von 280,93 gegenüber. Angestellter mit höherem Einkommen: Der kaufmännische Abteilungsleiter Gerhard P. verfügt über ein Monatseinkommen von Herr P. wählt den Tarif ChancePLUS 600 mit einem Selbstbehalt von 900 und der Prämie von 600. Sein rechnerisches Risiko beträgt 300. Er benötigt keine Leistungen und nimmt nur die Vorsorgeuntersuchungen wahr. Es kommt zu einer Prämienauszahlung von insgesamt 842,71 (Prämie aus Selbstbehalt = Prämie Rückzahlung bei Leistungsfreiheit 242,71 ). Bei einem Risiko von 300 hat Herr P. die Chance auf eine Prämie von 842,71. Welche Selbstbehaltstufe für Sie die richtige ist, sagen wir Ihnen gerne. Rufen Sie uns an. 2 von 9 Seiten/ Stand: Juli 08

5 Ein Tarif zwei Bausteine 1. Beitragsrückzahlung Nehmen Sie und Ihre mitversicherten Angehörigen über 18 Jahre im Kalenderjahr keine Leistungen in Anspruch, erhalten Sie 1/12 Ihrer gezahlten Beiträge zurück. Vorsorgeuntersuchungen und Behandlungskosten für mitversicherte Angehörige unter 18 Jahren sind für die Prämienauszahlung unerheblich. 2. Selbstbehalt mit Prämienzahlung Zusätzlich erhalten Sie für die Bereitschaft, im Leistungsfall einen Selbstbehalt zu übernehmen, eine Prämie von bis zu 600 Euro. Sie können zwischen folgenden Selbstbehaltstufen wählen: 300 Euro Selbstbehalt = 200 Euro Prämie/ maximales Risiko 100 Euro 600 Euro Selbstbehalt = 400 Euro Prämie/ maximales Risiko 200 Euro 750 Euro Selbstbehalt = 500 Euro Prämie/ maximales Risiko 250 Euro 900 Euro Selbstbehalt = 600 Euro Prämie/ maximales Risiko 300 Euro Auf diesen Selbstbehalt werden die Behandlungskosten von mitversicherten Angehörigen unter 18 Jahren und alle Vorsorgeuntersuchungen nicht angerechnet. Auch werden die Kosten für ärztliche und zahnärztliche Behandlungen ohne Verordnungsfolgen (z.b. ein Arztbesuch ohne Rezept für Arznei-, Heil- oder Hilfsmittel) nicht auf den Selbstbehalt angerechnet. Sollte es dennoch einmal zu Behandlungen mit Verordnungsfolgen kommen, vermindert sich zunächst die Prämie aus dem Selbstbehalt nur um den entsprechenden Betrag. Ihr maximales Risiko ist die jeweilige Differenz von Selbstbehalt und Prämie. Wir setzen auf Vorsorge Voraussetzung für die Einschreibung in den Wahltarif ChancePLUS ist die Teilnahme an unserem Bonusmodell VorsorgePLUS. Denn wir wollen, dass Sie gesund bleiben und alle wichtigen und für Sie kostenfreien Vorsorgeuntersuchungen wahrnehmen! Durch die Teilnahme am Bonusmodell erhalten Sie zusätzlich jährlich bis zu 150 Euro Zuschüsse für Gesundheits- oder Vorsorgemaßnahmen, wie zum Beispiel private Arzt-, Zahnarzt- oder Heilpraktikerrechnungen, Beiträge zur Krankenzusatzversicherung oder Brillen sowie eine kostenfreie Auslandsreise- Krankenversicherung. 3 von 9 Seiten/ Stand: Juli 08

6 Nutzen Sie Ihre Chance und bestimmen Sie Ihren Beitrag selbst Ihr Risiko ist kalkulierbar und beträgt maximal die Differenz zwischen Selbstbehalt und Prämienhöhe (100 bis 300 Euro) egal in welcher Höhe Leistungen angefallen sind. Sie können zunächst mit einer niedrigen Selbstbehaltstufe beginnen und dann schrittweise erhöhen. Sie erhalten Jahr für Jahr bis zu 3,5 Monatsbeiträge zurück. Beitragsrückzahlung + Prämie aus Selbstbehalt ChancePLUS lohnt sich besonders für Menschen, die selten oder gar nicht zum Arzt gehen. Auch wenn Sie einmal Leistungen in Anspruch nehmen, müssen Sie nicht auf die gesamte Prämie verzichten. Denn die Prämie aus Selbstbehalt reduziert sich nur um die tatsächlich anfallenden Kosten: Beispiel 1: Eine Grippe, wegen der Sie zweimal den Arzt aufsuchen und ein Antibiotikum verordnet bekommen, verursacht Kosten von ca. 94 (Arzthonorar 79 + Arzneimittel 15 ). Beispiel 2: Ein Arztbesuch wegen eines Magen-Darm-Infekts inklusive Verordnung von Tabletten gegen Durchfall und Tropfen gegen Übelkeit und Erbrechen verursacht Kosten von ca. 63 (Arzthonorar 40 + Arzneimittel 23 ). Vorsorgeuntersuchungen und alle Behandlungen für Ihre mitversicherten Kinder verringern die Prämienauszahlung nicht. ChancePLUS bietet also auch gute Chancen für Familien mit Kindern. Nutzen Sie Ihre Chance! Schreiben Sie sich in unseren Wahltarif ChancePLUS ein und kassieren Sie Ihre Prämie von bis zu 900 Euro. Alle Tarifdetails finden Sie im beiliegenden Merkblatt zum Wahltarif ChancePlus (siehe Seite 8 und 9). Noch Fragen wir sind gerne für Sie da: 4 von 9 Seiten/ Stand: Juli 08

7 1 Beitrittserklärung Übermittlung per Fax genügt! Fax: (030) Ja, ich möchte bei der BKK Pfalz zum Mitglied werden Persönliche Daten Name, Namenzusatz, Titel (Trennung durch Komma) Geburtsdatum Vorname Strasse und Hausnummer Staatsangehörigkeit weiblich männlich Geschlecht PLZ und Wohnort Telefonnummer (Wichtig für Rückfragen) Geburtsname Geburtsort Geburtsland Bankverbindung (vom Mitglied) Bankleitzahl Kontonummer Rentenversicherungsnummer (1 Familienversicherung Ich beantrage die kostenfreie Familienversicherung für meine Angehörigen (Ehegatten/ Ehegattin, Kinder) Wenn ja, bitte Zusatzfragebogen Antrag auf Familienversicherung ausfüllen) Angaben zum Beschäftigungsverhältnis Mein Beschäftigungs-/ Ausbildungsverhältnis besteht seit: beginnt am: als Arbeitnehmer/in Angestellte/r Praktikant(in) Auszubildende(r) Der Beitrag zur Krankenversicherung wird durch meinen Arbeitgeber überwiesen Ja Nein nein ja Arbeitgebername Arbeitgeber-Betriebsnummer (2) Straße und Hausnummer des Arbeitgeber Ich bin Beschäftigt als (Berufsbezeichnung):! " Bisherige Krankenkasse PLZ und Ort des Arbeitgeber Art der Verwandtschaft/ der Unternehmungsbeteiligung Ich war versichert bei der: Name und Anschrift der Krankenkasse bzw. Krankenversicherung von/ bis dort bin ich selbst gesetzlich versichert freiwillig versichert privat versichert (private Krankenversicherung) als Familienangehörige/r gesetzlich mitversichert: Name und Vorname des Mitglieds Meiner bisherigen Krankenkasse habe ich am zum schriftlich gekündigt. Die Kündigungsbestätigung ist beigefügt Ja Nein, werde ich sobald als möglich nachreichen habe ich keine, ich war bisher: privat versichert familienversichert Ich bin als Arbeitnehmer pflichtversichert als Arbeitnehmer freiwillig versichert, Der B # $ Ja Nein Selbständig Existenzgründer seit dem: beginnt am: Arbeitslos gemeldet beim Arbeitsamt bitte Kopie des Bescheids beilegen Rentner/in (bitte aktuelle Rentenbescheide beilegen) Rentenbescheid liegt bei wird nachgereicht Student/in (bitte Immatrikulationsbescheinigung beilegen) liegt bei wird nachgereicht Sonstiges freiwillig Versicherte/r: Beziehen Sie zusätzlich zu Ihrem Einkommen eine Rente? Ja (bitte Bescheid beilegen) Nein % & ' ( ( ) * +, -. / % / Ort und Datum X Unterschrift des Mitglieds Vertriebspartner: Versicherungsmakler Herbert Becker, Paulsborner Str. 65 in Berlin 8297 (1) Diese Nummer finden Sie auf Ihrem Sozialversicherungsausweis, auf den Meldungen zur Sozialversicherung oder in den Personalunterlagen Ihres Arbeitgebers. Berufsanfänger, die noch keine Nummer erhalten haben, bitte Geburtsname und Ort angeben. Beispiel für solch eine Nummer: B 502 (2) Diese Nummer erhalten Sie in der Personalabteilung Ihres Arbeitgebers. Sie steht auch auf der letzten Meldung zur Sozialversicherung (Nachweis über Ihre gezahlten Rentenversicherungsbeiträge) Ihres jetzigen Arbeitgebers. Die Betriebsnummer ist 8-stellig und wurde vom Arbeitsamt Ihrem Betrieb zugeteilt. 5 von 9 Seiten/ Druckstück: Stand: September 08

8

9 Aufnahmeantrag für Studenten und Praktikanten Ich beantrage die Mitgliedschaft ab Persönliche Daten Name, Namenzusatz, Titel (Trennung durch Komma) Geburtsdatum Vorname Strasse und Hausnummer Staatsangehörigkeit weiblich männlich Geschlecht PLZ und Wohnort Telefonnummer (Wichtig für Rückfragen) Geburtsname Geburtsort Geburtsland Rentenversicherungsnummer (1 Ich bin Studienbewerber/in eingeschriebene/r Student/in (bitte Studienbescheinigung beifügen!) Praktikant im Vor-/Nachpraktikum Zwischenpraktikum Anschrift der Hochschule Erstmalige Aufnahme des Studiums Voraussichtliches Studienende Semesterbeginn Tag der Einschreibung/ Rückmeldung Laufendes Semester Mein Praktikum ist in der Prüfungsordnung vorgeschrieben: Ich übe eine Erwerbstätigkeit aus: als selbständige Tätigkeit als Arbeitnehmer als Praktikant/in Anschrift des Arbeitgebers: Wöchentliche Arbeitszeit Stunden Monatliches Bruttoeinkommen Euro Nein Ja (bitte Nachweis beifügen) Nein Ja (bitte Bescheid beifügen) Ich beziehe zur Zeit eine Rente: Rentenversicherungsträger Ich erhalte BaföG: Nein Ja (bitte einen aktuellen Rentenbescheid beifügen) Nein Ja (bitte Bescheid beifügen) Angaben zur bisherigen Versicherung Die Kündigungsbestätigung/ Versicherungsbescheinigung meiner bisherigen Krankenkasse ist beigefügt Nein Ja werde ich sobald als möglich nachreichen habe ich keine, ich war bisher: privat versichert familienversichert bei: Ich habe mich von der Pflegeversicherungspflicht befreien lassen. Bitte den rechtsgültigen Bescheid der Krankenkasse/ Pflegekasse beifügen Die Beiträge zur studentischen Krankenversicherung sind jeweils für ein Semester im Voraus zu zahlen. Sofern Sie uns eine Einzugsermächtigung erteilen werden wir die monatlichen Beiträge jeweils am 15. eines Monats für den Vormonat von Ihrem Konto abbuchen. Hiermit ermächtige ich Sie zum Einzug meiner Beiträge von folgendem Konto Bankverbindung Bankleitzahl Kontonummer Name des Kontoinhabers Unterschrift Kontoinhaber, sofern abweichend vom Antragsteller % & ' ( ( ) * +, -. / % / Ort und Datum X Unterschrift des Mitglieds Vertriebspartner: Versicherungsmakler Herbert Becker, Paulsborner Str. 65 in Berlin 8297 * Aufgrund des Kinderberücksichtigungsgesetztes wird der Beitrag zur Pflegeversicherung für Kinderlose ab dem von bisher 1,7 v.h. auf 1,95 v.h. angehoben. Ausgenommen sind alle selbst versicherten, kinderlosen Personen, welche das 23. Lebensjahr noch nicht vollendet haben sowie kinderlose, die vor dem 1. Januar 1940 geboren sind. 5 von 9 Seiten/ -Aufnahmeantrag für Studenten und Praktikanten- Druckstück: Stand: September 08

10

11 Anmeldung zur freiwilligen Kranken- und Pflegeversicherung Ich beantrage die freiwillige Mitgliedschaft ab mit Krankengeldanspruch Angaben zur Person Name, Namenzusatz, Titel (Trennung durch Komma) Geburtsdatum Vorname Strasse und Hausnummer Staatsangehörigkeit weiblich männlich Geschlecht PLZ und Wohnort Telefonnummer (Wichtig für Rückfragen) Familienstand Anzahl unterhaltspflichtiger Kinder Rentenversicherungsnummer Geburtsname Geburtsort Geburtsland Bezieher einer Rente ab: Rentenversicherungsträger: Selbständig seit: wöchentlicher Zeitaufwand in Stunden: Selbständig als: Gewerbeanmeldung/Kopie bitte beifügen Anzahl der im Betrieb beschäftigten versicherungspflichtigen Arbeitnehmer: Versicherungsverhältnis Letzte Krankenkasse bei der: Name und Anschrift der Krankenkasse bzw. Krankenversicherung von/ bis Ich bin Kinderlos habe Kinder (entsprechende Nachweise sind beigefügt z.b. Geburtsurkunde) (1) Einkommensverhältnisse (bitte entsprechende Nachweise beifügen) Meine jährlichen Einnahmen übersteigen die für 2008 geltende Beitragsbemessungsgrenze von Euro. Falls ja, brauchen sie die nachfolgenden Felder nicht ausfüllen und keine nachweise beifügen. Art und Höhe der Bruttoeinnamen des Versicherten monatlich des Ehegatten monatlich (2) Einkünfte aus selbstständiger Tätigkeit (nach den allgemeinen Gewinnermittlungs- Vorschriften des Einkommensteuerrechts) Euro Euro Arbeitsentgelt aus einer Beschäftigung (Bruttolohn bzw. Bruttogehalt, Sachbezüge, Provisionen usw.) Euro Euro Renten aus der Sozialversicherung Euro Euro Rentenähnliche Einnahmen (Versorgungsbezüge aus einem Arbeitsverhältnis, Betriebsrenten, Pensionen u.ä.) Euro Euro Einkünfte aus Vermietung, Verpachtung und Kapitalvermögen (Zinsen) Euro Euro Sonstige Einnahmen zum Lebensunterhalt (ohne Kindergeld) Euro Euro Hilfe zum Lebensunterhalt (z.b. Sozialhilfe, Mietzuschüsse) Euro Euro Lebenshaltungskosten (wenn keine eigenen Einnahmen vorhanden) Euro Euro Sind Versorgungsbezüge (Versorgungsbezüge aus einem Arbeitsverhältnis, Betriebsrenten, Pensionen u.a.) in Aussicht gestellt? Nein Ja Nein Ja Wenn ja, voraussichtlich ab Von welcher Stelle? Hiermit ermächtige ich Sie zum Einzug meiner Beiträge von folgendem Konto Bankverbindung Bankleitzahl Kontonummer Name des Kontoinhabers Unterschrift Kontoinhaber, sofern abweichend vom Antragsteller Die Angaben sind zur rechtmäßigen Erfüllung der Aufgaben der Krankenkasse erforderlich; sie werden aufgrund der Vorschriften des Sozialgesetzbuches erhoben und auf Datenträger gespeichert. Ort und Datum X Unterschrift des Mitglieds Vertriebspartner: Versicherungsmakler Herbert Becker, Paulsborner Str. 65 in Berlin 8297 (1) Ab dem zahlen Kinderlose in der Pflegeversicherung (PV) einen zusätzlichen Beitrag in Höhe von 0,25 %. Folgende Nachweise belegen die Elterneigenschaft und verhindern den Beitragszuschlag in der PV: Geburtsbescheinigung, Abstammungsurkunde, Adoptionsurkunde usw. Kopien der vorge-nannten Unterlagen sind zur Nachweisführung zugelassen. (2) Nur ausfüllen, wenn der Ehegatte nicht gesetzlich krankenversichert ist. 5 von 9 Seiten/ -Anmeldung zur freiwillige Versicherung- Druckstück: Stand: September 08

12

13 Zusatzfragebogen: Antrag auf Familienversicherung Antrag auf Familienversicherung ab: Angaben des Mitglieds (nicht Familienversicherte) weiblich männlich Name des Mitglieds Geburtsdatum des Mitglieds Vorname des Mitglieds Geburtsort des Mitglieds Strasse und Hausnummer des Mitglieds PLZ und Wohnort des Mitglieds Familienstand: ledig verheiratet geschieden getrennt lebend eingetragene Lebenspartnerschaft nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz LPartG (in diesem Fall sind die Angaben unter der Rubrik Ehegatte/in zu machen). Mein/e Ehegatte/in ist selbst gesetzlich versichert: Ja bei: Name der Krankenkasse Mein/e Ehegatte/in ist privat versichert bei: : Name der Krankenversicherung Meine Kinder sollen bei der BKK Pfalz mitversichert werden: Ja Nein Meine Kinder waren bisher auch schon bei mir mitversichert: Ja Nein, bei: Name der Krankenkasse Nein Angaben über Familienangehörige Ich beantrage die beitragsfreie Familienversicherung für meine Angehörigen (Ehegatten/ Ehegattin, Kinder) Ehegatte/in Kind Kind Kind Name Vorname Verwandschaftsverhältnis: Stief-, Enkel-, Pflege- und Adoptivkinder bitte besonders kennzeichnen Geschlecht weiblich männlich weiblich männlich weiblich männlich weiblich männlich Geburtsdatum Ggf. abweichende Anschrift 0 von # $ $ bis Arbeitsverhältnis liegt vor Ja Nein Ja Nein Ja Nein Ja Nein Selbständige Tätigkeit liegt vor Ja Nein Ja Nein Ja Nein Ja Nein Monatliches Bruttoeinkommen Euro Euro Euro Euro Einkommensart: Gehalt, Einkommen aus selbständiger Tätigkeit, Rente, Miete, Pacht, Zinsen Schulbesuch/Studium voraussichtlich bis (bei Kindern ab 23 Jahren bitte Schul- /Studienbescheinigung beifügen) Name und Anschrift der derzeitigen Krankenkasse Angaben zur Vergabe einer Krankenversicherungsnummer Rentenversicherungsnummer Die folgenden Angaben werden nur dann benötigt, wenn noch keine Rentenversicherungsnummer vergeben wurde. Geburtsname Geburtsort/Geburtsland Staatsangehörigkeit Über Veränderungen werde ich Sie umgehend informieren. Das gilt insbesondere, wenn sich das Bruttoeinkommen eines Familienangehörigen erhöht oder ein Familienangehöriger Mitglied einer anderen Krankenkasse wird. Mit der Unterschrift erkläre ich. Die Zustimmung der Familienangehörigen zur Abgabe er erforderlichen Daten erhalten zu haben. Die Angaben sind erforderlich zur Feststellung des Versicherungsverhältnisses ( 10, 284, 289 SGB V). Ihre Angaben unterliegen dem Datenschutz. Ort und Datum X Unterschrift des Mitglieds 6 von 9 Seiten/ Druckstück: Stand: Juli 08

14

15 Zusatzfragebogen für Wahltarif ChanchePLUS Bitte per Post oder als Fax-Antwort an 030/ Für Fensterumschlag geeignet Herbert Becker Unabhängiger Versicherungsmakler Paulsborner Str Berlin Wahltarif ChancePLUS Bewusst handeln Prämie sichern! Antrag (bitte vollständig ausfüllen) Vorname Name Geburtsdatum Strasse, Hausnummer PLZ, Ort Ja, ich nehme am Wahltarif ChancePLUS der BKK Pfalz ab teil! ChancePLUS beinhaltet die Prämienbausteine Prämienrückzahlung (1/12 meiner gezahlten Krankenversicherungsbeiträge) und Prämienzahlung aus Selbstbehalt. Als Selbstbehaltstufe wähle ich (bitte eine Stufe ankreuzen): ChancePLUS 200 Meine Prämie beträgt 200 Euro bei einem Selbstbehalt von 300 Euro ChancePLUS 400 Meine Prämie beträgt 400 Euro bei einem Selbstbehalt von 600 Euro ChancePLUS 500 Meine Prämie beträgt 500 Euro bei einem Selbstbehalt von 750 Euro ChancePLUS 600 Meine Prämie beträgt 600 Euro bei einem Selbstbehalt von 900 Euro Mit meiner Unterschrift bestätige ich: - Dass ich das Merkblatt zum Wahltarif ChancePLUS der BKK Pfalz erhalten habe und die Tarifbedingungen akzeptiere. - Dass ich und meine mitversicherten Angehörigen durch die Einschreibung in den Wahltarif ChancePLUS in den nächsten drei Jahren auch automatisch am Bonusmodell VorsorgePLUS teilnehmen (Abschnitt B im Merkblatt) Datum Unterschrift des Mitglieds Abrechnungs- Nr. 7 von 9 Seiten/ Druckstück: Stand: Juli 08

16

17 Merkblatt zum Wahltarif ChancePLUS Wahltarif ChancePLUS Bewusst handeln Prämie sichern! A Tarifbeschreibung allgemein Der Tarif ChancePLUS besteht aus zwei Prämienbausteinen: 1. Prämienbaustein Beitragsrückzahlung: Hat das Mitglied sowie seine mitversicherten Angehörigen ab dem vollendeten 18. Lebensjahr in einem Kalenderjahr nur folgende Leistungen in Anspruch genommen: Leistungen für mitversicherte Angehörige vor dem vollendeten 18. Lebensjahr Krebsvorsorgeuntersuchungen nach 25 SGB V Kindervorsorgeuntersuchungen nach 26 SGB V Schwangerschafts-Vorsorgeleistungen im Rahmen der Mutterschafts-Richtlinien Von der Ständigen Impfkommission (STIKO) empfohlene Impfungen Gesundheits- Check- Up (alle 2 Jahre ab 35) Prävention und Selbsthilfe, z. B. Präventionskurse, Ernährungsberatung, Nordic Walking usw. Leistungen zur Verhütung von Zahnerkrankungen (Prophylaxe) erhält es im folgenden Kalenderjahr eine Prämie in Höhe von 1/12 seiner gezahlten Krankenversicherungsbeiträge. 2. Prämienbaustein Selbstbehalt: Das Mitglied verpflichtet sich für sich und für seine mitversicherten Angehörigen ab dem vollendeten 18. Lebensjahr anfallende Kosten im Rahmen der gewählten Selbstbehaltsstufe selbst zu tragen. Dafür erhält das Mitglied eine entsprechende Prämie im folgenden Kalenderjahr ausgezahlt. Zusätzlich zu den unter 1. genannten unschädlichen Leistungen bekommt der Versicherte folgende Leistungen nicht auf seinen Selbstbehalt angerechnet. Diese Leistungen vermindern somit auch nicht den Prämienanspruch: Ärztliche Behandlungen ohne Verordnungen (z.b. Arzneimittel, Massagen, Krankengymnastik) Zahnärztliche Behandlungen (wenn nicht Verordnungen oder Behandlungspläne z.b. für Parodontosebehandlung, kieferorthopädische Behandlung, Zahnersatz, Implantatversorgung ausgestellt werden und die Behandlung durchgeführt wird) Höhe des Selbstbehaltes und der Prämienzahlung Folgende Selbstbehaltstufen und daraus resultierende Prämien können gewählt werden: Tarifbezeichnung ChancePLUS 200 ChancePLUS 400 ChancePLUS 500 ChancePLUS 600 Selbstbehalt 300 Euro 600 Euro 750 Euro 900 Euro Prämienhöhe 200 Euro 400 Euro 500 Euro 600 Euro Soweit der Tarif während des laufenden Kalenderjahres gewählt wird, erfolgt eine anteilige Berechnung des Selbstbehaltes und der Prämie. Ein Wechsel ist nur in einen Tarif mit einem höheren Selbstbehalt bis des Jahres für das Folgejahr möglich. 8 von 9 Seiten/ -Merkblatt zum Wahltarif ChancePLUS- Stand: Juli 08

18 B Verpflichtende Teilnahme am Bonusmodell VorsorgePLUS gemäß 13c der Satzung der BKK Pfalz Zwingende Voraussetzung für beide Prämienzahlungen ist die Teilnahme am Bonusmodell VorsorgePLUS der BKK Pfalz. Also derzeit die Inanspruchnahme folgender, für den Versicherten kostenfreier Vorsorgemaßnahmen: Zahnärztliche Vorsorgeuntersuchung (einmal jährlich; Kinder und Jugendliche bis 18 1' Alle Kindervorsorgeuntersuchungen (U1 bis U9 / J1) Krebsvorsorgeuntersuchung (Frauen ab 20, Männer ab 45) Gesundheits- Check- Up (alle 2 Jahre ab 35) Nachweis des ausreichenden Impfschutzes gegen Diphtherie, Tetanus und Polio Als Belohnung für die Teilnahme am Bonusmodell VorsorgePLUS erhält das Mitglied zusätzlich zu den Prämienbausteinen Beitragsrückgewähr und Selbstbehalt wahlweise 40 Euro in bar oder 150 Euro Zuschuss für eigene Vorsorge- und Gesundheitsmaßnahmen oder Arzt- und Zahnarztrechnungen. C Anspruchsberechtigter Personenkreis Den Wahltarif können alle Mitglieder wählen. Ausnahmen: Mitglieder, deren Beiträge vollständig von Dritten getragen werden (z. B. Bezieher von ALG I, II und Unterhaltsgeld, Rehabilitanden). Wenn Angehörige kostenfrei mitversichert sind, gilt die Tarifwahl auch für diese. Sind beide Ehepartner eigenständige Mitglieder, erfolgt die Tarifwahl getrennt. D Voraussetzungen Die Teilnahme am Wahltarif der BKK Pfalz ist schriftlich zu erklären. Eine Einschreibung ist frühestens zu Beginn des nächsten Kalendermonats bzw. jedem folgenden 1. eines Kalendermonats möglich. Die maximale Höhe der Prämienzahlung ist abhängig von den vom Mitglied selbst getragenen Beiträgen zur Krankenversicherung und der gewählten Selbstbehaltsstufe. Die Gesamtprämie beträgt höchstens 30 Prozent der vom Mitglied im Kalenderjahr getragenen Beiträge, maximal 900 Euro. Die Prämienauszahlung erfolgt sobald der BKK Pfalz sämtliche Leistungs- und Beitragsdaten für das abgelaufene Kalenderjahr vorliegen. Ändert sich im Laufe der Zeit das Versicherungsverhältnis dahingehend, dass keine Beiträge gezahlt oder die Beiträge durch Dritte getragen werden, ruht der gewählte Selbstbehalttarif und die Prämie wird anteilig berechnet. Werden in einem Kalenderjahr nicht mehr als 3 Monate eigene Beiträge gezahlt, entfällt eine Beitragsrückzahlung. Die Prämienzahlung reduziert sich um die im abgelaufenen Kalenderjahr zu Lasten der BKK Pfalz in Anspruch genommenen Leistungen. Sind die in Anspruch genommenen Leistungen höher als die Prämienzahlung, ist das Mitglied verpflichtet, den übersteigenden Betrag begrenzt auf den gewählten Selbstbehalt an die BKK Pfalz zu zahlen. E Tarifbindung und Kündigung Der Kunde ist an die Tarifwahl 3 Jahre gebunden. Die Mitgliedschaft bei der BKK Pfalz kann frühestens zum Ablauf der 3jährigen Bindungsfrist gekündigt werden. Die Tarifwahl beginnt am 1. des auf die Antragstellung folgenden Monats bzw. am vom Kunden gewählten 1. eines zukünftigen Monats. Die Tarifwahl verlängert sich nach Ablauf der Mindestbindung jeweils automatisch um ein Jahr, wenn nicht spätestens einen Monat vor Ablauf der Mindestbindungsfrist bzw. vor Ablauf des Verlängerungszeitraumes bei der BKK Pfalz schriftlich gekündigt wird. Für den Wahltarif besteht für die BKK Pfalz bei Änderungen der rechtlichen Vorgaben durch den Gesetzgeber/Aufsicht und für das Mitglied in besonderen Härtefällen ein Sonderkündigungsrecht. Als Härtefall zählt insbesondere der Eintritt von Hilfebedürftigkeit im Sinne des SGB II bzw. SGB XII. Der Wahltarif kann dann innerhalb eines Monats nach Feststellung der Hilfebedürftigkeit gekündigt werden. 9 von 9 Seiten/ -Merkblatt zum Wahltarif ChancePLUS- Stand: Juli 08

19 Name Vorname Straße und Hausnummer Postleitzahl /Ort Herbert Becker Unabhängiger Versicherungsmakler Paulsborner Str Berlin Aufnahmeantrag der BKK Pfalz Guten Tag, sehr geehrter Herr Herbert Becker, anbei erhalten sie den Aufnahmeantrag der BKK Pfalz Zusatzfragebogen Antrag auf Familienversicherung Zusatzfragebogen Wahltarif ChanchePLUS der BKK Pfalz im Original unterschrieben von mir zurück. Machen sie mir das Kündigungsschreiben für meine jetzige Krankenkasse fertig: Meine jetzige Krankenkasse Adresse der Krankenkasse Kündigung zum Mitgliedsnummer Mit freundlichen Grüßen