Akute und Notfallsituationen bei Patienten mit bipolarer Störung

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1 Akute und Notfallsituationen bei Patienten mit bipolarer Störung Georg Juckel LWL-Universitätsklinikum der Ruhr- Universität Bochum Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Präventivmedizin

2 Was ist ein psychiatrischer Notfall? Ein psychiatrischer Notfall ist ein Zustand, der häufig durch eine psychiatrische Krankheit bedingt ist und der einen unmittelbaren Handlungszwang zur Abwendung von Lebensgefahr oder von anderen schwerwiegenden Folgen mit sich bringt. Er erfordert eine sofortige, an der akuten Symptomatik orientierte, gezielte Therapie, um eine Gefahr für die Gesundheit des Patienten und evtl. anderer Personen abzuwenden.

3 Gründe für die Konsultation eines psychiatrischen Notfall- und Krisendienstes (Häfner und Rössler 1987) 57% Auswirkungen einer bestehenden psychiatrischen Erkrankung (v.a. Schizophrenie und Suchterkrankungen) 25% zwischenmenschliche Konflikte 23% Alkoholmißbrauch 22% seelische Krise 17% Z.n. Suizidversuch 13% Suizidalität

4 Die wichtigsten psychiatrischen Notfälle: Erregungszustände Bewußtseinsstörungen Suizidalität Kataton-stuporöse Zustände

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6 Deutsches Ärzteblatt (2011) 108:

7 Erregungszustände Hauptcharakteristika sind: Steigerung von Antrieb und Psychomotorik Affektive Enthemmung und Gereiztheit Kontrollverlust evtl. mit raptusartigen Gewalttätigkeiten ( Gespanntheit ) (Beispiele: Patient rennt mehrfach mit dem Kopf an die Wand ; Patient pöbelt, tigert herum, schreit, schlägt um sich )

8 Die wichtigsten Ursachen sind: Schizophrene Psychosen (z.b. erregte Katatonie) Manie (!) Agitierte Depression Intoxikation (Alkohol, Drogen) oder Entzug Hirnorganische Psychosyndrome (z.b. epileptischer Dämmerzustand, SHT, Enzephalitis) Psychogene Reaktionen im Rahmen von akuten Belastungsstörungen oder Persönlichkeitsstörungen Internistische Erkrankungen (z.b. Hyperthyreose, Hypoglykämie, Leber-/Niereninsuffizienz)

9 Diagnostik/Differentialdiagnostik: ist häufig erschwert infolge der mangelnden Kooperationsbereitschaft des Patienten und dem unmittelbaren Handlungsdruck. Angaben von Angehörigen, Nachbarn, Beobachtung des Umfeldes ( Flaschenlager, Fixierbesteck, etc.) Körperlich-internistische/neurologische Untersuchung, äußere Erscheinung (Einstichstellen, Verletzungen) Vegetative Elementarfunktionen Motorik/Bewegungen, Sprache Kommunikation/Verhalten Psychopathologischer Befund (Bewußtseinslage, Orientierungsstörungen, Zerfahrenheit, Auffassungsstörungen, Halluzinationen) Labordiagnostik, EEG, Bildgebung (sofern möglich)

10 Therapie: Erstkontakt (nach Berzewski 1996) Ausmaß der unmittelbaren Bedrohung einschätzen Maßnahmen zur Sicherheit ergreifen (z.b. Fixierung) Klärung der Bewußtseinslage (überraschende aggressive Durchbrüche möglich?) Reizabschirmung Abklärung der Bereitschaft zu Gespräch und körperlichen Untersuchung Ruhe und Zeit für Exploration einräumen Eindeutige Vermittlung aller diagnostischen und therapeutischen Schritte Talking down

11 Cave: Zu forsches Auftreten kann die Aggressivität steigern (sicheres und ruhiges Auftreten besser) Keine Selbstüberschätzung, stattdessen rechtzeitig Helfer (Pflegepersonal, Polizei) heranziehen (Eigen>Fremdschutz) Erregungszustände können kurzfristig abklingen ( Ruhe vor dem Sturm ) und so ein falsches Bild von der tatsächlichen Gefährdung geben

12 Therapie: Pharmakotherapie Rasche Sedierung (oral oder parenteral)!!!

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14 Intoxikation Medikament Allgemeine Maßnahmen Kontraindika-tionen Alkohol Haloperidol 5 10 mg i. v. Reizabschirmung, Beruhigung, Fixierung Opiate, Barbiturate, Benzodiazepine, Antidepressiva Amphetamine, Kokain, LSD Lorazepam 2 mg i. v.; Bei Hypertonie: Propanolol mg talk down, absolute Reizabschirmung; RR-, Temperatur- Kontrollen Opiate, Barbiturate, Antidepressiva, Neuroleptika Entzug Medikament Allgemeine Maßnahmen Kontraindika-tionen Alkohol Clomethiazol g Carbamazepin 200 mg Tiapridex 200 mg Halop./Diazep mg Benzodiazepine Lorazepam 2 mg i. v.; Überwachung, Flüssigkeitszufuhr, Entzug einleiten Entzug einleiten Opiate, anticholinerg wirkende Substanzen, Antidepressiva Opiate, Antidepressiva

15 Current Pharmacologic Agitation Treatment Options Formulation Rationale / Use Options Dose [mg] T max [min] Oral For cooperative patients Slower onset than injection Collaborative option haloperidol olanzapine ziprasidone 5 PO 5 IM PO 10 IM PO IM Generally coercive aripiprazole 9.75 IM 30 Injection (patient restrained or in restraints) Inhalation powder Can be avoided in most cases Invasive, painful and unpleasant for patients Conflicts with Least Restrictive Alternative policy / law and JCAHO/CMS, patient advocacy For cooperative patients Very rapid onset of anti-agitation effects * lorazepam 2 IM PO midazolam 5 15 IM loxapine inhalation powder 4.5 /9.1 2

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17 Antipsychotika sind mit unerwünschten Wirkungen auf die körperliche Gesundheit bei psychisch Kranken assoziiert Medikament Gewichtszunahme Anticholinerge Effekte Hypotension Sedierung Prolaktinanstieg EPS Clozapin Olanzapin Risperidon Quetiapin Ziprasidon Aripiprazol Inzidenz/Schwere: = hoch = moderat = niedrig = niedrig/sehr niedrig = sehr niedig

18 Neuroleptika-induzierte Frühdyskinesien: vorallem durch klassische Neuroleptika verursacht Symptome: Zungenschlund-Krämpfe, okulogyre Blickkrise, Torticollis, Kiefernsperre, Dysarthrie EPMS auch bei von Allgemeinärzten und Internisten verordneten Antiemetika wie Metoclopramid möglich Therapie: Parenterale Gabe von Biperiden (Akineton) 1-2 Ampullen i.v. (oder i.m.)

19 Prävalenz zu EPMS und Spätdyskinesien Prävalenz : circa 80% Parkinsonoid circa 65 % akute Akathesie circa 25-45% Spätdyskinesien = 3x so häufig wie bei Schizophreniebehandlung!! Mukherjee et al. 1986; Benkert & Hippius 1996 Brüne 1999

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21 Nebenwirkungen ausgewählter Antidepressiva Und die Delir-Gefahr!!!

22 Delir: Symptome (vs. Demenz) Störung des Bewußtseins und der Aufmerksamkeit (Trübung, Verwirrtheit) (DD: Demenz) Desorientheit zu Ort, Zeit und Person Beeinträchtigung des Kurzzeitgedächtnis Reduktion von Aufmerksamkeit, Auffassung, Konzentration und Kritikfähigkeit (fluktuierend) Flüchtige Wahnideen Optische Halluzinationen ( weiße Mäuse ), illusionäre Verkennungen ( Erlkönig ), Nesteln, ängstliche Erregung, Agitiertheit, Suggestibilität, Wechsel Hypo-/Hyperreaktivität, verstärkte Schreckreaktion Vegetative Symptome (Tachykardie, Schwitzen, Tremor, etc.) Schlafstörungen, nächtliche Symptomverschlimmerung

23 Delir: Ursachen Toxische Ursachen ( Intoxikation oder Entzug) Medikamente (insbesondere Psychopharmaka) Metabolische Ursachen Störungen des Wasser- und Elektrolythaushalts Endokrine Störungen Vitaminmangel Infektionen Kardiovaskuläre Störungen Neurologische Erkrankungen Sauerstoffmangel Ausgiebige klinische Untersuchung, Labor und apparative Diagnostik (z.b. CT, EEG)

24 Delir: Behandlung In der Regel stationär, da prinizipiell lebensbedrohlich Erkennen der Ursache - Einleitung einer kausalen Therapie Symptomatische Maßnahmen: Reduktion von Streß, aber Vermeidung von sensorischer Isolation (gedämpftes Licht in der Nacht, Ansprache), geeignete Ernährung, ausgeglichener Elektrolyt- und Flüssigkeitshaushalt Pharmakotherapie: Haloperidol (2-10mg Trpf., i.m., i.v., mit evtl. stündl. Wiederholung) Diazepam analog dazu Mittelpotente NL (Melperon, Pipamperon, insbes. bei älteren Patienten) Clomethiazol (1-3g/d für Schlaflosigkeit und Unruhe)

25 ?? Notfälle bei Bipolar??? Akute Manie (Euphorische Manie, gereizte?? Manie/Mischzustand, psychotische Manie) Akute wahnhafte Depression Suizidalität Rapid/Ultra Rapid Cycling Nebenwirkungen (EPS, etc.) die schwangere Patientin...

26 Euphorische (Klassische ) Manie Die Manie der Studien, aber nicht die einzige Form Ca.50 % der manischen Patienten fallen in diese Kategorie Behandlungsbereitschaft und Krankheitseinsicht sind meist gering

27 Dysphorische Manie Gereiztheit und Aggressivität stehen im Vordergrund Depressive Symptome sind zeitgleich vorhanden, im Extremfall: Mischzustand bei allen Manieformen kommen kurzfristig psychotische Symptome auftreten (z.b. illusionäre Verkennungen)

28 Psychotische Manie Wahnideen, Wahneinfälle, Größenwahn und... illusionäre Verkennungen bis hin zu optischen und akustischen Halluzinationen stehen im Vordergrund zumeist hohes Maß an Agitation

29 Extreme Verlaufsformen bipolarer Störungen Manie Manie Rapid Cycling: > 4 Phasen/Jahr Ultra Rapid Cycling: > 4 Phasenwechsel/Monat Ultradian: : z.b. täglicht Depression

30 Selbst- oder Fremdgefährdende Handlungen Gehäuft bei Manien: dysphorisch eher gereizt, aggressiv psychotisch evt. ängstlich aggressiv euphroisch eher selbstschädigende Geldausgaben

31 Suizidalität Gehäuft bei bipolaren Störungen Teilweise raptusartig oder auch mit einer präsuizidalen Entwicklung Phasen nach Pöldinger : Phase der Erwägung von Suizid Phase der Möglichkeit des eigenen Suizids Phase der Ambivalenz Phase des Entschlusses

32 Suizidalität (S3-Leitlinien)

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34 Suizidalität

35 Hilfsmöglichkeiten Angehörigengruppen Selbsthilfegruppen Notfallpläne Patientenverfügung/Vollmacht Psychoedukation

36 Hilfsmöglichkeiten III Notfallpläne Erarbeitung mgl. mit Ärzten und Angehörigen Gültigkeit auch in der Krankheit da selbst verfasst Intensivere Auseinandersetzung mit dem Thema Notfall... Patientenverfügung/Vollmacht Siehe oben

37 Hilfsmöglichkeiten III Notfallplan: z.b.reduktion möglicher Gefahrenpotenziale Wegnahme Autoschlüssel bei Stimmungsveränderungen Alkoholabstinenz Kreditkarte wegsperren Internetzugang sperren Kontrolle Medikamenteneinnahme Notfallmedikation einnehmen...

38 Vielen Dank fürs Zuhören!