Qualitätsbericht zum Disease-Management-Programm Brustkrebs Berlin

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1 Qualitätsbericht zum Disease-Management-Programm Brustkrebs Berlin ( )

2 Qualitätsbericht zum Disease-Management-Programm Brustkrebs Berlin Berichtszeitraum Kommission DMP Brustkrebs Berlin Dezember 2005

3 Inhaltsverzeichnis 1. Einleitung 1 2. Disease-Management-Programm Brustkrebs 2 3. Qualitätssicherung im DMP Brustkrebs 3.1. Strukturqualität 3.2. Maßnahmen zur Qualitätssicherung Qualitätsausschüsse Arztfortbildungsveranstaltungen Reminder Hotline für Arztfragen 7 1. Statistische Datenanalyse und Erreichung der Qualitätsziele 8.1. Leistungserbringer im DMP Brustkrebs Stationäre Leistungserbringer Ambulante Leistungserbringer Kooperation der Versorgungsebenen Sektorale Verteilung der eingeschriebenen Patientinnen Vollständige und plausible Dokumentation Sicherstellung der korrekten Einschreibung 1.2. Teilnahme der Patientin Sicherstellung der aktiven Teilnahme der Patientin Sicherstellung der regelmäßigen Teilnahme der Patientin Anforderung an die Behandlung nach evidenzbasierten Leitlinien Größe des Tumors der eingeschriebenen Patientinnen Steigerung des Anteils brusterhaltender Operationen Sicherstellung der Axilladissektion bei invasivem Tumortyp und Sicherstellung der ausreichenden Anzahl entfernter Lymphknoten Sicherstellung der Strahlentherapie nach brusterhaltender Operation Angemessene medikamentöse Therapie bei nodalpositivem Tumor Zusammenfassung und Ausblick Literaturverzeichnis 33 Abbildungsverzeichnis 35 Anhang 36 Impressum 2

4 Seite 1 1. Einleitung Mit diesem Qualitätsbericht legen die gesetzlichen Krankenkassen Berlins ihre Qualitätssicherung durch die ersten Auswertungen im DMP Brustkrebs für die Region Berlin dar. Der Bericht zeigt anhand der Ergebnisse eines Jahres die Versorgung der in das DMP Brustkrebs eingeschriebenen Versicherten. Neben einer allgemeinen Erläuterung zum DMP Brustkrebs und den Besonderheiten des Programms in Berlin wird die Struktur- und Prozessqualität der Qualitätssicherung sowie die Erreichung der vertraglich definierten Qualitätsziele des DMP Brustkrebs Berlin beschrieben. Inhaltliche Grundlage für die Auswertung dieses Berichtes ist die Anlage 3 der Risikostruktur-Ausgleichsverordnung in ihrer jeweils gültigen Fassung, welche die Basis für die Umsetzung des strukturierten Behandlungsprogramms Brustkrebs darstellt, sowie die vertraglich vereinbarten Ziele zu den Qualitätsindikatoren. 1 Die Auswertung für diesen Bericht umfasst den Zeitraum vom bis und basiert auf den vollständig und plausibel eingegangenen Daten von eingeschriebenen Versicherten. Anhand der vertraglich vereinbarten Qualitätsziele wurden die Daten dieses Berichtes im Sommer 2005 von der Kommission DMP Brustkrebs Berlin in den Qualitätsausschüssen mit den DMP-Brustzentren unter Mitwirkung der niedergelassenen Ärzte diskutiert sowie weiterführende qualitätssichernde Maßnahmen besprochen. Aufgrund der breiten Streuung einer geringen Anzahl an eingeschriebenen Patientinnen auf eine verhältnismäßig große Zahl von Leistungserbringern hat die Kommission DMP Brustkrebs Berlin für das erste Auswertungsjahr beschlossen, keine individualisierten Feedbackberichte zu erstellen, sondern anhand dieses Qualitätsberichtes einen Überblick über die Gesamtsituation der in das DMP Brustkrebs eingeschriebenen Patientinnen zu liefern. Auf Grundlage des 18 Abs. 2 Punkt 2 des DMP-Vertrages kann die regelmäßige Durchführung von strukturierten Qualitätszirkeln ein geeignetes Feedbackverfahren für teilnehmende Leistungserbringer sein. Die Kommission DMP Brustkrebs Berlin hat im ersten Auswertungsjahr dieses Verfahren mittels der Qualitätsausschüsse umgesetzt. Der Qualitätsbericht soll dazu dienen, den teilnehmenden Leistungserbringern als auch der interessierten Öffentlichkeit einen Überblick über die Qualitätssicherung im Disease-Management-Programm Brustkrebs für die Region Berlin zu geben. Die Kommission DMP Brustkrebs Berlin beabsichtigt mit diesem Bericht, das Interesse am Programm zu vergrößern und eine Diskussionsgrundlage auch zur Weiterentwicklung des Programms zu liefern.

5 Seite 2 2. Disease-Management-Programm Brustkrebs Disease-Management fasst unterschiedliche Maßnahmen zur optimalen Behandlung eines gesamten Krankheitsbildes zusammen. Es handelt sich dabei um eine Versorgungsform, die sich über Strukturgrenzen hinweg mit der Diagnostik, Therapie, Rehabilitation und Sekundärprävention einer Erkrankung befasst mit dem Ziel, durch Integration und Koordination aller an der Behandlung der Erkrankung Beteiligten, eine Verbesserung der Versorgungsqualität unter optimalem Einsatz zur Verfügung stehender Ressourcen zu erreichen. Die Philosophie der Disease-Management-Programme ist eine kontinuierliche, qualitätsgesicherte, strukturierte Versorgung auf der Basis des besten verfügbaren Wissens. Hierzu wurden die gesetzlichen Krankenkassen vom Gesetzgeber beauftragt, Disease- Management-Programme zu entwickeln und diese zusammen mit den Vertragsärzten/ Vertragsärztinnen und Kliniken durchzuführen. Hintergrund ist das Gutachten des Sachverständigenrates für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen aus dem Jahre 2000/2001 [21]. 2 Das generelle Ziel liegt in der Verbesserung der Koordination der Behandlungsabläufe und damit der Qualität der medizinischen Versorgung. Komplikationen und Folgeerkrankungen chronischer Erkrankungen sollen vermieden oder der Zeitpunkt des Auftretens verzögert werden. Die Patienten sollen gut informiert und aktiv am Behandlungsprozess mitwirken. Obwohl Brustkrebs als Krebserkrankung keine chronische Erkrankung im engeren Sinne ist, hat der Gesetzgeber vorgesehen, auch für Brustkrebs strukturierte Behandlungsprogramme (Disease-Management-Programme) zu entwickeln. Der Grund dafür ist die Häufigkeit der Erkrankung (Brustkrebs ist die häufigste bösartige Neubildung bei Frauen) [1]. Durch die Programme sind deutliche Verbesserungen der Versorgung der betroffenen Frauen zu erwarten, vor allem durch eine optimale Regelung aller Versorgungsabläufe. Im DMP Brustkrebs Berlin haben die gesetzlichen Krankenkassen Verträge mit sieben Brustzentren geschlossen. Die niedergelassenen Vertragsärzte können diesen Verträgen durch eine Teilnahmeerklärung beitreten. Programmstart in Berlin war der Das Bundesversicherungsamt hat das Programm zum akkreditiert, nachdem vom BVA geforderte vertragliche Anpassungen vorgenommen wurden.

6 Disease-Management-Programm Brustkrebs Seite 3 Die Programmziele des DMP Brustkrebs sind: die Erhöhung der Dauer des rezidivfreien Überlebens, die Verbesserung der Lebensqualität der Versicherten, die Verbesserung der Versorgungsqualität, insbesondere im Hinblick auf eine nachhaltige Senkung der Anzahl der Brustamputationen durch Erhöhung des Anteils brusterhaltender Operationen, die Patientinnen, bezogen auf ihren Krankheitsfall und unter angemessener Berücksichtigung ihres Lebensumfeldes, während des Behandlungsprozesses zu begleiten und sie durch gezielte, patientinnenorientierte, qualitativ gesicherte Informationen aufzuklären. Die Informationen sollen die Patientinnen in die Lage versetzen, selbst aktiv am Behandlungsprozess mitzuwirken, die Verbesserung der adjuvanten Therapie und der Palliativtherapie durch Anwendung der in 3 des DMP-Vertrages geregelten Versorgungsinhalte, eine umfassende Nachsorge unter Berücksichtigung der individuellen Bedürfnisse der Versicherten. 2

7 Seite 3. Qualitätssicherung im DMP Brustkrebs Die Grundlage der Qualitätssicherung im DMP Brustkrebs Berlin bilden die in Anlage 8 des DMP-Vertrages aufgelisteten Ziele (Indikatoren/Maßnahmen). Hierzu gehören insbesondere die Bereiche: Erreichung der Qualitätsziele durch Einhaltung der Behandlung nach evidenzbasierten Leitlinien unter Berücksichtigung des jeweiligen Versorgungssektors ( 137 f Abs. 2 Satz 2 Nr. 1 SGB V) Einhaltung einer qualitätsgesicherten und wirtschaftlichen Arzneimitteltherapie Einhaltung der Kooperationsregeln der Versorgungsebenen gemäß der RSAV Einhaltung der vereinbarten Anforderungen an die Strukturqualität nach Anlagen 1 und 2 des DMP-Vertrages Vollständigkeit, Qualität und Verfügbarkeit der Dokumentationen gemäß RSAV aktive Teilnahme der Patientin Die vertragsschließenden Krankenkassen und Krankenkassenverbände haben eine gemeinsame Kommission für das DMP Brustkrebs gegründet. Die Durchführung der gesamten sowohl versicherten- als auch leistungserbringerbezogenen Qualitätssicherung gemäß der RSAV sowie die Überprüfung und Genehmigung zur Teilnahme der Leistungserbringer im DMP Brustkrebs zählt zu den Hauptaufgaben der Kommission Strukturqualität Zur Teilnahme am DMP Brustkrebs sind in den Anlagen 1, 2a und 2b des DMP- Vertrages die Voraussetzungen an die Strukturqualität der stationären und ambulanten Leistungserbringer definiert. Ambulante Leistungserbringer haben die Möglichkeit, als koordinierende Fachärzte für Frauenheilkunde und Geburtshilfe und als Fachärzte verschiedener Disziplinen im Rahmen der hochspezialisierten Versorgung teilzunehmen. Die Teilnahme muss durch die Kommission DMP Brustkrebs Berlin genehmigt werden. Die Kriterien zur Strukturqualität sind im Anhang dieses Berichtes einsehbar Maßnahmen zur Qualitätssicherung Die Qualitätssicherungsmaßnahmen im DMP Brustkrebs beziehen sich auf Ärzte, Brustzentren und Patientinnen. Dabei wird im Wesentlichen das Erreichen der vertraglich vereinbarten Qualitätsziele, die Kooperation der einzelnen Versorgungsebenen und die regelmäßige Teilnahme der Patientinnen überprüft. Neben der Auswertung der Dokumentationen, in der ausgewählte Kerngrößen der Prozess- und Ergebnisqualität dargestellt werden, hat die Kommission DMP Brustkrebs Berlin weitere im folgenden beschriebene qualitätssichernde Maßnahmen im DMP Brustkrebs Berlin durchgeführt.

8 Qualitätssicherung im DMP Brustkrebs Seite Qualitätsausschüsse Aufgaben der Qualitätsausschüsse Im Rahmen des DMP Brustkrebs Berlin sind in den Monaten Juni bis September 2005 gemeinsam mit allen sieben teilnehmenden Brustzentren und ambulanten Leistungserbringern Qualitätsausschüsse durch die Krankenkassen organisiert worden. In jedem Ausschuss wurden auf der Grundlage der erhobenen Dokumentationsdaten die Einhaltung der vertraglich vereinbarten Qualitätssicherungsziele und die Einhaltung der Kooperationsregeln der Versorgungsebenen überprüft. Die Ziele der Qualitätssicherung können bei Bedarf auch weiterentwickelt werden. In den Sitzungen der Qualitätsausschüsse wurden insbesondere folgende Punkte diskutiert: derzeitige Einschreibesituation der Leistungserbringer die Ziele des DMP sowie finanzielle Auswirkungen im Risikostrukturausgleich Vorteile für Patientinnen und niedergelassene Gynäkologen durch Teilnahme am DMP häufigste Dokumentationsfehler und das damit einhergehende Korrekturverfahren Präsentation und Diskussion der Ergebnisse der Auswertung der erhobenen Daten im Rahmen der vereinbarten Qualitätssicherung Ergebnisse der Qualitätsausschüsse a) Einschreibung Die Krankenkassen haben sich mit allen beteiligten Leistungserbringern darauf verständigt, dass zwischen den Brustzentren und den niedergelassenen Ärzten eine Absprache darüber erfolgen soll, wer die Versicherte in das DMP einschreibt. Die Einschreibung soll zwar prioritär durch den niedergelassenen Bereich erfolgen, das Brustzentrum kann jedoch auch die Patientin nach Zustimmung durch den behandelnden Gynäkologen einschreiben, wenn dieser bislang nicht am DMP teilnimmt. Die Brustzentren leiten alle notwendigen Daten mittels Arztbrief und möglichst mit einem vorausgefüllten Dokumentationsbogen an die niedergelassenen Ärzte weiter, damit diese die Einschreibung reibungsloser durchführen können. 3 b) Weiterentwicklung der Qualitätssicherung Von den beteiligten Leistungserbringern wurde bemängelt, dass die Parameter im Erst- und Folgedokumentationsbogen nicht eindeutig bzw. nicht auf einander abgestimmt sind. Die Krankenkassen und die Ärzte verständigten sich, dass dies in die jeweiligen Gremien auf Bundesebene übermittelt wird, damit der Dokumentationsbogen weiterentwickelt werden kann und dieser somit zukünftig zu einer besseren Qualitätssicherung beiträgt. Darüber hinaus wurde diskutiert, inwiefern es möglich ist, die DMP-Dokumentationsdaten mit den Daten, die im Rahmen der BQS erhoben werden, zu koppeln. Dies kann auf der einen Seite den Dokumentationsaufwand im Brustzentrum reduzieren und auf der anderen Seite eine aussagekräftigere Qualitätssicherung herbeiführen. Da dies unter den jetzigen rechtlichen Rahmenbedingungen nicht durchführbar ist, werden alle am DMP beteiligten Akteure die jeweiligen auf Bundesebene angesiedelten Gremien und

9 Qualitätssicherung im DMP Brustkrebs Seite 6 Fachausschüsse auf diese sinnvolle Zusammenführung der Daten hinweisen. Es bestand Einigkeit darüber, dass die derzeitige vertraglich geregelte Anlage zur Qualitätssicherung weiterentwickelt werden sollte. c) Ausfüllen des Dokumentationsbogens Damit die Korrekturen beim Ausfüllen des Dokumentationsbogens auf ein Minimum reduziert werden können, wurde von den beteiligten Ärzten die Durchführung von Schulungen zum Erst- und Folgedokumentationsbogen angeraten. Die Krankenkassen planen diesem Anliegen nachzukommen, sobald die neuen Dokumentationsbögen durch das Bundesversicherungsamt genehmigt sind. Die Möglichkeit der elektronischen Dokumentation befindet sich in der Planung. Die nächsten Qualitätsausschüsse sind mit der Einführung der neuen Dokumentationsbögen voraussichtlich im ersten Quartal des Jahres 2006 geplant Arztfortbildungsveranstaltungen Ein wesentliches Ziel im DMP Brustkrebs Berlin ist die Schulung der Leistungserbringer im Rahmen von regelmäßigen Fortbildungen sowie die Teilnahme an Tumorkonferenzen. Die Schulungen der Leistungserbringer dienen der Erreichung der vertraglich vereinbarten Versorgungsziele und steuern insbesondere auf die sektorenübergreifende Zusammenarbeit hin. Medizinische Fortbildung ist ein unverzichtbarer Bestandteil des DMP Brustkrebs. Um den teilnehmenden Ärzten die Möglichkeit zu geben, sich über neue praxisrelevante Forschungsergebnisse zu informieren und den jährlichen geforderten Fortbildungsnachweis im DMP Brustkrebs zu erbringen, haben die in der Kommission DMP Brustkrebs Berlin vertretenen Krankenkassen und Krankenkassenverbände gemeinsam mit allen am DMP teilnehmenden Brustzentren und dem Berufsverband der niedergelassenen Frauenärzte Berlin e.v. zwei große sektorenübergreifende medizinische Fortbildungsveranstaltungen zum Thema DMP Brustkrebs durchgeführt. Die klare Zielsetzung dieser Veranstaltungen ist die Erweiterung der Kenntnisse der teilnehmenden Leistungserbringer zu den Therapiestandards bei der Diagnostik und Behandlung des Brustkrebses. Dadurch soll eine qualitative Verbesserung der Versorgung und damit Erhöhung der Lebensqualität der Patientinnen mit Brustkrebs erreicht werden. 3 Die Veranstaltungen fanden am und am in Berlin statt. Vertreter aller sieben DMP-Brustzentren sowie Ärzte des niedergelassenen Bereichs referierten zu den Themenkomplexen Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms sowie Umsetzung des DMP Brustkrebs in der Praxis. Der Vorsitzende des Berufsverbandes der niedergelassenen Frauenärzte Berlin e.v. übernahm bei beiden Veranstaltungen die Moderation.

10 Qualitätssicherung im DMP Brustkrebs Seite 7 Beide Veranstaltungen erfreuten sich einem regen Interesse. An der Veranstaltung 200 nahmen insgesamt 268 Ärzte teil, im Jahr 2005 besuchten insgesamt 183 Ärzte die Veranstaltung. Neben dem Besuch der Vorträge bestand in den Pausen auch die Möglichkeit, an den Informationsständen der medizinisch-technischen Industrie, der Selbsthilfe, der Krankenkassen und der Brustzentren weitere Informationen zum Thema Brustkrebs zu erhalten sowie angeregte Diskussionen mit den anderen Veranstaltungsteilnehmern zu führen und den Erfahrungsaustausch zu suchen Reminder Um den Dokumentationsverlauf und damit die kontinuierliche Teilnahme der Versicherten im DMP Brustkrebs zu sichern, hat die Kommission DMP Brustkrebs die Datenstelle data expert gmbh (deg) beauftragt, Reminder an die Ärzte zu versenden, bei denen im jeweiligen Quartal Folgedokumentationen ihrer Patientinnen zu erstellen sind. Neben der Sicherstellung, dass möglichst keine Patientin aufgrund von fehlenden Dokumentationen aus dem Programm ausgeschrieben wird, soll der Versand der Reminder gleichzeitig als Arbeitserleichterung für die dokumentierenden Ärzte dienen. Diese Maßnahme sichert somit die kontinuierliche Dokumentation im Behandlungsprogramm Hotline für Arztfragen Zur Beantwortung von Fragen zur Dokumentation und möglichen Korrekturläufen hat die Kommission DMP Brustkrebs die Datenstelle beauftragt, eine Hotline für am DMP teilnehmende Ärzte zu schalten. Geschulte Mitarbeiter informieren und beraten zu auftretenden Fragen. Auch mit dieser Maßnahme soll die Kontinuität der Dokumentation gesichert werden. 3

11 Seite 8. Statistische Datenanalyse und Erreichung der Qualitätsziele In diesem Abschnitt werden die statistische Daten zu den Leistungserbringern und die Erreichung der Qualitätsziele im DMP Brustkrebs Berlin dargestellt. Grundlage ist die Anlage 3 der RSAV in ihrer jeweils gütigen Fassung. Die Auswertungsergebnisse der vertraglich vereinbarten Qualitätsziele werden in Text- und Diagrammform dargestellt und umfassen den Zeitraum vom bis Es werden die Daten von Patientinnen berücksichtigt..1. Leistungserbringer im DMP Brustkrebs Im DMP Brustkrebs Berlin können stationäre als auch ambulante Leistungserbringer teilnehmen, sofern die Voraussetzungen an die Strukturqualität gemäß Anlagen 1, 2a und 2b des DMP-Vertrages erfüllt sind Stationäre Leistungserbringer Im Beobachtungszeitraum haben sieben Kliniken die erforderlichen Nachweise zur Strukturqualität für den im Vertrag benannten Referenzzeitraum vom bis sowie für das Jahr 200 erbracht. Folgende Kliniken nehmen am DMP Brustkrebs teil (alphabetisch geordnet): Charité Universitätsmedizin Standort Mitte DRK-Kliniken Berlin-Köpenick Evangelisches Waldkrankenhaus Spandau Helios Klinikum Berlin-Buch Krankenhaus Waldfriede Sana Klinikum Lichtenberg Vivantes Netzwerk für Gesundheit - Klinikum am Urban

12 Statistische Daten und Erreichung der Qualitätsziele Seite Ambulante Leistungserbringer Bis zum haben insgesamt 392 Ärzte ihre Teilnahme am DMP Brustkrebs erklärt. Davon sind 292 Fachärzte für Gynäkologie und Geburtshilfe, die gemäß Anlage 2b des DMP-Vertrages teilnehmen sowie 100 Ärzte unterschiedlicher Fachrichtungen, die in der hochspezialisierten Versorgung gemäß Anlage 2a tätig sind. Abbildung 1: Monatlicher kumulativer Verlauf teilnehmende Ärzte Apr 0 Mai 0 Jun 0 Jul 0 Aug 0 Sep 0 Okt 0 Nov 0 Dez 0 Jan 05 Feb 05 Mrz 05 Anzahl Ärzte 6b Anzahl Ärzte 6a Wie in Abbildung 1 ersichtlich wird, ist ein Anstieg der ärztlichen Teilnehmerquote ab Juli 200 aufgrund der vertraglichen Regelung mit der KV Berlin zur Abrechnung im DMP Brustkrebs zu verzeichnen. Ein weit höherer Anstieg der Teilnehmerquote ist nach der unter Punkt genannten Fortbildungsveranstaltung im Oktober 200 zu beobachten Kooperation der Versorgungsebenen Ein wichtiges Ziel bei der Behandlung des Brustkrebs ist die Gewährleistung einer qualifizierten Behandlung über die gesamte Versorgungskette. Dazu zählt auch die Einweisung der Versicherten in ein am DMP Brustkrebs teilnehmendes Krankenhaus, um die optimale Versorgung der Patientinnen sicherzustellen. Gemäß Anlage 8 des DMP-Vertrages soll nach einem Jahr Laufzeit des DMP bei mindestens 70 % der operierten Patientinnen die Operationen in einem am DMP teilnehmenden Krankenhaus durchgeführt werden.

13 Statistische Daten und Erreichung der Qualitätsziele Seite 10 Patientinnen können am DMP Brustkrebs teilnehmen, wenn das Datum der Erstmanifestation Brustkrebs bzw. eines Rezidivs nicht länger als fünf Jahre nach der Primärtherapie zurückliegt. Im Beobachtungszeitraum wurden daher auch Patientinnen in das DMP eingeschrieben, deren Operation vor dem Programmstart am erfolgte. Zu diesem Zeitpunkt gab es noch keine DMP-Brustzentren. Um eine Gegenüberstellung von Daten vor und nach dem Programmstart zu ermöglichen, wurden zwei Grundeinheiten gewählt: alle Patientinnen, für die eine IK-Nummer (Institutionskennzeichen) eines Krankenhauses zugeordnet werden konnte alle Patientinnen, mit dem Datum der Erstmanifestation ab dem und für die eine IK-Nummer eines Krankenhauses zugeordnet werden konnte Abbildung 2: Einweisung in DMP-Brustzentren Erstmanifestation 70 % seit % alle Patientinnen 70 % 6 % QS-Ziel Anteil eingewiesene Patientinnen Abbildung 2 zeigt, dass die Grundeinheit alle Patientinnen, für die eine IK-Nummer zugeordnet werden konnte, 667 Patientinnen umfasst, von denen 27 Patientinnen in ein derzeitiges DMP-Brustzentrum eingewiesen wurden. Das entspricht einem Anteil von 6 %. Die Grundeinheit alle Patientinnen, mit dem Datum der Erstmanifestation ab dem und für die eine IK-Nummer zugeordnet werden konnte, umfasst 212 Patientinnen, von denen 165 in ein derzeitiges DMP-Krankenhaus eingewiesen wurden. Das entspricht einem Anteil von 77,8 %. Das Qualitätsziel von 70 % ist somit erreicht und lässt einen zunehmenden Trend der Einweisung von Patientinnen in die Brustzentren erkennen. Das Feld IK-Nummer auf den Dokumentationsbögen ist nur für das dokumentierende Brustzentrum ein Pflichtfeld. Für den niedergelassenen Arzt ist es ein optionales Feld und wird in der Regel nicht ausgefüllt. Die Auswertung spiegelt somit nicht die Zahl aller im Beobachtungszeitraum eingeschriebener Patientinnen wider, sondern die Zahl aller im Beobachtungszeitraum eingeschriebener Patientinnen, für die eine IK- Nummer zugeordnet werden konnte..1.. Sektorale Verteilung der eingeschriebenen Patientinnen Wichtiger Bestandteil des DMP Brustkrebs ist die koordinierende Funktion des behandelnden Arztes. Mit der Unterschrift auf der Teilnahmeerklärung von sowohl Arzt als auch Patientin bilden beide ein sog. Arzt-Versicherten-Paar. Der Arzt übernimmt damit

14 Statistische Daten und Erreichung der Qualitätsziele Seite 11 die Steuerung der Behandlung, Beratung und Betreuung der Patientin sowie die kontinuierliche Erstellung der Dokumentationen. Die Patientin kann während der Laufzeit des Programms selbstverständlich den Arzt wechseln. Da die Nachsorge der Patientin in der Regel durch den ambulanten Sektor durchgeführt wird, erfolgt auch hier, im Falle einer Einschreibung durch ein Brustzentrum, ein Arztwechsel, um die weiterführende Programmteilnahme der Patientin zu gewährleisten. Abbildung 3: Sektorale Verteilung der eingeschriebenen Patientinnen Prozentualer Anteil Anzahl Patientinnen Gesamt 100 % Ärzte 6b Ärzte 6a Brustzentren 9,60 % 39,80 % 10,60 % Anzahl Patientinnen Wie in Abbildung 3 dargestellt, wurde hier die Verteilung der eingeschriebenen Patientinnen im Beobachtungszeitraum auf den ambulanten sowie stationären Sektor ausgewertet. Ausgehend von der Grundgesamtheit von 1967 Patientinnen ist in der Auswertung ersichtlich, dass etwa die Hälfte (9,6 %) der Patientinnen durch einen niedergelassenen Gynäkologen eingeschrieben wurde und diesen als koordinierenden Arzt gewählt hat. Mit einem nur um 10 % geringeren prozentualen Anteil wurden 39,8 % der Patientinnen durch einen Arzt eingeschrieben, der seine Teilnahme für die hochspezialisierte Versorgung erklärt hat. Da die Mehrzahl der dokumentierenden Ärzte dieses Sektors in der onkologisch chemotherapeutischen Versorgung tätig sind, kann die Annahme getroffen werden, dass sich die Patientinnen noch in der Phase der Primärtherapie befinden bzw. auch danach durch den hochspezialisierten Bereich versorgt werden. Bei den 10,60 % der Patientinnen, deren Einschreibung durch ein Brustzentrum erfolgte, kann von einem kurzen zeitlichen Abstand zwischen Operation und Einschreibung ausgegangen werden Vollständige und plausible Dokumentation Die vollständige und plausible Dokumentation dient der Überprüfung der qualitätssichernden Maßnahmen des DMP-Brustkrebs. Die Prüfung der Vollständigkeit und Plausibilität der Dokumentationen erfolgt durch die Datenstelle. Fehlerhafte

15 Statistische Daten und Erreichung der Qualitätsziele Seite 12 Dokumentationsbögen werden dem Leistungserbringer mit der Bitte um Korrektur durch die Datenstelle zurückgesandt. Gemäß Anlage 8 des DMP-Vertrages wird eine Vollständigkeitsquote beim ersten Eingang (ohne Korrekturbedarf) von mindestens 60 % nach Ablauf der ersten 12 Monate angestrebt, die im Laufe der nächsten 2 Monate auf 85 % gesteigert werden soll. Grundgesamtheit der Auswertung sind alle Dokumentationen bei Ersteingang. Abbildung : Vollständige und plausible Dokumentationen bei Ersteingang QS-Ziel 60 % Dokumentationen gesamt 56 % Erstdokumentationen 52 % Folgedokumentationen 71,0 % In Abbildung wird ersichtlich, dass der Anteil aller vollständig und plausibel eingegangenen Dokumentationen im Beobachtungszeitraum bei 56 % liegt und das Qualitätsziel von 60 % leicht unterschritten ist. Während der Anteil der vollständigen und plausiblen Erstdokumentationen mit 52 % unter dem Gesamtwert liegt, beträgt der Anteil der vollständigen und plausiblen Folgedokumentationen 71, % und hat damit das Qualitätsziel übertroffen. Da im Beobachtungszeitraum aufgrund des Programmstarts mengenmäßig überwiegend ein Eingang von Erstdokumentationen zu verzeichnen war, wird anhand der nachfolgenden Abbildung ersichtlich, dass sich die höhere Fehlerquote der Erstdokumentationen auch auf die Gesamtquote der vollständig und plausibel eingegangenen Dokumentationen auswirkt.

16 Statistische Daten und Erreichung der Qualitätsziele Seite 13 Abbildung 5: Anzahl vollständige und plausible Dokumentationen bei Ersteingang Eingang gesamt Eingang plausibel prozentualer Anteil gesamt % Erstdokumentation % Folgedokumentation ,0 % Eingang gesamt Eingang plausibel In Abbildung 5 ist die Anzahl aller im Beobachtungszeitraum eingegangener Dokumentationen erkennbar. Von insgesamt 2.8 eingegangenen Dokumentationen waren bei Ersteingang in der Datenstelle Dokumentationen vollständig und plausibel, was einem Anteil von 56 % entspricht. Von den insgesamt eingegangenen Erstdokumentationen waren sofort vollständig und plausibel, mit einem Anteil von 52 %. Die insgesamt 517 eingegangenen Folgedokumentationen zeigen jedoch mit einer Anzahl von 369 und Anteil von 71, % einen weit höheren Vollständigkeits- und Plausibilitätsgrad. Setzt man die Anzahl der insgesamt eingegangenen 2.8 Dokumentationen ins Verhältnis mit den eingegangenen Erstdokumentationen erhält man einen Anteil von 79,2 %, der die Gesamtquote der vollständig und plausiblen Dokumentationen beeinflusst. Folgende Fehlerquellen konnten als die häufigsten bei der Erstellung einer Erstdokumentation eruiert werden: Fehlende Angabe der DMP-Fallnummer Pflichtfeld Dokumentationszeitraum 6 Monate ist nicht angekreuzt Kein markiertes Feld unter bestrahlte Region bei erfolgter/andauernder Strahlentherapie Kein markiertes Feld bei Grading Datum Unterschrift des Arztes fehlt oder liegt nach dem Erfassungsdatum Zusätzlich zum teilweise missverständlichen Erstdokumentationsbogen ist nicht außer Acht zu lassen, dass im Vergleich zu anderen größeren DMPs, wie z.b. Diabetes mellitus Typ 2, aufgrund der in der Regel geringen Zahl an Brustkrebspatientinnen pro Praxis und Leistungserbringer eine längere Lernphase für einen fehlerfreien Umgang mit den Dokumentationsbögen veranschlagt werden muss. Mittels des durch die

17 Statistische Daten und Erreichung der Qualitätsziele Seite 1 Datenstelle durchgeführten Korrekturverfahrens und damit verbundener zunehmender Routine in der Erstellung der Dokumentationsbögen kann davon ausgegangen werden, dass sich die Quote der vollständig und plausibel eingehenden Dokumentationen vergrößern wird. Auch durch die Weiterentwicklung der Dokumentationsbögen und deren erwartete Einführung mit der 1. Änderungsverordnung zur Risikostruktur- Ausgleichsverordnung ist mit einer vereinfachten Handhabung und damit einer verbesserten Vollständigkeits- und Plausibilitätsquote der Dokumentationen im DMP Brustkrebs zu rechnen Sicherstellung der korrekten Einschreibung Sofern sich die Patientin für eine Teilnahme am DMP Brustkrebs Berlin entschieden hat, kann sie bei der für sie zuständigen Krankenkasse in das Programm eingeschrieben werden. Für eine erfolgreiche Einschreibung sind erforderlich: die schriftliche Teilnahmeerklärung der Patientin mit der sich auf dem gleichen Vordruck befindlichen Einwilligungserklärung. Diese sieht vor, dass die durch den Arzt dokumentierten Informationen für die gemäß Anlage 7 des DMP- Brustkrebsvertrages beschriebenen Zwecke genutzt werden dürfen; die schriftliche Diagnosebestätigung durch den Arzt, die sich auch auf dem Vordruck der Teilnahmeerklärung der Patientin befindet; die vollständige und plausible und vom Arzt unterzeichnete Erstdokumentation. Die Prüfung der korrekten Einschreibung erfolgt durch die Krankenkassen. Fehlerhafte Dokumentationsbögen werden den Leistungserbringern mit der Bitte um Korrektur durch die Datenstelle im Auftrag der Krankenkassen zugeschickt. Gemäß Anlage 8 des DMP-Brustkrebsvertrages ist als messbarer Parameter der korrekten Einschreibung das vollständig und plausible Datum im Feld Erstmanifestation festgelegt worden mit dem Qualitätsziel 100 % korrekte Einschreibung. Die Grundgesamtheit für diese Auswertung sind alle eingeschriebenen Versicherten. Da eine Patientin nur in das DMP Brustkrebs korrekt eingeschrieben sein kann, wenn das Datum des histologischen Nachweises in der Erstdokumentation vollständig und plausibel eingetragen ist, muss die Zielerreichungsquote bei 100 % liegen. In der Auswertung wurde bei der Grundgesamtheit von Patientinnen bei insgesamt die korrekte Einschreibung sichergestellt, was einer Zeilerreichungsquote von 99, % entspricht. Entgegen des zur Auswertung herangezogenen Auslösealgorhythmus in Anlage 8 des DMP-Brustkrebsvertrages kann eine korrekte Einschreibung jedoch auch dann erfolgen, wenn statt dem Datum im Feld Erstmanifestation das Datum im Feld Lokalrezidiv korrekt und plausibel ausgefüllt wurde. Die Zielerreichungsquote von 100 % kann somit vorausgesetzt werden..2. Teilnahme der Patientin Voraussetzung für die Aufnahme einer Patientin in das DMP Brustkrebs Berlin ist der histologische Nachweis eines Mammakarzinoms als Erstmanifestation bei Entnahme einer Probe oder das Vorliegen eines Rezidives oder einer Metastasierung bei gesichertem Brustkrebs. Im DMP Brustkrebs geht es vor allem darum, die Patientin während des gesamten

18 Statistische Daten und Erreichung der Qualitätsziele Seite 15 Behandlungsprozesses zu begleiten und individuell und patientinnenorientiert zu informieren. Sie soll dadurch in die Lage versetzt werden, aktiv am Behandlungsprozess mitzuwirken, die Behandlungsalternativen einzuschätzen und bewusst die notwendigen und diagnostischen Schritte und therapeutische Maßnahmen mit zu entscheiden. Dadurch kann eine zusätzliche Belastung durch Unsicherheiten und Ängste vermieden und die Lebensqualität der Patientin positiv beeinflusst werden. Der Gesetzgeber hat der aktiven Mitwirkung der Patientin beim DMP Brustkrebs insoweit Gewicht beigemessen, als die Patientin regelmäßig ihre Arzttermine wahrnimmt. Mit der Risikostruktur-Ausgleichsverordnung ist den Krankenkassen die Aufgabe übertragen worden, die Programmdurchführung durch geeignete Maßnahmen, wie z.b. die Versendung von Erinnerungsanschreiben an die Versicherten, zu unterstützen. Abbildung 6: Monatlicher kumulativer Verlauf Erstdokumentationen Apr Mai Jun Jul 0 26 Aug 0 61 Sep Okt Nov Dez Jan Feb Mrz 05 Anzahl ED In Abbildung 6 sind die eingegangenen Erstdokumentationen im Beobachtungszeitraum dargestellt. Analog der Abbildung 1 ist auch hier ein verstärkter Anstieg seit der unter Punkt genannten Fortbildungsveranstaltung im Oktober 200 zu beobachten Sicherstellung der aktiven Teilnahme der Patientin Vor Beginn der definitiven Therapie muss mit der Patientin ausführlich über ihre Erkrankung und die Therapieoptionen gesprochen werden. Die Entscheidungsfindung sollte für jeden Behandlungsschritt in Diskussion mit der aufgeklärten Patientin erfolgen. Gemäß Anlage 8 des DMP-Brustkrebsvertrages wurde sowohl bei der Erst- als auch Folgedokumentation eine Auswertung des Feldes Beratung und Information über Erkrankung und Therapieoptionen erfolgt festgelegt. Als Qualitätsziel wurde definiert, dass nach drei Jahren DMP-Laufzeit mindestens 90 % der eingeschriebenen Versicherten ein Beratungs- und Informationsgespräch akzeptieren sollen.

19 Statistische Daten und Erreichung der Qualitätsziele Seite 16 Grundgesamtheit der Auswertung sind alle eingeschriebenen Patientinnen. In der Qualitätssicherung sollen alle Patientinnen mit lokal begrenzten Tumoren ohne Fernmetastasen getrennt von den Patientinnen mit einem T-Tumor oder einem inflammatorischen Karzinom betrachtet werden. Alle eingeschriebenen Patientinnen haben ein Beratungs- und Informationsgespräch akzeptiert, von denen 55 Patientinnen von einem T-Tumor betroffen waren. Die aktive Teilnahme der Patientin wurde somit bei 100 % sichergestellt und das Qualitätsziel von 90 % übertroffen Sicherstellung der regelmäßigen Teilnahme der Patientin Die Nachsorge nach einer Mammakarzinomerkrankung soll nach Abschluss der Primärbehandlung, spätestens sechs Monate nach histologischer Sicherung der Diagnose beginnen. Die Nachsorgeuntersuchungen erfolgen halbjährlich. Gemäß Anlage 8 des DMP-Brustkrebsvertrages wurde sowohl bei der Erst- als auch Folgedokumentation eine Auswertung des Feldes Wiedervorstellungstermin vereinbart festgelegt. Das Qualitätsziel wurde soweit definiert, dass nach einem Jahr DMP-Laufzeit mindestens 90 % der eingeschriebenen Versicherten einen Wiedervorstellungstermin vereinbaren werden. Grundgesamtheit der Auswertung sind alle eingeschriebenen Patientinnen. Im Rahmen der Auswertung der Qualitätssicherung sollen wie auch unter Punkt.2.1. alle Patientinnen mit lokal begrenzten Tumoren ohne Fernmetastasen getrennt von den Patientinnen mit einem T-Tumor oder einem inflammatorischen Karzinom betrachtet werden. Keine der eingeschriebenen Patientinnen und darin enthaltenen 55 von einem T-Tumor betroffene Patientinnen hat die Vereinbarung eines Wiedervorstellungstermines abgelehnt. Die regelmäßige Teilnahme der Patientin wurde somit bei 100 % sichergestellt und das Qualitätsziel von 90 % übertroffen. Seit Inkrafttreten der 9. Änderungsverordnung zur Risikostruktur-Ausgleichsverordnung ist das Feld Wiedervorstellungstermin vereinbart ein optionales Feld..3. Anforderung an die Behandlung nach evidenzbasierten Leitlinien Die Verbesserung der Behandlung von Patientinnen mit der Diagnose Brustkrebs durch strukturierte und wissenschaftlich fundierte Abläufe ist das übergeordnete Programmziel. Das bedeutet, dass die bestmögliche Behandlungs- und Therapieform für die Patientin durch eine festgelegte Versorgungsqualität, erfahrene und im interdisziplinären Austausch stehende Ärzte und Ärztinnen sowie durch umfassende Aufklärung der Patientin sichergestellt werden soll. Grundlage des therapeutischen Handelns sind die evidenzbasierten medizinischen Programmgrundlagen. Sie spiegeln den aktuellen Stand der Wissenschaft wider. Diese medizinischen Grundlagen sind nach systematischer Recherche nationaler und internationaler Untersuchungen von Experten nach den Kriterien evidenzbasierter Medizin bewertet und geprüft worden. Wirksamkeit, Sicherheit und Nutzen sind belegt worden. Da sich die medizinischen Erkenntnisse ständig weiterentwickeln, werden die Programmgrundlagen ständig überprüft und bei Bedarf aktualisiert. An dem Programm teilnehmende Ärzte und Ärztinnen verpflichten sich, nach diesen Grundlagen zu handeln.

20 Statistische Daten und Erreichung der Qualitätsziele Seite 17 Die Anforderungen an strukturierte Behandlungsprogramme für Brustkrebs und die Behandlung nach evidenzbasierten Leitlinien unter Berücksichtigung des jeweiligen Versorgungssektors (gemäß 137f Abs. 2 Satz 2 Nr. 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch) sind in Anlage 3 zu den 28b bis 28g der Risikostruktur- Ausgleichsverordnung in der zur Zeit gültigen Fassung festgelegt Größe des Tumors der eingeschriebenen Patientinnen Die Tumorgröße gehört zu den Faktoren mit hoher prognostischer Bedeutung. Eine 5-Jahres-Überlebensrate (5 JÜR) von fast 99 % für Patientinnen mit Tumoren, die kleiner als 1 cm sind, zeigen die Daten des US-Krebsregisters Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER). Nach 5 Jahren beträgt die Überlebensrate bei Tumoren von 1-3 cm Größe 89 % und bei Tumoren mit einer Größe zwischen 3 und 5 cm - 86 % [6, 22]. Alle Patientinnen sollten prätherapeutisch hinsichtlich der Tumorausbreitung vollständig klinisch untersucht und der Tumor klinisch nach dem TNM-System der UICC (2002) klassifiziert werden []. Durch die Individualisierung des Therapie-Vorgehens und die Begründung der Vorteile von neoadjuvanter Hormon - oder Chemotherapie als eine wichtige Option für die Patientinnen, gewinnt derzeit die klinische Klassifikation an Bedeutung. Die pathologische, postoperative Klassifikation (ptnm) erfolgt bei operativem Vorgehen und dominiert den klinischen Alltag im Umgang mit dem Mammakarzinom [12, 16]. Mit zunehmender Anwendung von Mammographie und Sonographie werden auch kleinere und damit prognostisch günstigere Tumorstadien entdeckt. Ein Vergleich der Daten aus dem Tumorregister München (TRM) zeigt einen Anstieg der Überlebenswahrscheinlichkeit bei Tumoren kleinerer Stadien (T1 und T2) für den Diagnosenzeitraum 1996 bis 2002, während keine verbesserte Überlebensaussicht für Brustkrebspatientinnen mit großen Tumoren (Tumorstadium 3 und ) in den letzten 20 Jahren zu beobachten ist [20]. In der folgenden Abbildung ist die Tumorstadienverteilung der in das DMP Brustkrebs eingeschriebenen Patientinnen dargestellt. Ausgewertet wurden die Angaben der histopathologischen Klassifikation des Feldes pt. Grundgesamtheit sind alle im Beobachtungszeitraum eingeschriebenen Patientinnen.

21 Statistische Daten und Erreichung der Qualitätsziele Seite 18 Abbildung 7: Tumorgröße der eingeschriebenen Patientinnen T2 33,8 % T3 6,0 % T 2,8 % Tis,3 % X oder 0,6 % T1 8, % (n=1.967) Abbildung 7 zeigt, dass von den insgesamt im DMP Brustkrebs Berlin dokumentierten Mammakarzinomen der Anteil kleiner Tumoren, d.h. Tumorstadium pt1 (Tumorgröße maximal 2 cm) bei 8, % liegt. Der Anteil des Tumorstadiums pt2 (Tumorgröße 2 bis 5 cm) beträgt 33,8 %. Tumore des Stadiums pt 3 (Tumorgröße größer als 5 cm) traten bei 6% der Patientinnen auf.,3 % der Patientinnen sind von einem Tumor des Stadium pt betroffen. Ein Carcinoma in situ wurde bei,3 % der Patientinnen diagnostiziert. Bei,6 % der Patientinnen war ein Primärtumor nicht nachweisbar oder konnte nicht beurteilt werden. Der hohe Anteil an Patientinnen mit kleinen Tumoren lässt auf eine frühzeitige Diagnostik mit anschließender Therapie schließen. Regelmäßiges Wahrnehmen von Vorsorgeterminen beim Gynäkologen und regelmäßige Selbstuntersuchung der Brust durch die Patientinnen unterstützen die Möglichkeit einer zeitnahen Diagnosestellung. Aufgrund des frühen Zeitpunktes der Tomorentdeckung und Diagnosestellung des in der Auswertung ersichtlichen hohen Anteils an Tumoren der Stadien pt1 und pt2, kann für die betroffenen Patientinnen von einer günstigeren Prognose mit einer höheren Überlebensrate ausgegangen werden als für die Patientinnen mit größeren Tumoren Steigerung des Anteils brusterhaltender Operationen Randomisierte, kontrollierte Studien haben bei Patientinnen mit operablem Mammakarzinom gezeigt, dass eine brusterhaltende Therapie bei Tumoren bis zu cm Größe die gleiche Gesamtüberlebensrate bzw. Metastasierungsrate aufweist wie eine Mastektomie. Unter Berücksichtigung der Indikation einer ablativen Therapie bedeutet eine brusterhaltende Operation eine Erhöhung der Lebensqualität durch Berücksichtigung des kosmetischen Ergebnisses und eine Verbesserung des psychischen Gesundheitszustandes der Patientin. Auf Basis der frühzeitigeren und genaueren Diagnosestellung zeigt sich in der operativen Therapie des Mammakarzinoms ein Wandel zu organerhaltenden Operationen, wie z.b. durch die Anwendung der brusterhaltenden Operation oder der hautsparenden Mastektomie [6,8,12].

22 Statistische Daten und Erreichung der Qualitätsziele Seite 19 In verschiedenen Studien wird der Anteil brusterhaltender Operationen bei Mammakarzinom auf 60 bis 80% der Fälle benannt [12,20]. Vor Operation ist durch Biopsie die histologische Diagnosesicherung sowie die Aufklärung der Patientin über die Therapieoptionen sicherzustellen. Bei nicht tastbaren Läsionen ist eine präoperative Draht- oder Farbmarkierung erforderlich. Die vollständige Entfernung der Läsion muss durch ein entsprechendes bildgebendes Verfahren kontrolliert werden []. Die Untersuchung des entnommenen Gewebestücks erfolgt unter sonographischer, mammographischer oder MRT-Sicht. Laut Kühn et al. sollten neben der Rate brusterhaltender Eingriffe weitere Anforderungen an die Qualität der Operation bei Mammakarzinom definiert werden: eine geringe Rate an lokalen Rezidiven, ein aus Sicht der Patientin gutes bis sehr gutes ästhetisches Langzeitergebnis, eine gute Überwachbarkeit der Brust durch bildgebende Verfahren sowie eine geringe funktionelle Morbidität [1]. Zur Erreichung dieser Ziele ist bei der Resektion palpabler Tumoren zu beachten, dass diese sicher im Gesunden reseziert und die Entnahmedefekte systematisch rekonstruiert werden [13,1,19]. Ein tumorfreier Sicherheitsabstand zwischen Tumor und Resektionsrand 1mm gilt als Mindestforderung. Auch das duktale Carcinoma in situ (DCIS) muss in sano reseziert sein: der Abstand sollte hier aufgrund des diskontinuierlichen Wachstums mindestens 5 mm betragen [,19]. Die Steigerung des Anteils an brusterhaltenden Operationen stellt ein wichtiges Qualitätsziel für die operative Primärtherapie auch im Rahmen des DMP Brustkrebs Berlin dar. In der folgenden Abbildung ist der Anteil der brusterhaltenden Operationen der in das DMP Brustkrebs eingeschriebenen Patientinnen dargestellt. Ausgewertet wurde gemäß Anlage 8 des DMP-Brustkrebsvertrages die Angabe BET im Feld Art der erfolgten chirurgischen Therapie. Als Qualitätsziel wurde festgelegt, dass bei mindestens 50 bis 60 % der operierten Versicherten eine brusterhaltende Therapie durchgeführt wird. Grundgesamtheit der Auswertung sind alle im Beobachtungszeitraum eingeschriebenen Patientinnen, bei denen eine chirurgische Therapie durchgeführt wurde. Abbildung 8: Anteil brusterhaltender Operationen Alle Pat. mit chirurgischer Therapie Qualitätsziel 100 % 55 % Anzahl Patientinnen Alle Pat. mit brusterhaltender Therapie 58,2 % 1.113

23 Statistische Daten und Erreichung der Qualitätsziele Seite 20 In Abbildung 8 wird ersichtlich, dass bei Patientinnen eine chirurgische Therapie durchgeführt wurde, d.h. ausgehend von eingeschriebenen Patientinnen im Beobachtungszeitraum wurde bei 5 Patientinnen keine chirurgische Therapie durchgeführt Patientinnen wurden brusterhaltend operiert, was einem prozentualen Anteil an allen Patientinnen mit durchgeführter chirurgischer Therapie von 58,2 % entspricht. Das Qualitätsziel von 55 % brusterhaltender Operationen wurde im Beobachtungszeitraum erreicht. Durch die Einschreibungskriterien der Patientinnen in das DMP Brustkrebs (bis zu fünf Jahre nach Primärtherapie) beinhaltet die Grundmenge der eingeschriebenen Patientinnen auch die Patientinnen, die vor Beginn des DMP Brustkrebs eine operative Behandlung erhielten. Eine Angabe zum Operationsdatum ist in den Dokumentationsbögen nicht möglich. Abbildung 9 zeigt die Anzahl der durchgeführten brusterhaltenden Operationen nach den diagnostizierten Tumorstadien. Zusätzlich zur Angabe BET im Feld Art der erfolgten chirurgischen Therapie wurden hier auch die Angaben des Feldes pt ausgewertet. Grundgesamtheit der Auswertung sind alle im Beobachtungszeitraum eingeschriebenen Patientinnen, bei denen eine brusterhaltende chirurgische Therapie durchgeführt wurde. Abbildung 9: Anteil brusterhaltender Operationen nach Tumorgröße T2 30, % T3 T Tis X/0 2,1 % 1,3 % 3,9 % 1,7 % T1 60,7 % (n=1.113) Ausgehend von der Grundmenge von insgesamt brusterhaltend operierten Patientinnen erhielten 676 Patientinnen mit dem Tumorstadium pt1 eine solche Therapie. Das bedeutet, dass ein Anteil von 60,7 % der brusterhaltenden Operationen bei Patientinnen mit der Tumorgröße pt1 durchgeführt wurden. 338 Patientinnen mit dem Tumorstadium pt2 erhielten eine brusterhaltende Operation, was einem Anteil von 30, % der brusterhaltend durchgeführten Operationen entspricht. Auch bei Patientinnen mit dem Tumorstadium pt wurde bei 1 Patientinnen, d.h. mit einem Anteil von 1,3 %, im Beobachtungszeitraum eine Angabe gemacht. Die Gründe für eine brusterhaltende Therapie in den Tumorstadien pt3 und pt können u.a. in einer bereits vorliegenden Metastasierung des Mammakarzinoms, in der guten Konturierung des Tumors und in einem großen Brustvolumen liegen.

24 Statistische Daten und Erreichung der Qualitätsziele Seite 21 Abbildung 10 zeigt den Bezug zwischen Tumorstadien und der tatsächlich durchgeführten brusterhaltenden Operationen. Hier wurden die Auswertungen der Angaben im Feld pt mit der Auswertung der Angaben BET und pt miteinander gekoppelt. Grundgesamtheit sind alle im Beobachtungszeitraum eingeschriebenen Patientinnen, bei denen eine chirurgische Therapie erfolgte. Abbildung 10: Durchgeführte brusterhaltende Therapie je Tumorgröße Gesamt T1 T2 Tis Anzahl Pat. mit chirurgischer Therapie je Tumorstadium Durchgeführte BET je Tumorstadium Postulierter Anteil BET je Tumorstadium 58,2 % 70,9 % 50,8 % 50,6 % Die Auswertung zeigt, dass 70,9 % der im Beobachtungszeitraum eingeschriebenen Patientinnen mit dem Tumorstadium pt1 eine brusterhaltende Therapie erhalten haben Sicherstellung der Axilladissektion bei invasivem Tumortyp und Sicherstellung der ausreichenden Anzahl entfernter Lymphknoten Zahlreiche Studien berichten über den Lymphknotenstatus als einen starken Prognosefaktor und wesentliches Element bei der Indikationsstellung zur adjuvanten Therapie [11]. Nach den SEER-Daten beträgt die 5 Jahres-Überlebensrate für nodal negative Patientinnen 93 %. Patientinnen mit 1-3 positiven Lymphknoten wird eine 5-JÜR von 81 % beschrieben, während Patientinnen mit mehr als 3 befallenen Lymphknoten eine 5-JÜR von 57 % aufweisen [6,22].

25 Statistische Daten und Erreichung der Qualitätsziele Seite 22 Bei einem invasiven operablen Mammakarzinom wird die axilläre Lymphonodektomie der Level I und II mit der Entfernung von mindestens 10 Lymphknoten bisher als sicherstes Verfahren genannt und ist als operativer Goldstandard etabliert. Bei klinischem Befall dieser Level sollte auch die Ausräumung des Levels III erfolgen. Die peri- und postoperative Morbidität der klassischen Axilladissektion beinhaltet vor allem Störungen im Schulter-Arm-Bereich, wie Serombildung, Lymphödem, Störungen der Armbeweglichkeit und Sensibilitätsstörungen und tritt mit einer Häufigkeit von % bei allen betroffenen Patientinnen auf [,11,19]. Nach den Empfehlungen der Konferenzen in Philadelphia 2002 und St. Gallen 2003 und 2005, sowie der Deutschen Gesellschaft für Senologie 200 und 2005 wird die Sentinel-Lymphknoten-Biopsie unter der Voraussetzung einer geeigneten Selektion sowie einer standardisierten und qualitätsgesicherten Durchführung als eine geeignete operative Alternative für das axilläre Staging beim Mammakarzinom eingeschätzt [9, 10, 11, S. 873]. Bei der Sentinel-Lymphknoten-Biopsie können die Komplikationen des axillären Stagings deutlich reduziert werden [3,7]. Das internationale Expertenpanel St. Gallen 2005 hat eine neue Definition alter und neuer Prognose- und Prädiktivfaktoren gegenüber 2003 eingeführt. Die Experten in St. Gallen 2005 bewerteten die mittlerweile vorliegende Datenlage zur Sentinel- Lymphknoten-Technik als aussagekräftig [10,17, S. ]. Die Einführung dieser Methode als Standard verlangt Bewertung und Analyse der Ergebnisse noch laufender randomisierter Studien, weil bis heute kein Evidenzlevel 1 dafür vorliegt, dass die Sentinel-Lymphknoten-Biopsie und die Axilladissektion in Bezug auf die relevanten onkologischen Parameter krankheitsfreies Intervall, Gesamtüberleben, lokoregionäre Rezidivrate - als gleichwertig einzustufen sind [7,10]. Die Sentinel-Lymphknoten-Biopsie ist kein Bestandteil der RSAV in ihrer derzeit gültigen Fassung. Aus diesem Grund sehen die Verträge zum DMP Brustkrebs Berlin diese Methode nicht vor und sie ist somit nicht in den Dokumentationsbögen abbildbar. Gemäß Anlage 8 des DMP-Brustkrebsvertrages sollte bei allen Patientinnen mit einem invasiven operablen Mammakarzinom eine Axilladissektion durchgeführt werden. Das festgelegte Qualitätsziel gibt vor, dass nach einem Jahr bei mindestens 80 bis 95 % der operierten Versicherten mit einem invasivem Tumortyp eine Axilladissektion durchgeführt werden soll. Grundmenge der folgenden Auswertung sind alle Patientinnen mit dem histologischen Befund eines invasiven Tumortyps, d.h. alle Patientinnen des Beobachtungszeitraumes, bei denen im Feld Tumortyp die Angabe invasiv erfolgte. Ausgewertet wurde ausgehend von der beschriebenen Grundmenge die Angabe Axilläre Lymphonodektomie im Feld Art der erfolgten chirurgischen Therapie.