Aufnahmeantrag. 1. Angaben zur Person. Geb.dat. Konfession : Staatsangehörigkeit: Familienstand: Adresse:

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1 Aufnahmeantrag 1. Angaben zur Person Name: Geb.dat. Konfession : Staatsangehörigkeit: Familienstand: Vorname: Telefax: Gewünschte Aufnahme in : Wohnheim Förderstätte: Eintritt zum: Eintritt zum: 2. Schwerbehindertenausweis: ja nein Gültig bis: Merkzeichen : G ag H RF B Bl Grad der Behinderung: GEZ Befreiung: ja nein RF - Nummer: befreit bis: Freifahrten ja nein gültig bis: Wertmarke ja nein gültig bis: 3. Krankenversicherung Krankenkasse: Vers.Nr. selbst versichert : ja nein mitversichert bei: Zuzahlungsbefreiung v. Rezepten: ja nein HB Version 4

2 4. Ärztliche Versorgung Hausarzt : Adresse : Facharzt: Zahnarzt: Adresse sonst.arzt: 5. Gesetzliche Betreuung Name: Vorname: Telefax: Gültigkeitsbereich Aufenthaltsangelegenheiten Wohnungsangelegenheiten Vermögensangelegenheiten Gesundheitsangelegenheiten Entgegennahme und Öffnen der Post sonstige zust. Amtsgericht: Az.: Gültigkeitsdauer bis: HB Version 4

3 6. Persönliches Umfeld Eltern/Familienangehörige Name Vorname Stellung zum Betreuten ggf. Adresse Geb.dat. 7. Bisherige Aufenthaltsorte und Fördereinrichtungen (wenn möglich chronolog.ablauf - Frühförderung, Schule, berufsbildende Einrichtungen) Von bis Einrichtung ggf. Adresse 8. Aufenthalte in medizinischen und Reha - Einrichtungen Von bis Einrichtung ggf. Adresse Grund HB Version 4

4 9. Beschreibung des Betreuten Behinderung(med.-psychiatrische Diagnose): Mehrfachbehinderung : ja nein körperliche Behinderung geistige Behinderung Sinnesbehinderung seelische Behinderung Epilepsie Art und Häufigkeit der Anfälle : Notfallbehandlung Autistische Verhaltensweisen Lernbehinderung Hilfsmittel Rollstuhl innerhalb des Hauses Rollstuhl ausßerhalb des Hauses andere Hilfsmittel Prophylaxen ja nein Pneumomie Dekubitus Thrombose Kontraktur Verstopfung Magensonde Sonstiges HB Version 4

5 Aktuelle Medikation Dauermedikation (Stand: ) Medikament Verordnung Bedarfsmedikation Notfallmedikation Medikamenteneinnahme: selbständig müssen zerkleinert werden müssen verabreicht werden müssen aufgelöst werden müssen unbemerkt verabreicht werden ( ) Einnahme muss kontrolliert werden Impfungen ja nein letzte Impfung Auffrischung FSME Tetanus Hep.-B Grippe sonstige welche: HB Version 4

6 Ansteckende Krankheiten HIV - infiziert Hep.-B TBC frei von ansteckenden Krankheiten (bitte ärztliches Attest beifügen) Allergien nein ja welche: chronische Erkrankungen nein ja welche: Kostform Diabeteskost vegetarische Kost Sondennahrung welche: Vollwertkost normal Nahrungsmittelunverträglichkeiten Ernährungszustand gut mangelernährt/kachektisch adipös Nahrungsaufnahme Essen selbständig Hilfestellung vollständige Hilfestellung geschnitten pürriert Trinken Becher Glas Schnabelbecher selbständig Besteck nur Löffel Gabel/Messer Latz nein ja HB Version 4

7 Ausscheidungen: normal inkontinent Stuhlgang Blasenentleerung Hilfmittel Windel Einlage Urinflasche Katheter benutzt normale Toilette psychische Situation normal introvertiert euphorisch hysterisch hyperaktiv depressiv autoaggressiv fremdaggressiv Wünschen Sie die Vermittlung therapeutischer Maßnahmen nein ja Krankengymnastik Anzahl: Ergotherapie Anzahl: Logopädie Anzahl: Bisherige Therapeutenpraxis: Kommunikation : verbal: nein ja nonverbal : nein ja durch: Gestik Lesen Mimik Schreiben Kommunikationssystem HB Version 4

8 Lebenspraktische Informationen: benötigt Hilfe bei keine teilweise ganz Aufstehen Waschen Baden Rasieren Mundpflege Frisieren Laufen WC Essen Orientierung ja zeitweise nein Zeit Ort Person situativ Suchtverhalten nein ja welche: Alkohol Tabakwaren 10. Sonstiges Gewohnheiten/Lieblingsbeschäftigung - was Sie uns unbedingt über Ihren Betreuten mitteilen möchten : Datum Unterschrift HB Version 4

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