Universität zu Lübeck Institut für Krebsepidemiologie e.v.

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1 Universität zu Lübeck Institut für Krebsepidemiologie e.v. Gibt es Unterschiede in der medizinischen Versorgung von Patientinnen und Patienten mit Brustkrebs, Malignem Melanom der Haut oder Prostatakrebs in Schleswig-Holstein? ARZTFRAGEBOGEN für Patientinnen mit Brustkrebs Ihre Patientin: Sind die Angaben zu Ihrer Patientin korrekt? Bitte gegebenenfalls korrigieren! Primärdiagnose Primärdiagnose: Histologie: Lokalisation: (z.b.: oberer, äußerer Quadrant) Gefördert durch die Deutsche Krebshilfe

2 1. Tumorstadium bei Erstdiagnose und histopathologisches Grading Bitte geben Sie das pathologische TNM-Stadium an: pt pn M Bitte geben Sie das histopathologische Grading an. Lautet der Befund des Pathologen z.b. G1-2, kreuzen Sie bitte das jeweils höhere Grading (hier dann G2) an: G1 G2 G3 G4 GX " " " " " gut differenziert mäßig diff. schlecht diff. undifferenziert keine Angaben 2. Rezeptorstatus Es liegen keine Angaben zum Rezeptorstatus vor... " stark positiv mäßig positiv schwach positiv negativ Östrogen: " " " " Progesteron: " " " " Andere Marker, z.b. Proliferationsmarker Ki-67: 3. Art der Diagnosesicherung Mehrfachnennung möglich. Klinisch... " Mammografisch... " Sonografisch... " Histologisch... " Zytologisch... " MRT... " 4. Sind weitere bösartige Tumorerkrankungen bekannt? Ja,... " Bitte geben Sie das Diagnosedatum an: 2

3 5. Sind weitere chronische Erkrankungen bekannt? (Komorbidität) Bitte Zutreffendes ankreuzen! Arterielle Hypertonie... " Herzvitien, Kardiomyopathie... " Koronare Herzkrankheit, Myokardinfarkt... " Schlaganfall, TIA u.ä... " Periphere Gefäßerkrankungen... " Chronisch obstruktive Lungenerkrankung (z.b. COLD, Asthma bronchiale)... " Therapierelevante Niereninsuffizienz... " Rheumatoide Arthritis oder andere Autoimmunerkrankungen... " Schilddrüsenerkrankungen... " Diabetes mellitus ohne Komplikationen... " mit Komplikationen, z.b. Polyneuropathie... " Erkrankungen der Gallenblase, z.b. Cholecystolithiasis... " Erkrankungen der Leber, z.b. chronisch persistierende Hepatitis B... " Erkrankungen der Augen, z.b. Katarakt... " Erkrankungen der Ohren, z.b. Tinnitus... " Chronisch rezidivierende Infekte der ableitenden Harnwege... " Sonstiges,... " 6. Art der Behandlung der bösartigen Neubildung der Mamma Welche Therapie /-n wurde / wurden primär durchgeführt? (Mehrfachnennung möglich) Brusterhaltende Operation... " Ablatio mammae... " Nur Tumorexstirpation... " Axilladissektion... " Radiatio der Restbrust bzw. der Thoraxwand... " der Axilla oder der parasternalen Lymphabflusswege... " Chemotherapie adjuvant... " palliativ... " Hormontherapie... " Sonstige Therapieformen,... " Ist Ihre Patientin neoadjuvant therapiert worden (Chemo- bzw. Hormontherapie oder Bestrahlung)? 3

4 7. Behandlungsfolgen Bitte Zutreffendes ankreuzen! stimmt stimmt stimmt stimmt genau eher eher nicht gar nicht Die Mobilität des Arms ist auf der operierten und / oder bestrahlten Seite vermindert..." " " " Es besteht ein Lymphödem des Arms auf der behandelten Seite..." " " " Es kam im Rahmen der antihormonellen Therapie zu klimakterischen Beschwerden..." " " " Nach der Bestrahlung der Thoraxwand und / oder einer anthrazyklinhaltigen Chemotherapie (AC, EC) sind kardiovaskuläre Beschwerden aufgetreten..." " " " 8. Rehabilitationsmaßnahmen (z.b. Anschlussrehabilitation) Hat Ihre Patientin an einer Rehabilitationsmaßnahme teilgenommen? Falls eine Mastektomie vorgenommen wurde, wurde eine Brustprothese angepasst? Falls ein Lymphödem des Arms auf der betroffenen Seite vorliegt, wird / wurde eine krankengymnastische bzw. Drainagebehandlung, z.b. manuelle Lymphdrainage, durchgeführt? 9. Nachsorge Nimmt Ihre Patientin an einer regelmäßigen Nachsorge teil? Falls Ihre Patientin regelmäßig zur Nachsorge kommt, wie oft stellt sie sich vor? 1x / Jahr... " 2x / Jahr... " 3x / Jahr... " 4x / Jahr... " Häufiger... " 4

5 Welche Untersuchungen werden dabei durchgeführt? Apparative bzw. invasive Diagnostik findet nur statt, wenn entsprechende Symptome auftreten... " Anamnese... " Körperliche Untersuchung... " Blutbild... " Leberenzyme (GOT, GPT etc.)... " Mammografie... " Röntgen-Thorax... " Abdomensonografie... " Knochenszintigrafie... " Sonstiges,... " 10. Verlauf der Tumorerkrankung Wie ist der aktuelle Tumorstatus Ihrer Patientin? Vollremission... " Teilremission... " Progression... " Regionale Lymphknotenmetastasen... " Fernmetastasen... " Falls eine Progression (lokale; regionale Lymphknoten- oder Fernmetastasen) aufgetreten ist, bitte geben Sie das Datum an: Datum des letzten Kontakts zu Ihrer Patientin: Heutiges Datum: Vielen Dank für Ihre Mühe! Bitte im vorbereiteten Freiumschlag zurücksenden an das: Universitätsklinikum Lübeck - Institut für Krebsepidemiologie e.v. - OVIS-Studie Ratzeburger Allee Lübeck 5