Unterhaltsfragebogen der Kreisverwaltung Ahrweiler

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1 Unterhaltsfragebogen der Kreisverwaltung Ahrweiler I. ALLGEMEINES ZUR UNTERHALTSÜBERPRÜFUNG Gemäß 117 I SGB XII sind Unterhaltsverpflichtete und deren Ehegatten dem Träger der Sozialhilfe gegenüber verpflichtet, Auskunft über ihre Einkommens- und Vermögensverhältnisse zu geben. Ansprüche des Hilfeempfängers gegen Unterhaltspflichtige nach dem BGB gehen bis zur Höhe der gewährten Sozialhilfe gemäß 94 I SGB XII auf den Sozialhilfeträger über. Die Berechnung des Unterhaltsbeitrages erfolgt nach bürgerlichrechtlichen Gesichtspunkten (sogenannte Düsseldorfer Tabelle), zusätzlich wird eine sozialhilferechtliche Vergleichsberechnung ( 94 SGB XII) durchgeführt. Im Rahmen einer zügigen Bearbeitung bitten wir Sie, dem ausgefüllten Vordruck Belege beizufügen, die Ihre Angaben bestätigen! Familienname/ ggf. Geburtsname Vorname Straße PLZ, Ort Geburtsdatum Familienstand Beruf Arbeitgeber Anschrift Arbeitgeber Unterhaltspflichtiger SONSTIGE UNTERHALTSBERECHTIGTE (z. B. Kinder) Name Geburtsdatum Anschrift Verwandtschaftsverhältnis zum Unterhaltspflichtigen Einkommen/Tätigkeit gerichtlich festgesetzter Unterhaltsbetrag Ehegatte / Lebensgefährte

2 II. ANGABEN ZUM EINKOMMEN EINKOMMEN (monatlich) aus nichtselbständiger Arbeit (auch geringfügige Beschäftigung) Weihnachts- / Urlaubsgeld aus selbständiger Arbeit (auch nebenberufliche Tätigkeit) Gewerbe freiberuflich Land- und Forstwirtschaft RENTEN, PENSIONEN Altersruhegeld, EU-/BU-Rente Witwenrente, Witwerrente Vbl-Rente, Unfallrente Betriebsrente, Zusatzrente sonstige Renten SONSTIGE EINNAHMEN Kindergeld, BAföG Sozialhilfe, Wohngeld Miete/Pacht Zinsen, sonstige Kapitalerträge Arbeitslosengeld /-hilfe Unterhalt UNTERHALTSPFLICHTIGER Bitte Betrag in EUR angeben! EHEGATTE Bitte Betrag in EUR angeben!

3 III. ERKLÄRUNG ÜBER VERMÖGEN (UNTERHALTSPFLICHTIGER UND EHEGATTE) Kreisverwaltung Ahrweiler im Internet Geldmittel Verfügen Sie über NEIN JA wenn JA, in welcher Höhe und bei welcher Bank bzw. wo a) ein Girokonto b) Sparbücher c) Wertpapiere (z. B. Aktienfonds) d) sonstige Anlagen (z. B. Bausparverträge, Lebensversicherungen) f) weitere Geldmittel (z. B. Barbestände, Forderungen usw.) 2. Sachmittel Sind Sie Eigentümer (Allein- oder Miteigentümer) von a) bebauten Grundstücken b) unbebauten Grundstücken (aber Bauland) c) sonstigen Grundstücken (Acker, Wiesen, Wald) wenn ja, geben Sie uns bitte an NEIN die genaue Bezeichnung (Gemarkung, Flur, Flurstück, Band, Blatt) und den Verkehrswert zu a)... zu b)... zu c)... zusätzlich zu a) - bebaute Grundstücke Baujahr... Anzahl der Wohnungen... Wohnfläche... ggf. Höhe der Mieteinnahme... Grundstücksgröße Vermögensveränderungen Haben Sie innerhalb der letzten 10 Jahre Vermögenswerte veräußert, übertragen oder verschenkt? Wenn JA, welche Vermögenswerte NEIN JA JA

4 IV. WIRTSCHAFTLICHE BELASTUNGEN (UNTERHALTSPFLICHTIGER UND EHEGATTE) 1. Kosten der Unterkunft Wohnen Sie zur Miete? ja nein wenn ja, monatliche Mietzahlung EUR in diesem Betrag sind Nebenkosten enthalten ja nein wenn nein, jährlicher Beitrag monatlicher Beitrag Grundsteuer Gebäudeversicherung Hausrat-, Glasversicherung Wassergeld Kanalgebühren Müllabfuhrgebühren Schornsteingebühren Heizkosten Sonstiges Wie viele Personen nutzen die Wohnung? Notwendige Aufwendungen für Fahrten zwischen Wohnung und Arbeitsstätte a) Grundsätzlich ist von der Benutzung eines öffentlichen Verkehrsmittels auszugehen. Hierbei wird ein Betrag in Höhe der Kosten der tariflich günstigen Zeitkarte (normalerweise Monatskarte) berücksichtigt. Kosten einer Monatskarte für Sie:... Kosten einer Monatskarte für Ihren Ehegatten:... b) Ist ein öffentliches Verkehrsmittel nicht vorhanden oder dessen Benutzung nicht zumutbar, kann eine Entfernungspauschale für die Benutzung eines Kraftfahrzeuges berücksichtigt werden. Begründen Sie kurz, warum für Sie ein Kraftfahrzeug notwendig ist, z. B. wegen Schichtarbeit oder unregelmäßigen Arbeitszeiten:... Geben Sie bitte die kürzeste Entfernung von Ihrer Wohnung zu Ihrer Arbeitsstätte an:... km Haben Sie Fahrgemeinschaft? ja nein Welches Kraftfahrzeug benutzen Sie (Pkw, Motorrad, sonstiges)?... Soweit Ihr Ehegatte ebenfalls berufstätig ist, bitten wir um entsprechende Angaben auch für Ihren Ehegatten. 3. Notwendige Beiträge für Berufsverbände / Gewerkschaften Leisten Sie Beiträge zu einem Berufsverband? ja nein Name des Berufsverbandes / monatlicher Beitrag: wird vom Sozialamt ausgefüllt

5 4. Versicherungen Art der Versicherung Versicherungsnehmer Vertragsabschluss Unfallversicherung Privathaftpflichtversicherung private Krankenversicherung Vers. Summe monatlicher Beitrag in EUR wird vom Sozialamt ausgefüllt Sterbegeldversicherung Rechtsschutzversicherung Lebensversicherung 5. Darlehen Kreditinstitut ursprüngliche Kreditsumme derzeitige Kreditsumme Laufzeit von/bis monatliche Belastung davon Tilgung Darlehensgrund wird vom Sozialamt ausgefüllt Kreisverwaltung Ahrweiler im Internet Sofern Ehegattenunterhalt gefordert wird, teilen Sie uns bitte mit, ob die Kreditaufnahme mit Einverständnis des Ehegatten erfolgte.

6 Anschrift Kreisverwaltung Ahrweiler Soziale Hilfen Abteilung Bad Neuenahr-Ahrweiler zurück zu Aktenzeichen:... Ort, Datum Name des Hilfeempfängers:... Der Empfang der Rechtswahrungsanzeige gemäß 94 Abs. 4 SGB XII vom... wird bestätigt. Die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Unterhaltsfragebogen wird versichert Unterschrift Unterhaltspflichtige / r Unterschrift Ehegatte

7 6. Sonstiges:

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