Geburtsdatum Fam.Stand ledig verheiratet verwitwet geschieden verpartnert*

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1 Beitrittserklärung Vermittler-Nr. 1, ich werde zum 0 1 M M J Vermittler-Nr. 2 Mitglied der KKH (bei Vorliegen längerer Bindung nach Ablauf der aktuellen Kündigungsfrist). Anrede Frau Herr Anredezusatz T T M M 1 9 J J Fam.Stand ledig verheiratet verwitwet geschieden verpartnert* Telefon/Mobil** Adresse** * Als Lebenspartner gelten gleichgeschlechtliche Personen, die nach dem Gesetz über eingetragene Lebenspartnerschaften (LPartG) ihre Partnerschaft erklärt haben. ** freiwillige Angabe Tätigkeit Name Arbeitgeber/ Hochschule Arbeitnehmer(in) Auszubildende(r) Student(in) Selbstständige(r) Rentner(in) Sonstiges: Beschäftigung seit/ T T M M J J J J Studium ab mtl. Bruttoentgelt EUR Weitere Angaben Ich bin an der Firma (Gesellschaft) beteiligt. Ich beziehe eine Rente (z.b. Waisen-, Witwen-, Betriebsrente) oder Versorgungsbezüge. Ich habe eine weitere Beschäftigung, bin (daneben) selbstständig tätig. Sozialversicherungsnummer Falls Ihnen keine Sozialversicherungsnummer vorliegt, benötigen wir bitte unbedingt noch folgende Angaben: Geburtsname T T M M J J (Sie finden Ihre Sozialversicherungsnummer auf der letzten Gehaltsabrechnung oder dem aktuellen Rentenbescheid.) Geburtsort Staatsangehörigkeit Familienangaben Ich möchte Familienangehörige beitragsfrei mitversichern (die KKH wird sich mit Ihnen dazu in Verbindung setzen). Ich habe Kinder und zahle nur den verringerten Beitrag zur Sozialen Pflegeversicherung. Name meiner jetzigen Krankenkasse Versichert von M M J J J J bis einschließlich M M J J J J gesetzlich familienversichert privat Kündigung meiner jetzigen Krankenkasse Ich habe noch nicht gekündigt meine Kündigung liegt bei. Ich muss nicht kündigen, da ich familienversichert war. Ich habe gekündigt meine Kündigungsbestätigung liegt bei. Ich habe gekündigt meine Kündigungsbestätigung folgt., ich bin damit einverstanden, dass die MeinPLUS Servicegesellschaft mbh mich zum Zwecke des Kassenwechsels auch per Telefon oder kontaktiert. Mir ist bekannt, dass ich dieses Einverständnis jederzeit ganz oder teilweise widerrufen kann. Ich bin damit einverstanden, dass der mich betreuende Versicherungsvermittler meine personenbezogenen Daten zum Zwecke des von mir gewünschten Kassenwechsels speichert und nutzt und an die MeinPLUS Servicegesellschaft mbh übermittelt und diese meine übermittelten, personenbezogenen Daten zum Zwecke des Kassenwechsels speichert, nutzt sowie an die KKH übermittelt und die KKH diese Daten ebenfalls zum Zwecke des Kassenwechsels von der MeinPLUS Servicegesellschaft mbh erhebt, speichert und nutzt.

2 Kündigung meiner Mitgliedschaft in Ihrer Krankenkasse Absender der Kündigung Anrede Frau Herr Anredezusatz T T M M J J J J Empfänger der Kündigung Name der Krankenkasse Hiermit kündige ich meine Mitgliedschaft zum T T M M J J J J, hilfsweise zum nächstmöglichen Termin. Bitte senden Sie mir umgehend eine Kündigungsbestätigung zu. Auf Ihre Verpflichtung nach 175 Abs.4 S.3 SGB V weise ich ausdrücklich hin. Ich habe mich definitiv für einen Krankenkassenwechsel entschieden und untersage Ihnen hiermit jeden Versuch der Kontaktaufnahme zur Kundenrückgewinnung oder zu sonstigen Werbezwecken. Gleichzeitig widerrufe ich hiermit vorsorglich eine eventuell erteilte Genehmigung zur Kontaktaufnahme per Telefon, , Fax oder Post zu den vorgenannten Zwecken.

3 Teilnahmeantrag Pro Boni Starter und/oder Vital-Tarif T T M M 1 9 J J Bitte überweisen Sie die Beträge aus Pro Boni Starter und/oder Vital-Tarif auf folgendes Konto: IBAN D E Bankleitzahl Kontonummer BIC Vor-/ abweichender Kontoinhaber, ich möchte an Pro Boni Starter teilnehmen und erhalte dadurch als Vorschuss die erste sprämie für folgende KKH MeinPLUS Zahn-Zusatzversicherung (maximal aber 100 EUR). KKH MeinPLUS ZahnErhalt* KKH MeinPLUS ZahnErsatz* KKH MeinPLUS ZahnImplantat* Ich versichere, dass ich den nächsten 12 Monaten drei Präventions- bzw. Früherkennungsmaßnahmen aus dem aktuellen Bonusheft der KKH durchführen und gegenüber der KKH nachweisen werde. Mir ist bekannt, dass ich den Vorschuss vollständig zurückzahlen muss, wenn ich den Nachweis nicht innerhalb von 12 Kalendermonaten nach Teilnahmebeginn (mit einer Nachfrist von 3 Monaten) bei der KKH einreiche oder die Laufzeit der abgeschlossenen Zusatzversicherungen geringer als 12 Monate ist. Die rückseitigen Teilnahmebedingungen habe ich zur Kenntnis genommen und bin damit einverstanden. Eine Kopie des Teilnahmeantrages sowie der allgemeinen Teilnahmebedingungen habe ich erhalten., ich möchte an dem Vital-Tarif teilnehmen. Der Tarifeintritt erfolgt zu Beginn des folgenden Quartals: 1. Quartal 2. Quartal 3. Quartal 4. Quartal J Eine Teilnahme am Vital-Tarif ist möglich, wenn Sie die beiden nachstehenden Fragen mit beantworten können: Verfügen Sie über ein jährliches beitragspflichtiges Einkommen (z. B. Arbeitsentgelt, Rente) von mindestens EUR? Werden Ihre Beiträge zur Krankenversicherung nicht vollständig durch Dritte (z.b. Arbeitsamt) gezahlt? Die rückseitigen Teilnahmebedingungen habe ich zur Kenntnis genommen und erkenne sie an. Eine Kopie des Teilnahmeantrages sowie der Teilnahmebedingungen habe ich erhalten. * Bitte den entsprechenden Produktantrag ausfüllen und beifügen.

4 Teilnahmeantrag Pro Boni Starter und/oder Vital-Tarif T T M M 1 9 J J Bitte überweisen Sie die Beträge aus Pro Boni Starter und/oder Vital-Tarif auf folgendes Konto: IBAN BIC Vor-/ abweichender Kontoinhaber D E, ich möchte an dem Vital-Tarif teilnehmen. Bankleitzahl Eine Teilnahme am Vital-Tarif ist möglich, wenn Sie die beiden nachstehenden Fragen mit beantworten können: Kontonummer, ich möchte an Pro Boni Starter teilnehmen und erhalte dadurch als Vorschuss die erste sprämie für folgende KKH MeinPLUS Zahn-Zusatzversicherung (maximal aber 100 EUR). KKH MeinPLUS ZahnErhalt* KKH MeinPLUS ZahnErsatz* KKH MeinPLUS ZahnImplantat* Ich versichere, dass ich den nächsten 12 Monaten drei Präventions- bzw. Früherkennungsmaßnahmen aus dem aktuellen Bonusheft der KKH durchführen und gegenüber der KKH nachweisen werde. Mir ist bekannt, dass ich den Vorschuss vollständig zurückzahlen muss, wenn ich den Nachweis nicht innerhalb von 12 Kalendermonaten nach Teilnahmebeginn (mit einer Nachfrist von 3 Monaten) bei der KKH einreiche oder die Laufzeit der abgeschlossenen Zusatzversicherungen geringer als 12 Monate ist. Die rückseitigen Teilnahmebedingungen habe ich zur Kenntnis genommen und bin damit einverstanden. Eine Kopie des Teilnahmeantrages sowie der allgemeinen Teilnahmebedingungen habe ich erhalten. Der Tarifeintritt erfolgt zu Beginn des folgenden Quartals: 1. Quartal 2. Quartal 3. Quartal 4. Quartal J Verfügen Sie über ein jährliches beitragspflichtiges Einkommen (z. B. Arbeitsentgelt, Rente) von mindestens EUR? Werden Ihre Beiträge zur Krankenversicherung nicht vollständig durch Dritte (z.b. Arbeitsamt) gezahlt? Kunden-Durchschrift Die rückseitigen Teilnahmebedingungen habe ich zur Kenntnis genommen und erkenne sie an. Eine Kopie des Teilnahmeantrages sowie der Teilnahmebedingungen habe ich erhalten. * Bitte den entsprechenden Produktantrag ausfüllen und beifügen.

5 Teilnahmebedingungen Vital-Tarif Leistungen und Bonuszahlungen Euro Sofortbonus für das erste Teilnahmejahr Euro Bonus für jedes weitere Teilnahmejahr - Maximale Selbstbeteiligung (Risiko): 160 Euro pro Teilnahmejahr (20 Euro pro Kalendertag bei stationärer Krankenhausbehandlung, angerechnet werden max. acht Tage Aufenthalt = 160 Euro). Abrechnung und Auszahlungstermine - Abrechnungsjahr ist jeweils das Kalenderjahr. - Eine mögliche Selbstbeteiligung wird mit dem Bonus verrechnet. - Auszahlung des Bonus - für das erste Teilnahmejahr: zu Beginn der Tariflaufzeit - für das zweite Teilnahmejahr (soweit Bonus die Selbstbeteiligung übersteigt): nach Abrechnung des ersten und zweiten Teilnahmejahres im 2. Quartal des dritten Teilnahmejahres - für das dritte Teilnahmejahr (soweit Bonus die Selbstbeteiligung übersteigt): nach Abrechnung des dritten Teilnahmejahres im 2. Quartal des Folgejahres nach Tarifende - Bei unterjährigem Teilnahmebeginn zum , , eines s erfolgt die Berechnung des Bonus und der Selbstbeteiligung jeweils anteilig. - Andere Leistungen als stationäre Krankenhausbehandlungen werden nicht auf die Selbstbeteiligung angerechnet. Bedingungen, Laufzeit, Bindungswirkung und Sonderkündigung - Grundlage des Tarifes ist der 29h der KKH Satzung. Bei Unklarheiten geht dieser den Teilnahmebedingungen vor. - Teilnahmeberechtigt sind alle Mitglieder der KKH mit einem beitragspflichtigen Mindesteinkommen ab Euro pro hr, die ihre Beiträge zumindest teilweise selbst tragen. - Eine rückwirkende Teilnahme am Tarif ist nicht möglich. - Die Wahl eines Vital-Tarifs schließt eine gleichzeitige Teilnahme an einem Aktiv-/AktivYoung- oder Beitragsrückzahlungs-Tarif aus. - Die Tariflaufzeit und die damit verbundene Bindungsfrist an den Tarif beträgt 3. - Während der Tarifbindung kann die Mitgliedschaft bei der KKH nicht gekündigt werden. - Ein Sonderkündigungsrecht besteht, wenn ein besonderer Härtefall vorliegt. Dies ist insbesondere der Fall, wenn 1. das beitragspflichtige seinkommen unter Euro sinkt oder 2. das Mitglied arbeitslos oder erwerbsunfähig wird oder 3. der Status des Mitglieds sich dergestalt ändert, dass die Beiträge vollständig von Dritten getragen werden. Zudem steht dem Mitglied ein Sonderkündigungsrecht der Mitgliedschaft bei Erhebung oder Erhöhung eines Zusatzbeitrags zu. Kein Widerrufsrecht Die Wahl der Teilnahme an einem Tarif ist verbindlich und kann nicht widerrufen werden. Das SGB V räumt keine Möglichkeit zum Widerruf der Wahltariferklärung ein. Bürgerentlastungsgesetz Die KKH ist aufgrund des Bürgerentlastungsgesetzes nach 10 Abs. 2a Satz 4 EStG ab dem hr 2010 verpflichtet, die Prämienzahlung an die Finanzverwaltung zu übermitteln. Dieser Betrag mindert die abzugsfähigen Aufwendungen. Stand: März 2014 Teilnahmebedingungen Pro Boni Starter Mit dem Bonusprogramm Pro Boni bietet die KKH ihren Versicherten einen Anreiz, sich gesundheitsbewusst zu verhalten, indem sie qualitätsgesicherte Maßnahmen der primären Prävention und Leistungen zur Früherkennung mit einem Bonus belohnt. Hierdurch soll die Eigeninitiative und -verantwortung bei der Gesunderhaltung der Versicherten gefördert werden. Durch die Gewährung eines Bonus bereits mit der erstmaligen Teilnahmeerklärung soll ein besonderer Impuls für die Aufnahme präventiver Aktivitäten gesetzt werden. 1. Teilnahmeberechtigter Personenkreis Teilnehmen an Pro Boni Starter können alle Versicherten der KKH ab 18 n. Eine Teilnahme an Pro Boni Starter ist einmalig möglich und schließt die gleichzeitige Teilnahme an einem anderen Bonusprogramm gemäß 24a der Satzung der KKH aus. 2. Teilnahmeerklärung Eine schriftliche Teilnahmeerklärung an Pro Boni Starter, mit der die Teilnahmebedingungen anerkannt werden, ist erforderlich. Mit der Teilnahmeerklärung verpflichtet sich der Versicherte, in den nächsten 12 Monaten nach Teilnahmebeginn 3 unterschiedliche qualitätsgesicherte Maßnahmen der primären Prävention und/oder Leistungen zur Früherkennung aus dem jeweils aktuellen Bonusheft der KKH durchzuführen und nachzuweisen. Im Gegenzug hierfür erhält der Versicherte den Bonus sofort. Aufgrund des Bürgerentlastungsgesetzes ist die KKH nach 10 Abs. 2a Satz 4 EStG ab dem hr 2010 verpflichtet, die Prämienzahlung an die Finanzverwaltung zu übermitteln. Dieser Betrag mindert Ihre abzugsfähigen Aufwendungen. Erhalten Sie für Ihre familienversicherten Angehörigen Bonuszahlungen, wird der Betrag dem Hauptversicherten zugeordnet. 3. Nachweis von Maßnahmen Es können alle Maßnahmen bonifiziert werden, die in dem jeweils aktuellen Bonusheft der KKH aufgeführt sind und die innerhalb einer bestehenden Versicherung bei der KKH erbracht werden. Den Nachweis für die Durchführung der bonifizierbaren Leistungen und Aktivitäten erbringt der Teilnehmer durch eine Bestätigung des Leistungserbringers oder durch die im Bonusheft jeweils genannte Stelle. Kosten für die Ausstellung einer Teilnahmebescheinigung oder eines Stempels werden von der KKH nicht übernommen. 4. Nachweispflicht von Maßnahmen Innerhalb des Teilnahmezeitraums sind 3 Maßnahmen durchzuführen und gegenüber der KKH nachzuweisen. Wer das vollständig ausgefüllte Bonusheft nicht bis spätestens 3 Monate nach Ende des Teilnahmezeitraums bei der KKH einreicht, muss den Bonus vollständig zurückerstatten. Dies gilt auch, wenn die Versicherung bei der KKH vor Ablauf des Teilnahmezeitraums endet und der Nachweis nicht spätestens 3 Monate nach Beendigung der Versicherung vorliegt. 5. Beendigung von Pro Boni Starter Die Teilnahme an Pro Boni Starter endet automatisch nach Ablauf von 12 Monaten und mit dem erforderlichen Nachweis der Bonusmaßnahmen. Im Anschluss ist der Teilnehmer weiterhin im Bonusprogramm der KKH eingeschrieben. Es gelten dann die allgemeinen Teilnahmebedingungen des Bonusprogramms Pro Boni Basis. 6. Änderung der Teilnahmebedingungen Die KKH behält sich vor, das Bonusprogramm unter Einhaltung einer angemessenen Frist bei Vorliegen eines wichtigen Grundes unter angemessener Wahrung der Belange ihrer Versicherten zu ergänzen oder zu verändern. Die KKH behält sich ferner vor, diese allgemeinen Teilnahmebedingungen zu ändern oder zu ergänzen, soweit dies im Interesse einer einfachen und sicheren Abwicklung und zur Verhinderung von Missbräuchen erforderlich ist. Änderungen werden dem Versicherten schriftlich oder im Internet mitgeteilt. 7. Wegfall/Änderung der Gesetzesgrundlage Sollten gesetzliche Regelungen zur Aufhebung von Teilen oder des gesamten Bonusprogramms führen, kann der Anspruch auf eine Auszahlung ganz oder teilweise entfallen. Stand: nuar 2013

6 Volljähriger Versicherungsnehmer/volljährige versicherte Person Anrede Frau Herr Titel T T M M 1 9 J J Der Versicherungsbeginn der KKH MeinPLUS Zahn-Zusatzversicherung(en) entspricht dem Zeitpunkt des vollzogenen Kassenwechsels zur KKH. Telefon/Mobil Adresse Gewünschter Versicherungsschutz KKH MeinPLUS ZahnErhalt KKH MeinPLUS ZahnErsatz KKH MeinPLUS ZahnImplantat +Bitte ankreuzen! Nur zusammen mit KKH MeinPLUS ZahnErsatz wählbar. Zutreffende Altersgruppe +Bitte ankreuzen! ab Monatsbeitrag 5,60 EUR 7,70 EUR 8,60 EUR 2,99 EUR 9,99 EUR 12,99 EUR 10,00 EUR 13,00 EUR Ihr LeistungsPLUS: Kostenfreier MeinPLUS Patienten-Rechtsschutz Als Dank für Ihr Vertrauen erhalten Sie mit Abschluss dieser privaten Zusatzversicherung zusätzlich und kostenfrei MeinPLUS Patienten-Rechtsschutz. Weitere Informationen unter de oder ab ab 61 Beitragszahlung mittels SEPA-Lastschriftmandat Ich ermächtige die DFV Deutsche Familienversicherung AG (Gläubiger-ID: DE09ZZZ ), die laufenden Versicherungsbeiträge aus dem beantragten Versicherungsvertrag unter der Mandatsreferenznummer, die der Policennummer entspricht, von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich hiermit mein Kreditinstitut an, auf mein Konto gezogene Lastschriften einzulösen. Die DFV Deutsche Familienversicherung AG wird den Versicherungsnehmer spätestens drei Tage vor der Abbuchung über den bevorstehenden Einzug informieren. IBAN D E Bankleitzahl Kontonummer BIC Zahlungsweise monatlich vierteljährlich halbjährlich jährlich Vor-/ abweichender Kontoinhaber +Bitte ankreuzen! des Kontoinhabers 1. Ich verzichte zum jetzigen Zeitpunkt auf die Aushändigung der Vertragsbestimmungen einschließlich der Versicherungsbedingungen und der weiteren Informationen nach der aufgrund des 7 Abs. 2 Versicherungsvertragsgesetz erlassenen Rechtsverordnung. Sämtliche Vertragsbestimmungen erhalte ich dann in Textform zusammen mit meinem Versicherungsschein. Nach Erhalt der Vertragsbestimmungen kann ich den Versicherungsvertrag noch innerhalb eines Monats in Textform widerrufen. des Versicherungsnehmers 2. Der Einwilligung zu Werbezwecken auf der Rückseite stimme ich zu (siehe Buchstabe A Nr. 5). + Bitte ankreuzen, wenn gewünscht! KV_MP_A_116_ Ich beantrage den o. g. Versicherungsschutz bei der DFV Deutsche Familienversicherung AG. 2. Ich bestätige, die Einwilligungs- und Schweigepflichtentbindungserklärungen auf der Rückseite zur Erhebung, Speicherung und Nutzung von personenbezogenen Daten und Gesundheitsdaten auch bei Nichtzustandekommen des Vertrages sowie zur Weitergabe allgemeiner Vertragsdaten an die KKH und der Gesundheitsdaten an medizinische Gutachter, an andere Stellen und an Rückversicherer zur Kenntnis genommen zu haben und stimme diesen ausdrücklich zu (siehe Buchstabe A). des Versicherungsnehmers 3.

7 A) Einwilligungs- und Schweigepflichtentbindungserklärungen des Antragstellers und der zu versichernden Person 1. Erhebung, Speicherung und Nutzung sowie Weitergabe von personenbezogenen Daten Ich willige ein, dass die DFV Deutsche Familienversicherung AG (nachfolgend DFV ) und die MeinPLUS Servicegesellschaft mbh (nachfolgend MeinPLUS ) meine personenbezogenen Daten erheben, speichern und nutzen dürfen, soweit dies zur Angebotserstellung, Antragsprüfung sowie zur Begründung, Durchführung und Beendigung des Versicherungsvertrages erforderlich ist. Ich willige ein, dass die DFV und die MeinPLUS der Kaufmännischen Krankenkasse - KKH (nachfolgend KKH ) allgemeine Vertragsdaten (z.b. Name,, Policennummer, Versicherungsschutz, Versicherungsbeginn und -ende) übermitteln darf, soweit dies zur Antragsprüfung sowie zur Begründung und Durchführung der Versicherungsverträge und zur Steuerung von Versicherungsangeboten durch die KKH (z.b. zur Vermeidung von Doppelangeboten) erforderlich ist, und dass die KKH diese Daten zu den genannten Zwecken von der DFV und der MeinPLUS erhebt, speichert und nutzt. Die vorstehenden Erklärungen gelten sinngemäß auch für die Erstellung der Provisionsabrechnung. Ich willige auch ein, dass die KKH der DFV und der MeinPLUS das Bestehen und die Beendigung einer Versicherung bzw. einer Mitgliedschaft zum Zwecke der Prüfung der Voraussetzungen für einen Versicherungsvertrag mitteilt. Mir ist bekannt, dass die vorstehenden beiden Einwilligungen freiwillig sind und ich sie jederzeit ohne Angabe von Gründen auch direkt gegenüber der KKH widerrufen kann. 2. Erhebung, Speicherung und Nutzung der von Ihnen mitgeteilten Gesundheitsdaten durch die DFV Die folgenden Einwilligungs- und Schweigepflichtentbindungserklärungen sind für die Antragsprüfung, Angebotserstellung sowie die Begründung, Durchführung oder Beendigung Ihres Versicherungsvertrages bei der DFV unentbehrlich, um Ihre Gesundheitsdaten bei schweigepflichtigen Stellen, wie z.b. Ärzten, erheben und Ihre Gesundheitsdaten oder weitere nach 203 Strafgesetzbuch (StGB) geschützte Daten, wie z. B. die Tatsache, dass ein Vertrag mit Ihnen besteht, an andere Stellen, z. B. IT-Dienstleister, weiterleiten zu dürfen. Sollten Sie diese nicht abgeben, wird der Abschluss des Vertrages in der Regel nicht möglich sein. Soweit weitere Personen mitversichert werden sollen, gelten Ihre Erklärungen auch für die von Ihnen gesetzlich vertretenen Personen. Ich willige ein, dass die DFV die von mir in diesem Antrag und künftig mitgeteilten Gesundheitsdaten erhebt, speichert und nutzt, soweit dies zur Antragsprüfung, Angebotserstellung sowie zur Begründung, Durchführung oder Beendigung dieses Versicherungsvertrages erforderlich ist. 3. Weitergabe Ihrer Gesundheitsdaten und weiterer nach 203 StGB geschützter Daten an Stellen außerhalb der DFV Im Einzelfall werden, wie in Nr beschrieben, Ihre Gesundheitsdaten oder die nach 203 StGB geschützten Daten an die dort genannten Stellen übermittelt, die von der DFV vertraglich auf die Einhaltung der Vorschriften über den Datenschutz und die Datensicherheit verpflichtet wurden. In diesen Fällen benötigt die DFV Ihre Einwilligung und Schweigepflichtentbindung für sich und die genannten Stellen. Ich entbinde in den Fällen Nr die Mitarbeiter der DFV und der genannten Stellen bei der Weitergabe von Gesundheitsdaten und anderer nach 203 StGB geschützter Daten von ihrer Schweigepflicht. 3.1 Datenweitergabe zur medizinischen Begutachtung Für die Beurteilung der zu versichernden Risiken und zur Prüfung der Leistungspflicht kann es notwendig sein, medizinische Gutachter einzuschalten. Sie werden über die jeweilige Datenübermittlung unterrichtet. Ich willige ein, dass die DFV meine Gesundheitsdaten an medizinische Gutachter übermittelt, soweit dies im Rahmen der Risikoprüfung oder der Prüfung der Leistungspflicht erforderlich ist und meine Gesundheitsdaten dort zweckentsprechend verwendet und die Ergebnisse an die DFV zurückübermittelt werden. 3.2 Datenweitergabe bei Übertragung von Aufgaben auf andere Stellen Die DFV führt bestimmte Aufgaben, wie z.b. die Risikoprüfung, die Leistungsfallbearbeitung oder die telefonische Kundenbetreuung, bei denen es zu einer Erhebung, Verarbeitung oder Nutzung Ihrer Gesundheitsdaten kommen kann, nicht selbst durch, sondern überträgt die Erledigung einer Tochtergesellschaft innerhalb des DFV-Unternehmensverbundes oder einer anderen Stelle. Die DFV führt eine fortlaufend aktualisierte Liste über die Stellen und Kategorien von Stellen, die vereinbarungsgemäß Gesundheitsdaten für die DFV erheben, verarbeiten oder nutzen. Die aktuelle Liste kann auch im Internet unter datenschutz/meinplus eingesehen oder bei dem Datenschutzbeauftragten der DFV, datenschutz@dfv.ag, angefordert werden. Liste der Unternehmen: DFVS Deutsche Familienversicherung Servicegesellschaft mbh, DFVV Deutsche Familienversicherung Vertriebsgesellschaft mbh, DFVR Deutsche Familienversicherung Rechtsschutz-Schadenabwicklungsgesellschaft mbh, Deutsche Assistance Service GmbH, MD Medicus Holding GmbH, MeinPLUS Servicegesellschaft mbh, ÖRAG Rechtsschutzversicherungs-AG, Swiss Post Solutions GmbH, DOCUsystem GmbH, GAA GmbH & Co. KG, Debitor-Inkasso GmbH Ich willige ein, dass die DFV meine Gesundheitsdaten soweit erforderlich an die in der erwähnten Liste genannten Stellen übermittelt und dass die Gesundheitsdaten dort für die angeführten Zwecke im gleichen Umfang erhoben, verarbeitet und genutzt werden, wie die DFV dies tun dürfte. 3.3 Datenweitergabe an Rückversicherungen und an selbstständige Vermittler Um die Erfüllung Ihrer Ansprüche abzusichern, schaltet die DFV Rückversicherungen ein, die das Risiko ganz oder teilweise übernehmen. Zur Abrechnung von Prämienzahlungen und Leistungsfällen sowie der Rückversicherungsabrechnung, aber auch zur Beurteilung des Risikos oder eines Versicherungsfalles können Daten über Ihre bestehenden Verträge an Rückversicherungen weitergegeben werden. Es werden dabei möglichst anonymisierte bzw. pseudonymisierte Daten, jedoch auch Gesundheitsangaben verwendet. Die DFV gibt grundsätzlich keine Angaben zu Ihrer Gesundheit an die MeinPlus weiter. Soweit es zu vertragsbezogenen Beratungszwecken erforderlich ist, kann die MeinPLUS u.a. auch nach 203 StGB geschützte Informationen darüber erhalten, ob und ggf. unter welchen Voraussetzungen (z. B. Annahme mit Risikozuschlag, Ausschlüsse bestimmter Risiken) Ihr Vertrag angenommen werden kann. Ihre Daten werden von den Rückversicherungen und der MeinPlus nur zu den vorgenannten Zwecken verwendet. Ich willige ein, dass die DFV meine Gesundheitsdaten und sonstigen nach 203 StGB geschützten Daten soweit erforderlich an Rückversicherungen oder an die MeinPLUS übermitteln darf und diese dort erhoben, gespeichert und zu Beratungszwecken genutzt werden dürfen. 4. Speicherung und Verwendung Ihrer Gesundheitsdaten, wenn der Vertrag nicht zustande kommt Kommt der Vertrag mit Ihnen nicht zustande, speichert die DFV Ihre bei der Risikoprüfung erhobenen Gesundheitsdaten für den Fall, dass Sie erneut Versicherungsschutz beantragen oder um mögliche Anfragen weiterer Versicherungen beantworten zu können. Ihre Daten werden bei der DFV bis zum Ende des dritten Kalenderjahres nach dem hr der Antragstellung gespeichert. Ich willige ein, dass die DFV meine Gesundheitsdaten wenn der Vertrag nicht zustande kommt für einen Zeitraum von drei n ab dem Ende des Kalenderjahres der Antragstellung zu den oben genannten Zwecken speichert und nutzt. 5. Einwilligung zu Werbezwecken Ich willige bis auf Widerruf ein, dass mich die DFV sowie die MeinPLUS zukünftig über Versicherungsangebote per Telefon, oder Fax informiert. Der Widerruf kann jederzeit formlos, z. B. per Brief, Fax, oder Telefon, gegenüber dem jeweiligen Unternehmen erfolgen. Angaben nach 11 Versicherungsvermittlungsverordnung (VersVermV) der MeinPLUS Servicegesellschaft mbh, Reuterweg 47, Frankfurt am Main Die Gesellschaft ist als gebundener Versicherungsvertreter mit einer Erlaubnis nach 34 d Abs. 4 GewO bei der zuständigen Industrie- und Handelskammer Frankfurt am Main, Börsenplatz 4, Frankfurt am Main, Tel.: , Fax: , info@frankfurt-main.ihk.de gemeldet und in das Vermittlerregister unter der Nummer D-87QM-7QYE5-56 eingetragen. Die Eintragung kann bei dem Deutscher Industrie und Handelskammertag (DIHK) e. V., Breite 29, Berlin, Tel.: , Fax: , infocenter@berlin.dihk.de oder über das Internet unter überprüft werden. Die Gesellschaft hält keine Beteiligung am Stimmrecht oder Kapital eines Versicherungsunternehmens. Am Stimmrecht oder Kapital der Gesellschaft hält die DFV Deutsche Familienversicherung AG eine direkte Beteiligung von über zehn Prozent. Schlichtungsstelle ist der Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung, Postfach , Berlin, DFV Deutsche Familienversicherung AG Reuterweg Frankfurt am Main Telefon Telefax Internet Handelsregister Amtsgericht Frankfurt HRB VersSt-Nr Vorstand Dr. Stefan M. Knoll, Philipp J. N. Vogel Aufsichtsrat Hartmut Bergemann (Vors.) USt.-ID-Nr. DE Bankverbindung Frankfurter Sparkasse Konto-Nr BLZ IBAN DE BIC HELADEF1822