ANTRAG AUF UMZUGSKOSTENVERGÜTUNG nach dem Bundesumzugskostengesetz (BUKG)

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1 Angaben zur Person Name, Vorname Berlin, den Anschrift neue Dienststelle Einrichtung (Straße, PLZ, Ort) IBAN Diensttelefon BIC Geldinstitut mit Ortsangabe Humboldt Universität zu Berlin Abteilung für Personal und Personalentwicklung Reisestelle III F ANTRAG AUF UMZUGSKOSTENVERGÜTUNG nach dem Bundesumzugskostengesetz (BUKG) Mit Schreiben vom ist mir die Umzugskostenvergütung für den Umzug von nach Berlin zugesagt worden. Tag des Dienstantritts: Entstandene Kosten (sofern diese nicht bei Trennungsgeld oder vorab durch ein anderen Bereich oder Einrichtung erstattet wurden) Flug, Bahn 2. Klasse, PKW km Angaben über den Umzug 1. a) Tag des Einladens des Umzugsgutes: Beginn: Uhr Beladestelle: (Ort, Straße) b) Tag des Ausladens des Umzugsgutes: Ende: Uhr Entladestelle: (Ort, Straße) c) Umfang des Umzugsgutes: m³ d) Hiermit bestätige ich, dass die Spediteure vor Erstellung der Kostenvoranschläge mein Umzugsgut in Augenschein genommen haben. (Umzugsgutliste bitte beifügen.) e) Umzug in Eigenregie (Umzugsgutliste bitte beifügen.) 2. Am Tage vor dem Einladen des Umzugsgutes a) hatte ich eine Wohnung. keine Wohnung im Sinne des 10 Abs. 3 BUKG. b) Nach dem Umzug habe ich eine nach 10 Abs. 3 BUKG Wohnung. keine nach 10 Abs. 3 BUKG Wohnung eingerichtet. c) war ich ledig. verheiratet. einem Verheirateten im Sinne des 10 Abs. 2 BUKG gleichgestellt. d) gehörte ich in die Besoldungsgruppe Vergütungsgruppe Lohngruppe Tarifgruppe Seite 1 von 5

2 e) Es sind mit mir umgezogen und leben auch nach dem Umzug mit mir in häuslicher Gemeinschaft: Ehegatte (Vorname und ggf. abweichender Name) ledige Kinder, Stief- und Pflegekinder (Vorname und ggf. abweichender Name, Alter) Sonstige Personen i. S. d. 6 Abs. 3 (Vorname, Name) Satz 3 BUKG 3. In den letzten fünf Jahren habe ich ein Umzug mit Zusage der Umzugskostenvergütung nach 3, 4 Abs. 1 Nr. 2 bis 4 oder Abs. 2 Nr.1 BUKG durchgeführt ( 10 Abs. 6 BUKG). ja, wann, von nach Dieser Umzug wurde am beendet und von (Angabe der Dienststelle) abgerechnet. 4. Die Beförderungsauslagen ( 6 BUKG) betragen nach der beigefügten spezifizierten Rechnung des Spediteurs. (Angebote, Umzugsgutliste, Rechnung des Spediteurs und Kontoauszug bitte beifügen) Bei Abschluss einer Transportversicherung bitte das Haftungszertifikat über eine abgeschlossene Versicherung gegen Transport und Bruchschäden und den Nachweis über die Höhe Ihrer Hausrat-/Feuerversicherung am Tage vor dem Einladen des Umzugsgutes (beglaubigte Kopie der Sicherungspolice und letzte Beitragsanweisung) beifügen. 5. Umzugsreise ( 7 Abs. 1 BUKG) von nach Berlin Beginn der Reise Datum/Uhrzeit Ende der Reise Datum/Uhrzeit selbst umgezogen am: / / Ehegatte umgezogen am: / / Vollständigen Name der Kinder: Umzugsdatum: Entstandene Kosten: Flug, Bahn 2. Klasse Bei der Fahrt mit dem eigenen Kraftfahrzeug mit insgesamt Personen sind km entstanden. Seite 2 von 5

3 Bei Benutzung regelmäßig verkehrenden Beförderungsmittel: Ich besitze eine (dienstlich oder privat beschaffte) Zeit oder Netzkarte bzw. Bahn Card. ja, welche Während der Dauer des Umzugs haben folgende Personen in folgenden Einrichtungen übernachtet: Name, Vorname vom bis wo? (alte Wohnung/neue Wohnung/Hotel oder sonstiges) 6. Reise zum Suchen oder Besichtigen einer Wohnung ( 7 Abs. 2 BUKG) (gilt für zwei Reisen einer Person oder eine Reise von zwei Personen) Die Reise wurde von folgenden Personen durchgeführt: Antragsteller/in Ehegatte/eingetragener Lebenspartner/in (Vorname, Name wenn abweichend) sonstige Personen (Name, Vorname) erste Reise nach Berlin vom bis Ich verlies meine Wohnung/ meine Dienststelle in. Abfahrt am, um Uhr; Rückfahrt am, um Uhr Beförderungsmittel: Flug, Bahn 2. Klasse, PKW km zweite Reise nach Berlin vom bis Ich verlies meine Wohnung/ meine Dienststelle in. Abfahrt am, um Uhr; Rückfahrt am, um Uhr Beförderungsmittel: Flug, Bahn 2. Klasse, PKW km Wurde eine Unterkunft während der Reise zum Suchen einer Wohnung in Anspruch genommen? ja (Art der Unterkunft Bitte begründen Sie die Wahl Ihrer Unterkunft, wenn die Unterkunftskosten 80,00 pro Nacht übersteigen.) Entstandene Kosten: Ich habe in dieser Zeit unentgeltliche Verpflegung erhalten. ja, welche, vom bis 7. Reise zur Vorbereitung und Durchführung des Umzugs ( 7 Abs. 3 BUKG) Nach dem Dienstantritt in Berlin bin ich zur Vorbereitung und Durchführung des Umzuges in die alte Wohnung gereist. ja Seite 3 von 5

4 Die Reise wurde von folgenden Personen durchgeführt: Antragsteller von einer anderen Person (Vorname, Name, Verwandtschaftsgrad) nur Hinfahrt: am, um Uhr, Beförderungsmittel: Entstandene Kosten: Bei der Benutzung eines privaten Kfz sind km angefallen Bei meinem Umzug vor dem Dienstantritt habe ich von der neuen Wohnung eine Rückreise zum vorherigen Dienstort Wohnort aufgrund von gemacht. nur Hinfahrt: am, um Uhr, Beförderungsmittel: Entstandene Kosten: Anlage Nr.: Bei der Benutzung eines privaten Kfz sind km angefallen. Hinweis zu 5. bis 7.1.: Fahrkosten werden bis zur Höhe der billigsten Fahrkarte, der allgemein niedrigsten Klasse eines regelmäßig, verkehrenden Beförderungsmittels erstattet. 8. Mietentschädigung bei doppelter Mietzahlung ( 8 BUKG) Bisherige Wohnung Am bisherigen Wohnort hatte ich folgenden Wohnraum gemietet: möbl. Zimmer bzw. Mietwohnung, Mietwohnung, Wohneigentum, Eigenheim gekündigt zum (Zeitpunkt, zu dem das Mietverhältnis frühestens gelöst werden konnte): (Nachweise über Vertragsdauer, Kündigung beigefügt) Das Mietverhältnis bestand seit dem. Die Wohnung ist am vollständig geräumt worden und der Wohnungsschlüssel an den Vermieter übergeben. Damit ist die Nutzung der Wohnung beendet. Die gezahlte Miete nach Beendigung der Nutzung erfolgte am/vom bis mit einem Gesamtbetrag von. (Kopie des Mietvertrags und Kontoauszüge liegen bei) Ganz oder teilweise anderweitig vermietet oder genutzt von Frau/Herrn in der Zeit vom bis. Die Begründung für die anderweitige Vermietung oder Nutzung bitte auf einem gesonderten Blatt festhalten. Die erhaltende Miete betrug nach Beendigung der Nutzung am pro Monat. (Mietvertrag und Kontoauszug beifügen) Die monatlichen Kosten bei einem Eigenheim betrugen in der Zeit vom bis. (Behördliche Bescheinigung über örtlichen Mietwert, Kontoauszug beifügen) Seite 4 von 5

5 8. 2. Neue Wohnung Ich habe zum eine neue Wohnung in gemietet/gekauft. Es handelt sich um: möbl. Zimmer bzw. Mietwohnung, Mietwohnung, Wohneigentum, Eigenheim Das Mietverhältnis bzw. der Kaufvertrag wurde geschlossen mit (Wohnungsbaugesellschaft, Privatperson o. ä.) Für die neue Wohnung hatte ich laut dem Mietvertrag bereits ab dem eine Miete zu entrichten, obwohl die Wohnung erst ab dem benutzbar war. Höhe der Miete: (bitte Kontoauszug und Mietvertrag beifügen). Bitte auf einem gesonderten Blatt begründen, weshalb die Wohnung nicht genutzt werden konnte bzw. warum die Miete für eine nicht beziehbare Wohnung gezahlt werden musste. 9. Erstattung der ortsüblichen Maklergebühren ( 9 Abs. 1 BUKG ) monatliche Kaltmiete: (Begründung der Inanspruchnahme eines Maklers mit den Unterlagen einreichen) 10. Beitrag zum Beschaffen eines Kochherdes nach 9 Abs. 3 BUKG) (Begründung mit Unterlagen und Rechnung o. ä. beifügen) 11. Für sonstige Umzugsauslagen ( 10 BUKG) möchte ich eine Pauschvergütung erhalten. ja Hat noch eine andere Peron i. S. des 6 Abs. 3 Satz 2 und 3 BUKG, mit der der Umzug gemeinsam durchgeführt worden ist, Anspruch auf die Pauschvergütung? ja 12. Auf die hiermit beantragte Umzugskostenvergütung habe ich oder eine unter 2. e) genannte Person von einer anderen Dienst oder Beschäftigungsstelle Zuwendungen in Höhe von von Abschläge in Höhe von von (genaue Bezeichnung der Stelle mit Ortsangabe) erhalten. (Bitte auf gesondertem Blatt erläutern.) 13. Mir ist bekannt, dass ich nach 4 Abs. 1 Nr. 1 BUKG die gewährte Umzugskostenvergütung zurückzahlen muss, wenn ich vor Ablauf von zwei Jahren nach Beendigung des Umzuges aus dem Dienst ausscheide. Dies ist unverzüglich der Reisestelle mitzuteilen. Ich versichere pflichtgemäß die Vollständigkeit und Richtigkeit meiner Angaben. Die mit den beigefügten Belegen zur Erstattung angeforderten Auslagen sind mir tatsächlich entstanden. Ort /Datum Unterschrift Seite 5 von 5