... Quittungsheft. für das Jahr

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1 I K K S E R V I C E... Quittungsheft für das Jahr

2 Liebe Versicherte, lieber Versicherter, die IKK ist aktiv an Ihrer Seite. Wir helfen Ihnen, die geleisteten Zuzahlungen stets im Überblick zu behalten einfach und problemlos mit diesem Quittungsheft. Müssen Sie zum Arzt, benötigen Sie Medikamente... überall dort, wo Sie Zuzahlungen leisten müssen, legen Sie Ihr IKK Quittungsheft vor und lassen sich die Zuzahlungen bestätigen. So können Ihre Zuzahlungen problemlos im Rahmen der Belastungsgrenze berücksichtigt werden. Wenn diese Zuzahlungen innerhalb des Kalenderjahrs 2 % der Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt (Belastungsgrenze) erreicht haben, kann die IKK Sie für den Rest des Jahres von weiteren Zuzahlungen befreien. Für schwerwiegend chronisch Kranke beträgt die Belastungsgrenze 1 % der Bruttoeinnahmen. Bei Ihrer IKK erfahren Sie Näheres, wer als chronisch krank gilt. Wer das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet hat, muss keine Zuzahlungen entrichten (Ausnahme: Fahrkosten). Hinweise: Verwenden Sie bitte für jeden Familienangehörigen ein eigenes Quittungsheft. Bestätigen Sie mit Ihrer Unterschrift auf Seite 15 die Richtigkeit der Eintragungen. Zuzahlungen für die Leistungen Haushaltshilfe, Soziotherapie und häusliche Krankenpflege werden unmittelbar von der IKK erhoben. Eine Bestätigung im Quittungsheft ist daher nicht erforderlich. Unter können Sie mit dem Zuzahlungsrechner einfach ausrechnen, ob Sie sich von weiteren Zuzahlungen befreien lassen können. Ihre Innungskrankenkasse

3 3 Praxisgebühr (ärztliche, zahnärztliche und psychotherapeutische Versorgung) Gebühr Datum Unterschrift und Stempel der Praxis 10 Euro 10 Euro 10 Euro 10 Euro 10 Euro 10 Euro

4 4 Zuzahlungen für Arznei- und Verbandmittel (ohne Harn- und Blutteststreifen) Kassenrezept liegt vor Höhe der Zuzahlung (10%, mind. 5 Euro, max. 10 Euro) Datum Unterschrift und Stempel der abgebenden Stelle

5 5 Hinweise für den Apotheker: Differenzbeträge zwischen Festbetrag und Apothekenabgabepreis oder Aufwendungen für auf einem Privatrezept verordnete Arzneimittel oder sonstige nicht kassenübliche Produkte dürfen hier nicht bestätigt werden. Ist der Preis des Mittels geringer als die Mindest-Zuzahlung, sind im Feld Zuzahlung die tatsächlichen Kosten einzutragen.

6 6 Zuzahlungen für Arznei- und Verbandmittel (ohne Harn- und Blutteststreifen) Kassenrezept liegt vor Höhe der Zuzahlung (10%, mind. 5 Euro, max. 10 Euro) Datum Unterschrift und Stempel der abgebenden Stelle

7 7 Hinweise für den Apotheker: Differenzbeträge zwischen Festbetrag und Apothekenabgabepreis oder Aufwendungen für auf einem Privatrezept verordnete Arzneimittel oder sonstige nicht kassenübliche Produkte dürfen hier nicht bestätigt werden. Ist der Preis des Mittels geringer als die Mindest-Zuzahlung, sind im Feld Zuzahlung die tatsächlichen Kosten einzutragen.

8 8 Zuzahlungen für Arznei- und Verbandmittel (ohne Harn- und Blutteststreifen) Kassenrezept liegt vor Höhe der Zuzahlung (10%, mind. 5 Euro, max. 10 Euro) Datum Unterschrift und Stempel der abgebenden Stelle

9 9 Hinweise für den Apotheker: Differenzbeträge zwischen Festbetrag und Apothekenabgabepreis oder Aufwendungen für auf einem Privatrezept verordnete Arzneimittel oder sonstige nicht kassenübliche Produkte dürfen hier nicht bestätigt werden. Ist der Preis des Mittels geringer als die Mindest-Zuzahlung, sind im Feld Zuzahlung die tatsächlichen Kosten einzutragen.

10 10 Fahrkosten (Zuzahlungen bei zwingend medizinisch notwendigen Fahrten) Fahrten zu ambulanten en in besonderen Ausnahmefällen nur nach vorheriger Genehmigung durch die IKK. Vertragsärztliche Verordnung liegt vor Fahrt zur Höhe der Zuzahlung (10%, mind. 5 Euro, max. 10 Euro) Datum der Fahrt Unterschrift und Stempel der abgebenden Stelle ambulanten stationären ambulanten stationären ambulanten stationären ambulanten stationären

11 11 ambulanten stationären ambulanten stationären ambulanten stationären ambulanten stationären ambulanten stationären

12 12 Zuzahlungen für Heilmittel Kassenrezept liegt vor Höhe der Zuzahlung (10% der Kosten und 10 Euro je Verordnung) Datum Unterschrift und Stempel der abgebenden Stelle

13 13 Zuzahlungen für Hilfsmittel *) (Differenzbeträge zwischen Abgabepreis und Festbetrag/Vertragspreis dürfen hier nicht bestätigt werden.) Kassenrezept liegt vor Bezeichnung des Hilfsmittels Höhe der Zuzahlung (10%, mind. 5 Euro, max. 10 Euro) Datum Unterschrift und Stempel der abgebenden Stelle *) Quittierung der Zuzahlungen für zum Verbrauch bestimmte Hilfsmittel siehe Folgeseiten.

14 14 Zuzahlungen für Hilfsmittel, die zum Verbrauch bestimmt sind (Zuzahlung 10% je Packung, höchstens 10 Euro für den Monatsbedarf je Indikation) Kassenrezept liegt vor Bezeichnung des Hilfsmittels Zeitraum der Versorgung Höhe der Zuzahlung Unterschrift und Stempel der abgebenden Stelle

15 15

16 16 Zuzahlungen für Hilfsmittel, die zum Verbrauch bestimmt sind (Zuzahlung 10% je Packung, höchstens 10 Euro für den Monatsbedarf je Indikation) Kassenrezept liegt vor Bezeichnung des Hilfsmittels Zeitraum der Versorgung Höhe der Zuzahlung Unterschrift und Stempel der abgebenden Stelle

17 17

18 18 Zuzahlungen für (1) vollstationäre Krankenhausbehandlung *) (2) Anschlussrehabilitation *) (3) Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen (Kuren) (10 Euro Zuzahlung je Kalendertag) *) max. 28 Tage je Kalenderjahr Art der Maßnahme (1), (2), (3) Kostenträger Zeitraum der Maßnahme von bis Höhe der Zuzahlung gesamt Unterschrift und Stempel der Klinik/Einrichtung

19 19 Erklärung zur Zuzahlungsbefreiung nach 62 SGB V Ich erkläre die Richtigkeit der Eintragungen. Die in diesem Quittungsheft bestätigten Zuzahlungen sind mir tatsächlich entstanden. Bitte überweisen Sie ggf. zu erstattende Beträge auf das nachstehende Konto. Name Vorname KV-Nummer Kontonummer Bankleitzahl Name des Kontoinhabers Name des Geldinstituts Datum Telefon Unterschrift

20 Best.-Nr (11.04) Wende Verlag, Frechen