Versicherungsschutz kann nur für die Zukunft beantragt werden. Bitte geben Sie den gewünschten Versicherungsbeginn an:

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1 Unfallversicherung Eine Anmeldung zum GruppenUnfallversicherungsvertrag ist nur für Mitglieder des Bund der Versicherten e. V. (BdV) möglich. Halter des Gruppenvertrages ist die BdV Mitgliederservice GmbH (Versicherungsnehmer), Risikoträger die MedienVersicherung a. G. (Versicherer). Das BdVMitglied ist versicherte Person. Die Anmeldung wird von der BdV Mitgliederservice GmbH verwaltet. Bitte senden Sie daher alle Seiten der Anmeldung vollständig ausgefüllt entweder per Brief, Fax oder an: BdV Mitgliederservice GmbH, Postfach 1537, HenstedtUlzburg Telefax: Daten des BdVMitglieds Mitgliedsnummer: Name: Vorname: Straße: PLZ: Ort: Versicherungsschutz kann nur für die Zukunft beantragt werden. Bitte geben Sie den gewünschten Versicherungsbeginn an: ab Annahme der Anmeldung ab dem: Wichtiger Hinweis über die Folgen einer Anzeigepflichtverletzung gemäß 19 Abs. 5 VVG Zur Prüfung der bei Ihnen vorliegenden Risikogegebenheiten bitten wir Sie, uns die Fragen in dieser Anmeldung schriftlich zu beantworten. Bitte beachten Sie, dass Sie gesetzlich verpflichtet sind, uns alle Ihnen bekannten Umstände zu jeder dieser Fragen vollständig und wahrheitsgemäß anzugeben. Dazu zählen auch Umstände, die möglicherweise für Sie keine oder nur eine geringe Bedeutung haben. Ihre Angaben sind Grundlage und Voraussetzung für die weitere Bearbeitung Ihres Antrages in unserem Hause und werden auch Bestandteil des von Ihnen angestrebten Versicherungsvertrages. Wir fragen Sie nach allen Ihnen bekannten Gefahrumständen, die Einfluss auf die Entscheidung des Versicherers zur Risikoübernahme haben. Dazu zählen neben Ihrem Alter unter anderem Ihre berufliche Situation, Ihre persönliche medizinische Vorgeschichte und Ihr aktueller Gesundheitszustand. Wir vertrauen auf die Richtigkeit Ihrer Angaben in dieser Anmeldung. Falls Sie dennoch die gestellten Fragen falsch oder nicht vollständig beantworten und damit Ihre vorvertragliche Anzeigepflicht verletzen, stehen uns bzw. dem Versicherer Rechte zu, die Ihren Versicherungsschutz gefährden können und von denen wir im Interesse der redlichen Versichertengemeinschaft Gebrauch machen müssen: (1) Wenn Sie die Fragen auf dieser Anmeldung arglistig, vorsätzlich oder grob fahrlässig falsch oder unvollständig beantworten, können wir von dem Vertrag zurücktreten, und es besteht kein Versicherungsschutz mehr. Ist der Versicherungsfall bereits vor dem Rücktritt eingetreten, ist der Versicherer nur dann zur Leistung verpflichtet, wenn Sie unvollständige oder falsche Angaben gemacht haben, die weder für den Eintritt des Leistungsfalles noch für die Feststellung der Leistungspflicht des Versicherers ursächlich gewesen sind. Die Leistungspflicht entfällt jedoch, wenn Sie Ihre Anzeigepflicht arglistig verletzt haben. (2) Wenn Sie bei Verletzung Ihrer Anzeigepflicht weder vorsätzlich noch grob fahrlässig gehandelt haben, können wir den Vertrag unter Einhaltung einer Frist von einem Monat ab Kenntnis für die Zukunft kündigen (vom Gruppenvertrag abmelden). (3) Wenn wir den Vertrag bei Kenntnis der von Ihnen fahrlässig falsch oder nicht vollständig angezeigten Umstände zu anderen Bedingungen geschlossen hätten, können wir den Vertrag nicht beenden. Wir können dann aber verlangen, dass diese anderen Bedingungen rückwirkend ab Versicherungsbeginn Vertragsbestandteil werden. Hinweise und Voraussetzungen für die Versicherung: Nur gesunde Personen bis zum vollendeten 75. Lebensjahr können angenommen werden. Nicht versicherbar sind Personen mit einer Tätigkeit als Artist, Berufs, Vertrags oder Lizenzsportler, Berufstaucher, Munitions, Such oder Räumungstrupp, Sprengpersonal, Rennfahrer, Rennreiter, Tierbändiger, untertage Tätiger. Eine Berufsänderung ist unverzüglich schriftlich mitzuteilen. Eine Anmeldung, in der die Progression mit vereinbart ist, wird zum des auf den 70. Geburtstag folgenden Jahres auf "ohne Progression" umgestellt. Unfallversicherung Seite 1 von 7

2 Angaben zu der zu versichernden Person: Name: Vorname: männlich weiblich Geburtsdatum: aktuelle berufliche Tätigkeit(en): bei Ausbildung, voraussichtliches Ende: Angaben zu Krankheiten (Gesundheitsfragen): Innerhalb der letzten fünf Jahre vor Antragstellung ist/sind folgende Beeinträchtigungen oder Erkrankungen festgestellt und/oder behandelt worden: Beeinträchtigung der Gelenke Osteoporose Glasknochenkrankheit Durchblutungsstörungen der Beine Multiple Sklerose (MS) Parkinsonkrankheit psychische Erkrankungen Diabetes, Typ Ich habe eine Sehbehinderung von 8 Dioptrien oder mehr: Ich bin schwerbehindert: nein nein ja ja, die Ursache/n ist/sind: Der Grad der Behinderung (GdB) beträgt mit folgenden Merkmal(en): Angaben zu Vorschäden: Gibt es versicherte oder unversicherte Vorschäden in den letzten drei Jahren, auch wenn keine Vorversicherung bestand? Falls ja, geben Sie bitte für jeden Schaden das Jahr, die Art sowie die Höhe an: nein Angaben zur Vorversicherung: Besteht und/oder bestand eine Unfallversicherung für die zu versichernde Person und/oder wurde eine weitere Unfallversicherung beantragt, sind jeweils die folgenden Angaben zu machen: Versicherer: Vertragsnummer: Versicherungssumme: gekündigt zum: gekündigt vom: Versicherungsnehmer Ablaufdatum: Ungekündigt Versicherer Nein, keine Vorversicherung vorhanden. Unfallversicherung Seite 2 von 7

3 Verbindliche Erklärung Bevor Sie das Anmeldeformular rechtsverbindlich unterzeichnen, lesen Sie sich bitte die Allgemeinen und Besonderen Versicherungsbedingungen, die Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung und die Hinweise zum Datenschutz. Mit dem rechtsverbindlichem Absenden des Anmeldeformulars erteilen Sie Ihre Zustimmung zu den in der Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung gesondert hervorgehobenen datenschutzrechtlichen Einwilligungsund Schweigepflichtentbindungserklärungen. Sämtliche Erklärungen sind wichtiger Bestandteil des Vertrags. Mit dem rechtsverbindlichem Absenden machen Sie diese Erklärungen zum Inhalt Ihres Antrags. Datum Unterschrift des BdVMitglieds Umfang des Versicherungsschutzes: Versicherungssumme bei Unfallinvalidität (Grundsumme): (mindestens , maximal ) Versicherungssumme bei Unfalltod: (Kinder maximal , Erwachsene maximal ) Hinweis: Die Grundsumme sollte immer ausreichend hoch gewählt werden. Benötigen Sie Hilfe bei der Ermittlung Ihrer individuellen Summe, sprechen Sie uns vor dem Ausfüllen an! Bei Vereinbarung einer Todesfallleistung soll folgende Person bis auf Widerruf bezugsberechtigt sein: Name: aktuelle Anschrift: Vorname: Geburstdatum: Hinweis: Das Bezugsrecht sollte eindeutig und klar benannt sein. Berechnung des Beitrags Bitte ankreuzen (alle Beitragssätze je 1000 Versicherungssumme inkl. Versicherungssteuer) K A B Unfallinvalidität (ohne Progression) Unfallinvalidität (mit 225 % Progression) 0,38 0,49 0,48 0,68 0,64 0,81 Unfalltod 0,28 0,37 0,48 Hinweise für die Gefahrengruppen K: Kinder bis zum 18. Geburtstag A: Personen ohne körperliche/gefährliche Tätigkeit B: Personen mit körperlicher/gefährlicher Tätigkeit Werden mehrere Tätigkeiten ausgeübt, wovon mindestens eine der Gruppe B zugehörig ist, wird nach dieser berechnet. Unfallversicherung Seite 3 von 7

4 So ermitteln Sie den von Ihnen zu zahlenden Jahresbeitrag: Versicherungssumme : x Beitragssatz (Unfallinvalidität) (Unfallinvalidität) + 6 Verwaltungsgebühr Wenn Sie zusätzlich die Todesfallsumme vereinbaren möchten, rechnen Sie bitte den folgenden Beitrag hinzu: Versicherungssumme (Unfalltod) : x Beitragssatz (Unfalltod) = Beitrag Unfallinvalidität = Gesamtbeitrag + Beitrag Unfalltod Alternatives Beitragsbeispiel: Unfallinvalidität (ohne Progression) Unfallinvalidität (mit 225 % Progression) K A B 82,00 104,00 102,00 142,00 134,00 168,00 Unfalltod ,20 5,55 7,20 Gebühren / Einzugsermächtigung Ich bestätige mit meiner Unterschrift, dass ich die Gebühren, die von der BdV Mitgliederservice GmbH berechnet werden, zur Kenntnis genommen habe und mit diesen einverstanden bin. Sie werden zusätzlich zum Versicherungsbeitrag erhoben und können nachträglich verändert werden. Mahngebühr 5 Verwaltungsgebühr je Abbuchung 3 Die infolge der Anmeldung fälligen Beiträge werden grundsätzlich von dem Konto eingezogen, von dem auch der Mitgliedsbeitrag zum BdV eingezogen wird. Hierfür zuständig ist die BdV Verwaltungs GmbH. Insofern erteile ich mein Einverständnis, das jeweils gültige SEPAMandat zu nutzen. Bei Anmeldung wird der Beitrag zeitanteilig nach Tagen bis zum nächstgelegenen Halbjahrestermin berechnet und erhoben. Die Beitragsabbuchungen erfolgen danach bis auf Weiteres immer halbjährlich zum und eines Jahres. Datum Unterschriften des BdVMitglieds, des Kontoinhabers und der versicherten Person, (bei Minderjährigen statt der versicherten Person beide gesetzlichen Vertreter) Ich,, bin alleiniger gesetzlicher Vertreter. Unfallversicherung Seite 4 von 7

5 Wie funktioniert ein Gruppenvertrag? Allgemeines Nur Mitglieder des Bund der Versicherten e. V. (BdV) können sich zu einem Gruppenvertrag als versicherte Person anmelden. Das Versicherungsvertragsgesetz wird angewendet. Die satzungsgemäße Gemeinnützigkeit des BdV erlaubt nicht den Abschluss und die Verwaltung von Gruppenverträgen. Daher wurde die BdV Mitgliederservice GmbH gegründet, die unter anderem Versicherungsnehmerin der provisionsfreien Gruppenverträge mit der MedienVersicherung a. G. (Versicherer/Gruppenvertragspartner) ist. Die Verwaltung der Anmeldungen zu den Gruppenverträgen übernimmt die BdV Mitgliederservice GmbH, die den BdVMitgliedern auch bei Fragen weiterhilft. Bei positiven Veränderungen im Gruppenvertrag erhalten alle BdVMitglieder Kenntnis über die Beilage der BdV Mitgliederservice GmbH, die derzeit einmal jährlich zusammen mit der Vereinszeitschrift des BdV der BdVINFO versandt wird. Falls es doch ein Mal zu einer nachteiligen Veränderung (z. B. einer Beitragserhöhung) in einem Gruppenvertrag kommen sollte, werden alle versicherten BdVMitglieder durch individuelle Mitteilungen informiert. Anmeldung / Beginn und Dauer des Versicherungsschutzes Der Versicherungsschutz läuft vom Versicherungsbeginn bis zum nächsten bzw eines Jahres und verlängert sich danach automatisch um ein weiteres halbes Jahr, sofern eine BdVMitgliedschaft besteht und keine Abmeldung (Kündigung) vom Gruppenvertrag erfolgt. Die fälligen Beiträge werden durch die BdV Verwaltungs GmbH mit dem bereits zur BdVMitgliedschaft erteilten SEPALastschriftmandat eingezogen. Gebühren / Zahlweise Da der Gruppenvertrag provisionsfrei ist, finanziert sich die BdV Mitgliederservice GmbH nur aus der Verwaltungsgebühr, die für eine Anmeldung erhoben wird. Die Verwaltungsgebühr und die jeweils aktuell gültige Versicherungssteuer sind bereits im ausgewiesenen Versicherungsbeitrag enthalten. Die Abbuchung des fälligen Beitrages erfolgt grundsätzlich halbjährlich zum und eines Jahres. Bei einem von diesen Terminen abweichenden Versicherungsbeginn oder Veränderung einer Anmeldung wird der Beitrag zeitanteilig bis zum nächsten Halbjahr berechnet. Erster Beitrag / Folgen nicht rechtzeitiger Zahlung Wird der erste Beitrag nicht rechtzeitig gezahlt, beginnt der Versicherungsschutz frühestens zu dem Zeitpunkt, zu dem der Beitrag tatsächlich gezahlt wird. Weist das BdVMitglied nach, dass es die Nichtzahlung nicht zu vertreten hat, beginnt der Versicherungsschutz gleichwohl zu dem vereinbarten Zeitpunkt. Solange die Zahlung nicht bewirkt ist, ist der Versicherer zum Rücktritt vom Vertrag berechtigt es sei denn, das BdVMitglied hat die Nichtzahlung nicht zu vertreten. Unfallversicherung Seite 5 von 7

6 Versicherungsfall / Beschwerde Versicherungsfälle sind der BdV Mitgliederservice GmbH zu melden, die die Schadensmeldung zusammen mit den individuellen Vertragsdaten an den Versicherer weiterleitet. Der Versicherer nimmt dann die weitere Schadensbearbeitung und klärung zusammen mit dem BdVMitglied vor. Beschwerden über die Bearbeitung eines Schadensfalles sollten direkt an den Versicherer gerichtet werden. Alternativ kann sich an die BdV Mitgliederservice GmbH gewendet werden. Auf ausdrücklichen Wunsch des BdVMitglieds kann die BdVSchlichtungsstelle bei Leistungsfällen beratend in die Leistungsprüfung einbezogen werden. Zudem kann man sich an den Ombudsmann für Lebens und Sachversicherungen, Leipziger Str. 121, Berlin, Internet: wenden. Voraussetzung für die Einleitung des Ombudsmannverfahrens ist, dass sich zuvor erfolglos beim Versicherer beschwert wurde und die Beschwerde beim Ombudsmann innerhalb von acht Wochen nach der Ablehnung durch den Versicherer eingeht. Eine gleichzeitige Beschwerde bei der BaFin und dem Ombudsmann ist nicht möglich. Ebenso kann auch die Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin, Sektor Versicherungsaufsicht, Graurheindorfer Str. 108, Bonn, Internet: informiert werden. Die BaFin befasst sich aber nicht mit Streitigkeiten über Grund und Höhe von Versicherungsleistungen. Dafür sind Zivilgerichte zuständig. Abmeldung / Kündigung und Ende des Versicherungsschutzes Das BdVMitglied kann sich unabhängig vom Versicherungsbeginn immer zum und eines Jahres vom Gruppenvertrag abmelden (kündigen). Die Kündigung muss der BdV Mitgliederservice GmbH spätestens 14 Tage vor dem gewünschten Termin zugegangen sein. Die BdV Mitgliederservice GmbH kann ein BdVMitglied unter Einhaltung einer Frist von drei Monaten zum eines Jahres vom Gruppenvertrag abmelden. Abweichend hiervon kann nach einer Schadensregulierung oder nach einer eingetretenen aber nicht über den Gruppenvertrag versicherbaren Gefahrerhöhung unter Einhaltung einer Frist von einem Monat zum nächstmöglichen Termin abgemeldet werden. Endet die Mitgliedschaft im BdV, so muss auch der Versicherungsschutz über den Gruppenvertrag beendet werden. Abmeldungen sind nicht formlos möglich, sie bedürfen mindestens der Textform. Der über eine eigene Anmeldung bestehende Versicherungsschutz für die Risiken unverheirateter Kinder endet mit Abschluss der ersten Ausbildung zum nächstmöglichen Termin, spätestens zum auf den 25. Geburtstag folgenden eines Jahres. Über das Ende der Ausbildung ist die BdV Mitgliederservice GmbH zeitnah zu informieren. Unfallversicherung Seite 6 von 7

7 Widerrufsbelehrung Widerrufsrecht Sie können Ihre Anmeldung innerhalb von 14 Tagen ohne Angabe von Gründen in Textform (z. B. Brief, Fax, ) widerrufen. Die Frist beginnt, nachdem Sie die Versicherungsbestätigung, die Vertragsbestimmungen einschließlich der Allgemeinen Versicherungsbedingungen, die weiteren Informationen nach 7 Abs. 1 und 2 des Versicherungsvertragsgesetzes in Verbindung mit den 1 bis 4 der VVGInformationspflichtenverordnung und diese Belehrung jeweils in Textform erhalten haben. Zur Wahrung der Widerrufsfrist genügt die rechtzeitige Absendung des Widerrufs. Der Widerruf ist zu richten an: BdV Mitgliederservice GmbH, Tiedenkamp 2, HenstedtUlzburg, Telefax: , info@bdvservice.de. Widerrufsfolgen Im Falle eines wirksamen Widerrufs endet der Versicherungsschutz und wir erstatten Ihnen den auf die Zeit nach Zugang des Widerrufs entfallenden Teil des Beitrags, wenn Sie zugestimmt haben, dass der Versicherungsschutz vor dem Ende der Widerrufsfrist beginnt. Den Teil der Prämie und der Verwaltungsgebühr, die auf die Zeit bis zum Zugang des Widerrufs entfallen, dürfen wir in diesem Fall einbehalten. Die Erstattung zurückzuzahlender Beträge erfolgt unverzüglich, spätestens 30 Tage nach Zugang des Widerrufs. Beginnt der Versicherungsschutz nicht vor dem Ende der Widerrufsfrist, hat der wirksame Widerruf zur Folge, dass empfangene Leistungen zurückzugewähren und gezogene Nutzungen (z. B. Zinsen) herauszugeben sind. Besondere Hinweise Ihr Widerrufsrecht erlischt, wenn die Anmeldung auf Ihren ausdrücklichen Wunsch sowohl von Ihnen als auch von uns vollständig erfüllt ist, bevor Sie Ihr Widerrufsrecht ausgeübt haben. Unfallversicherung Seite 7 von 7

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