Brustkrebs Screening mittels Mammographie : Contra oder «a case for reasonable doubts»

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1 Brustkrebs Screening mittels Mammographie : Contra oder «a case for reasonable doubts» Marcel Zwahlen Institut für Sozial- und Präventivmedizin Universität Bern

2 Screening vs. diagnostisches Testen Diagnostisches Testen / Abklärung betrifft Menschen mit Symptomen / Leiden Screening betrifft Menschen, die sich gesund fühlen Primum non nocere! Stigmatisierung, falsch positive Resultate Jede unerwünschte Wirkung ist iatrogen und 100% verhütbar

3 Ziel der Vorsorgeuntersuchung Risikomarker / Vorstufen nachweisbar Frühe Diagnose Zeit Frühe Therapie Prävention von Langzeitkomplikationen / Tod

4 Abklärung auffälliger Befunde ( falsch-positive Befunde) Die Wahrscheinlichkeit, dass eine Frau Brustkrebs hat ist 0.3% ( 3 pro 1000) Wenn die Frau Brustkrebs hat, dann ist die Wahrscheinlichkeit einer auffälligen Mammographie 85% (Sensitivität) Wenn die Frau keinen Brustkrebs hat, dann ist die Wahrscheinlichkeit einer auffälligen Mammographie 3% (Rate falsch-positiver Resultate).

5 Was ist die Wahrscheinlichkeit, dass eine Frau nach auffälligem Mammogramm Brustkrebs hat? Resultat = 26 / 325 = 8% Positiv prädiktiver Wert 10'000 Frauen kein BK positiver Test negativer Test 30 Haben BK 26 4 positiver Test negativer Test

6 Mammografiescreening in der Schweiz, Swiss Cancer Screening, 2014 Positiver prädiktiver Wert variiert nach Alter und Screeningrunde

7 Überdiagnose Wenn die durch Screening entdeckte Erkrankung nie Symptome oder den Tod verursacht hätte. Tumor, der nie progredient verlaufen wäre oder sich evtl. zurückgebildet hätte. Langsamwachsender Tumor, so dass die betroffenen PatientInnen aus einem anderen Grund sterben, ohne dass ihr Tumor symptomatisch geworden wäre

8 Welch & Black JNCI 2010: 102:

9 BMJ 2014: 348; g366 Screening years Fifteen years after enrolment, the excess became constant at 106 cancers.

10 Wann nützt ein Screening?

11 Synapse Oct 2014 der Ärztegesellschaft Baselland

12 Fallstricke bei der Evaluierung von Screening Programmen Naive Vergleiche von PatientInnen mit Tumoren, die durch Screening entdeckt wurden mit PatientInnen mit klinischen Manifestationen sind irreführend und unbrauchbar Lead Time Bias Length Bias Healthy Screenee Bias

13 Therapeutische Umschau 2013; 70 (4): DOI / /a000390

14 Mortalität aller Ursachen ausser Brustkrebs in der HIP Mammografie-Studie (New York 1963) Mortalität / Screening Gruppe Teilnahme verweigert: 86 Teilgenommen: 42 Total 57 Kontroll-Gruppe 58 Shapiro et al. Evidence on screening for breast cancer from a randomized trial. Cancer 1977; 39 (6 Suppl):

15 Lead time bias Der Diagnosezeitpunkt wird vorverlegt, dadurch wird die Überlebenszeit scheinbar verlängert Length bias Langsam wachsende Tumore werden beim Screening eher entdeckt als die bösartigeren rasch wachsenden Tumore Healthy screenee bias TeilnehmerInnen an Screening-Programmen sind in der Regel gesünder als Nicht-TeilnehmerInnen Naive Vergleiche des Überlebens unbrauchbar Daten von gross angelegten randomisierten Studie mit Vergleichsgruppe sind nötig

16 Daten von gross angelegten randomisierten Studie mit Vergleichsgruppe sind nötig Mortality HR 95% CI Colorectal cancer (verified) 0 68 ( ) Non-colorectal cancer causes (verified) 0 99 ( )

17 Mammographie Screening in der CH Brustkrebs-Todesfälle pro Jahr Todesfälle in der Altergruppe % relative Reduktion der Brustkrebsmortalität, heisst: Todesfälle könnten maximal pro Jahr vermieden werden Independent UK Panel Report, Lancet 2012; 380: Daten basieren hauptsächlich auf Cochrane Review von Gøtzsche & Jørgensen 2011.

18 1000 Frauen ohne Screening Über 10 Jahre mit 5 Mal Mammografie 1000 Frauen mit Screening 200 Frauen müssen eine auffällige Mammographie abklären lassen 20 Frauen erhalten Brustkrebsdiagnose 24 Frauen erhalten Brustkrebsdiagnose (Bei 4-7 Frauen wird der Brustkrebs nicht im Screening entdeckt) 15 Frauen sterben nicht an Brustkrebs 5 Frauen sterben an Brustkrebs 32 Frauen sterben an einer anderen Krankheit als an Brustkrebs 20 Frauen sterben nicht an Brustkrebs 4 Frauen sterben an Brustkrebs 32 Frauen sterben an einer anderen Krankheit als an Brustkrebs Ein Brustkrebstodesfall weniger in der Screening Gruppe

19 Führt das Screening auch wirklich zu insgesamt weniger Todesfällen? Deaths from other causes than breast cancer Jüni & Zwahlen. Ann Int Med 2014; 160: 864-6

20 Deaths from all causes Jüni & Zwahlen. Ann Int Med 2014; 160: 864-6

21 Meine Einschätzung des Mammographie Screenings (I) Das Mammografie-Screening reduziert die Brustkrebssterblichkeit, ist jedoch mit beträchtlichem Aufwand und unerwünschten Wirkungen verbunden. Es bestehen Zweifel, ob die Gesamtsterblichkeit wirklich gesenkt wird. Zudem stellen sich Fragen zur Übertragbarkeit der Resultate der vorliegenden RCT auf heute aufgrund Veränderterter Mammographie Technologie Verändertert Behandlung des Brustkrebs (auch nach klinischer Diagnose)

22 Meine Einschätzung des Mammographie Screenings (II) Die «moderneren» Daten und Resultate aus den Implementierungen des Mammographie-Screenings sind kaum schlüssig zu interpretieren (Monitoring, Fall- Kontroll-Studien, etc..) Ann Int Med 2014: 160: 864-6