7. Änderungsvereinbarung vom zur Vereinbarung zur Optimierung der Versorgung

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1 Anlage 8 zur Vereinbarung zur Optimierung der Versorgung nach 137 f SGB V Erklärung zur Strukturqualität und den Teilnahmevoraussetzungen als diabetologische Schwerpunktpraxis Kassenärztliche Vereinigung Westfalen-Lippe Robert-Schimrigk-Str Dortmund Telefax: 0231/ Teilnahmeerklärung Der Antrag für angestellte Ärzte ist vom Arbeitgeber (anstellender Arzt bzw. MVZ) zu stellen. Ich stelle den Antrag für mich für meinen angestellten Arzt Angaben des Antragstellers: Name: Titel: Vorname: Geburtsdatum: Angaben zum angestellten Arzt, der die beantragten Leistungen durchführen soll: Name: Vorname: Facharztbezeichnung: Anerkennung durch die Ärztekammer des Landes: Praxisübernahme von: Berufsausübungsgemeinschaft mit: geplante Aufnahme der Tätigkeit: PLZ, Ort: Straße, Nr.: Telefon-Nr.: Fax: Anschrift der Praxis des MVZ des Krankenhauses Titel: Geburtsdatum: Privatanschrift nach 137f SGB V in der Region Westfalen-Lippe Seite 77

2 Nachweis der fachlichen Voraussetzungen für Fachärzte für Allgemeinmedizin, Innere Medizin und Kinderheilkunde Zutreffendes bitte ankreuzen Die fachliche Befähigung für Fachärzte für Allgemeinmedizin,Fachärzte für Innere Medizin Fachärzte für Allgemeinmedizin und Innere Medizin wird nachgewiesen durch: die Berechtigung zum Führen der Schwerpunktbezeichnung Endokrinologie und Diabetologie die Berechtigung zum Führen einer Bezeichnung aus dem Gebiet Allgemeinmedizin Innere Medizin mit der Zusatzweiterbildung Diabetologie zusätzlicher Weiterbildung Diabetologie DDG der Anerkennung durch die Landesärztekammer) der Berechtigung zur Durchführung von Schulungen (die Durchführung der Schulungs- und Behandlungsprogramme erfolgt gemäß DMP-A-RL) und und fortlaufende Informationen durch die tagesaktuelle Webseite der KVWL während der Teilnahme Die fachliche Befähigung für Fachärzte für Kinderheilkunde kann auch nachgewiesen werden durch: eine von der Gemeinsamen Einrichtung als gleichwertig mit einer dem Diabetologen vergleichbaren Fort- und/ Weiterbildung anerkannten besonderen Qualifikation die Berechtigung zum Führen der Gebietsbezeichnung Kinder- und Jugendmedizin mit dem Schwerpunkt Endokrinologie und Diabetologie die Berechtigung zum Führen der Gebietsbezeichnung Kinder- und Jugendmedizin mit den Zusatzweiterbildungen (Kinder-) Endokrinologie und/ Diabetologie Teilnahmevoraussetzungen nach 137f SGB V in der Region Westfalen-Lippe Seite 78

3 Anzahl bitte eintragen Anzahl der je Quartal betreuten Typ 2 Diabetiker Anzahl der je Quartal betreuten Typ 1 Diabetiker Anzahl der je Quartal als Typ 1 Diabetiker betreuten Kinder und Jugendliche Es wird eine vertragsärztliche Tätigkeit in Vollzeit ausgeübt. Personelle Voraussetzungen Als nichtärztliches Personal beschäftige ich für die Betreuung und Schulung von Diabetikern mindestens eine Diabetesberaterin (DDG) - in Vollzeit - in Teilzeit Als nichtärztliches Personal beschäftige ich medizinisches Fachpersonal mit Kompetenz in lokaler Wundversorgung - in Vollzeit - in Teilzeit Als nichtärztliches Personal beschäftige ich für die Betreuung und Schulung von Kindern und Jugendlichen Diabetikern mindestens eine in der Versorgung von Kindern und Jugendlichen erfahrene Diabetesberaterin mit einer der DDG vergleichbaren Ausbildung, die von der Gemeinsamen Einrichtung als gleichwertige Qualifikation anerkannt ist - in Vollzeit Der Beschäftigungsnachweis und die Urkunde über die Anerkennung der Diabetesberaterin DDG des Personals sind dem Antrag beizufügen. nach 137f SGB V in der Region Westfalen-Lippe Seite 79

4 Apparative und sonstige Ausstattung der Praxis Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass die Anforderungen nach Anlage 1 a Punkt 6 der Vereinbarung eingehalten werden Erklärung zur DSP-Versorgung Mir ist bekannt, dass die nach 4 c der Vereinbarung gebildete Kommission, nach Abstimmung eines Termins, eine Überprüfung der personellen, räumlichen, apparativen und sonstigen Voraussetzungen durch einen Sachverständigen am Ort der Leistungserbringung veranlassen kann. Mit meiner Unterschrift erkläre ich mich damit einverstanden, dass meine Adresse zum Zwecke der Patientenzuweisung an Dritte (z. B. Ärzte, Patienten) weitergegeben wird. Mit der Unterschrift bestätige ich, die medizinischen Anforderungen an die jeweiligen strukturierten Behandlungsprogramme für Diabetes mellitus nach der DMP-A-RL zu beachten und bezogen auf die fachärztliche diabetologische Versorgung einzuhalten, dass ich jede Änderung hinsichtlich des nichtärztlichen Personals unverzüglich, unter Beifügung der entsprechenden Nachweise, der KVWL mitteilen werde, dass ich an mindestens einer diabetesspezifischen Fortbildung und mindestens viermal im Kalenderjahr an einem Qualitätszirkel Diabetologie teilnehmen werde, dass ich dafür Sorge trage, dass mein nichtärztliches Personal an mindestens einer Diabetes- Fortbildungsveranstaltung im Kalenderjahr teilnimmt und dass ich die Teilnahmebescheinigungen über die jährliche Fortbildung für mich und mein nichtärztliches Personal der KVWL nach Aufforderung nachweise. nach 137f SGB V in der Region Westfalen-Lippe Seite 80

5 Erklärung zur DMP Versorgung Ich erkläre mit meiner Unterschrift meine Teilnahme an der DMP Versorgung in Westfalen-Lippe zur Förderung der strukturierten Behandlungsprogramme nach 137 f SGB V für Versicherte mit Diabetes mellitus Typ 1/Typ2. Für die Typ 1 Diabetiker wird zusätzlich folgende Behandlung erfolgen: Einleitung und Dauerbehandlung von Patienten mit Typ 1 mit Insulinpumpentherapie Behandlung von insulinpflichtigen schwangeren Frauen mit Diabetes mellitus Typ 1 Behandlung von Patienten mit Diabetes mellitus Typ 1 mit diabetischem Fußsyndrom Ich bestätige, dass die Strukturqualität von mir transparent nachgewiesen und die KVWL über Änderungen unverzüglich informiert wird. Mir ist bekannt, dass ich berechtigt bin, meine Teilnahme mit einer Frist von drei Monaten zum Ende eines Quartals schriftlich gegenüber der KVWL zu widerrufen. Die LANR lautet: Ich möchte für folgende Betriebsstätte(n) bzw. Nebenbetriebsstätte(n) an der DMP-Versorgung teilnehmen: 1. BSNR 2. BSNR 3. BSNR 4. BSNR Ort, Datum Unterschrift des Antragstellers Unterschrift des angestellten Arztes Vertragsarztstempel nach 137f SGB V in der Region Westfalen-Lippe Seite 81

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