Teilnahmeerklärung. Ich bin in Einzelpraxis/Berufsausübungsgemeinschaft zugelassener Vertragsarzt seit/ab: tt.mm.jj

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Bernhard Heinrich
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1 Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Sicherstellung Elsenheimerstr München Teilnahmeerklärung zum Vertrag zwischen der KVB und der BARMER zur Verbesserung der Versorgungsqualität von Versicherten mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen gemäß 84 Abs. 1 Satz 5 SGB V 1. Allgemeine Angaben Antragsteller (bei einem angestellten Arzt ist dies der Arbeitgeber, bei einem im MVZ tätigen Arzt der MVZ-Vertretungsberechtigte, bei einem bei einer BAG angestellten Arzt der BAG- Vertretungsberechtigte) LANR: I I I I I I I I I I Titel Name, Vorname Ich bin in Einzelpraxis/Berufsausübungsgemeinschaft zugelassener Vertragsarzt seit/ab: Ich bin für die BAG vertretungsberechtigt (Name der BAG) Ich bin für das MVZ vertretungsberechtigt (Name des MVZ) Ich bin ermächtigter Arzt seit/ab: Straße, Hausnummer, PLZ, Ort der Hauptbetriebsstätte -Adresse Telefonnummer Nur falls noch nicht zugelassen: Wohnanschrift Stand: 08/2018 Seite 1 von 5

2 Die Antragstellung erfolgt für den Antragsteller persönlich oder den folgenden beim Antragsteller tätigen Arzt: LANR: I I I I I I I I I I Titel Name, Vorname Angestellter Arzt bei o.g. Einzelpraxis seit/ab: Angestellter Arzt bei o.g. BAG seit/ab: Angestellter Arzt im o.g. MVZ seit/ab: Vertragsarzt im o.g. MVZ seit/ab: 2. Fachliche Voraussetzungen Ich bin Facharzt/Fachärztin für Innere Medizin und Rheumatologie hausärztlich tätige/r Internist/in mit Genehmigung zur Abrechnung der GOP EBM Facharzt/Fachärztin für Kinder- und Jugendmedizin mit Zusatzweiterbildung Kinder-Rheumatologie Die im Folgenden genannten Teilnahmevoraussetzungen werden erfüllt: 1) Erwerb von jährlich mindestens 30 CME-Punkten, davon 25 CME-Punkte in Diagnose und der nicht-operativen Therapie chronisch entzündlicher Rheumaerkrankungen in Präsenzveranstaltungen 2) Vorhalten einer qualitätsgesicherten Software zur Dokumentation der Assessmentparameter bzw. Sicherstellung der Dokumentation auf einem EDV-technisch erfassbarem Dokumentationsbogen 3) Ausstattung mit einem nach BMV-Ä zertifizierten Arztinformationssystem (AIS) 4) Vorhaltung eines Sonographiegeräts, ggf. in Kooperation/Überweisung 5) Vorhaltung eines Röntgenapparats, ggf. in Kooperation/Überweisung 6) Vorhaltung Rheumalabor, ggf. in Kooperation/Überweisung Auf Verlangen können der KVB entsprechende Nachweise vorgelegt werden. 3. Teilnahmepflichten Durch die Teilnahme an dem Vertrag verpflichte ich mich zur Übernahme folgender Aufgaben: (1) Prüfung, ob beim Patienten eine der nachfolgend aufgeführten entzündlichen Rheumaerkrankungen gesichert vorliegt: ICD-ID ICD Text L40.5 Psoriasis-Arthropathie M05.- M06.- Seropositive chronische Polyarthritis Seronegative chronische Polyarthritis M07.2 Spondylitis psoriatica M07.3 Sonstige psoriatrischen Arthritiden M08.0 Juvenile chronische Polyarthritis, adulter Typ Stand: 08/2018 Seite 2 von 5

3 M45.- Spondylitis ankylosans mit hoher Krankheitsaktivität definiert durch folgende Assessment-Scores für Aktivität und Funktion (DAS28, BASDAI): Rheumatoide Arthritis: DAS28 > 5,1 Spondylitis: BASDAI > 4,0 Psoriasis Arthritis: DAS28 > 5,1 (2) Abklärung Verdachtsdiagnosen Für die Absicherung einer zunächst vorliegenden Verdachtsdiagnose wird dem/der Patienten/in ein Termin innerhalb von 14 Tagen nach Anfrage angeboten. (3) Aufklärung der Patienten Der/die Patient/in wird umfassend über das Krankheitsbild und die Therapie im Rahmen einer rheumatischen Diagnose informiert. Des Weiteren wird über den Behandlungsplan inkl. möglicher Neben- und Wechselwirkungen der Medikamente aufgeklärt. Dem/der Patienten/in werden ein schriftlicher Medikationsplan und geeignete Informationsmaterialien (z. B. Merkblätter für Patienten der DGRh) zur Verfügung gestellt. Eine Stärkung der Arzneimitteltherapiesicherheit kann mit Hilfe der Dokumentation im RABBIT-Register erfolgen. (4) Aktivitäts- und Funktionsscores Zusammen mit dem/der Patienten/in werden individuelle an Aktivitäts- und Funktionsscores (z. B. DAS28, BASDAI, FFbH) ausgerichtete Zielwerte festgelegt und deren Erreichung und Einhaltung überprüft. (5) Prüfung Deeskalation In Abstimmung mit dem/der Patienten/in wird eine Deeskalation geprüft und durchgeführt bei ausreichend langer Remission. (6) Arztbrief für mitbehandelnden Hausarzt Spätestens 14 Tage nach dem Behandlungstermin wird ein Arztbrief an den mitbehandelnden Hausarzt mit den Untersuchungsergebnissen, Diagnosen inkl. weitergehenden Behandlungsempfehlungen und aktuellem Medikationsplan erstellt und übergeben bzw. zugesendet. (7) Es werden Wiedervorstellungstermine festgelegt. (8) Abstimmung mit dem Hausarzt Die Medikation und Behandlungsplanung wird mit dem Hausarzt abgestimmt. (9) Prüfung der Medikation bei Neueinstellung Bei einer Neueinstellung wird unter Berücksichtigung der Therapieziele eine Einstellung auf Biosimilars geprüft. (10) Prüfung der Möglichkeit einer Umstellung Bei allen auf ein sogenanntes Original eingestellten Rheuma-Patienten wird die Möglichkeit einer Umstellung unter therapeutisch-medizinischen Aspekten auf das Biosimilar geprüft. (11) Die behandelten Patienten werden im Rahmen der Abrechnung mit der Gebührenordnungsposition dokumentiert. Stand: 08/2018 Seite 3 von 5

4 Ich (Teilnahmeerklärender und der ggf. beim Teilnahmeerklärenden tätige Arzt) bestätige, dass ich den Inhalt der Teilnahmeerklärung zur Kenntnis genommen habe und erkenne diesen ausdrücklich als für mich rechtsverbindlich an. Die im Anhang aufgeführten Erläuterungen sind Bestandteil dieser Teilnahmeerklärung / dieses Antrags. Ort, Datum Unterschrift Vertragsarzt / BAG- Vertretungsberechtigter MVZ-Vertretungsberechtigter Bei Antragstellung für einen beim Antragsteller tätigen Arzt zusätzlich: Ort, Datum Unterschrift beim Antragsteller tätiger Arzt Arztstempel Stempel Antragsteller Stand: 08/2018 Seite 4 von 5

5 Teilnahmeerklärung Anhang Wichtige Informationen, bitte aufmerksam lesen Die Informationen nach Art. 13 und 14 DSGVO finden Sie unter Auf Wunsch senden wir Ihnen diese Informationen auch gerne in Textform zu. Sofern die Leistungen in einem MVZ erbracht werden sollen, ist der Antragsteller stets der MVZ- Vertretungsberechtigte. Dies trifft sowohl bei zugelassenen Vertragsärzten im MVZ als auch bei angestellten Ärzten im MVZ zu. Der Arzt, der die Leistungen im MVZ erbringen wird und für den die fachlichen Nachweise vorzulegen sind, hat den Antrag mit zu unterzeichnen. Der Genehmigungsbescheid wird dem MVZ erteilt. 1. Teilnahmeverpflichtungen Für den Fortbestand Ihrer Teilnahmeberechtigung sind Sie verpflichtet, den vollständigen Leistungsinhalt der Strukturpauschale nach dem Inhalt dieses Vertrages zu erbringen. 2. Spezifische Abrechnungsbestimmungen Um die Vergütung nach dem Inhalt dieses Vertrages zu erhalten, ist es erforderlich, dass Sie die hierfür vorgesehene gesonderte Abrechnungsziffer in Ihrer Quartalsabrechnung ansetzen. 3. Beendigung der Teilnahme Die Teilnahme an diesem Vertrag endet mit dem Wegfall der Teilnahmevoraussetzungen. mit dem Ruhen oder der Beendigung der vertragsärztlichen Tätigkeit. durch schriftliche Erklärung des Arztes gegenüber der KV Bayerns 4. Entzug der Teilnahmeberechtigung Bei Nichterfüllung der Teilnahmevoraussetzungen oder bei Nichterbringung der vollständigen Leistungsinhalte dieses Vertrages widerruft die KVB Ihre Teilnahmeberechtigung. Die Teilnahmeberechtigung wird mit Datum der Feststellung des Fehlens einer oder mehrerer Teilnahmevoraussetzungen bzw. der Nichterfüllung der Aufgaben seitens der KVB widerrufen. Sofern die Teilnahmeberechtigung widerrufen wurde, ist eine erneute Teilnahme frühestens nach Ablauf von 2 vollen Quartalen möglich. Dies bedarf der erneuten Einsendung einer Teilnahmeerklärung sowie einer erneuten Teilnahmebestätigung durch die KVB nach Prüfung der Teilnahmevoraussetzungen. Stand: 08/2018 Seite 5 von 5

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