BEDEUTUNG DES INTRAOPERATIVEN NEUROMONITORING DURCHFÜHRUNG UND RISIKEN. Kathleen Seidel

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1 IG-NOPPS 2010 BEDEUTUNG DES INTRAOPERATIVEN NEUROMONITORING DURCHFÜHRUNG UND RISIKEN Kathleen Seidel Universitätsklinik für Neurochirurgie (Direktor: Prof. Dr. Andreas Raabe) Inselspital, Universität Bern

2 Noch mehr Technik?????

3 aber wozu!! > Wesentliches Ziel des Intraoperativen Neuromonitorings (IOM) ist es mittels neurophysiologischer Verfahren neurologische und allgemeine Komplikationen bei neurochirurgischen Eingriffen zu vermeiden > Es dient der functional guided surgery mit folgenden Voraussetzungen: Veränderung der Potentiale vor Irreversibilität der Läsion Keine falsch negativen und wenig falsch positive Ergebnisse Unbedenklichkeit des Monitorings Klare Warn- und Interventionskriterien

4 Modalitäten oder: Was seht auf dem OP Plan? > Somatosensorisch evozierte Potentiale (SEP) > Akustisch evozierte Potentiale (AEP) > Motorisch evozierte Potentiale (MEP) > Visuell evozierte Potentiale (VEP) > EMG der Hirnnerven (freilaufend, getriggert) > EEG > Phasenumkehr > Mapping > D-Wave > Wachoperation und Sprachmapping

5 Modalitäten oder: Was seht auf dem OP Plan? > Somatosensorisch evozierte Potentiale (SEP) > Akustisch evozierte Potentiale (AEP) > Motorisch evozierte Potentiale (MEP) > Visuell evozierte Potentiale (VEP) > EMG der Hirnnerven (freilaufend, getriggert) > EEG > Phasenumkehr > Mapping > D-Wave > Wachoperation und Sprachmapping

6 Somatosensorisch evozierte Potentiale > Indikation: Monitoring der zerebralen, spinalen und peripheren somatosensorischen Bahnen Monitoring von Ischämie (insbesondere in der vaskulären Chirurgie, auch mögl. In Kombination mit Dopplersonographie) IONM zur Lagerung des Patienten (insbesondere bei Patienten mit zervikaler Myelopathie) Phasenumkehr bei Operationen in der Zentralregion

7 Somatosensorisch evozierte Potentiale > Repetitive Stimulation peripherer Nerven > Weiterleitung über Nerven, Spinalganglien, Hinterhorn, Hinterstrang zur sensiblen Großhirnrinde > Ableitung der Mittelung von Antwortpotentialen über Kortex, Rückenmark oder Plexus > Auswertung: Latenzen Amplituden CCT

8 Somatosensorisch evozierte Potentiale Intraoperativer Aufbau

9 Phasenumkehr Lokalisation des Sulcus centralis

10 Motorisch evozierte Potentiale > Indikation: Monitoring der Zentralregion und der absteigenden motorischen Bahnen Supra- and infratentorielle Tumorchirurgie inklusive intramedullärer spinaler Tumoren Orthopädische Korrekturoperationen Spezielle Fälle in der vaskulären Chirurgie

11 Motorisch evozierte Potentiale > Elektrische Stimulation einer Nervenzelle > Ableitung der Antwortpotentiale in der motorischen Endstrecke (spinal epidural, Kennmuskeln) > Erfassung der gesamte motorische Leitungsbahn (TES, DCS)

12 Motorisch evozierte Potentiale Aufbau im OP

13 DCS und motorisches Mapping Motorkortex und Pyramidenbahn

14 Monitoring der motorischen Hirnnerven DNS und EMG

15 Fallbeispiel I > Anamnese: 27 Jahre alte Patientin mit rasch zunehmender Gangataxie, Schwindel, Nystagmus und Hypakkusis rechts > MRI: Akkustikusneurinom (Koos IVb) > Erstoperation: 50% Debulking des Tumorvolumens > Ziel: gross total resection Was soll überwacht werden??

16 Fallbeispiel II > Anamnese: 32 Jahre alter Patient mit symptomatischer Epilepsie und sehr diskreten Wortfindungsstörungen > MRI: V.a. Low grade Gliom > Ziel: Wenn möglich vollständige Exstirpation ohne postoperative Defizite Was muss beachtet werden??

17 Sonderfall: Wachoperationen

18 Exkurs: Sprachstörungen Broca-Apahsie > Motorische Sprachstörung: Stark gestörte und verringerte Sprachproduktion Paraphrasien Weitgehend erhaltenes Sprachverständnis > Lokalisation der Läsion: Pars opercularis und triangularis des Gyrus frontalis inferior Meist links (95% der Rechts- und ca. 50% der Linkshänder) Wernicke-Aphasie > Sensorische Sprachstörung: fluent Aphasie Gesteigerte Sprachproduktion mit phonematischen und semantischen Paraphrasien Grob gestörtes Sprachverständnis > Lokalisation der Läsion: Gyrus temporalis superior Dominante Hemisphäre

19 Speech arrest Inhibitory Stimulus

20 Mapping während Wachoperationen Parameter: > Stimulationssonde: Bipolare Elektrode mit zwei sphärischen Kugeln im Abstand von 5mm > Stimulationsparameter: Frequenz: 50-60Hz Pulsbreite: 0.6-1ms Pulskonfiguration: biphasische Rechteckpulse Stimulusdauer: 1-4s Stimulationsintensität: bis zu 16mA (20mA) > Subkorticales Mapping für funktionelle Bahnen

21 Nebenwirkungen > Epileptogene Stimulation Intraoperative ECoG Subklinische Krampfpotentiale und after discharge Aufzeichnung Intraoperative EMG Tonische oder klonische Muskelaktivität Beobachtung des Patienten Kalte Spühllösung Pause zwischen den Stimulationen

22 Richtige Selektion und Instruktion der Patienten ist Vorraussetzung für ein gutes Ergebnis

23 Team work Neurochirurg IOM Sprachtherapeut Patient Anästhesie OP Pflege Lagerungspflege

24 Zusammenfassung > Ziel des IOM ist eine signifikante Reduzierung der neurologischen Morbidität während der Chirurgie bei gleichzeitiger Steigerung der Radikalität > Dafür steht eine Auswahl multipler elektrophysiologischer Verfahren zu Verfügung, deren Selektion nach individueller Fragestellung erfolgen muss

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