Qualitätssicherungsbericht 2007

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1 Nordrheinische Gemeinsame Einrichtung Disease-Management-Programme GbR Tersteegenstraße 9, Düsseldorf Qualitätssicherungsbericht 2007 Disease Management Programme in Nordrhein l Nordrheinische Gemeinsame Einrichtung Disease-Management-Programme GbR Qualitätssicherungsbericht 2007 Disease Management Programme in Nordrhein Brustkrebs Diabetes mellitus Typ 1 / Typ 2 Koronare Herzkrankheit Asthma / COPD Nordrheinische Gemeinsame Einrichtung Disease-Management-Programme GbR

2 0 Editorial 1 1 Der Qualitätsbericht als Instrument der Qualitätssicherung: Zielsetzung und Adressaten 3 2 Zusammenfassung 4 3 Disease Management Programme Historie, Entwicklung und gesetzliche Vorgaben (RSAV) Externe Evaluation Sonstige ergänzende Studien zum DMP DMP in Nordrhein 13 4 Qualitätssicherung im DMP Qualitätssicherungsziele und Probleme ihrer Herleitung Strukturqualität Zulassung der Vertragsärzte und der Krankenhäuser Prozessqualität Reminder und Feedback als Instrumente der Qualitätssicherung Clinical Reminder Qualitätszirkel als Instrumente der Qualitätssicherung Unterstützung der DMP-Praxen durch das DMP-Projektbüro des ZI Ergebnisqualität Verarbeitung der DMP-Dokumentationen im ZI Methodische und statistische Grundlagen der hier vorgenommenen Analysen 29 5 DMP Brustkrebs Kooperation der Versorgungsebenen Teilnehmende Ärzte und stationäre Einrichtungen Datenumfang Ausgewählte Ergebnisse Patientenkollektiv und Erreichungsgrad Gesamtübersicht zur Qualitätszielerreichung gemäß RSAV Weitere Qualitätsziele Maßnahmen zur Diagnostik Patientinnen nach Schweregrad ihrer Erkrankung Behandlungsmaßnahmen Strahlentherapien Chemotherapien Endokrine Therapien Auftreten von Rezidiven und Fernmetastasen Vergleich mit Daten der externen vergleichenden Qualitätssicherung des stationären Bereichs Resümee der Ergebnisse zum DMP Brustkrebs 55 6 DMP Diabetes mellitus Typ Kooperation der Versorgungsebenen Teilnehmende Ärzte und stationäre Einrichtungen Datenumfang Patientenkollektiv und Erreichungsgrad Gesamtübersicht zur Qualitätszielerreichung gemäß RSAV Gruppenspezifischer Zielerreichungsgrad Weitere Qualitätsziele: Vollständigkeit der Dokumentationen, Strukturqualität, korrekte Einschreibung, Umgang mit ausstehenden Dokumentationen Zusammenfassung der Ergebnisse bei den Qualitätszielen Patientenmerkmale und Befunde Begleit- und Folgeerkrankungen Befunde Stoffwechseleinstellung Stoffwechselentgleisungen Blutdruck Blutzuckersenkende Therapie Weitere Medikation bei Begleit- und Folgeerkrankungen Schulungen Behandlungsplan und vereinbarte Ziele Vergleich der hausärztlich und in diabetologischen Schwerpunktpraxen betreuten Patienten Analyse der 2006 letztmalig dokumentierten Patienten Vergleich mit Studien Resümee der Ergebnisse zum DMP Diabetes mellitus Typ DMP Diabetes mellitus Typ Kooperation der Versorgungsebenen Teilnehmende Ärzte und stationäre Einrichtungen Datenumfang Patientenkollektiv und Erreichungsgrad Gesamtübersicht zur Qualitätszielerreichung gemäß RSAV Gruppenspezifischer Zielerreichungsgrad Weitere Qualitätsziele: Vollständigkeit der Dokumentationen, Strukturqualität, korrekte Einschreibung, Umgang mit ausstehenden Dokumentationen Zusammenfassung der Ergebnisse zu den Qualitätszielen Begleit- oder Folgeerkrankungen 102 Disease Management Programme in Nordrhein I

3 7.7 Befunde Stoffwechseleinstellung Blutdruck Blutzuckersenkende Therapie Weitere Medikation bei Begleit- und Folgeerkrankungen Maßnahmen zur Früherkennung von Folgeerkrankungen Schulungen Überweisungen Analyse der 2006 letztmalig dokumentierten Patienten Vergleich mit anderen Studien Resümee der Ergebnisse zum DMP Diabetes mellitus Typ DMP Koronare Herzkrankheit Kooperation der Versorgungsebenen Teilnehmende Ärzte und stationäre Einrichtungen Datenumfang Patientenkollektiv und Erreichungsgrad Gesamtübersicht der Qualitätszielerreichung gemäß RSAV Gruppenspezifischer Zielerreichungsgrad Weitere Qualitätsziele: Vollständigkeit der Dokumentationen, Strukturqualität, korrekte Einschreibung, Umgang mit ausstehenden Dokumentationen Zusammenfassung der Ergebnisse bei den Qualitätszielen Patientenmerkmale und Befunde Veränderung der Angina pectoris- Symptomatik Begleit- und Folgeerkrankungen Befunde Blutdruck Fettstoffwechsel Koronartherapeutische Interventionen und Notfälle Medikation Weitere Medikation bei Begleit- und Folgeerkrankungen Schulungen Behandlungsplan und vereinbarte Ziele Analyse der 2006 letztmalig dokumentierten Patienten Vergleich mit Studien Resümee der Ergebnisse zum DMP KHK Nordrhein DMP Asthma bronchiale Kooperation der Versorgungsebenen Teilnehmende Ärzte und stationäre Einrichtungen Datenumfang Patientenkollektiv und Erreichungsgrad Gesamtübersicht der Qualitätszielerreichung gemäß RSAV Gruppenspezifischer Zielerreichungsgrad Weitere Qualitätsziele: Vollständigkeit der Dokumentationen, Strukturqualität, korrekte Einschreibung, Umgang mit ausstehenden Dokumentationen Zusammenfassung der Ergebnisse bei den Qualitätszielen Diagnosesicherung bei der Einschreibung Asthma-Symptomatik und Begleiterkrankungen Aktuelle Befunde Notfallmäßige Asthma-Behandlungen seit Einschreibung Medikation Schulung Behandlungsplan Vergleich mit Studien Resümee der Ergebnisse zum DMP Asthma bronchiale DMP Chronisch obstruktive Atemwegserkrankung Kooperation der Versorgungsebenen Teilnehmende Ärzte und stationäre Einrichtungen Datenumfang Patientenkollektiv und Erreichungsgrad Gesamtübersicht der Qualitätszielerreichung gemäß RSAV Gruppenspezifischer Zielerreichungsgrad Weitere Qualitätsziele: Vollständigkeit der Dokumentationen, Strukturqualität, korrekte Einschreibung, Umgang mit ausstehenden Dokumentationen Zusammenfassung der Ergebnisse bei den Qualitätszielen Diagnosesicherung bei der Einschreibung Begleiterkrankungen und Tabakkonsum Aktuelle Befunde Notfallmäßige COPD-Behandlungen seit Einschreibung Medikation und sonstige Behandlung Schulung Rauchverzicht und Behandlungsplan Vergleich mit Studien Resümee der Ergebnisse zum DMP COPD Schlussbemerkung Abkürzungsverzeichnis Abbildungsverzeichnis Tabellenverzeichnis 201 II Qualitätssicherungsbericht 2007

4 0 Editorial Liebe Leserin, lieber Leser, zum Jahreswechsel legen Ihnen die Herausgeber hiermit den vierten Qualitätssicherungsbericht zu den Disease Management Programmen in Nordrhein vor. Die KV Nordrhein, die nordrheinischen Krankenkassen sowie die Krankenhausgesellschaft Nordrhein Westfalen haben mit Unterstützung des DMP Projektbüros des Zentralinstitutes für die kassenärztliche Versorgung (ZI) Erkenntnisse aus den sechs verschiedenen Programmen zusammengetragen. Wir ermöglichen erneut der interessierten Fachöffentlichkeit einen umfassenden Einblick in die Umsetzung dieser strukturierten Versorgungskonzepte und ihre medizinischen Auswirkungen. Die Programme haben im Jahr 2007 allein in Nordrhein über Patienten erreicht, die von chronischen Erkrankungen betroffen sind und die mit ihrer Beteiligung am DMP oft hohe Erwartungen verbinden. Gelegentlich wird von Kritikern der Programme vorgebracht, dass es sich bei diesen Patienten lediglich um eine Auswahl hochmotivierter Patienten handelt, die sich ohnehin aus persönlicher Einsicht um eine stärkere Eigenverantwortung zur Erhaltung ihrer Gesundheit bemühen würden. Übersehen wird dabei aber, dass sich die Disease Management Programme auf alle Patienten beziehen, die aus einer strukturierten Versorgung Nutzen für ihre Gesundheit ziehen können. Wenn heute 70% aller Hausärzte in Nordrhein beispielsweise am DMP Diabetes mellitus Typ 2 beteiligt sind und die geschätzte Patientengruppe in vergleichbarer Größenordnung eingeschrieben ist, widerlegt dies bereits hinreichend den Vorwurf des selektiven Erreichungsgrades des Programms. Welche anderen Initiativen haben in der Vergangenheit eine ähnliche Breitenwirkung und Beteiligung von Ärzten und Patienten erzielt? Die Dokumentation der Befunde und ärztlicher Maßnahmen bringt naturgemäß trotz der mittlerweile erfolgten vollständigen Umstellung auf eine elektronische Dokumentation einen zusätzlichen Aufwand für die am DMP beteiligte Praxis mit sich. Aber: Niemals zuvor wurden über derart lange Zeiträume systematisch Daten der ambulanten Behandlung von Patienten erhoben, die unter schwerwiegenden Erkrankungen wie Brustkrebs, Diabetes mellitus, einer koronaren Herzkrankheit oder Asthma bzw. einer chronisch obstruktiven Lungenerkrankung leiden. Auf Basis dieser Daten bieten die Krankenkassen unterstützende Maßnahmen für ihre Versicherten an, die diese beispielsweise in ihrer subjektiven Informationssuche unterstützen oder dazu beitragen sollen, durch die Wahrnehmung von Schulungsangeboten diese in ihrer Selbstkompetenz zu stärken. Es gilt allgemein als gesichert, dass bei den chronischen Erkrankungen, die den internistischen DMP zugrunde liegen, der Patient eine aktivere Rolle bei der Krankheitsbewältigung spielen muss. Insofern erscheint es nur konsequent, mit den DMP den Ausbau geeigneter Schulungsangebote für Patienten verfolgt zu haben. Die DMP-Daten werden außerdem dazu verwendet, den beteiligten Ärzten im Rahmen von halbjährlichen Feedbackberichten ein transparentes Bild darüber zu vermitteln, in wie weit sie bzw. ihre in das jeweilige DMP eingeschlossenen Patienten die Zielsetzungen der Programme erreichen. Entgegen vielfältiger Annahmen in der Öffentlichkeit bleibt das Nicht-Einhalten der Qualitätsziele für die Praxen selbstverständlich sanktionsfrei. Denn die Berichte dienen in erster Linie dazu, eine Selbstreflektion bei den Adressaten anzuregen. Es gilt ggf. mit den Kolleginnen und Kollegen und weiteren Mitarbeitern der Praxis gemeinsam zu überlegen, ob sich relevante Unterschiede zu anderen Praxen zeigen und ob Disease Management Programme in Nordrhein 1

5 im Einzelfall konkrete Verbesserungen bspw. hinsichtlich der Einbindung von neuen Patienten in die Schulungsprogramme erzielt werden können. Programme zur Selbstvergewisserung über das Qualitätsniveau ärztlicher Tätigkeit sind für den stationären Bereich schon seit vielen Jahren auch in Deutschland etabliert. Im Unterschied aber zu den eher auf Einzelinterventionen abzielenden stationären Berichtssystemen exemplarisch hierfür wären die Themen Koronarchirurgie und Hüftendoprothesen leisten die im ambulanten Bereich etablierten Feedback-Systeme eine Langzeitbeobachtung der Patienten mit der betreffenden chronischen Erkrankung. Immerhin werden auf Basis der DMP-Daten sechs wichtige medizinische Leistungsbereiche entlang von 50 bis zu 60 Qualitätsindikatoren beleuchtet. Mehr als Praxen sind aktiv in die Betreuung dieser Patienten einbezogen worden und erhalten in halbjährlicher Folge derartige systematische Rückmeldungen. Nirgendwo sonst wird im ambulanten Bereich ein vergleichbarer Aufwand für eine systematische Aufarbeitung von Daten über das komplexe Versorgungsgeschehen betrieben. Die konzeptionellen und technischen Erfahrungen hieraus können aber zukünftig auch außerhalb des Rahmens der DMP für andere Fragestellungen genutzt werden. Nicht übersehen werden darf zudem, dass wir aufgrund der systematisch erhobenen Daten erstmals unabhängig von Studien verlässliche Erkenntnisse zu der Zusammensetzung unserer ambulant betreuten Patienten mit bestimmten chronischen Gesundheitsproblemen und zur Wirksamkeit bestimmter Interventionen gewinnen. Dieser Erfahrungsschatz bietet aus unserer Sicht eine sehr breite Grundlage, darüber zu befinden, an welchen Stellen des Versorgungsprozesses die gemeinsame Selbstverwaltung Optimierungspotenziale nutzen kann. Gelegentlich wird angemerkt, dass die DMP-Empfehlungen oder Vorgaben nicht dem Stand der wissenschaftlichen Erkenntnis entsprechen. Dies ist nicht gerechtfertigt, da der aktuelle Stand der Erkenntnis stets dynamischen Veränderungen unterworfen ist und vorschnelle Beurteilungen neuartiger medizinischer Interventionen die Gesundheit des Patienten eher gefährden als stützen. Beispielsweise wurden in der Vergangenheit, teilweise auch forciert durch die Pharmaindustrie, Vermutungen gepflegt, wonach eine aggressive Blutzuckersenkung bei Typ 2-Diabetikern hinsichtlich des Risikos von Begleiterkrankungen angezeigt sei. Die ACCORD-Studie lieferte jüngst jedoch Hinweise darauf, dass eine aggressive Blutzuckersenkung sogar mit einem erhöhten allgemeinen Mortalitätsrisiko für Typ 2-Diabetiker verbunden sein kann. Die Konzeption des DMP Diabetes mellitus Typ 2 hat stets Distanz gehalten zu derart ambitionierten Zielen und eher die Bedeutung der zwischen Arzt und Patienten vereinbarten Zielformulierung (HbA 1c - und Blutdruck-Zielwerte des Patienten), die Stärkung der Selbstkompetenz des Patienten durch strukturierte Schulungsmaßnahmen und die Kontrolle des häufig bestehenden Bluthochdrucks der Diabetiker in den Vordergrund gestellt. Unabhängig von den zukünftigen institutionellen, organisatorischen und finanziellen gesundheitspolitischen Rahmenbedingungen stellen die Befunde der nordrheinischen DMP ein starkes Plädoyer für eine Fortführung der strukturierten Versorgung in der Region dar. Dr. med. Leonhard Hansen Vorsitzender der nordrheinischen Einrichtung Disease-Management-Programme GbR Frau Cornelia Prüfer-Storcks Vorsitzende der nordrheinischen Arbeitsgemeinschaft Disease-Management-Programme GbR 2 Qualitätssicherungsbericht 2007

6 1 Der Qualitätsbericht als Instrument der Qualitätssicherung: Zielsetzung und Adressaten Mit dem vorliegenden, vierten Qualitätsbericht fasst die Gemeinsame Einrichtung (GE) die Maßnahmen zur Qualitätssicherung in den Disease Management Programmen (DMP) im Jahr 2007 zusammen und bietet eine differenzierte Analyse der im Rahmen der DMP Nordrhein für verschiedene Indikationen erstellten Dokumentationen. Qualitätsberichte im Gesundheitssystem stellen Instrumente zur Beobachtung und Darlegung der Qualität von Versorgungsstrukturen, Behandlungsprozessen und -ergebnissen in schriftlicher, allgemein verständlicher Form dar. Indirekt sollen sie zu einer Aufrechterhaltung von erreichten Standards beitragen und einen Anreiz für weitere Verbesserungen in der Versorgungsqualität bieten. Die jeweiligen Qualitätsbemühungen des DMP sind in den spezifischen medizinisch-normativen Rahmen der Risikostruktur-Ausgleichsverordnung eingebettet. Auf Basis der Empfehlungen des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) werden darin die seitens des Bundesministeriums für Gesundheit gestellten strukturellen und prozessualen Anforderungen der Behandlungsprogramme formuliert und anzustrebende Qualitätsziele vorgegeben. Der G-BA bedient sich in der Entwicklung und Aktualisierung von Vorschlägen zu den DMP-Regularien namhafter medizinischer Experten aus dem Krankenhausbereich und der vertragsärztlichen Versorgung, der gesetzlichen Krankenkassen, der Patientenvertreter sowie der ärztlichen Selbstverwaltung, die in verschiedenen Arbeitsgruppen Beschlussempfehlungen des G-BA vorbereiten. Auch das Kölner Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWIG) ist in die Beratungen dieser Gremien einbezogen. Die entsprechenden Verträge, die in den Versorgungsregionen mit unterschiedlichen Partnern geschlossen werden müssen, tragen diesen umfassenden Vorgaben Rechnung und unterliegen der Prüfaufsicht des Bundesversicherungsamtes (BVA). Bundesweit hat das BVA im Jahr 2007 über Programme zugelassen oder mittlerweile nach Ende der befristeten Laufzeit reakkreditiert. Der vorliegende Bericht beschränkt sich auf die Darstellung der DMP-Umsetzung in der Region Nordrhein, die sich besonders früh mit der DMP- Konzeption befasst und nach Möglichkeiten einer praxisorientierten Umsetzung der DMP-Vorgaben gesucht hat. Wie in wohl keinem anderen Vertragsgebiet wurden die begleitenden Qualitätssicherungsbemühungen mit soviel zusätzlichem wissenschaftlichen Aufwand und der systematischen Berücksichtigung praktischer Erfahrungen der an den DMP beteiligten Ärzte betrieben. Insofern kann Nordrhein als Beispielregion für den Versuch einer optimalen Ausgestaltung von Disease Management Initiativen aufgefasst werden. Der Qualitätsbericht 2007 richtet sich an die an den DMP teilnehmenden Ärztinnen und Ärzte, die Patientinnen und Patienten, die interessierte Fachöffentlichkeit, die Entscheidungsträger in der Gesundheitspolitik und insbesondere auch an die Kritiker der Programme. Es ist ein erklärtes Ziel der DMP-Vertragspartner, diesen Adressaten mit den vorliegenden Analysen ein umfassendes Bild zur Umsetzung der strukturierten Behandlungsprogramme im Vertragsgebiet Nordrhein zu liefern. Disease Management Programme in Nordrhein 3

7 2 Zusammenfassung Der vorliegende Bericht stellt Ergebnisse strukturierter Versorgungsprogramme für chronisch Kranke aus der Region Nordrhein vor, die mit annähernd 8 Mio. gesetzlich Krankenversicherten zu den größten medizinischen Versorgungsgebieten Deutschlands zählt. Es handelt sich um eine Region, die sich besonders früh mit der Konzeption des Disease Managements befasst und nach Möglichkeiten einer praxisorientierten Gestaltung gesucht hat. Allein in dieser Region sind im Jahr 2007 mehr als Typ 2-Diabetiker und über Patienten mit einer koronaren Herzkrankheit in entsprechenden Programmen betreut worden. Hieran waren über der ca Hausärzte und mehrere Hundert Fachärzte (u. a. Diabetologen, Kardiologen) beteiligt. Die von ihnen erhobenen Befunde und dokumentierten Maßnahmen werden im Folgenden differenziert analysiert, um ein möglichst umfassendes Bild zum Umsetzungsstand dieser Programme zu geben. Als wichtigste indikationsbezogene Ergebnisse sind festzuhalten: Wenn man davon ausgeht, dass etwa Versicherte in Nordrhein an Brustkrebs erkrankt sind, so repräsentieren die im Jahr 2007 in das DMP Brustkrebs eingeschlossenen Patientinnen ca. 35% dieser Betroffenen. Die Mehrzahl der Frauen (54%) wurde in einem frühen Erkrankungsstadium behandelt und hat gute Prognosen im Hinblick auf ihr weiteres Überleben. Mehr als 89% der im Jahr 2007 erkrankten Frauen mit einem frühen Tumorstadium (pt1) konnten brusterhaltend therapiert werden. Deutlich mehr Patientinnen als in den von den DMP-Vertragspartnern festgelegten Qualitätszielvorgaben erhalten Strahlentherapien oder adjuvante Chemotherapien bei entsprechender Indikation. Derzeit nehmen etwa 70% der an einem Diabetes mellitus Typ 2 erkrankten gesetzlich Versicherten an dem entsprechenden DMP in Nordrhein teil. Die über Typ 2-Diabetiker sind im Mittel 67 Jahre alt und seit knapp acht Jahren an Diabetes mellitus erkrankt. Es gelingt bei der Mehrzahl dieser Diabetiker die Blutzuckereinstellung auf einem zufriedenstellenden Niveau zu halten und insbesondere die mit zunehmender Krankheitsdauer zu erwartenden Verschlechterungen der HbA 1c -Werte bei vielen Patienten deutlich zu bremsen. Besonders eindrucksvoll zeigen die erzielten Verbesserungen der systolischen Blutdruckbefunde, dass der hohe medikamentöse Aufwand für antihypertensive Medikamente (mehr als 83% der Diabetiker mit einer gleichzeitig bestehenden Hypertonie erhalten mindestens ein antihypertensives Medikament) seine Wirkung entfaltet. Insbesondere bei hohen Ausgangswerten des HbA 1c und des systolischen Blutdrucks sind unter den, über den Gesamtzeitraum kontinuierlich am DMP teilnehmenden Patienten, starke Verbesserungen zu erkennen. Bedenkt man, dass eine konsequente Blut- 44 Qualitätssicherungsbericht 2007

8 druckkontrolle nach Langzeitstudien bei Diabetikern die von allen pharmakologischen Interventionen für diese Betroffenen die ausgeprägteste und wohl auch nachhaltigste Wirkung im Sinne der Vermeidung von mikro- und makrovaskulären Komplikationen aufweist (number needed to treat: auf 10 Jahre ca. 23), so sind die Blutdruckverläufe der länger in die DMP eingebundenen Patienten besonders erfreulich. Für Subgruppen von Diabetikern, die einen Herzinfarkt oder einen Schlaganfall in der Vorgeschichte hatten, ist eine im Zeitverlauf zunehmend konsequentere Behandlung der kardiovaskulären Risikofaktoren einschließlich erhöhter LDL-Werte erkennbar. Über Diabetiker haben in der Vergangenheit an einer mehrstündigen Diabetiker-Schulung teilgenommen, um ihre Selbstkompetenz im Umgang mit dieser Erkrankung zu verbessern. Die von den DMP-Vertragspartnern festgelegten Qualitätsziele werden überwiegend erreicht. Einige Ziele werden nur geringfügig unterschritten. Im Vergleich mit dem Vorjahr werden vielfach höhere Zielerreichungsquoten ermittelt. Immer noch bleibt allerdings die Überweisung von Patienten mit diabetischen Fußkomplikationen deutlich hinter den Vorgaben zurück. Die vorliegenden Daten lassen aber erkennen, dass es sowohl einer grundlegenden Überarbeitung der Überweisungskriterien als auch einer präziseren terminologischen Bestimmung der diabetischen Fußkomplikation im Sinne einer expliziten Bezugnahme auf die Armstrong- und Wagner-Kriterien bedarf. Von den etwa bis gesetzlich Krankenversicherten in Nordrhein, die an Diabetes mellitus Typ 1 erkrankt sind, sind im entsprechenden DMP ca Patienten betreut worden. Etwa neun von zehn dieser Patienten werden von diabetologischen Schwerpunktpraxen betreut. Die mittleren HbA 1c -Werte der DMP-Patienten haben sich im Zeitverlauf leicht verbessert (von 8,0% auf 7,8%) Die Blutzuckereinstellung der Patienten variiert stark mit dem Alter der Patienten. Jüngere Patienten (<35 Jahre) weisen häufiger besonders hohe HbA 1c -Werte auf. Für vergleichsweise wenige Patienten (4,5%) werden im Jahr 2007 neu aufgetretene Hypoglykämien berichtet. Bei ca. 1,2% ist in dem Berichtsjahr mindestens ein stationärer Aufenthalt aufgrund von Ketoazidosen aufgetreten. Bis auf eine vergleichsweise kleine (5%) Gruppe von Typ 1-Diabetikern erhalten die in das DMP eingeschriebenen Patienten eine intensivierte Insulintherapie. 60% der Kinder und Jugendlichen werden Insulinanaloga verordnet. Die Schulung dieser Patienten stellt eine zentrale Maßnahme zur Verbesserung der Selbstkompetenz dar. Über 90% dieser Patientengruppe hat bereits an einer Diabetikerschulung teilgenommen oder ihr wurde diese im Zusammenhang mit dem DMP aktuell empfohlen. Die vertraglich vereinbarten Qualitätsziele werden überwiegend erreicht bzw. übertroffen. Allerdings ist bei deutlich weniger als den geforderten 70% festzustellen, dass die Patienten ihren HbA 1c -Zielwert erreichen. An dieser Stelle ist allerdings in Frage zu stellen, ob die in den Qualitätszielvorgaben als Zielwert definierte Grenze (1,2fache des oberen Normwertes) aus kli- Disease Management Programme in Nordrhein 5

9 nischer Sicht tatsächlich als über alle Subgruppen von Patienten geeigneter Zielwert zu rechtfertigen ist. Sofern es zutrifft, dass allein in Nordrhein sich ca Versicherte mit einer KHK in ambulant-ärztlicher Behandlung befinden, erreicht das DMP KHK im Jahr 2007 eine Teilgruppe von 18% dieser mutmaßlichen Patienten. Etwa 26% der Männer und 41,6% der Frauen in diesem DMP sind älter als 75 Jahre. Im Zeitverlauf ist bei den Patienten eine Verbesserung der systolischen Blutdruckwerte und der LDL-Werte zu erkennen. So konnte der Anteil von KHK-Patienten mit einer bestehenden Hypertonie, die normotensive Blutdruckverhältnisse im DMP-Verlauf erreichen, um 8% gesteigert werden. Auch erhöhte sich der Anteil von Patienten, der LDL-Werte unterhalb von 100 mg/dl aufweist, um ca. vier bzw. fünf Prozent. Die Mehrzahl der Qualitätsziele bezieht sich auf die konsequente medikamentöse Versorgung. Hinsichtlich der Verordnung von Beta-Blockern, ACE-Hemmern und Statinen ist ein Zuwachs vor allem bei den indikationsspezifischen Verordnungen zu erkennen. Dies betrifft vorrangig die kombinierte Verordnung antihypertensiver Medikamente nach einem Herzinfarkt oder bei Bestehen einer Herzinsuffizienz sowie die Gabe von Statinen bei Patienten mit Diabetes mellitus. Gleichwohl lässt sich nicht übersehen, dass innerhalb des Gesamtkollektivs der DMP-Patienten einzelne Teilgruppen (männliche Patienten, jüngere Patienten) besser versorgt werden als Frauen bzw. als ältere Patienten. Die indikationsbezogene Überweisung zu einem Facharzt (bei sich verschlechternder oder neu auftretender A. p.-symptomatik, bei neu auftretender Herzinsuffizienz oder neu auftretenden Herzrhythmusstörungen) ist mit einem Anteilswert von 44,8% auf einem erfreulich hohen Niveau und hat sich gegenüber dem Vorjahr sogar um 5% steigern lassen. Im DMP Asthma werden in Nordrhein ca. 13% aller mutmaßlich in der ambulanten Versorgung versorgten Patienten erreicht. Die Zahl der in das DMP eingeschriebenen Versicherten mit dieser Diagnose ist mit Patienten, von denen ca Kinder oder Jugendliche sind, dennoch beachtlich und erlaubt zahlreiche auf Untergruppen bezogene Analysen. Nahezu 33% der Erwachsenen und 45% der in das DMP eingeschriebenen Kinder und Jugendlichen erzielen im Verlauf des DMP aus ärztlicher Sicht eine Verbesserung der Symptomatik, gemessen an der Situation bei Einschreibung. Bei 9% der Erwachsenen und bei 19% der Kinder und Jugendlichen ist allerdings im Zeitverlauf mindestens eine Notfallbehandlung aufgetreten. Damit treten diese Ereignisse zwar insgesamt häufig, aber dennoch deutlich seltener auf als in den vertraglich vereinbarten Qualitätszielen gefordert wird. Etwa jeder fünfte Erwachsene und jedes/jeder vierte Kind/Jugendliche mit Asthma haben an einer Schulung teilgenommen, was deutlich macht, dass der weitere Ausbau dieser Interventionsmaßnahme sinnvoll ist. Im DMP COPD ist es gelungen, im Jahr Patienten mit einer solchen Diagnose zur Mitwirkung in diesem DMP zu bewegen. Gemessen an der geschätzten Zahl von im ambulanten Bereich erwarteten Patienten 6 Qualitätssicherungsbericht 2007

10 werden demnach etwa 9% von diesem DMP erreicht. Im Mittel sind diese Patienten bereits seit 8,6 Jahren an einer COPD erkrankt. 11 % werden seit DMP-Einschreibung mindestens einmal als Notfallpatient ambulant (oder seltener stationär) behandelt. Die Mehrzahl der vertraglich vereinbarten Qualitätsziele wird erreicht. Etwa erst jeder sechste COPD-Patient hat bislang an einer Schulung teilgenommen, was den weiteren Ausbau entsprechender Schulungsangebote sinnvoll erscheinen lässt. Insgesamt erhoffen sich Autoren und Herausgeber dieses Qualitätsberichts von der Publikation des Berichts eine Versachlichung der Debatte um die Frage nach den Erfolgen und Defiziten dieser mehrere Millionen chronisch Erkrankter erfassenden Programme. Unter Würdigung der Ergebnisse aus den DMP Nordrhein besteht weiterhin die begründete Hoffnung, dass mit diesen Programmen die Qualität der ärztlichen Betreuung chronisch Kranker optimiert und mit der engen Einbindung von chronisch kranken Patienten mit hohem Risikopotential in strukturierte Versorgungsprogramme das Auftreten schwerwiegender Folgekomplikationen vermieden werden kann. In welchem Ausmaß die hierzulande etablierten Programme für die sechs DMP-Indikationen im Vergleich mit der Routineversorgung an harten Endpunkten gemessene Verbesserungen der Gesundheit der Betroffenen beitragen, ist jedoch nur mit einer methodisch geeigneten Evaluationsstrategie für jede der betreffenden DMP-Indikationen zweifelsfrei zu beantworten. Disease Management Programme in Nordrhein 7

11 3 Disease Management Programme 3.1 Historie, Entwicklung und gesetzliche Vorgaben (RSAV) Disease Management Programme stellen organisatorische Maßnahmen dar, um die Behandlung und Betreuung chronisch kranker Menschen über verschiedene Behandlungspfade und Leistungssektoren (ambulante und stationäre Versorgung) auf Basis aktueller wissenschaftlicher Erkenntnisse zu optimieren. In den USA haben vor allem private und halböffentliche Krankenversicherungsorganisationen in den neunziger Jahren die Instrumente für solche Programme speziell im Interesse der Effizienzsteigerung entwickelt (Greiner 2005). In Deutschland wurden 2002 die Grundelemente dieser Programme basierend auf Mutmaßungen über bestehende Versorgungsdefizite von Gesundheitsökonomen empfohlen und in gesetzliche Rahmenprogramme und ministerielle Erlassregelungen eingebunden. Sie wurden um verwaltungstechnische Regelungen mit dem Ziel ergänzt, eine weitgehend einheitliche Durchführung der Programme sicherzustellen. Diese Vorgaben werden allerdings ärztlicherseits oft als bürokratisch erlebt (Dunkelberg 2006). Mit Inkrafttreten der Vierten Verordnung zur Änderung der Risikostruktur-Ausgleichsverordnung zum 1. Juli 2002 wurden erstmals gesetzliche Anforderungen an die DMP in Deutschland konkretisiert. ärztliche Kooperation bei besonderer Gefährdung der Patienten und die Stärkung der Selbstkompetenz der Patienten durch Förderung der Patienten-Schulungsprogramme. Im Unterschied zu den US-amerikanischen Programmen stellen die hierzulande etablierten DMP Verbesserungen der Versorgungsqualität in den Vordergrund und zielen weniger auf finanzielle Einsparungen. DMP werden regional zwischen Kassenärztlichen Vereinigungen, gesetzlichen Krankenkassen und Krankenhausbetreibern vertraglich vereinbart. Das BVA lässt die entsprechenden Programme auf Antrag zeitlich begrenzt zu und ist auch für die Verlängerung der Programme zuständig. Im Jahr 2007 sind insgesamt Programme seitens des BVA, in der Regel auf drei Jahre befristet, zugelassen oder in der Zwischenzeit reakkreditiert worden (BVA 2007). Damit wurden über alle DMP-Indikationen gerechnet ca. 3,3 Millionen Versicherte in die Programme einbezogen. Für folgende Indikationen wurden Programme erstmals etabliert: Brustkrebs (Juli 2002) Diabetes mellitus Typ 2 (Juli 2002) Koronare Herzkrankheit (März 2003) Diabetes mellitus Typ 1 (März 2004) Asthma bronchiale (Januar 2005) Chronisch-obstruktive Lungenerkrankung COPD (Januar 2005) Abgesehen vom DMP Brustkrebs fokussieren die Programme auf die hausärztliche Betreuung, die Im Jahr 2008 sollen bundesweit über 5 Mio. Versicherte in ein DMP eingeschlossen worden sein 8 Qualitätssicherungsbericht 2007

12 Abbildung 3-1: Im Jahr 2007 in Deutschland insgesamt in die DMP eingeschriebene gesetzlich Versicherte (BVA 2007) (Ärztezeitung 2008). Davon werden allein 55,9% im DMP Diabetes mellitus Typ 2 betreut. Die landwirtschaftlichen Krankenkassen nehmen an diesem Verfahren nicht teil. Die Implementierung und Durchführung strukturierter Behandlungsprogramme für chronisch Kranke ist aufwändig und mit hohen Kosten verbunden. Daher erhalten diejenigen Krankenkassen, die solche Programme für ihre chronisch kranken Versicherten anbieten, seit 2002 einen Ausgleich für ihre damit verbundenen Aufwendungen. Somit wurden auch erstmals Teile des Finanzausgleichs zwischen den Kassen an die Morbidität der Versicherten gekoppelt. Hintergrundinformationen zum Finanzausgleich der Krankenkassen untereinander werden vom Bundesversicherungsamt auch im Internet veröffentlicht (z. B. Pressemitteilung zum Jahresausgleich 2007 unter amt.de). Ab werden sich diese Rahmenbedingungen mit der Einführung eines Gesundheitsfonds verändern. Der bisherige Ausgleich der erhöhten Leistungsausgaben der Krankenkassen für DMP-Versicherte im Risikostrukturausgleich entfällt ab diesem Zeitpunkt weitestgehend. 3.2 Externe Evaluation Ob die DMP ihre erwartete Wirkung entfalten, soll durch eine nach einheitlichen Vorgaben des BVA gesteuerte externe Evaluation beantwortet werden. Hierzu haben die gesetzlichen Krankenkassen renommierte Institute beauftragt, die unterdessen erste Zwischenberichte aus allen Vertragsregionen vorgelegt haben. Für die AOK führt das Institut für angewandte Sozialwissenschaft (infas) in Zusammenarbeit mit der Prognos AG und dem Wissenschaftlichen Disease Management Programme in Nordrhein 9

13 Institut der Ärzte Deutschlands (WIAD) die Evaluation der DMP durch. Für die Betriebs- und Innungskrankenkassen sowie für die Ersatzkassen erfolgt diese durch die Medical Netcare GmbH (MNC), Münster. Eine wesentliche Grundlage der Evaluation bilden die für den Evaluationszeitraum relevanten versichertenbezogenen DMP-Dokumentationen (A-Datensätze). Das Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung (ZI) hat im Auftrag der Gemeinsamen Einrichtung Nordrhein den mit der Evaluation beauftragten Instituten nach entsprechender Pseudonymisierung alle A-Datensätze aus den DMP Diabetes mellitus Typ 2, Brustkrebs und Koronare Herzkrankheit zur Verfügung gestellt. Vor der Lieferung hat die Datenstelle T-Systems für jeden eingeschriebenen Versicherten ein umfassendes Pseudonymclearing vorgenommen. Neben den Dokumentationsdaten gehen den Evaluatoren kassenseitig wirtschaftliche und verordnungsbezogene Daten sowie zusätzlich auf Stichprobenebene vorgenommene Erhebungen zur Lebensqualität der Patienten zu. Eine zusammenfassende Übersicht über 17 DMP- Vertragsregionen haben die seitens der AOK beauftragten Evaluationsinstitute im Sommer 2007 öffentlich vorgestellt. Demnach ergeben sich im Rahmen des DMP Diabetes mellitus Typ 2 positive Trends für die HbA 1c -Werte (Stabilisierung) und den Blutdruck (Senkung). Außerdem sei die Zahl der Raucher rückläufig gewesen. Mittlerweile haben die externen Evaluatoren für zahlreiche Regionen bereits Abschlussberichte für das DMP Diabetes mellitus Typ 2 veröffentlicht, die z.t. auf risikoadjustierten Darstellungen beruhen. Die Ergebnisse werden dem BVA vorgelegt und als Tabellenband im Internet öffentlich zugänglich gemacht. 3.3 Sonstige ergänzende Studien zum DMP Die wissenschaftliche Beurteilung der Programme verläuft recht kontrovers. Während die einen aus gesundheitsökonomischer Sicht die mangelnde Kosteneffektivität beanstanden oder eine geringe Wettbewerbsauswirkung beklagen, vertreten andere aus versorgungsepidemiologischer Perspektive die Auffassung, dass die Programmbestandteile in ihrer theoretischen Wirksamkeit hinreichend belegt sind, und es insofern legitim sei, wenn diese im Sinne eines gesundheitspolitischen Programms auf breiter Ebene implementiert werden (Raspe et al. 2004). Aus ärztlichpragmatischer Sicht wird vor allem der hohe Dokumentationsaufwand beklagt, den die Programme erfordern. Aber auch einzelne Vorgaben der DMP beispielsweise zur medikamentösen Behandlung werden aus fachmedizinischer Sicht gelegentlich als nicht dem aktuellen wissenschaftlichen Stand entsprechend kritisiert. Die Zahl der die DMP begleitenden Studien ist angesichts der Vielzahl eingeschlossener Patienten erstaunlich gering. Die gewählten Erhebungsansätze gründen vielfach auf schriftlichen Befragungen von Hausärzten und reflektieren in erster Linie ärztliche Einstellungen und Erwartungen gegenüber den DMP. Neuerdings steuern auch Kassenverbände über retrospektive Auswertungen von Routinedaten zusätzliche Erkenntnisse zur Beschreibung der Versorgungssituation der Versicherten innerhalb und außerhalb der DMP bei. 10 Qualitätssicherungsbericht 2007

14 Besondere Aufmerksamkeit hat bereits 2003 (wenige Monate nach Beginn der ersten DMP) eine Befragungsstudie in den KV-Bereichen Sachsen, Sachsen-Anhalt und Thüringen erfahren (Rothe et al. 2004). Die Erhebung war auf Ärzte aus den drei genannten Vertragsregionen gerichtet und bezog sich inhaltlich in erster Linie auf das DMP Diabetes mellitus Typ 2. Die Antwortquote betrug ca. 30,3%. Hiernach befürchteten viele Ärzte, dass die Diabetesversorgung sich mit der Einführung der DMP verschlechtert, da die behandlungsbezogenen Vorgaben der Programme einer fachlichen Prüfung nicht ausreichend Stand hielten. Überdies wurde befürchtet, dass der Dokumentationsaufwand infolge der DMP erheblich zunehmen wird. Eine andere schriftliche Befragung zum DMP- Teilnahmeverhalten und zu den inhaltlichen Vorgaben des Programms für Typ 2-Diabetiker wurde bei ca bzw Hamburger Hausärzten im November 2003 bzw. im Dezember 2004 vorgenommen (Dunkelberg 2006). Von den zu befragenden Ärzten antworteten ca. 20 bzw. 16%. 70 (2003) bzw. 81% (2004) der antwortenden Ärzte nahmen selbst am DMP teil (n = 170). Anfänglich nur ein Viertel und später auch lediglich nur ein Drittel der Ärzte schien davon überzeugt, dass die Patienten aus diesem DMP einen Nutzen ziehen. Etwa die Hälfte der Ärzte gaben schließlich in 2004 an, im Hinblick auf die DMP- Behandlungsvorgaben Neues gelernt zu haben und zwei Drittel behaupteten, sich nach den DMP-Empfehlungen zu richten. Die Autoren glauben aus den Daten zu erkennen, dass die kritische Distanz zu den DMP im Zeitverlauf etwas abgenommen hat, aber die Teilnahme am DMP doch partiell nicht mit Überzeugung erfolgt. Innere Verweigerung kennzeichne vielmehr das Verhalten der Ärzte, die sich unter anderem in der selektiven Einschreibung gegenüber Diabetikern äußert, die gute Compliance aufweisen und sich durch ein risikobewusstes Verhalten auszeichnen. Im Jahr 2007 hat erstmals eine größere Krankenkasse (Barmer Ersatzkasse) Auswertungen von Routinedaten ihrer Versicherten, die an Diabetes mellitus Typ 2 erkrankt sind, zur Debatte um die Wirksamkeit der DMP beigesteuert (Ullrich et al. 2007). Es wurden Versicherte selektiert, die auf der Basis von Apothekenabrechnungsdaten als Diabetiker beschrieben werden können. Hieraus wurden zwei Gruppen gebildet: Die erste Gruppe setzt sich aus Patienten zusammen, die vor dem bereits am DMP teilnahmen und die bis zum Mai 2007 im DMP eingeschrieben geblieben sind. Die zweite Gruppe von Versicherten war im genannten Zeitraum nicht am DMP beteiligt. Die übrigen Versicherten wurden nicht zur Analyse herangezogen. Beide Auswertungsgruppen wurden hinsichtlich der Häufigkeit von stationären Behandlungen während eines Jahres sowie der Inzidenz von makro- und mikrovaskulären Komplikationen verglichen. Es zeigten sich hierbei vielfach gleichsinnige Unterschiede zwischen beiden Gruppen, die in der Regel zugunsten der am DMP beteiligten Patienten ausgefallen sind. DMP-Teilnehmer gelangten demnach seltener aufgrund von Herzinfarkten und Schlaganfällen ins Krankenhaus. Sie wurden häufiger mit einer angemessenen Medikation versorgt und deutlich häufiger zum Augenarzt überwiesen (78 vs. 54%). Interessant ist der hierzu scheinbar widersprüchliche Befund, dass DMP-Diabetiker mit einer gleichzeitig bestehenden KHK häufiger im Kran- Disease Management Programme in Nordrhein 11

15 kenhaus waren als nicht im Programm betreute Patienten. Die Autoren erklären dies mit einer erhöhten Sensibilität der am DMP beteiligten Ärzte für mögliche Komplikationen des Diabetes mellitus. Die Verfasser räumen in ihrer Schlussbemerkung selbst ein, dass der von ihnen gewählte pragmatische Vergleichsansatz methodische Grenzen hat und dass insbesondere mögliche Selektionsund Selbstselektionseinflüsse das Ausmaß der Unterschiede zwischen den beiden Gruppen beeinflussen können. Echte Programmeffekte, so vermuten sie, hätten aber in jedem Fall zusätzlich zu Buche geschlagen. Im Rahmen einer Datenauswertung der Gemünder Ersatzkasse (GEK) wurde die medikamentöse Behandlungsintensität bei Typ 2-Diabetikern, die ein Jahr vor Eintritt in das DMP bereits bei der GEK versichert waren und mindestens ein Jahr im DMP verblieben, mit Diabetikern der gleichen Krankenkasse im gleichen Zeitabschnitt verglichen, die nicht im DMP betreut wurden (GEK Arzneimittel-Report 2007). Demnach unterschieden sich die beiden Gruppen vor Eintritt in das DMP bzw. zum entsprechenden Zeitabschnitt deutlich hinsichtlich des Anteils, der mit Antidiabetika behandelten Patienten (DMP: 48%; nicht-dmp: 31%). In beiden Gruppen nahm der Anteil dieser Patienten im Verlauf im gleichen Umfang (+14%) zu. Auch eine Behandlung mit Insulinen erfolgte in der DMP-betreuten Gruppe deutlich häufiger als in der nicht-dmp-gruppe und wies in der erstgenannten auch einen höheren Zuwachs auf (relativer Zuwachs: DMP: 23%; nicht-dmp: 20%). Unterschiede in gleicher Richtung bestanden sowohl im Ausgangsniveau als auch in der letztlich nach 2,5 Jahren erreichten Behandlungsquote zwischen den beiden Gruppen hinsichtlich der antihypertensiven Behandlung (Ausgangswerte für DMP: 57%; nicht-dmp: 55% erreichte Behandlungsquote: DMP: 64%; nicht-dmp: 59%) und der Verordnung von Statinen (relativer Zuwachs: DMP: 29%; nicht-dmp: 16%). Nach Auffassung der Autoren sprechen diese Daten für sog. DMP-Effekte, stellen also mehr oder weniger ein Ergebnis dieser Form der Betreuung von Diabetikern dar, wobei sie einräumen, dass infolge des Verzichts auf eine geeignete Vergleichsgruppe Therapieeffekte über- und Risiken unterschätzt werden können. Besondere Beachtung fand im Sommer 2008 eine AOK-Pressekonferenz, bei der erste Ergebnisse aus einer Studie präsentiert wurden, die unter dem Akronym ELSID ( Evaluation of a large scale implementation of disease management programmes for patients with type 2 diabetes ) von der Abteilung für Allgemeinmedizin und Versorgungsforschung am Universitätsklinikum Heidelberg durchgeführt und vom AOK-Bundesverband finanziert worden ist. Bei der ELSID-Studie handelt es sich um eine kontrollierte Studie zum Vergleich von DMP-Teilnehmern und Patienten in der Regelversorgung, die in über 500 ärztlichen Praxen aus Sachsen- Anhalt und Rheinland Pfalz durchgeführt worden ist. Das Hauptdesign besteht aus einem Vergleich von zwei Studiengruppen mit jeweils 89 hausärztlichen Praxen, die mit AOK-Patienten am 12 Qualitätssicherungsbericht 2007

16 DMP Diabetes mellitus Typ 2 teilnehmen und von denen eine Gruppe nach einer Randomisierung eine intensivere DMP-Begleitung (Unterstützung der Qualitätszirkel, strukturiertes Feedback, Praxisvisiten etc.) erfahren hat. Zusätzlich wird nach der ursprünglichen Konzeption in einer zweiten Analyse ein vorher-nachher-vergleich von 341 Praxen vorgenommen, die keine AOK-Patienten in diesem DMP betreut. Die im Jahr 2008 vorgestellten Ergebnisse bezogen sich auf den Vergleich der Sterblichkeit zwischen einer nach matched-pairs -Muster gebildeten Gruppe von DMP-Patienten und gleich vielen Patienten aus der Regelversorgung des Kontrollgruppenarms. In der DMP- Gruppe wurde eine Sterblichkeitsrate in Höhe von 9,5% und in der Vergleichsgruppe hingegen eine deutlich erhöhte Sterblichkeit von 12,3% ermittelt. Demnach war die Chance, den Beobachtungszeitraum von ca. 2,5 Jahren zu überleben, für die DMP-Patienten 1,3fach höher als für Patienten in der Regelversorgung (or 1,34 [95% KI: 1,09; 1,64]). Absolut gesehen wurden 54 Todesfälle von Patienten vermieden. Die möglichen Ursachen für die Sterblichkeitsdifferenzen zugunsten der DMP-Teilnehmer sieht der Leiter der Abteilung für Allgemeinmedizin und Versorgungsforschung am Universitätsklinikum Heidelberg, Professor Szecsenyi, in der Kombination verschiedener Maßnahmen, die auf Patienten und Praxen zugleich wirken und auf einem Betreuungseffekt, der konsequenten Setzung von Prioritäten, dem ärztlicherseits frühzeitigeren Erkennen von Problemen sowie auf der besseren Kooperation zwischen Versorgungsebenen beruhten. Zusätzlich wurden im Zusammenhang mit der ELSID-Studie Befragungen von Versicherten mit einem Diabetes mellitus vorgenommen, die entweder am DMP beteiligt waren oder nicht unter diesen Rahmenbedingungen betreut wurden. Die Ergebnisse deuten darauf hin, dass es gelingt, mit den DMP das Selbstmanagement und notwendige Verhaltensänderungen bei Diabetikern besser zu unterstützen und konsequenter den Leitbildern des informierten, aktiven Patienten und eines pro-aktiven Praxisteams zu folgen. Zusammenfassend stützen sich die hier beispielhaft aufgegriffenen Studien mit Ausnahme der hohen methodischen Standards entsprechende ELSID Studie auf Befragungen oder ad hoc erstellten retrospektiv angelegten Analysen von krankenversicherungsrechtlichen Routinedaten, die hinsichtlich ihrer Repräsentativität und methodischen Fundierung auf eher schwachen Füßen stehen. Bemerkenswert erscheint, dass die Versorgungsforschung der Frage der Ausgestaltung der DMP und deren Umsetzung bislang keine größere Aufmerksamkeit gewidmet hat. Insgesamt bleibt zu konstatieren, dass es aus wissenschaftlicher Sicht ein wichtiges Versäumnis darstellt, keine geeigneten randomisiertkontrollierten Studien initiiert zu haben, um die Frage der Wirksamkeit der DMP mit methodisch hochwertigen Erhebungen überprüfen zu können. 3.4 DMP in Nordrhein In der Region Nordrhein diese umfasst die Regierungsbezirke Köln und Düsseldorf wurden bereits frühzeitig DMP für die Indikationen Brustkrebs, Diabetes mellitus Typ 2 sowie Koro- Disease Management Programme in Nordrhein 13

17 nare Herzkrankheit eingeführt. Dazu haben die Kassenärztliche Vereinigung Nordrhein als Vertreter der niedergelassenen Ärzte und die nordrheinischen Krankenkassenverbände Verträge über jeweils ein: Strukturiertes Behandlungsprogramm (DMP) zur Verbesserung der Versorgungssituation von Brustkrebspatientinnen (Start März 2003), Strukturiertes Behandlungsprogramm (DMP) zur Verbesserung der Qualität der ambulanten Versorgung von Typ 2-Diabetikern (Start Juli 2003), Strukturiertes Behandlungsprogramm (DMP) zur Verbesserung der Qualität der ambulanten Versorgung von Versicherten mit koronarer Herzkrankheit KHK (Start August 2004), Strukturiertes Behandlungsprogramm (DMP) zur Verbesserung der Qualität der ambulanten Versorgung von Typ 1-Diabetikern (Start Mai 2006) sowie Strukturiertes Behandlungsprogramm (DMP) zur Verbesserung der Qualität der ambulanten Versorgung von Versicherten mit Asthma bronchiale/chronisch obstruktiver Atemwegserkrankung COPD (Start Juli 2006) geschlossen. Die Teilnahme von Krankenhäusern an den jeweiligen DMP-Verträgen erfolgte über Einzelverträge (DMP Brustkrebs) zwischen den Krankenhäusern und den nordrheinischen Krankenkassen bzw. über Beitrittsverträge der Krankenhäuser zu Rahmenvereinbarungen zwischen den nordrheinischen Krankenkassen und der Krankenhausgesellschaft NRW (KGNW). Alle DMP-Verträge einschließlich der Anlagen sind auf der Homepage der KV Nordrhein hinterlegt ( Die Ziele der nordrheinischen DMP sind vor allem: die Sicherung und Verbesserung der Qualität der Langzeitversorgung der eingeschriebenen Versicherten durch einen strukturierten Behandlungsverlauf, die Vermeidung von Symptomen der Erkrankung, die Verbesserung der Lebensqualität der eingeschriebenen Versicherten, eine strukturierte Information der Versicherten über die Programme und die aktive Teilnahme der Versicherten bei deren Umsetzung. Durch die Integration und Koordination aller an der Behandlung der Erkrankung Beteiligten und die Berücksichtigung evidenzbasierten medizinischen Wissens soll eine Verbesserung der Versorgungsqualität unter optimalem Einsatz der zur Verfügung stehenden Mittel erreicht werden. Die Aufgaben der ärztlichen Qualitätssicherung in den DMP werden von der Nordrheinischen Gemeinsamen Einrichtung Disease-Management-Programme GbR (GE) gemäß 28f Abs. 2 RSAV wahrgenommen bzw. veranlasst. Gleichberechtigte Gesellschafter der Gemeinsamen Einrichtung sind die KV Nordrhein, die nordrheinischen Krankenkassen/Verbände der Krankenkassen und die KGNW. Aufgabe der GE ist es, auf Basis der von den teilnehmenden Ärzten regelmäßig zu erstellenden Behandlungs- und Befunddokumentationen die ärztliche Qualitätssicherung durchzuführen. Dies umfasst insbesondere die: Unterstützung bei der Erreichung der DMP- Qualitätsziele, 14 Qualitätssicherungsbericht 2007

18 Unterstützung im Hinblick auf eine qualitätsgesicherte und wirtschaftliche Arzneimitteltherapie und Erstellung von Feedback-Berichten. Eine weitere wichtige Einrichtung, die für die im DMP notwendigen Datenflüsse in Nordrhein neu gegründet werden musste, ist die Nordrheinische Arbeitsgemeinschaft Disease-Management-Programme GbR (ARGE) gemäß 219 Abs. 2 SGB V, welche die so genannte Datenstelle (T-Systems, Moers) mit der Annahme und Prüfung der regelmäßig zu erstellenden DMP- Dokumentationen beauftragt hat. Ihre Aufgabe besteht zusätzlich in der Weiterleitung bestimmter Datenpakete an die Krankenkassen, an die GE und an die KV Nordrhein. Gesellschafter der ARGE sind ebenfalls die nordrheinischen Krankenkassen/Verbände der Krankenkassen, die KV Nordrhein und die KGNW. T-Systems ist zusätzlich in anderen DMP-Regionen mit ähnlichen datentechnischen Arbeiten beauftragt. Die Gemeinsame Einrichtung fällt einstimmige Beschlüsse. Mit der Besetzung der Gemeinsamen Einrichtung werden die Vorgaben des Gesetzgebers umgesetzt, der den Krankenkassen eine zentrale Rolle auch in der ärztlichen Qualitätssicherung zugedacht hat. Die GE hat nach einer europaweiten Ausschreibung im Jahr 2003 das Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung (ZI) mit begleitenden qualitätssichernden Maßnahmen beauftragt. Das ZI unterhält in Köln ein DMP-Projektbüro und nimmt Aufgaben in der Verantwortung der Gemeinsamen Einrichtung wahr. Hierzu zählen u.a.: die Erstellung von Feedback-Berichten nach dem Benchmarking-Prinzip für die beteiligten Praxen, die Erstellung von Erinnerungsschreiben (Reminder) an die beteiligten Praxen, die darüber informieren, welche Patienten im kommenden Quartal erneut in der Praxis einbestellt werden müssen, Vorträge vor Qualitätszirkeln zur Umsetzung der DMP in Nordrhein und verschiedene weitere Aufgaben zur Sicherung der datentechnischen Abläufe. Disease Management Programme in Nordrhein 15

19 4 Qualitätssicherung im DMP Es ist ein erklärter Anspruch der DMP, die Wirksamkeit der strukturierten Behandlung chronisch kranker Patienten anhand definierter Qualitätsziele darlegen und überprüfen zu können. Dazu sind in der Anlage 9 der nordrheinischen DMP- Verträge allgemeine Qualitätsziele formuliert, die auf folgende Aspekte abheben: Einhaltung der Anforderungen an die Strukturqualität, Vollständigkeit, Verfügbarkeit und Qualität der Dokumentation, Anforderungen an die Behandlung nach evidenzbasierten Leitlinien, Einhaltung einer qualitätsgesicherten und wirtschaftlichen Arzneimitteltherapie, Einhaltung der Kooperationsregeln der Versorgungsebenen, aktive Teilnahme der Versicherten. 4.1 Qualitätssicherungsziele und Probleme ihrer Herleitung Zur Bestimmung der Qualitätszielerreichung für alle am DMP beteiligten Praxen, wurden Indikatoren entwickelt, Auswertungsalgorithmen für die begleitende Qualitätssicherung vorgegeben sowie Maßnahmen dargelegt, die bei einer unzureichenden Zielerreichung zu ergreifen sind. Das Ausmaß der individuellen Zielerreichung wird jeder Praxis über den halbjährlichen Feedbackbericht des ZI vermittelt. Operationalisiert werden die Qualitätsziele durch ausgewählte Indikatoren, welche die jeweilige Qualitätsdimension möglichst repräsentativ und umfassend beschreiben sollen. So wird beispielsweise die Qualitätsdimension Behandlung nach evidenzbasierten Leitlinien im DMP KHK in erster Linie an der medikamentösen Strategie festgemacht. Die Überprüfung der Qualitätszielerreichung erfolgt weitestgehend durch die Gemeinsame Einrichtung. Aber auch den beteiligten Krankenkassen kommt auf Basis des bislang reduzierten DMP-Datensatzes für eine Auswahl von Qualitätszielen diese Aufgabe zu. Erreichen an den DMP beteiligte Praxen die Qualitätsziele nicht, so werden sie hierüber im Rahmen der Feedback-Berichte informiert. Es ist jedoch zu befürchten, dass die Qualitätsziele des DMP im ärztlichen Alltag in Konkurrenz zu medizinischen Leitlinien der Fachgesellschaften treten könnten, die für den Behandlungsprozess zumeist weitaus komplexere und weitreichendere Empfehlungen abgeben als es die Ausführungen der DMP-Verträge tun. Dies gilt insbesondere für die medikamentöse Versorgung. 4.2 Strukturqualität In den DMP-Verträgen regeln die Vertragspartner, welche Anforderungen an Vertragsärzte und stationäre Einrichtungen gestellt werden, um an den DMP teilnehmen zu können. Diese Kriterien beziehen sich auf die fachlichen und räumlichen bzw. die personellen Voraussetzungen einer Praxis bzw. eines Krankenhauses. 16 Qualitätssicherungsbericht 2007

20 4.2.1 Zulassung der Vertragsärzte und der Krankenhäuser Die Teilnahme an den DMP ist für Ärzte, Krankenhäuser und selbstverständlich auch für die Patienten freiwillig. Um die Teilnahmeberechtigung aufrecht zu erhalten, müssen Vertragsärzte sich nachweislich an Qualitätszirkeln bzw. sonstigen DMP-orientierten Fortbildungsveranstaltungen beteiligen. Darüber hinaus verpflichten sie sich u. a. dazu, die: Koordination der Behandlung zu übernehmen, Information und Beratung der Versicherten sicherzustellen, behandlungsbezogenen Dokumentationen zu übermitteln, Einhaltung der jeweiligen DMP-Qualitätsziele einschließlich einer qualitätsgesicherten und wirtschaftlichen Arzneimitteltherapie anzustreben, Patienten zu schulen, sofern sie über eine entsprechende Schulungsberechtigung verfügen sowie Versicherten bevorzugt in solche stationären Einrichtungen einzuweisen, die am DMP teilnehmen. Die Zulassung des einzelnen Arztes zum DMP, ob als koordinierender Hausarzt oder als Facharzt, nimmt die KV Nordrhein vor. Sie kann auch gegebenenfalls einen Ausschluss von Praxen vornehmen, sofern die Vertragsärzte gegen Vertragsinhalte verstoßen. Die DMP-Verträge formulieren ferner Qualitätsanforderungen für stationäre Einrichtungen. Diese sind jeweils in der Anlage 3 der DMP-Verträge beschrieben. Die Teilnahme von Krankenhäusern an den DMP erfolgt auf Antrag. Dieser wird zunächst von der Vertragskommission deren Mitglieder sind die KGNW und die nordrheinischen Krankenkassen geprüft. In einem zweiten Schritt berät die GE über deren Beteiligung und spricht gegenüber den Krankenkassen eine entsprechende Empfehlung aus. Bei positiver Empfehlung schließen die Krankenkassen Beitrittsverträge mit den Krankenhäusern ab. Die Bedingungen für einen Beitritt der Krankenhäuser zum DMP sind in einer Rahmenvereinbarung zwischen den Krankenkassenverbänden und der KGNW geregelt. Die niedergelassenen DMP-Ärzte haben sich mit ihrer Teilnahme am DMP dazu verpflichtet, ihre eingeschriebenen Versicherten bevorzugt an Krankenhäuser zu überweisen, die am jeweiligen DMP teilnehmen. Ziel des DMP Brustkrebs ist es beispielsweise, dass nach einem Jahr Programmlaufzeit 70 Prozent der neu erkrankten Patientinnen in einem am DMP teilnehmenden Brustkrebsschwerpunkt operiert werden. 4.3 Prozessqualität Ärzte, die am DMP teilnehmen, haben sich unabhängig davon, ob sie im vertragsärztlichen oder stationären Bereich tätig sind dazu verpflichtet, die jeweils in der Anlage 6 der DMP- Verträge empfohlenen medizinischen Inhalte zu berücksichtigen. Neben Ausführungen zur Diagnostik und zu medikamentösen Maßnahmen wird die Kooperation der Versorgungssektoren näher beschrieben. Im Allgemeinen werden darin Schnittstellen zur nachfolgenden Versorgungsebene (diabetologi- Disease Management Programme in Nordrhein 17