Die private Krankenversicherung im Jahre 2002

Transkript

1 Rechenschaftsbericht

2 Die private Krankenversicherung im Jahre 2002 Rechenschaftsbericht Verband der privaten Krankenversicherung e.v. Köln

3 ISSN

4 3

5 Inhaltsverzeichnis Seite VORWORT TEIL A FRAGEN DER PRIVATEN KRANKENVERSICHERUNG I. Wirtschaftliche Entwicklung 1. Geschäftsergebnisse der Mitgliedsunternehmen des Verbandes a) Allgemeiner Überblick b) Aufbau des Verbandes c) Versicherungsbestand d) Beiträge e) Leistungen an die Versicherten f) Vergleich zwischen Beitragseinnahmen und Versicherungsleistungen g) Verwaltungs- und Abschlusskosten Ergebnis der gesamten privaten Krankenversicherung im Bundesgebiet 22 II. Gestaltung des Versicherungsvertrages und des Versicherungsschutzes 1. Entwicklung des Krankenversicherungsvertragsrechts Gestaltung des Versicherungsschutzes

6 Seite III. Leistungsfragen 1. Ärzte, Zahnärzte und private Krankenversicherung Krankenhausfragen a) Krankenhauspolitik und Krankenhausrecht b) Vergütungsverhandlungen im Krankenhaus c) Krankenhausentgelte IV. Private Pflegepflichtversicherung 1. Beiträge Pflegegesetzgebung Medizinische Begutachtung der Antragsteller Recht der Versicherungsleistungen Beziehungen zu den Leistungserbringern V. Rechnungslegungs-, Solvabilitäts- und Steuerfragen 1. Rechnungslegung Solvabilität Steuern TEIL B INTERNATIONALE ZUSAMMENARBEIT

7 Seite TEIL C GRENZFRAGEN ZWISCHEN GESETZLICHER UND PRIVATER KRANKENVERSICHERUNG I. Sozialpolitische Entwicklung im Jahre II. Rechtsprechung der Sozialgerichtsbarkeit zu Grenzfragen zwischen gesetzlicher und privater Krankenversicherung TEIL D STATISTIK I. Statistische Berichterstattung an die Aufsichtsbehörde II. Verbandsstatistik 1. Allgemeines Wahrscheinlichkeitstafeln a) Wagnisstatistik b) Auswirkung von Selbstbehalten auf die rechnungsmäßigen Kopfschäden von Krankheitskostentarifen c) Ausscheidewahrscheinlichkeiten Krankheitsartenstatistik Rechnungsauswertungen AIDS-Statistik Statistik der Pflegepflichtversicherung III. Bundesstatistik zur Krankenversicherung

8 Seite ANHANG 1. Grußwort von Dr. Helmut Müller, Leiter der Versicherungsaufsicht in der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht, Bonn Grußwort von Dr. Peter Struck MdB, Vorsitzender der SPD-Fraktion im Deutschen Bundestag Grußwort von Friedrich Merz MdB, Vorsitzender der CDU/CSU-Fraktion im Deutschen Bundestag Grußwort von Fritz Kuhn, Vorsitzender von Bündnis 90/Die Grünen Grußwort von Dr. Guido Westerwelle MdB, Vorsitzender der FDP Vortrag von Generaldirektor Peter Greisler, Verbandsvorsitzender anlässlich der Mitgliederversammlung des Verbandes der privaten Krankenversicherung am 13. Juni 2002 in Berlin 7. Ehrenmitglieder, Verbandsorgane, Landesausschüsse und Vertretung in den Gremien des GDV Mitgliederverzeichnis des Verbandes der privaten Krankenversicherung e.v. (Stand: April 2003) Abkürzungsverzeichnis Stichwortverzeichnis

9 Vorwort Das Jahr 2002 war für die private Krankenversicherung ein sehr einschneidendes Jahr. Insbesondere zwei Themen waren für die PKV von weitreichender Konsequenz: die Anhebung der Versicherungspflichtgrenze und die Vereinbarung zur Vergütung von Wahlleistungen. Bereits Ende des Jahres 2001 hatte das Bundesgesundheitsministerium verlautbart, dass eine Anhebung der Versicherungspflichtgrenze für neue Versicherungsverhältnisse auf das Niveau der Beitragsbemessungsgrenze in der Rentenversicherung geplant sei. Durch eine solche Maßnahme wäre der PKV im Bereich der Angestellten langfristig die Geschäftsgrundlage entzogen worden. Infolgedessen hat sich die PKV auf allen Ebenen bemüht, diesen weitreichenden Eingriff zu verhindern. Der Einsatz der PKV führte zwar nicht zu einer vollständigen Beibehaltung des Status Quo, dennoch konnte sie die ursprünglichen Pläne verhindern und somit einen wichtigen Erfolg erzielen: So wurde die Versicherungspflichtgrenze zum 1. Januar 2003 nicht wie zunächst geplant auf Euro, sondern nur auf Euro angehoben. Damit verloren aber immerhin noch gesetzlich versicherte Arbeitnehmer und ihre Familienmitglieder ihre Wahlfreiheit eines Wechsels zur PKV. Der GKV hilft das übrigens entgegen der Bekundung der Bundesregierung finanziell nicht. Trotz Erweiterung der Versicherungspflichtgrenze hat die GKV ihre Beitragssätze nicht nur zum Jahreswechsel massiv angehoben, sondern es werden im Laufe des Jahres weitere Beitragssatzerhöhungen folgen. Im August 2002 erfolgte die Gemeinsame Empfehlung zur Bemessung der Entgelte für eine Wahlleistung Unterkunft zwischen der Deutschen Krankenhausgesellschaft und dem PKV-Verband. Nachdem im August 2000 eine Entscheidung des Bundesgerichtshofes zur Angemessenheit der Entgelte für die Wahlleistung Unterkunft ergangen war, war eine Regelung, wie die einzelnen Komfortelemente berechnet werden sollen, notwendig. Die Deutsche Krankenhausgesellschaft und der PKV-Verband erarbeiteten daraufhin einen Katalog, in dem die einzelnen Komfortelemente in fünf Abschnitte gegliedert sind, für die bestimmte Preis- 7

10 spannen festgelegt wurden. Ein- und Zweibettzimmerzuschläge, die auf dieser Grundlage festgelegt worden sind, werden von den PKV-Unternehmern anerkannt und im tariflichen Umfang erstattet. Die zahlenmäßige Entwicklung der PKV im Jahr 2002 dürfte in besonderem Maße von den oben genannten Punkten beeinflusst worden sein. So verzeichnete die PKV einen Nettoneuzugang von Personen. Damit war der Bestandszuwachs geringfügig höher als im Jahr Allerdings ist infolge der Anhebung der Versicherungspflichtgrenze für dieses Jahr mit einem geringeren Neuzugang zu rechnen. Die Leistungsausgaben je Versicherten stiegen mit 3,6 Prozent moderater als im Vorjahr (4,5 Prozent). Auffallend ist die Veränderung im Bereich Unterkunft, wo die Ausgaben aufgrund der Gemeinsamen Empfehlung um 9,6 Prozent reduziert werden konnten. Allerdings sind die Ausgaben für allgemeine Krankenhausleistungen und Wahlleistung Arzt stärker gestiegen als im Vorjahr, nämlich um 5,1 Prozent und 3,6 Prozent. Geringer als in 2001 stiegen die Leistungsausgaben auch in den Bereichen Arztkosten ambulant, Zahnbehandlung und -ersatz, Heil- und Hilfsmittel sowie Arzneien und Verbandmitteln, wobei die Kostensteigerung bei den letzteren mit 6,5 Prozent erneut überdurchschnittlich war. Köln, im April 2003 R e i n h o l d S c h u l t e Vorsitzender Dr. V o l k e r L e i e n b a c h Verbandsdirektor 8

11 Teil A Fragen der privaten Krankenversicherung I. Wirtschaftliche Entwicklung 1. Geschäftsergebnisse der Mitgliedsunternehmen des Verbandes a) Allgemeiner Überblick Die nachstehenden Ausführungen geben das vorläufige Geschäftsergebnis der 50 ordentlichen Mitgliedsunternehmen des Verbandes für das Jahr 2002 wieder. Es konnte anhand der Angaben aus den Quartalsberichten von 47 Unternehmen, die über 99 Prozent der Gesamtbeitragseinnahme aller Mitgliedsunternehmen verfügen, ermittelt werden. Aus zusätzlichen statistischen Erhebungen bei den Mitgliedsunternehmen werden weitere Daten gewonnen. Die endgültigen Zahlenangaben, die erfahrungsgemäß Differenzen gegenüber den vorläufigen Werten aufweisen, werden im Herbst im Zahlenbericht 2002/2003 als Ergänzung zu dieser Veröffentlichung bekannt gegeben. Im Jahr 2002 war eine Bestandsentwicklung in der Größenordnung wie im Vorjahr zu verzeichnen. Im Gegensatz zum Vorjahr dürften im Jahr 2002 die Beitragseinnahmen in der Krankenversicherung etwas stärker als die Leistungsausgaben gestiegen sein. Hinzu kommen die Beitragseinnahmen aus der Pflegepflichtversicherung, welche sich nur gering erhöht haben. Die Leistungsausgaben sind hier ebenfalls nur gering gestiegen. Vorläufiges Zahlenmaterial Bestandsentwicklung Beitrags- und Kostenentwicklung Die Erhöhung der Beitragseinnahmen ist zum Teil auf die Bestandserhöhung zurückzuführen und des Weiteren auf Beitragserhöhungen. Die stärksten Ausgabensteigerungen waren bei den Aufwendungen für Arzneien und Verbandmittel zu verzeichnen. Auch die Ausgaben für allgemeine Krankenhausleistungen sind weit überproportional gestiegen. Im Bereich Wahlleistungen für Ein- oder Zweibettzimmer sind die Ausgaben deutlich gesunken. 9

12 b) Aufbau der Verbandes Dem Verband gehörten am ordentliche Mitgliedsunternehmen an. Zwei Unternehmen stellten verbundene Einrichtungen dar. Die Zahl hat sich gegenüber dem nicht verändert. Rechtsform Nach der Rechtsform gliedern sich die Mitgliedsunternehmen wie folgt auf: 20 Versicherungsvereine auf Gegenseitigkeit (mit 45,5 Prozent der Gesamtbeitragseinnahme und 51,3 Prozent der Gesamtzahl an Vollversicherten) 30 Aktiengesellschaften (mit 54,5 Prozent der Gesamtbeitragseinnahme und 48,7 Prozent der Gesamtzahl an Vollversicherten) Dabei ist zu berücksichtigen, dass acht Aktiengesellschaften mit 6,4 Prozent der Gesamtbeitragseinnahme und 6,4 Prozent der Gesamtzahl an Vollversicherten Konzernen angehören, deren Mütter Versicherungsvereine auf Gegenseitigkeit sind. c) Versicherungsbestand Vollversicherte Personen Die Hauptversicherungsart der privaten Krankenversicherung, die Krankheitsvollversicherung, verzeichnete im Jahr 2002 einen etwas stärkeren Anstieg als im Vorjahr. Der Bestand betrug am versicherte Personen versicherte Personen. Damit lag ein Nettozugang von Personen bzw. 2,9 Prozent vor. Wechsel zwischen PKV und GKV Mitgliedsunternehmen Pflegepflichtversicherung Der Nettosaldo aus der Wanderungsbewegung zwischen PKV und GKV betrug Personen Personen waren aus gesetzlichen Krankenkassen zur PKV übergewechselt Personen waren wegen des Eintritts der Versicherungspflicht in die GKV zurückgekehrt. Dass der Nettozugang insgesamt niedriger liegt, rührt daher, dass innerhalb der PKV die Zahl der Todesfälle nicht durch die Zahl der Geburten ausgeglichen wird. Alle privat vollversicherten Personen sind verpflichtet, auch eine Pflegepflichtversicherung abzuschließen. Zusätzlich gibt es einige freiwillig gesetzlich Versicherte, welche sich in der privaten Pflegepflichtversicherung abgesichert haben. Auch nicht versicherte Beihilfeberechtigte 10

13 sind verpflichtet, eine private Pflegepflichtversicherung abzuschließen. Darüber hinaus sind in der privaten Pflegepflichtversicherung alle Versicherten der Postbeamtenkrankenkasse und der Krankenversorgung der Bundesbahnbeamten eingeschlossen. Für diese hat die PKV die Mitversichertengemeinschaft GPV eingerichtet. Insgesamt waren am Personen Personen privat pflegepflichtversichert. Die Zählung zum wird erst zur Veröffentlichung im Zahlenbericht vorliegen. In diesem Dreivierteljahr erhöhte sich der Bestand um Versicherte. Die gegenüber der Zahl der Vollversicherten geringere Erhöhung liegt daran, dass es sich bei den Beständen von Post und Bahn um geschlossene Versichertenkollektive handelt, welche durch Tod und Stornierungen ständig kleiner werden. Seit 1994 sind in den Regelungen des 257 SGB V zum Arbeitgeberzuschuss bei privater Krankenversicherung die Bestimmungen zum Standardtarif enthalten. Diese wurden zum auf Beihilfeberechtigte und jüngere Versicherte ausgedehnt. Danach müssen die Unternehmen der privaten Krankenversicherung ihren Versicherten unter bestimmten Voraussetzungen die Möglichkeit eröffnen, in einen Standardtarif überzuwechseln. Dieser bietet Leistungen in einem vergleichbaren Rahmen wie die gesetzliche Krankenversicherung an, zu einem Beitrag, der den Höchstbeitrag in der GKV nicht überschreitet. Es wurden am Standardtarif versicherte Personen versicherte Personen gezählt. Der Bestand stieg danach um Personen. Nur bei Versicherten im Standardtarif musste eine Kappung auf den Höchstbeitrag der GKV vorgenommen werden. Die übrigen Versicherten zahlten wegen langen Vorversicherungszeiten und entsprechender Anrechnung der Alterungsrückstellung einen Beitrag, der unterhalb des Höchstbeitrages der GKV liegt Vollversicherte, das sind 12,7 Prozent, hatten nur die Regelleistung im Krankenhaus (Mehrbettzimmer) versichert Personen, das sind 87,3 Prozent (Vorjahr: , das waren 87,5 Prozent), hatten gleichzeitig eine Versicherung für die Wahlleistungen Einoder Zweibettzimmer und Chefarztbehandlung im Krankenhaus abgeschlossen. In der PKV zusatzversichert ist, wer seinen Grundschutz, d.h. die Versicherung gegen Krankheitskosten, in der GKV abgesichert hat und bei der PKV darüber hinausgehend einen oder mehrere Tarife z.b. in der Versicherung für Krankenhaus- Wahlleistungen Zusatzversicherte Personen 11

14 Krankentagegeld-, der Krankenhaustagegeld- oder einer sonstigen selbständigen Teilversicherung abgeschlossen hat. Zu Letzterer zählen u.a. die Versicherung für Wahlleistungen im Krankenhaus, ambulante Zusatzversicherungen und die Pflegezusatzversicherung. Insgesamt wurden von den Mitgliedsunternehmen am ,966 Mio. versicherte Personen ,990 Mio. versicherte Personen gezählt. Allerdings kann der zusatzversicherte Personenkreis zahlenmäßig nicht exakt ermittelt werden, da dort auch solche Versicherten mitgezählt werden, die ihren Grundschutz in der PKV bei einem anderen Unternehmen oder in der Gruppenversicherung abgeschlossen haben. Zudem werden GKV-Versicherte, welche Zusatzversicherungen bei unterschiedlichen Unternehmen haben, mehrfach gezählt. Die korrekte Gesamtzahl muss deswegen aus den Werten des Mikrozensus abgeleitet werden (s. Abschnitt D III.). Die Hochrechnung daraus ergibt für Ende 2002 einen Wert von rund 7,7 Mio. zusatzversicherten Personen. siehe Schaubild I Allerdings ist es den Unternehmen möglich, in einzelnen Tarifarten eine genaue Zahl der Versicherten zu ermitteln. Der Bestand in der Krankentagegeldversicherung betrug am versicherte Personen versicherte Personen. Der Bestand hat sich damit um versicherte Personen erhöht. Von den Versicherten hatten auch eine Vollversicherung in der PKV Personen hatten eine Krankentagegeldversicherung zusätzlich zu anderweitigem Versicherungsschutz meist in der GKV abgeschlossen. Von den Vollversicherten waren rund 34,8 Prozent Freiberufler oder Selbständige. Etwa 65,2 Prozent waren Angestellte, deren Verträge in etwa 89,6 Prozent aller Fälle Leistungen von der 7. Woche der Arbeitsunfähigkeit an vorsehen. Krankentagegeldversicherung Pflegezusatzversicherung In der Pflegezusatzversicherung wurden am 31. Dezember versicherte Personen 31. Dezember versicherte Personen gezählt. Der Bestand stieg damit um Personen oder 5,2 Prozent. 12

15 Versicherte Personen Schaubild I Insgesamt in Mio. Versicherte Zusatzversicherte Vollversicherte 8,0 rd. 15,6 7,931 rd. 15,3 7,710 rd. 7,7 7,5 rd. 15,0 rd. 7,5 7,494 rd. 7,6 7,

16 Versicherung der Wahlleistungen Die Zahl der GKV-Versicherten, die zusätzlich bei der PKV Wahlleistungen im Krankenhaus versichert haben, hat sich auch im Jahr 2002 erhöht. Der Bestand betrug am versicherte Personen versicherte Personen und erhöhte sich damit um bzw. 1,6 Prozent. Ambulante Zusatzversicherung Auch der Bestand an GKV-Versicherten, die zur Abdeckung der zunehmenden Lücken im GKV-Schutz im ambulanten Bereich eine Zusatzversicherung einschließlich Zahnleistungen abgeschlossen haben, ist gestiegen. Hier wurden am versicherte Personen versicherte Personen gezählt. Die starke Erhöhung um insgesamt Personen dürfte aus der Diskussion um Leistungseinschränkungen in der gesetzlichen Krankenversicherung resultieren. Versicherung gegen Einmalbeitrag Über die bisher aufgeführten Versicherungen mit regelmäßiger Beitragszahlung hinaus führen die Unternehmen in der Einzel- und Gruppenversicherung noch viele Verträge gegen Einmalbeitrag. Es handelt sich dabei überwiegend um kurzfristige Versicherungen, wie die Auslandsreisekrankenversicherung oder Versicherungen für kurzfristige Gemeinschaftsveranstaltungen, daneben auch um längerfristige, aber von vornherein zeitlich begrenzte Versicherungen, wie z.b. Restschuldversicherungen. Während des Jahres 2002 wurden von Personen Auslandsreisekrankenversicherungen abgeschlossen (Vorjahr: Personen). Damit war eine Verminderung um Abschlüsse zu verzeichnen. Die Beitragseinnahmen der Mitgliedsunternehmen (einschl. Nebenleistungen, aber ohne Einmalbeiträge aus der Rückstellung für Beitrags- Auslandsreisekrankenversicherung Restschuldversicherung Die Bedeutung der Restschuldversicherung liegt in der Absicherung von Abzahlungsgeschäften. In dieser Versicherungsart wurden im Laufe des Jahres (Vorjahr: ) neu abgeschlossene Einzelversicherungen gezählt. d) Beiträge Beitragseinnahmen 14

17 rückerstattung) betrugen im Jahr 2002 nach den vorläufigen Ergebnissen: in der Krankenversicherung in der Pflegepflichtversicherung insgesamt rd. 21,11 Mrd. Euro rd. 2,00 Mrd. Euro rd. 23,11 Mrd. Euro. Damit erhöhten sie sich in der Krankenversicherung gegenüber dem endgültigen Vorjahreswert (19.763,2 Mio. Euro) um fast Mio. Euro bzw. 6,8 Prozent. Die Zunahme beruht zum Teil auf dem Anstieg des Versichertenbestandes. Außerdem mussten auch im Berichtsjahr Beitragsanpassungen vorgenommen werden. In der Pflegepflichtversicherung stiegen die Beitragseinnahmen um rund 50 Mio. Euro bzw. 2,3 Prozent. Nimmt man Kranken- und Pflegepflichtversicherung zusammen, so betrug die Erhöhung der Beitragseinnahmen 6,4 Prozent. In den letzten drei Jahren entfielen auf die vier Hauptversicherungsarten der Krankenversicherung, auf die Pflegepflichtversicherung und die drei besonderen Versicherungsarten in der Krankenversicherung nachstehende Beitragseinnahmen: Aufgliederung nach Versicherungsarten in Mio. Euro Krankheitsvollversicherung rd , ,5 Krankentagegeldversicherung rd ,7 896,3 Krankenhaustagegeldversicherung rd ,5 778,5 Sonstige selbständige Teilversicherung rd , ,4 Pflegepflichtversicherung rd , ,5 Besondere Versicherungsformen rd ,9 448,8 siehe auch Schaubild II Zu den besonderen Versicherungsformen gehören die Beihilfeablöseversicherung, die Restschuld-/Lohnfortzahlungsversicherung und die Auslandskrankenversicherung. 15

18 Prozentuale Veränderung Die folgende Übersicht zeigt die Veränderungssätze gegenüber dem Beitragsaufkommen 2001: Krankheitsvollversicherung Krankentagegeldversicherung Krankenhaustagegeldversicherung Sonstige selbständige Teil (Zusatz-) versicherung Pflegepflichtversicherung Besondere Versicherungsformen + 8,5 Prozent + 4,4 Prozent 2,2 Prozent + 2,6 Prozent + 2,3 Prozent ± 0 Prozent Im Jahr 2002 war in der Hauptversicherungsart der PKV, der Krankheitsvollversicherung, auch der stärkste Anstieg der Beitragseinnahme zu verzeichnen. Hier machten sich insbesondere neben dem Bestandszuwachs auch Beitragsanpassungen bemerkbar. In der Krankenhaustagegeldversicherung lag dagegen ein Rückgang vor. Anteil der Versicherungsarten Einmalbeiträge aus der RfB Den Schwerpunkt der PKV bildet die Krankheitsvollversicherung mit einem Anteil von 68,9 Prozent an der Gesamtbeitragseinnahme. Auf die sonstige selbständige Teilversicherung entfallen 12,9 Prozent. Die Krankentagegeldversicherung ist mit 4,2 Prozent am Gesamtbeitragsaufkommen beteiligt und die selbständige Krankenhaustagegeldversicherung mit 3,3 Prozent. Die Pflegepflichtversicherung hat ihren Anteil auf 8,7 Prozent vermindert. Die besonderen Versicherungsarten Beihilfeablöse-, Restschuld-, Lohnfortzahlungs- und Auslandskrankenversicherung machten insgesamt nur 2,0 Prozent der Beitragseinnahme aus. Zu der Beitragseinnahme werden auch die Mittel gezählt, die der Rückstellung für Beitragsrückerstattung (RfB) entnommen und der Alterungsrückstellung zugeführt werden, um Beitragsanpassungen für den Bestand zu mildern. Im Jahr 2002 wurden hierfür einschl. der Mittel nach 12 a Abs. 3 VAG rund Mio. Euro zur Verfügung gestellt. Damit liegt eine Abnahme gegenüber dem Vorjahr (2.505,7 Mio. Euro) um 29 Prozent vor. Ein Hauptgrund für diese Verminderung ist, dass im Jahr 2001 eine Beitragsanpassung in der Pflegepflichtversicherung durchgeführt wurde und im Jahr 2002 nicht. Betrachtet man nur die Krankenversicherung, so liegt eine Steigerung um 3,8 Prozent von 1.685,8 Mio. Euro auf rund Mio. Euro vor. Die folgende Tabelle zeigt die Verteilung der Einmalbeiträge aus der RfB auf die einzelnen Versicherungsarten: 16

19 Beitragseinnahmen nach Versicherungsarten Insgesamt in Mio. Angaben in Prozent ,0 2,1 9, ,3 2,1 9,0 rd ,0 8,7 12,9 besondere Versicherungsarten Pflegepflichtversicherung Schaubild II 13,9 13,4 Sonstige selbständige Teilversicherung 3,8 4,3 66,2 3,6 4,3 67,6 3,3 4,2 68,9 Krankenhaustagegeldversicherung Krankentagegeldversicherung Krankheitsvollversicherung

20 in Mio. Euro Krankheitsvollversicherung rd Krankentagegeldversicherung rd. 60 Selbständige Krankenhaustagegeldversicherung rd. 20 Sonstige selbständige Teilversicherung rd. 140 Pflegepflichtversicherung rd. 20 besondere Versicherungsarten rd. 0 Insgesamt rd e) Leistungen an die Versicherten Krankenversicherung Im Berichtsjahr sind die ausgezahlten Versicherungsleistungen (einschl. Schadenregulierungskosten) in der Krankenversicherung um rund 800 Mio. Euro bzw. gut 5,6 Prozent gegenüber 2001 auf rund Mio. Euro gestiegen. Die Zunahme rührt nur zu einem geringen Teil aus dem Bestandszuwachs. Der überwiegende Teil der Leistungssteigerung hat seine Ursache in Kostenerhöhungen. Betrachtet man nur die Ausgaben für Krankheitskosten (ohne Tagegelder), so liegt hier die Bruttosteigerung bei 5,9 Prozent; rechnet man den Bestandszuwachs heraus, betragen die Steigerungen noch 3,6 Prozent. Die höchste Steigerungsrate ist wie schon im Vorjahr bei den Arzneien und Verbandmitteln zu verzeichnen. Weit überproportional haben sich auch die allgemeinen Krankenhausleistungen entwickelt. Die Leistungen für ambulante Arztbehandlung sowie für Heilmittel liegen ebenfalls über dem Durchschnitt. Unterdurchschnittlich haben sich die Ausgaben für Zahnbehandlung und -ersatz entwickelt. Die Leistungen für die Wahlleistung Ein- und Zweibettzimmer sind sogar gesunken. Die folgende Übersicht zeigt die Erhöhungen der Leistungen, bereinigt um den Bestandszuwachs: Arztkosten ambulant + 4,0 % Zahnbehandlung und -ersatz + 2,6 % davon Zahnbehandlung + 2,9 % Zahnersatz + 2,4 % Kieferorthopädie + 0,8 % 18

21 Krankenhäuser + 2,7 % davon allgemeine Krankenhausleistungen + 5,1 % Wahlleistung Unterbringung 9,6 % Wahlleistung Arzt + 3,6 % Arzneien und Verbandmittel + 6,5 % Heil- und Hilfsmittel + 3,9 % davon Heilmittel + 4,8 % Hilfsmittel + 3,0 % Ausgaben für Krankheitskosten ohne Tagegeld insgesamt + 3,6 % In der Pflegepflichtversicherung stiegen die ausgezahlten Versicherungsleistungen um rund 2,7 Prozent bzw. 15 Mio. Euro auf rund 500 Mio. Euro. Der Anstieg in diesem Bereich ist relativ gering, da sich auch nur in sehr geringem Maße Leistungsänderungen nach den gesetzlichen Vorschriften ergeben haben. Die große Differenz zwischen Beitragseinnahmen und Leistungsausgaben gerade in der Pflegepflichtversicherung rührt daher, dass wegen der bisherigen kurzen Laufzeit dieser Versicherungsart noch weit überproportional die Alterungsrückstellung aufgebaut werden muss. Im Jahr 2002 dürfte die Zuführung zur Alterungsrückstellung in der Pflegepflichtversicherung aus Beiträgen rund 1,2 Mrd. Euro ausgemacht haben. Insgesamt erhöhten sich damit die ausgezahlten Versicherungsleistungen um 5,5 Prozent bzw. 800 Mio. Euro auf rund Mio. Euro. Betrachtet man die einzelnen Leistungsbereiche, so entfielen von den Ausgaben 55,9 Prozent auf den ambulanten und 32,5 Prozent auf den stationären Bereich. 8,3 Prozent wurden für Tagegelder aufgebracht und 3,3 Prozent für die Pflegepflichtversicherung. Pflegepflichtversicherung Versicherungsleistungen insgesamt siehe auch Schaubild III Zusätzlich zu den ausgezahlten Versicherungsleistungen kommen den Versicherten Beitragsrückerstattungen zugute. Einerseits erhalten sie bei Leistungsfreiheit bestimmte Beträge ausgezahlt, andererseits werden Beitragsanpassungen abgemildert. Die ausgezahlte Beitragsrückerstattung lag voraussichtlich in der Größenordnung des Vorjahres (727,8 Mio. Euro). Die verrechneten Beiträge (einschl. der Beiträge nach 12 a Abs. 3 VAG) überstiegen in der Krankenversicherung mit 1,75 Mrd. Euro die vorjährigen (1.685,8 Mio. Euro) nach den vorläufigen Meldungen Beitragsrückerstattung 19

22 um 3,8 Prozent. Hinzu kamen 20 Mio. Euro in der Pflegepflichtversicherung. Gesamtaufwendungen Leistungen je Tag Die Gesamtaufwendungen für die Versicherten beinhalten neben den ausgezahlten Versicherungsleistungen einschl. Schadenregulierungskosten die Veränderungen der Schadenrückstellungen, die Zuführungen zu den Rückstellungen für Beitragsrückerstattung sowie die Zuführung zur Alterungsrückstellung. Diese Gesamtaufwendungen dürften im Jahr 2002 rund 27,3 Mrd. Euro ausgemacht haben. Je Arbeitstag (250 Tage pro Jahr) wurden an Versicherungsleistungen über 60 Mio. Euro gegenüber 57,7 Mio. Euro im Vorjahr an die Versicherten ausgezahlt. Die Monatsleistungen beliefen sich auf Mio. Euro (Vorjahr: 1.201,6 Mio. Euro). f) Vergleich zwischen Beitragseinnahmen und Versicherungsleistungen Steigerungssätze Im Jahr 2002 lag die Steigerung der Beitragseinnahme der Krankenversicherung im Gegensatz zum Vorjahr wieder über der der Versicherungsleistungen. Das Verhältnis der Steigerungen in diesen beiden Bereichen in den letzten 10 Jahren zeigt die folgende Übersicht, wobei die Pflegepflichtversicherung ausgenommen ist: Steigerung gegenüber dem Vorjahr Versicherungs-Beitragsleistungen einnahmen ,4 % + 13,3 % ,0 % + 9,9 % ,5 % + 4,8 % ,7 % + 4,4 % ,8 % + 3,6 % ,0 % + 4,8 % ,7 % + 4,5 % ,5 % + 4,3 % ,0 % + 5,7 % ,6 % + 6,8 % Insgesamt stiegen die ausgezahlten Versicherungsleistungen seit 1993 um 55,0 Prozent, die Beitragseinnahmen um 60,5 Prozent. Die Differenz zwischen diesen beiden Entwicklungen wurde dazu genutzt, die Alterungsrückstellung verstärkt aufzubauen. Diese hat sich seit 1993 um rund 210 Prozent auf über 66 Mrd. Euro in der Krankenversicherung erhöht. In der Pflegepflichtversicherung betrug die Alterungsrückstellung 2002 zusätzlich rund 9,8 Mrd. Euro. 20

23 Aufgliederung der Versicherungsleistungen Insgesamt rd. 15,22 Mrd. Angaben in Prozent Schaubild III 24,2 Arzt ambulant 10,1 Arzneien und Verbandmittel 3,3 Heilmittel 3,2 Hilfsmittel 5,9 Zahnbehandlung 7,3 Zahnersatz 0,8 Kieferorthopädie 15,2 Allg. Krankenhausleistungen 4,6 Wahlleistung Unterkunft 12,8 Wahlleistung Arzt 4,9 Krankentagegeld 3,4 Krankenhaustagegeld 3,3 Pflegepflicht 1,0 Sonstiges 21

24 g) Verwaltungs- und Abschlusskosten Verwaltungskosten Abschlusskosten Die Kosten der laufenden Verwaltung machten 2002 nach den bisherigen Ermittlungen (entnommen aus den Quartalsmeldungen der Mitgliedsunternehmen) etwa 760 Mio. Euro (Vorjahr: 734,8 Mio. Euro) aus. Das sind fast 3,3 Prozent der Beitragseinnahmen. Der endgültige, abgegrenzte Wert, der im Zahlenbericht 2002/2003 veröffentlicht wird, dürfte ebenfalls in dieser Größenordnung liegen. Im Vorjahr lagen die Verwaltungskosten bei 3,38 Prozent der abgegrenzten Beitragseinnahmen. Auch über die Aufwendungen der Verbandsunternehmen für Neuabschlüsse von Versicherungen und Umstufungen bereits bestehender Verträge liegen bisher nur vorläufige, unabgegrenzte Werte vor. Danach waren 2002 für Abschlusskosten rund Mio. Euro zu zahlen. Der abgegrenzte Vorjahreswert lag bei 2.087,2 Mio. Euro. 2. Ergebnis der gesamten privaten Krankenversicherung im Bundesgebiet Zusammengefasste Angaben Die folgenden Angaben auch über Krankenversicherungsunternehmen, die nicht dem Verband angehören, sind dem im Januar 2003 erschienenen Teil B des Geschäftsberichts 2001 der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht entnommen. Am gab es danach 55 Krankenversicherungsunternehmen mit Geschäftstätigkeit unter Bundesaufsicht und zusätzlich 36 Krankenversicherungsunternehmen (Zählung in 2000) unter Landesaufsicht. 50 dieser Unternehmen haben sich im PKV-Verband zusammengeschlossen. Die nicht dem PKV-Verband angehörenden Krankenversicherungsunternehmen fallen bezüglich ihrer Größe kaum ins Gewicht, da sie nur 0,06 Prozent der Gesamtbeitragseinnahmen aller PKV-Unternehmen auf sich vereinigen. Auch haben sie meist nur einen regionalen Tätigkeitsbereich. 22

25 II. Gestaltung des Versicherungsvertrages und des Versicherungsschutzes 1. Entwicklung des Krankenversicherungsrechts Die im Juni 2000 vom Bundesministerium der Justiz eingesetzte unabhängige VVG-Kommission (vgl. Rechenschaftsbericht 2001, S. 24), deren Aufgabe in der Erarbeitung von Vorschlägen für eine umfassendere Reform des Versicherungsvertragsrechts besteht, hat Ende September 2002 offiziell einen Zwischenbericht vorgestellt. Inhaltlich teilt die VVG-Kommission die Wertung der PKV, dass für die 178 a ff. VVG derzeit nur geringer Reformbedarf besteht. Dementsprechend bewegen sich die Änderungsempfehlungen zu den bestehenden Einzelvorschriften in dem Rahmen, den auch die PKV selbst in ihrer Stellungnahme an die VVG-Kommission abgesteckt hatte. Im Einzelnen wird Folgendes vorgeschlagen: Reform des VVG Erweiterung des Bereicherungsverbotes auf Leistungen der GKV oder der Beihilfe, die additiv neben Leistungen der PKV treten. Im Vertrag des Versicherungsnehmers mitversicherten Familienangehörigen sollen eigene Rechte aus dem Krankenversicherungsvertrag eingeräumt werden, wobei die VVG-Kommission allerdings erkennt, dass eine undifferenzierte Verweisung auf die 74 ff. VVG in der Leistungsabrechnung zu erheblichen praktischen Problemen führen würde. Eine Lösungsmöglichkeit wird darin gesehen, die versicherte Person gegenüber dem Versicherer als Empfangsberechtigten der Versicherungsleistung zu benennen. Das Befristungsverbot in 178 a Abs. 4 VVG soll für die Krankentagegeldversicherung sowie für die Beamtentarife gelockert werden, um dem bei der Mehrzahl der Versicherten mit Eintritt in den Ruhestand sich verändernden Bedarf Rechnung tragen zu können. Zur Deckung des Versicherungsbedarfs von Personen, die sich zwar nur vorübergehend, aber nicht nur kurzfristig in Deutschland aufhalten, sollen befristete und ohne Alterungsrückstellung kalkulierte Versicherungsverträge ermöglicht werden. Dem Vorschlag der PKV, die Kindernachversicherung auf die substitutive Krankenversicherung zu beschränken, ist die VVG-Kommission nicht gefolgt. Sie hat allerdings gesehen, dass eine am Normzweck orientierte Einschränkung sinnvoll ist und schlägt deshalb vor, die Kindernachversicherung in der Auslands- und Reisekrankenversicherung nur dann zuzulassen, wenn für das Neugeborene oder für das Adoptivkind ein anderweitiger privater oder gesetzlicher Krankenversicherungsschutz im In- oder Ausland besteht. 23

26 Zur Vermeidung der Probleme, die sich bei der Verschmelzung von Krankenversicherungsunternehmen oder bei Bestandsübertragungen aus dem Tarifwechselanspruch ergeben, soll die Anwendbarkeit von 178 f Abs. 1 VVG für die Dauer von fünf Jahren ab Rechtswirksamkeit der Verschmelzung oder Bestandsübertragung für den Wechsel zwischen den verschmolzenen oder übertragenen Krankenversicherungsbeständen ausgeschlossen werden. Die Erstreckung des Tarifwechselanspruchs auf verschiedene Krankenversicherungsunternehmen desselben Konzerns hat die VVG-Kommission abgelehnt. Etwaigen Missbräuchen soll durch eine Verschärfung des aufsichtsrechtlichen Instrumentariums begegnet werden. Mit dem Vorschlag, 178 g Abs. 2 VVG auch ausdrücklich auf Selbstbehalte und Risikozuschläge zu erstrecken, wird die nötige Verknüpfung zwischen Vertrags- und Aufsichtsrecht (vgl. 12 b Abs. 2 Satz 3 VAG) hergestellt. Dies entspricht einem Vorschlag der PKV. Das außerordentliche Kündigungsrecht wegen Eintritts der Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung soll von der Vorlage eines Nachweises abhängig gemacht werden; kommt der Versicherungsnehmer seiner Nachweispflicht auch auf schriftliches Verlangen des Versicherers nicht innerhalb von zwei Monaten nach Absenden des Verlangens nach, soll die Kündigung unwirksam sein. Zur Erleichterung der Freizügigkeit innerhalb der Europäischen Union will die VVG-Kommission eine gesetzliche Regelung vorschlagen, die den Versicherer verpflichtet, bei einem Wegzug des Versicherungsnehmers in das EU-Ausland den Vertrag ohne Erweiterung der Leistungspflicht über die im Inland zu erstattenden Kosten hinaus weiter zu führen. Von der in anderem Zusammenhang vorgeschlagenen Neufassung des 63 VVG über die Vorerstreckung von Rettungskosten soll die Krankenversicherung ausgenommen werden. Damit hat die VVG- Kommission dem altbekannten Problem Rechnung getragen, dass der Ersatz vorgezogener Rettungskosten in der Krankenversicherung zu einer Erweiterung des Versicherungsschutzes auf in der Regel nicht versicherte Präventionsleistungen führen würde. Darüber hinaus hat sich die VVG-Kommission mit zwei Grundsatzfragen beschäftigt, nämlich zum einen mit der Mitgabefähigkeit der Alterungsrückstellung bei Versicherungswechsel und zum anderen mit dem gesetzlichen Rahmen für die Einführung von Versicherungsprodukten auf Basis des Managed-Care-Gedankens. Unter Berücksichtigung der zur Übertragbarkeit der Alterungsrückstellung bereits vorliegenden Literatur und Rechtsprechung sowie nach Prüfung verschiedener Übertragungsmodelle kommt die VVG-Kommission zu dem Ergebnis, dass eine Mitgabe der zur Deckung des altersbe- 24

27 dingt steigenden Krankheitsrisikos gebildeten Alterungsrückstellung nicht in Betracht kommt. Bei dem gesetzlichen Beitragszuschlag nach 12 Abs. 4 a VAG will die VVG-Kommission allerdings vorschlagen, diese Mittel bei einem Wechsel von einem privaten Krankenversicherungsunternehmen zu einem anderen dem Versicherungsnehmer mitzugeben. Schließlich vertritt die VVG-Kommission die Auffassung, dass die private Krankenversicherung zukunftsbezogen nicht nur auf die reine Kostenerstattung begrenzt werden könne, sondern ihr auch neue Formen und Methoden zur wirksamen Kostensteuerung bei gleichzeitigem Erhalt bzw. Steigerung der medizinischen Behandlungsqualität ermöglicht werden müssten. Dazu schlägt die Kommission eine Neufassung von 178 b VVG vor, worin ein gesetzlicher Übergang der Rückzahlungsansprüche der Versicherten gegen den Leistungserbringer auf das Versicherungsunternehmen, die Ermächtigung des Versicherers zur Abwehr unberechtigter Entgeltansprüche von Leistungserbringern, die Unterstützung des Versicherten bei der Durchsetzung von Kunstfehleransprüchen gegen die Leistungserbringer, die Beratung des Versicherten über die Berechtigung von Entgeltansprüchen der Leistungserbringer sowie die unmittelbare Abrechnung der Leistung mit den Leistungserbringern geregelt werden. Zu dem Zwischenbericht der VVG-Kommission ist am in Berlin eine öffentliche Anhörung durchgeführt worden. Der PKV-Verband hat dabei insbesondere seine Bedenken gegen eine Übertragung des 10- Prozent-Zuschlags thematisiert und sich grundsätzlich mit der vorgeschlagenen Neufassung von 178 b VVG einverstanden erklärt. Zu Fragen des Versicherungsvertragsrechts sind im Berichtsjahr wieder zahlreiche Urteile ergangen bzw. bekannt geworden. Nachfolgend werden einige Entscheidungen wiedergegeben: Der Bundesgerichtshof hat in einem Verbandsklageverfahren (geklagt hatte ein Verbraucherschutzverein) mit Urteil vom Az.: IV ZR 60/01 festgestellt, dass 4 Abs. 6 MB/KK einer Inhaltskontrolle nach 9 AGBG, 307 Abs. 1 und 2 BGB n.f. standhält. Die in dem Verfahren ergangene berufungsgerichtliche Entscheidung des OLG Hamburg (Urteil vom Az.: 9 U 327/99 vgl. Rechenschaftsbericht 2001, S. 30) wurde aufgehoben. Der 4. Senat geht zunächst auf die Überlegungen des Berufungsgerichts ein. Dieses habe angenommen, die beanstandete Klausel sei nicht gemäß 8 AGBG der Inhaltskontrolle entzogen. Bei der im Verbandsprozess vorzunehmenden kundenfeindlichsten Auslegung sei 4 Abs. 6 Satz 2, Halbsatz 1, Alternative 2 MB/KK ( oder die angewandt werden, weil keine schulmedizinischen Methoden oder Arzneimittel zur Verfügung stehen ) dahin zu verstehen, dass bei unheilbaren und/oder wenig erforschten Krankheiten die Kosten alternativer Methoden nur dann übernommen würden, wenn keine schulmedizinischen Ansätze vorhanden seien. Da schwer Urteile zum Versicherungsvertragsrecht Wirksamkeit des 4 Abs. 6 MB/KK 25

28 vorstellbar sei, dass es Krankheiten gebe, zu deren Behandlung überhaupt kein schulmedizinischer Ansatz vorhanden sei, führe die Klausel bei den genannten Krankheiten praktisch zu einem Ausschluss für Leistungen auf Kosten alternativer Methoden. Dies stelle eine wesentliche Einschränkung der vertraglichen Rechte des Versicherungsnehmers dar, die den Vertragszweck i.s.v. 9 Abs. 2 Nr. 2 AGBG gefährde. Die Klausel verstoße auch gegen das Transparentgebot. Für den durchschnittlichen Versicherungsnehmer sei nicht durchschaubar, dass der Versicherer entgegen der umfassenden Leistungszusage in 1 Absätze 1 und 2 MB/KK eine Leistungspflicht uneingeschränkt nur bei Kosten schulmedizinischer Behandlung übernehmen, Kosten alternativ-medizinischer Methoden jedoch nur bei vom Versicherungsnehmer zu beweisender Gleichwertigkeit, bei unheilbaren und/oder unerforschten Krankheiten dagegen überhaupt nicht erstatten wolle. Der 4. Senat führt dann aus, dass dem Berufsgericht darin zuzustimmen sei, dass 8 AGBG (jetzt: 307 Abs. 3 BGB n.f.) der Inhaltskontrolle nicht entgegenstehe, weil die Klausel das schon in 1 Abs. 1 und 2 MB/KK gegebene Hauptleistungsversprechen durch nähere Konkretisierung ausgestalte. Solche Klauseln seien kontrollfähig. Das Berufungsgericht habe richtig gesehen, dass vor der Prüfung der Klausel ihr Inhalt durch Auslegung zu ermitteln sei. Nach ständiger Rechtsprechung des Senats seien Allgemeine Versicherungsbedingungen so auszulegen, wie ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer sie bei verständiger Würdigung, aufmerksamer Durchsicht und Berücksichtigung des erkennbaren Sinnzusammenhangs verstehen müsse. Dabei komme es auf die Verständnismöglichkeiten eines Versicherungsnehmers ohne versicherungsrechtliche Spezialkenntnisse und damit auch auf seine Interessen an. Auch im Verbandsklageverfahren rechtfertigten danach theoretisch denkbare, praktisch aber völlig fernliegende und nicht ernstlich in Betracht zu ziehende Auslegungsmöglichkeiten kein Klauselverbot. Die Klausel sei wie folgt auszulegen: 4 Abs. 6 Satz 1 MB/KK regele die Leistungspflicht der Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden und Arzneimittel, die von der Schulmedizin überwiegend anerkannt seien. Nach Satz 2, Halbsatz 1 umfasse die Leistungspflicht darüber hinaus in zwei Fällen auch andere Methoden und Arzneimittel. Die erste Alternative in Satz 2 betreffe die Erstattung von Aufwendungen, die bei einer Heilbehandlung unter Anwendung von Methoden und Arzneimitteln der alternativen Medizin entstünden. Das ergebe sich für den verständigen Versicherungsnehmer ohne weiteres schon aus der Gegenüberstellung von Satz 1 und der nunmehr gewählten Umschreibung der Leistungspflicht für Methoden und Arzneimittel, die sich in der Praxis als ebenso erfolgversprechend bewährt hätten. Aus der Erfordernis der auf Satz 1 verweisenden ebenso erfolgversprechenden Bewährung in der Praxis entnehme der Versicherungsnehmer zweierlei. Zum einen müssten Methoden und Arzneimittel der alternativen Medizin in ihrem jeweiligen Anwendungsbereich aufgrund praktischer Erfahrung grundsätzlich geeignet sein, den angestrebten Erfolg der Heilbehandlung im Sinne des 1 Abs. 1 und 2 MB/KK ebenso zu bewirken wie Me- 26

29 thoden und Arzneimittel der Schulmedizin. Zum anderen komme es nur auf die gleiche Erfolgsprognose ( erfolgversprechend ) und nicht darauf an, dass sich die Heilbehandlungen etwa in Art, Ausführung und Dauer glichen. Die zweite Alternative beziehe sich demgemäß auf Heilbehandlungen, für die zum einen keine schulmedizinischen Methoden und Arzneimittel im Sinne von Satz 1 und zum anderen keine ebenso erfolgversprechenden anderen Methoden und Arzneimittel im Sinne der ersten Alternative von Satz 2, Halbsatz 1 zur Verfügung stünden. Gebe es aber weder schulmedizinisch überwiegend anerkannte noch andere ebenso erfolgversprechende Methoden und Arzneimittel, werde der Versicherungsnehmer den Anwendungsbereich der zweiten Alternative auf Methoden und Arzneimittel beziehen, die insbesondere im Bereich der unheilbaren oder unerforschten Krankheiten angewandt würden, gleichviel ob die Behandlungsansätze der Schulmedizin oder der Alternativmedizin zuzuordnen seien. Danach sei für den vom Berufungsgericht gewählten Auslegungsansatz von vornherein kein Raum. Denn seine Auslegung würde zu dem einem durchschnittlichen Versicherungsnehmer nicht mehr verständlichen und sinnwidrigen Ergebnis führen, dass das in Satz 2, Halbsatz 1 enthaltene Leistungsversprechen für Methoden und Arzneimittel der alternativen Medizin für die zweite Alternative ohne jeden Inhalt wäre. In dieser Auslegung halte die Klausel einer Inhaltskontrolle stand. In der Prüfung sei einerseits 307 Abs. 1 und 2 BGB in der ab geltenden Fassung zugrunde zu legen, weil der erhobene Unterlassungsanspruch in die Zukunft gerichtet sei. Andererseits sei auch 9 AGBG noch zu beachten, da eine Verurteilung, die Verwendung der Klausel zu unterlassen, den Versicherer auch daran hindern würde, sich bei der Abwicklung früher geschlossener Verträge auf die Klausel zu berufen. Die beanstandete Klausel habe weder eine Gefährdung des Vertragszweckes noch sonst eine unangemessene Benachteiligung des Versicherungsnehmers zur Folge, auch nicht in Form eines Verstoßes gegen das Transparenzgebot. Die Regelung über die Leistungspflicht für Methoden und Arzneimittel, die von der Schulmedizin überwiegend anerkannt seien oder die sich in der Praxis als ebenso erfolgversprechend bewährt hätten, sei nicht zu beanstanden. Sie beachte die Anforderungen im Senatsurteil vom Danach entspreche es dem billigenswerten Interesse des Versicherers wie den berechtigten Erwartungen des Versicherungsnehmers, dass nur Kosten für diejenigen Behandlungsmethoden erstattet würden, die sich in der Praxis als erfolgversprechend bewährt hätten, wenn solche Methoden für die zu behandelnde Krankheit zur Verfügung stünden. Das seien einerseits Methoden, die in der Schulmedizin zumindest überwiegende Anerkennung gefunden hätten, andererseits Methoden der alternativen Medizin, die sich in der Praxis als ebenso erfolgversprechend bewährt hätten. Eine unangemessene Benachteiligung des Versicherungsnehmers liege auch nicht darin, dass er darlegen und beweisen müsse, dass die angewandten Methoden und Arzneimittel der alternativen Medizin sich in der Praxis als ebenso erfolgversprechend bewährt hätten wie die der Schulmedizin. Seiner Darlegungslast könne er zunächst dadurch genügen, dass er eine Stellungnahme des behandelnden Arztes vorlege. Demgegenüber werde 27

30 der Versicherer, der dennoch die Leistung verweigere, dies redlicherweise zu begründen haben. Beweisen müsse der Versicherungsnehmer im Streitfall nur das, was er auch ohne die beanstandete Klausel zu beweisen hätte, dass nämlich die Heilbehandlung medizinisch notwendig im Sinne von 1 Abs. 2 MB/KK gewesen sei. Er habe darüber hinaus auch sonst zu beweisen, dass seine Aufwendungen für die Behandlung unter den Umfang des Versicherungsschutzes fielen. Die Regelung über die Leistungspflicht für den Fall, dass weder von der Schulmedizin überwiegend anerkannte Methoden und Arzneimittel noch ebenso erfolgversprechende der Alternativmedizin zur Verfügung stünden (Satz 2 Halbsatz 1, Alternative 2), sei ebenfalls nicht zu beanstanden. Danach bestünde bei unheilbaren und noch nicht erforschten Krankheiten dann ein Erstattungsanspruch, wenn eine medizinisch notwendige Heilbehandlung durchgeführt worden sei, und zwar unabhängig davon, ob ihr schulmedizinische oder alternativmedizinische Ansätze zugrunde lägen. Die Klausel entspreche den Grundsätzen, die in den Senatsentscheidungen vom und vom für die Leistungspflicht bei derartigen Krankheiten ausgesprochen worden seien. Ein Verstoß gegen das Transparenzgebot liege nicht vor. Die Klausel enthalte bei zutreffender Auslegung nach dem Verständnis des durchschnittlichen Versicherungsnehmers eine auch für ihn durchschaubare abgestufte Regelung der Leistungspflicht für schulmedizinische und nicht schulmedizinische Behandlungen. 15 Buchst. a MB/KT Mit Urteil vom Az.: IV ZR 100/01 hat der Bundesgerichtshof festgestellt, dass die Versicherungsfähigkeit eines in abhängiger Stellung tätigen Versicherten nicht schon mit der Kündigung seines Arbeitsverhältnisses erlischt, soweit nach den Bedingungen einer Krankentagegeldversicherung nur erwerbstätige Personen versicherungsfähig sind. Dem Verfahren lag folgender Sachverhalt zugrunde: Der Kläger war seit dem arbeitsunfähig krank, Mitte 1998 wurde er als schwerbehindert anerkannt. Im Dezember 1998 stellte er bei der BfA einen Antrag auf Berufsunfähigkeitsrente, der bestandskräftig abgewiesen wurde. Im August 1999 beantragte seine Arbeitgeberin bei der zuständigen Hauptfürsorgestelle für Schwerbehinderte deren Zustimmung zur Kündigung wegen der Erkrankung und wegen der zum geplanten Schließung des Geschäftsbetriebs. Gleichzeitig bot sie dem Kläger vergleichsweise eine Einigung dahin an, ihm bei freiwilliger Beendigung des Arbeitsverhältnisses eine Abfindung entsprechend dem anlässlich der Geschäftsaufgabe aufgestellten Sozialplan zu zahlen, aus dem der Kläger im Fall einer wirksamen krankheitsbedingten Kündigung keinen Anspruch gehabt hätte. Der Kläger kündigte dann seinen Anstellungsvertrag zum selbst und machte seinen Abfindungsanspruch geltend. Der Versicherer zahlte dem Kläger das vereinbarte Krankentagegeld bis zum Ende des Jahres 1999; weitere Leistungen lehnte er ab, weil die Versicherungsfähigkeit weggefallen sei. Die Versicherung wurde seit dem als Anwartschaftsversicherung weitergeführt. Der Kläger begehrte dann gerichtliche Feststellung, dass die Krankentagegeldversicherung über den hinaus fortbe- 28

31 steht. Außerdem machte er die Zahlung rückständigen Krankentagegeldes für die Zeit ab geltend. Erstinstanzlich und im Berufungsverfahren wurde die Klage zurückgewiesen. Der 4. Senat befasst sich zunächst mit den Ausführungen des Berufungsgerichts. Dieses habe nicht beachtet, dass eine Krankentagegeldversicherung für Erwerbstätige durch die Kündigung des Arbeitsverhältnisses nicht ohne weiteres beendet werde, sondern dass dies nur unter zusätzlichen Voraussetzungen der Fall sei, an denen es hier fehle. Das Berufungsgericht meine, durch die Kündigung des Klägers sei seine Versicherungsfähigkeit weggefallen; denn versicherungsfähig seien nach den Versicherungsbedingungen nur erwerbstätige Personen. Ob die Kündigung durch den Kläger als Aufgabe seiner Erwerbstätigkeit anzusehen sei, habe keine rechtliche Bedeutung, weil in der Bedingungsklausel diese Wendung nur beispielhaft gebraucht werde. Die Regelung, wonach mit der Erwerbstätigkeit zugleich die Versicherungsfähigkeit ende, sei auch nicht unwirksam; sie sei weder überraschend im Sinne des 3 AGBG noch führe sie zu einer unangemessenen Benachteiligung des Versicherungsnehmers im Sinne des 9 AGBG. Schwerpunktmäßig habe das Berufungsgericht dann weiter ausgeführt, dass und weshalb der Kläger sich auch nicht darauf berufen könne, er habe lediglich gekündigt, um einer berechtigten Kündigung seiner Arbeitgeberin wegen Krankheit zuvorzukommen. Der Ausgangspunkt des Berufungsgerichts, das Versicherungsverhältnis bis auf die Anwartschaftsversicherung sei durch die eigene Kündigung des Klägers beendet worden, halte der rechtlichen Nachprüfung nicht stand. Die Regelung des 15 Buchstabe a MB/KT könne nicht dahin ausgelegt werden, dass eine Kündigung ohne weiteres die Erwerbstätigkeit des Versicherten beende und damit den Wegfall seiner Versicherungsfähigkeit herbeiführe. Für Bedingungsklauseln in der Krankentagegeldversicherung, nach denen eine selbständige Berufs- bzw. Erwerbstätigkeit Voraussetzung der Versicherungsfähigkeit gewesen sei, habe der BGH bereits entschieden, wenn ein Versicherter aus irgendwelchen wirtschaftlichen Erwägungen eine bestimmte gewerbliche Tätigkeit aufgegeben habe, so bedeute dies noch nicht das Ende seiner selbständigen Erwerbstätigkeit im Sinne der Versicherungsbedingungen. In einem solchen Fall müsse vielmehr, wenn nicht besondere Umstände auf das Gegenteil hindeuteten, davon ausgegangen werden, dass der Versicherte ohne die Erkrankung alsbald wieder auf andere Weise eine selbständige Erwerbstätigkeit ausgeübt hätte und dass er daran nur durch seine Krankheit gehindert worden sei. Das Gegenteil könne nur angenommen werden, wenn der Versicherer konkrete Tatsachen vortrage und gegebenenfalls beweise, aus denen sich ergebe, dass der Versicherte nicht mehr gewillt gewesen sei, nach Wiederherstellung seiner Gesundheit eine selbständige Erwerbstätigkeit auf eine andere Weise auszuüben oder dass ihm dieses nicht möglich gewesen wäre. Für unselbständige Beschäftigte könne nichts anderes gelten. Ebenso wie die Versicherungsfähigkeit eines Selbständigen nicht allein durch die Aufgabe seiner bisherigen Tätigkeit erlösche, ende bei einem Arbeitnehmer die Versicherungsfähigkeit nicht schon durch die Kündigung seines Arbeitsverhältnisses, sei sie nun vom Arbeitgeber oder vom Versicherungsnehmer aus- 29