Katastrophenübung: Fliegen Sie mit im Cockpit eines Passagierflugzeugs

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Thomas Acker
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1 Katastrophenübung: Fliegen Sie mit im Cockpit eines Passagierflugzeugs Jan Hagen, ESMT European School of Management and Technology 19. November, 2014

2 Gibt es eine Verbindung zwischen Management und Cockpit? A B

3 Vielleicht ja...

4 ..., wie das Beispiel Berlin zeigt...

5 ...oder Brasilien

6 Der Flug von United Airlines 173 leitete einen Paradigmenwechsel ein United Airlines ist die größte Fluggesellschaft der USA Kompetente, gut ausgebildete und erfahrene Crew sowohl im Cockpit als auch in der Kabine Der Kapitän ist der mit über Flugstanden der erfahrenste von United Airlines Zusätzlicher Flugkapitän auf dem Jump Seat im Cockpit Modernes, gut gewartetes Flugzeug Gutes Wetter

7 Eine technische Störung erforderte das Zusammenspiel der Crew Das Hauptfahrwerk fuhr nicht ordnungsgemäß aus; im Cockpit gab es eine Fehlanzeige Die Besatzung musste mit einer Bruchlandung (fehlendes oder Abknicken des Hauptfahrwerks) rechnen Die Evakuierung der Kabine nach einer möglichen Bruchlandung wurde vorbereitet Die Besatzung arbeitete zunächst routiniert Checklisten und Notverfahren ab Der Kapitän wollte die Risiken einer möglichen Bruchlandung minimieren

8 Der Flug endet jedoch 6 Meilen südöstlich des Zielflughafens in einem Vorort zehn Menschen verloren dabei ihr Leben

9 9 Probleme der Unfallvermeidung Unfall Systeme, Prozesse und Arbeitsanweisungen als Barrieren gegen Fehler Source: Reason, J. (1997)

10 10 Probleme der Unfallvermeidung: Schweizer Käse Metapher von Reason Falsche Entscheidungen, latente Schwachstellen, fahrlässiges Handeln, etc. Unfall Trigger Systeme, Prozesse und Arbeitsanweisungen als Barrieren gegen Fehler Source: Reason, J. (1997)

11 11 Probleme der Unfallvermeidung: Schweizer Käse Metapher von Reason Falsche Entscheidungen, latente Schwachstellen, fahrlässiges Handeln, etc. Unfall Trigger Systeme, Prozesse und Arbeitsanweisungen als Barrieren gegen Fehler Source: Reason, J. (1997)

12 Bei Flugunfällen wurde der Mensch als entscheidender verursachender Faktor identifiziert PRIMÄRE FAKTOREN FÜR FLUGZEUGABSTÜRZE In über 80% der Unfälle war der Kapitän der fliegende Pilot Quelle: Boeing Aircraft Corporation 1990; NTSB (1994)

13 Wie gehen wir mit Fehlern um?

14 Einsatz von Technik?

15 Oder mit dem ABC Error Management? Accuse Blame Criticize

16 Warum passieren Fehler? Nachlässigkeit Unachtsamkeit Inkompetenz Schlampigkeit Schusseligkeit Überforderung... ODER Unsicherheit Komplexität Verständnisprobleme Übermüdung Arbeitsbelastung Stress...

17 Bestandteile von Fehlermanagement Bestimmtheit T HEORIE PRAXIS Sich bemerkbar machen Ansprache des Problems Anbieten einer Lösung Gemeinsame Lösungsstrategie beschließen Zustimmung suchen This had better be good

18 Warum vermeiden wir es über Fehler zu sprechen? SO MÖCHTE NIEMAND WIRKEN: DAS LÄSST SICH LEICHT ERREICHEN! Rücksichtslos Fehler nicht offen ansprechen Inkompetent Keine Schwächen zugeben Ignorant Keine Fragen stellen Aufdringlich Keine Ideen einbringen Negativ Den Status Quo nicht in Frage stellen

19 Ansprechen eigerner Fehler der Befragten durch Fehleransprache der Befragten bei anderen Führungskräfte bevorzugen eine vertrauliche Fehlerkommunikation Wie sprechen sie über Fehler? 1) Vorgesetzte 86% 4% 4% 6% Mitarbeiter 88% 11% Kollegen 50% 19% 23% 8% Mitarbeiter 54% 18% 17% 11% Unter vier Augen Im Kollegenkreis Hinter dem Rücken Verschweigen 1) Befragt wurden 361 in Europa tätige Führungskräfte; Quelle: Hagen, J. & Z. Lei (2012)

20 Offene Kommunikation braucht Sicherheit Psychologische Sicherheit (Psychological Safety) ist die Überzeugung, dass niemand wegen einer Frage, des Aufzeigens eines Fehlers, des Äußern einer Besorgnis oder einer Idee bestraft oder bloßgestellt wird. Quelle: Amy Edmondson (HBS)

21 Entbindet das Konzept der psychologischen Sicherheit von Verantwortlichkeit? Geht es darum, das Gleichgewicht zwischen diesen beiden Konzepten zu finden? Psychologische Sicherheit? Verantwortlichkeit Quelle: Amy Edmondson (HBS)

22 PSYCHOLOGISCHE SICHERHEIT Psychologische Sicherheit und Verantwortlichkeit hoch Komfort-Zone Lern-Zone niedrig Apathie-Zone Angst-Zone niedrig VERANTWORTLICHKEIT hoch Quelle: Amy Edmondson (HBS)

23 23 Fehlerberichterstattung Wie einfach ist das? Bestandteile von Fehlermanagement

24 Das 1979 eingerichtete ASRS der NASA ist ein gutes Beispiel May 2014 Report Intake Air Carrier/Air Taxi Pilots General Aviation Pilots 5,08 6 1,13 4 Controllers 746 Flight Attendants 493 Mechanics 245 Dispatchers 125 Military/Other 125 TOTAL 7,95 4 Daneben gibt es diverse zusätzliche Berichtssysteme der Fluggesellschaften

25 Bestandteile von Fehlermanagement Leadership Das Führungsverhalten hat entscheidenden Einfluss auf das Hierarchiegefälle A B C No.1 No.1 No.2 No.1 No.2 No.2

26 Die flache Hierarchie im Cockpit erlaubt eine offene Kommunikation 30% Ein Junior im Team sollte die Entscheidungen des Seniors nicht weiter hinterfragen. (Zustimmung in %) 25% 24% 20% 15% 16% 10% 5% 0% Chirurgen Anästhesisten Piloten 2% Quelle: Sexton, J.B., Eric J Thomas, Robert L Helmreich (2000), Error, stress, and teamwork in medicine and aviation: cross sectional surveys, BMJ Vol. 320, March 2000, p. 746.

27 Bestandteile von Fehlermanagement Kommunikation T HEORIE PRAXIS Formuliere Nachricht Wähle das Medium Übermittle Empfange Interpretiere Feedback

28 In Hierarchien erfolgt Kommunikation oft nicht direkt... ERWART ETE KOMMUNIKAT ION REALE KOMMUNIKAT ION A B A B C... sondern folgt eher dem hint & hope Prinzip

29 Bestandteile von Fehlermanagement Situationsbewusstsein Vorsicht vor Groupthink

30 Vermeiden von Groupthink T HEORIE PRAXIS Mindestens ein Teammitglied sollte mit der Rolle des Advocatus Diaboli betraut werden Bei der Zuweisung einer Aufgabe soll keine Meinung geäußert werden Überprüfen aller denkbaren Alternativen Encouraging dissent is a good way of finding out who the traitors are.

31 Aus Erfahrung wird man nicht klug

32 Bestandteile von Fehlermanagement Reflektion AFTER ACT ION REVIEW FRAGEN DER U.S. ARMY Was wollten wir erreichen? Was ist tatsächlich passiert? Was war abweichend und warum? Was werden wir in Zukunft tun (was genau so / was anders)?

33 Die Umsetzung hat mehr als 10 Jahre gebraucht und erfordert kontinuierliches Training Fähigkeit SIMULATOR Zeit

34 Piloten arbeiten in einem komplexen und dynamischen Umfeld wie es auch in vielen anderen Organisationen zu finden ist

35 Vielen Dank

36 Kontakt Prof. Dr. Jan U. Hagen ESMT European School of Management and Technology Schlossplatz Berlin Phone: +49 (0) Fax: +49 (0) hagen@esmt.org

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