Anforderungskatalog zur Anwendung der ICD-10-GM

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1 Anforderungskatalog zur Anwendung der ICD-10-GM [KBV_ITA_VGEX_Anforderungskatalog_ICD-10] Anforderungen an eine Software für Vertragsarztpraxen zum Kodieren nach ICD-10- GM im Zusammenhang mit der Abrechnung nach 295 SGB V Verbindliche Ergänzung zum Anforderungskatalog KVDT Dezernat 6 Informationstechnik, Telematik und Telemedizin Berlin, Herbert-Lewin-Platz 2 Kassenärztliche Bundesvereinigung Version 2.23 Datum: Klassifizierung: Extern Status: In Kraft Kassenärztliche Bundesvereinigung, Berlin 2015

2 DOKUMENTENHISTORIE Version Datum Autor Änderung Begründung Seite P (Altersgruppenbezug von ICD KBV GM-Kodes (Echtzeitprüfung)) 23 - überarbeitet KBV KBV KBV Neuaufnahme der Pflichtfunktion P (Anzeige Diagnoseklartext ICD-10-GM des Systematischen Verzeichnisses) Neuaufnahme der Pflichtfunktion P10-80 (Verbindliche Verwendung der Begriffe Akutdiagnose, Anamnestische Dauerdiagnose und Dauerdiagnose in den Anwenderdialogen) Neuaufnahme der Pflichtfunktion P (Kennzeichnung der Dauerdiagnose- Kategorien in der med. Patientendokumentation) Anpassungen des Kapitels an die Schnittstellenversion 2.11 Erweiterung des Kapitels um die Kataloge der Fachgruppenthesauren Neuaufnahme der Konditionalen Pflichtfunktion K (Feld Diagnose/Verdachtsdiagnose (FK 4207) bei Muster 6 und Muster Pflichtfunktion P (Feld Auftrag (FK 4205) bei Muster 6 und Muster 10) überarbeitet - 17 KBV_ITA_VGEX_Anforderungskatalog_ICD-10 * Version 2.23 Seite 2 von 47

3 . INHALTSVERZEICHNIS DOKUMENTENHISTORIE 2 INHALTSVERZEICHNIS 3 1 DIAGNOSEVERSCHLÜSSELUNG NACH ICD-10-GM Zielbestimmung Implementierungsempfehlungen Aktivierung der Hilfestellungen der KBV zur Diagnosekodierung nach ICD-10-GM ALLGEMEINE REGELUNGEN ZUR ANWENDUNG DES DIAGNOSESCHLÜSSELS NACH ICD-10-GM Grundsätzliche Vorgaben zur Diagnosendokumentation Behandlungsdiagnose Übertragung von Behandlungsdiagnosen Kodierung von Diagnosen gemäß ICD-10-GM Diagnosensicherheit bei Akutdiagnosen Dauerdiagnosen Unterscheidung von anamnestischen und regelhaft behandlungsrelevanten Dauerdiagnosen Initiale Vorbelegung und Bestimmung von Dauerdiagnosen Übertragung von Dauerdiagnosen (und ggf. behandlungsrelevanten anamnestischen Dauerdiagnosen) Übernahme von Dauerdiagnosen Übernahme von anamnestischen Dauerdiagnosen Begrenzung des Pools anamnestischer Dauerdiagnosen Sonstige allgemeine funktionale Anforderungen Verwendung von anwenderdefinierten Diagnose-/(GNR-)Bausteinen (sogen. Kürzel ) Definition von Diagnoseketten Automatische Diagnosenvergabe Ausnahmen von der 5-stelligen Verschlüsselung Ersatzwert für einen ICD-10-GM- Kode Befreiung von der Verschlüsselungspflicht Besonderheiten beim Überweisungsschein (Muster 6 bzw. Muster 10) Anzeige Diagnoseklartext ICD-10-GM Einsatz der ICD-10-GM-Stammdatei der KBV Verbindlichkeit und Gültigkeit der ICD-10-GM-Stammdatei Funktionale Anforderungen/Anwendung der ICD-10-GM-Stammdatei KBV_ITA_VGEX_Anforderungskatalog_ICD-10 * Version 2.23 Seite 3 von 47

4 Prüfung von ICD-Plausibilitäten Echtzeitprüfungen von ICD-Plausibilitäten Hausärztliches und Fachärztliches Kodieren Unterstützung des Anwenders bei der ICD-10- Kode -Ermittlung im Rahmen einer Freitext-Suche (Hausarzt- und Fachgruppenkatalog) SPEZIELLE REGELUNGEN ZUR ANWENDUNG DES DIAGNOSESCHLÜSSELS NACH ICD-10-GM / KODIERREGELWERKS- STAMMDATEI (KRW) Integration der Kodierregelwerks-Stammdatei (KRW) Verbindlichkeit und Gültigkeit der KRW-Stammdatei Anwendung der KRW-Stammdatei Echtzeitprüfungen gegen das Kodierregelwerk Interaktive Validierung gegen das Kodierregelwerk Permanente Anzeige von Regelwerkskonflikten Konfiguration der Fehlerlevel AUSLAGERUNG DER ICD-10-KODESUCHE UND DER PRÜFMECHANISMEN MITTELS KBV-KODIERASSISTENT Unterstützung der KRWcom-Schnittstelle Allgemeine Formatbeschreibung KRWcom Kurzbeschreibung der Elemente Meldungen des KBV-Kodierassistenten Funktionale Anforderungen an ein PVS in Zusammenhang mit der Nutzung der KRWcom- Schnittstelle bzw. des KBV-Kodierassistenten INTEGRATION DER KODIERHILFE-STAMMDATEI (SDKH) Einsatzpflicht, Gültigkeit und Unveränderbarkeit der Kodierhilfe-Stammdatei KEINE Einsatzpflicht Kodierhilfe-Stammdatei Gültigkeit der Kodierhilfe-Stammdatei Unveränderbarkeit der Kodierhilfe-Stammdatei Funktionale Anforderungen / Anwendung Kriterienthesaurus Patientenunabhängige bzw. -bezogene Recherche Suchverfahren Einschränkung des Suchergebnisses mittels Filter Abfrage Schwangerschaftsstatus Anzeige bzw. Sortierung der Suchergebnisse Kodierergebnis Vorgaben zum Arbeitsblatt Checkliste Hinweise / Kriterien mit Verweis auf einen anderen ICD-10-Kodes Prüfung auf Validität KBV_ITA_VGEX_Anforderungskatalog_ICD-10 * Version 2.23 Seite 4 von 47

5 Speichern Übernahme des ICD10-Kodes in die Abrechnungsdokumentation Drucken Export Kommunikation mit dem KBV-Kodierassistenten / Anwendung Kodierhilfe EINSATZ KBV-KODIERASSISTENT / ANWENDUNG KODIERHILFE Unterstützung der KHRQ-Schnittstelle Unterstützung der KHER-Schnittstelle ANHANG Schematischer Ablauf Diagnose stellung im PVS Abkürzungsverzeichnis REFERENZIERTE DOKUMENTE 47 KBV_ITA_VGEX_Anforderungskatalog_ICD-10 * Version 2.23 Seite 5 von 47

6 1 Diagnoseverschlüsselung nach ICD-10-GM 1.1 Zielbestimmung Gemäß 295, Abs. 1, Satz 1, 2, 3 SGBV V sind Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten zum Verschlüsseln der Diagnosen nach ICD-10-GM im Zusammenhang mit der Abrechnung ärztlicher Leistungen verpflichtet. Dieser Anforderungskatalog gilt verbindlich für Software für Vertragsarztpraxen (PVS), welche zur Erstellung der vertragsärztlichen Abrechnung (KVDT/ADT-Datenpaket) zugelassen ist. Alle Regelungen bzw. Funktionen der Kapitel (Aktivierung der Hilfestellungen der KBV zur Diagnosekodierung nach ICD-10-GM) 2.1 (Grundsätzliche Vorgaben zur Diagnosendokumentation), (Unterscheidung von anamnestischen und regelhaft behandlungsrelevanten Dauerdiagnosen) (Übertragung von Dauerdiagnosen (und ggf. behandlungsrelevanten anamnestischen Dauerdiagnosen), 2.3 (Sonstige allgemeine funktionale Anforderungen) und 2.4 (Einsatz der ICD-10-GM-Stammdatei der KBV) zum Kodieren nach ICD-10-GM müssen im PVS grundsätzlich verbindlich in Abhängigkeit von der Funktionsart implementiert sein und müssen vom Anwender im Rahmen der Diagnosenkodierung grundsätzlich beachtet werden. Dieser Anforderungskatalog enthält darüberhinaus weitere Regelungen und Funktionen, die als Hilfestellungen der KBV zum richtigen Kodieren nach ICD-10-GM freiwillig vom Anwender (vgl. P10-50) genutzt werden können Implementierungsempfehlungen Bei einigen Funktionen wurden Implementierungsempfehlungen aufgenommen, die Ihnen als Anregung dienen sollen. Ggf. können diese Empfehlungen im Rahmen besonderer Komfortfunktionen realisiert und angeboten werden, wenn es sich in den jeweiligen Workflow integrieren lässt. Ziel dieser Empfehlungen ist es, eine verbesserte Ergonomie in der Abrechnungssoftware zu erreichen. Konkrete Implementierungsvorschläge sind jeweils als Hinweis gekennzeichnet. KBV_ITA_VGEX_Anforderungskatalog_ICD-10 * Version 2.23 Seite 6 von 47

7 1.1.2 Aktivierung der Hilfestellungen der KBV zur Diagnosekodierung nach ICD-10-GM P10-50 Aktivierung der Hilfestellungen der KBV zur Diagnosekodierung nach ICD-10-GM Das PVS muss dem Anwender Konfigurationsmöglichkeiten anbieten, um Hilfestellungen der KBV zum Kodieren nach ICD-10-GM mit den Schwerpunkten a) freiwillige Aufteilung bzw. Bereinigung der Dauerdiagnosen in behandlungsrelevante und anamnestische Diagnosen (Funktionen P10-210, P10-240, P10-250, O10-260) b) freiwillige Nutzung von seitens der KBV bereitgestellten weiterführenden Regeln (Kodierregelwerk) zur Überprüfung der korrekten ICD-10-Anwendung (alle Funktionen der Kapitel 3 und/oder 4) nutzen und separat aktivieren zu können. Ablaufsteuerung: 1. Dem Anwender ist initial (z.b. nach Einspielen des Updates) ein Dialog anzubieten, um dem Anwender die Aktivierung der beiden o.g. Schwerpunkt-Funktionalitäten zu ermöglichen. 2. Im Dialog ist der Anwender auf die Konsequenzen und den in diesem Zusammenhang anfallenden Aufwand hinzuweisen. 3. Der Aktivierungsvorgang soll aber auch zu einem späteren Zeitpunkt per Konfiguration möglich sein. P10-61 Aussetzen der Schwerpunkt-Funktionalitäten Das PVS muss dem Anwender nach bereits erfolgter Aktivierung eine Konfigurationsmöglichkeit anbieten, um die Schwerpunkt-Funktionalitäten gemäß P10-50 separat deaktivieren zu können. Eine Deaktivierung der Schwerpunkt-Funktionalität gemäß P10-50a) darf nur unter der Bedingung möglich sein, dass systembedingt sichergestellt ist, dass bereits aufgesplittete und zugeordnete (bereinigte) Dauerdiagnosen nicht wieder zurückgesetzt werden, sondern mindestens der jeweilige Bearbeitungsstand erhalten bleibt. Hinweis: Grundsätzlich wäre es darüber hinaus sinnvoll, wenn trotzdem und weiterhin die Möglichkeit bestünde, neue Diagnosen nach dem neuen Schema dokumentieren zu können. Die Ablaufsteuerung sollte dies für die Dokumentation neuer Diagnosen als auch die Bereinigung alter Dauerdiagnosen nur nicht mehr erzwingen. KBV_ITA_VGEX_Anforderungskatalog_ICD-10 * Version 2.23 Seite 7 von 47

8 2 Allgemeine Regelungen zur Anwendung des Diagnoseschlüssels nach ICD-10-GM 2.1 Grundsätzliche Vorgaben zur Diagnosendokumentation Die Umsetzung der nachfolgenden Funktionen kann je nach Art und Funktionsweise der jeweiligen KVDT-Abrechnungssoftware individuell erfolgen. Konkrete Implementierungsvorschläge sind jeweils als Hinweis gekennzeichnet Behandlungsdiagnose Im Rahmen der Abrechnung sind ausschließlich Diagnosen zu übertragen, welche die Definition einer Behandlungsdiagnose erfüllen, d.h. ein Bezug zu den erbrachten Leistungen des Abrechnungsquartals muss vorhanden sein (siehe Anleitung zur Verschlüsselung, Systematisches Verzeichnis der ICD-10-GM, Seite XXIII, DIMDI). In der Praxis werden folgende Diagnose-Typen unterschieden: Akutdiagnosen anamnestische Dauerdiagnosen (Dauerdiagnosen, die nicht regelhaft in jedem Behandlungsfall Leistungen erzeugen, z.b. Allergien) Dauerdiagnosen (behandlungsrelevante Dauerdiagnosen, die regelhaft in jedem Behandlungsfall Leistungen erzeugen. Im Folgenden kurz als Dauerdiagnosen bezeichnet) Akutdiagnosen werden unter der Feldkennung 6001 übertragen. Dauerdiagnosen können für die Abrechnung relevant sein, sofern ein Bezug zu den im Quartal erbrachten Leistungen vorhanden ist. Aus diesem Grund ist für die Bestimmung der quartalsbezogenen Behandlungsdiagnose(n) systemintern eine besondere Kennzeichnung notwendig bzw. eine Auswahl zu treffen. Abhängig vom Diagnose-Typ ist in begrenzten Maße eine EDV-Unterstützung für die Bestimmung von Behandlungsdiagnose(n) möglich (siehe Übernahme von Dauerdiagnosen). Hinweis: Um eine weitgehend automatisierte Kennzeichnung und Übertragung von Behandlungsdiagnosen zum Zwecke der Abrechnung realisieren zu können, wäre es denkbar, die Diagnosen systemintern datumsbezogen zu speichern. Im laufenden Quartal neu erfasste Akut- und Dauerdiagnosen erfüllen in der Regel den Tatbestand der Behandlungsdiagnose, sodass sich der Schwerpunkt der manuellen Tätigkeit auf die Selektion der bereits vorliegenden behandlungsrelevanten Dauerdiagnosen und bei Bedarf der anamnestischen Dauerdiagnosen richten kann. In diesem Zusammenhang sollte nicht unterschlagen werden, dass im Einzelfall erst durch eine retrospektive Betrachtung am Quartalsende eine abschließende Selektion der Behandlungsdiagnose(n) möglich ist. Auch diese Möglichkeit der Vergabe von Behandlungsdiagnose(n) muss daher für die Ablaufsteuerung berücksichtigt werden. Im Rahmen der Abrechnung muss mindestens eine Behandlungsdiagnose (Akutdiagnose (FK 6001) oder Dauerdiagnose (FK 3673)) übertragen werden. Die Mehrfachangabe einer Behandlungsdiagnose, bspw. je APK ist zulässig, aber nicht notwendig. KBV_ITA_VGEX_Anforderungskatalog_ICD-10 * Version 2.23 Seite 8 von 47

9 P10-80 Verbindliche Verwendung der Begriffe Akutdiagnose, Anamnestische Dauerdiagnose und Dauerdiagnose in den Anwenderdialogen Die Praxisverwaltungssoftware muss sicherstellen, dass in den Anwenderdialogen ausschließlich die folgenden Begriffe verwendet werden: Akutdiagnose Dauerdiagnose anamnestische Dauerdiagnose. Anmerkung: Systemeigene Begriffe, wie beispielsweise Quartalsdiagnose oder KV-Diagnose erschweren die Kommunikation zwischen Anwendern und KV-Mitarbeitern und führen zu Fehlinterpretationen von KV-Veröffentlichungen Übertragung von Behandlungsdiagnosen P10-90 Kennzeichnung und Übertragung von Behandlungsdiagnosen Ein Abrechnungssystem muss durch geeignete Maßnahmen sicherstellen, dass im Rahmen der Abrechnung ausschließlich Behandlungsdiagnosen übertragen werden. Dieses gilt gleichermaßen für Akut- als auch für Dauerdiagnosen. Für diesen Zweck ist es erforderlich, dass bereits in der Patientendokumentation existente Diagnosen gesondert als Behandlungsdiagnosen gekennzeichnet werden können und dies für den Anwender erkennbar ist. Umgekehrt muss es technisch ausgeschlossen sein, dass alle historisch vorliegenden Diagnosen automatisch übertragen werden können. Mindestens eine Behandlungsdiagnose muss im Behandlungsfall vorhanden sein. Hinweis: An welcher Stelle die Funktionalität für die Auswahl der Behandlungsdiagnose(n) im Einzelnen umgesetzt wird und wie das PVS den Anwender hierbei unterstützen kann, bleibt dem PVS überlassen. Möglich wäre hier bspw. die Auswahl, Zuordnung oder Erfassung zutreffender Behandlungsdiagnose(n) durch den Anwender in Zusammenhang mit der ohnehin datumsbezogenen Speicherung der dokumentierten Leistungen (auch um einen erhöhten Dokumentationsaufwand am Quartalsende vorzubeugen!) Kodierung von Diagnosen gemäß ICD-10-GM Seit ist die Verschlüsselung von Diagnosen nach der Systematik der ICD-10-GM (German Modification) in der jeweils gültigen Version gesetzlich vorgeschrieben. Nähere Informationen und Erläuterungen finden Sie in der Datensatzbeschreibung ICD-Stammdatei (SDICD) (ehd). P Behandlungsdiagnosen als ICD-10-GM-Kode alt: P2-700 KBV_ITA_VGEX_Anforderungskatalog_ICD-10 * Version 2.23 Seite 9 von 47

10 (1) Für die Übertragung von ICD-10-GM - Kodes gilt: Jeder ICD-GM - Kode wird unter FK 6001 (ICD-10-GM- Kode) in Verbindung mit dem obligatorischen Feld Diagnosensicherheit (FK 6003) (Ausnahme: Ersatzwert, vgl. Kapitel Ersatzwert ) sowie - ggf. in Verbindung mit den Feldern Seitenlokalisation (FK 6004), Diagnosenerläuterung (FK 6006), Diagnosenausnahmetatbestand (FK 6008) - als separates Feld hinter dem letzten Feld 50xx eines Satzes abgespeichert. (2) Für den Ersatzwert UUU darf keine Diagnosensicherheit angegeben werden. (3) Die Anwendungssoftware muss dem Anwender die Diagnosenverschlüsselung auf folgenden Kategorieebenen ermöglichen: 3-stellige Verschlüsselung (aaa) (wegen Ersatzwert UUU ) 3-stellige Verschlüsselung (ann) 4-stellige Verschlüsselung (ann.n) 5-stellige Verschlüsselung (ann.nn) 5-stellige Verschlüsselung (ann.n-) Anmerkung: Dreistellige Schlüsselnummern (ann) sind nur dann zur Verschlüsselung zugelassen, wenn sie in der ICD-10-GM-Stammdatei in genau dieser Form vorkommen (sie sind nie durch vierstellige Schlüsselnummern unterteilt (!), Beispiel: A09) Diagnosensicherheit bei Akutdiagnosen P Diagnosensicherheit bei Akutdiagnosen alt: P2-740 Die Diagnosensicherheit (FK 6003) ist zu jedem ICD-10-GM-Code (FK 6001) mit Ausnahme des Ersatzwertes UUU obligatorisch anzugeben. Es wird explizit gefordert, dass die Diagnosensicherheit manuell angegeben werden muss und nicht durch einen Defaultwert, z.b. G, vorbelegt sein darf. 2.2 Dauerdiagnosen Unterscheidung von anamnestischen und regelhaft behandlungsrelevanten Dauerdiagnosen Bei Diagnosen wird in der Regel zwischen anamnestischen und nicht anamnestischen Diagnosen unterschieden. Die anamnestischen Diagnosen sind zwar für die medizinische Dokumentation wichtig, erfüllen aber nur selten die Bedingungen einer Behandlungsdiagnose. Relevant ist dieser Sachverhalt insbesondere bei den Dauerdiagnosen, wo es darum geht, möglichst mit EDV-Unterstützung Dauerdiagnosen in Folgequartale übernehmen zu können. Diese Funktionalität kann nur dann zur Verfügung stehen, wenn systemintern eine getrennte Verwaltung von anamnestischen und nicht anamnestischen Dauerdiagnosen vorgehalten wird. P Kategorisierung von Dauerdiagnosen Die Abrechnungssoftware muss sicherstellen, dass Dauerdiagnosen entsprechend ihrer Bedeutung in anamnestische (im Regelfall kein Leistungsbedarf im Abrechnungsquartal) und KBV_ITA_VGEX_Anforderungskatalog_ICD-10 * Version 2.23 Seite 10 von 47

11 nicht anamnestische Dauerdiagnosen (im Regelfall Leistungsbedarf im Abrechnungsquartal) kategorisiert werden können. Der Anwender muss zudem die Möglichkeit haben, Dauerdiagnosen der einen Kategorie in die andere verschieben zu können (vgl. Abbildung im Anhang). Anmerkung: Die Kategorisierung von regelhaft behandlungsrelevanten Dauerdiagnosen darf nicht global über den gesamten Patientenbestand möglich sein, sondern darf nur auf Patientenebene ermöglicht werden. P Kennzeichnung der Dauerdiagnose-Kategorien in der med. Patientendokumentation Die KVDT Anwendungssoftware muss eine entsprechende eindeutige Kennzeichnung der Dauerdiagnose-Kategorien in der med. Patientendokumentation unterstützen. Es muss für den Anwender jederzeit erkennbar sein, ob es sich bei der dokumentierten Dauerdiagnose um eine (behandlungsrelevante) Dauerdiagnose oder um eine anamnestische Dauerdiagnose handelt. KBV_ITA_VGEX_Anforderungskatalog_ICD-10 * Version 2.23 Seite 11 von 47

12 2.2.2 Initiale Vorbelegung und Bestimmung von Dauerdiagnosen Pflichtfunktion ADT P Initiale Vorbelegung und Bestimmung von Dauerdiagnosen Mit Aktivierung der Schwerpunktfunktion freiwillige Aufteilung bzw. Bereinigung der Dauerdiagnosen ist durch geeignete Maßnahmen im PVS sicher zu stellen, dass die im PVS gespeicherten Dauerdiagnosen initial als regelhaft behandlungsrelevante Diagnosen erhalten bleiben. Eine Kennzeichnung von anamnestischen Dauerdiagnosen ist im Bedarfsfall manuell durch den Anwender vorzunehmen. Anmerkung: Diese Funktion ist abhängig von der Aktivierung gemäß P10-50, a) Übertragung von Dauerdiagnosen (und ggf. behandlungsrelevanten anamnestischen Dauerdiagnosen) P Übertragung von Dauerdiagnosen als Behandlungsdiagnose alt: P2-720 Behandlungsrelevante Dauerdiagnosen sind als ICD-10-GM- Kode unter Verwendung der speziellen FK 3673 (Dauerdiagnose (ICD- Kode)) in Verbindung mit dem Feld Diagnosensicherheit Dauerdiagnose (FK 3674) ggf. in Verbindung mit den Feldern Seitenlokalisation Dauerdiagnose (FK 3675), Diagnosenerläuterung Dauerdiagnose (FK 3676), Ausnahmetatbestand Dauerdiagnose (FK 3677) als separates Feld abzuspeichern. Zusätzlich gilt: 1) Die Übertragung von Dauerdiagnosen unter FK 6001 (ICD-10-GM- Kode) ist unzulässig. 2) Die Übertragung des Ersatzwertes UUU unter FK 3673 (vgl. Kapitel 2.3.5) ist unzulässig Übernahme von Dauerdiagnosen Die EDV-technische Unterstützung von Dauerdiagnosen hatte u.a. zum Ziel, Diagnosen leichter in Folgequartale für die Abrechnung übernehmen zu können. Die Übermittlung von quartalsübergreifenden Dauerdiagnosen im Rahmen der Abrechnung ist zulässig; sie sollte jedoch im Bezug zu den dokumentierten Leistungen stehen. Deshalb sollte die vollautomatische Übernahme von Dauerdiagnosen in Folgequartale zum Zwecke der Abrechnung nicht mehr zulässig sein. (sollte bedeutet in diesem Zusammenhang, dass an der Arbeitsweise in der Praxis nichts zwingend verändert werden muss. Einige Softwarehäuser haben bereits in der Vergangenheit softwaretechnisch dafür Sorge getragen, dass nur Dauerdiagnosen, die in Bezug zur Leistung standen, in die Abrechnung übertragen wurden. Andere Softwarehäuser haben alle Dauerdiagnosen automatisch in die Abrechnung übertragen. Die davon absolut bevorzugte Variante ist, dass nur Dauerdiagnosen, die im Bezug zur Leistung stehen, übertragen werden sollten. Eine teilautomatisierte Übernahme von Dauerdiagnosen soll unter folgenden Voraussetzungen ermöglicht werden: KBV_ITA_VGEX_Anforderungskatalog_ICD-10 * Version 2.23 Seite 12 von 47

13 Pflichtfunktion ADT P Übernahme von Dauerdiagnosen als Behandlungsdiagnosen in die Abrechnung eines Folgequartals Eine Übernahme bestehender Dauerdiagnosen als Behandlungsdiagnosen in die Abrechnung eines Folgequartals ist zulässig, wenn die Übernahme durch den Anwender mittels Gesamtquittierung legitimiert wird. Ferner muss der Anwender in Zusammenhang mit der Gesamtquittierung die Möglichkeit haben, einzelne Dauerdiagnosen, die im Abrechnungsquartal nicht behandlungsrelevant waren oder sind, für die Übernahme abzuwählen. Zusätzlich gilt: Mit der Übernahme der behandlungsrelevanten Dauerdiagnosen kann das vorhandene Kennzeichen für die Diagnosensicherheit automatisch übernommen werden. Der Anwender muss die Diagnosensicherheit ggf. aber aktualisieren können. Anmerkung: Die Übernahme von Dauerdiagnosen darf nicht global über den gesamten Patientenbestand möglich sein, sondern darf nur auf Patientenebene ermöglicht werden. Diese Funktion ist abhängig von der Aktivierung gemäß P10-50, a) Übernahme von anamnestischen Dauerdiagnosen Anamnestische Dauerdiagnosen zeichnen sich dadurch aus, dass sie für das Wissen des Arztes und für die Patientendokumentation wichtig sind, aber nicht immer und primär behandlungsrelevant sind. Insofern wäre eine automatisierte Übernahme dieser anamnestischen Dauerdiagnosen in die Abrechnung eines Folgequartals nicht sachgerecht. Dennoch können diese Diagnosen abweichend vom Regelfall behandlungsrelevant sein und sollen dann im Rahmen der Abrechnung übertragen werden können. Ein Beispiel: In der Patientenakte eines Patienten sind die Dauerdiagnosen Diabetes und Bluthochdruck als auch die anamnestische Dauerdiagnose Penicillin-Allergie vermerkt. Der Patient war im Quartal nur zu seinem üblichen Diabetes-Hochdruck-Check vorstellig. Im Rahmen der Abrechnung würden somit nur die Dauerdiagnosen Diabetes und Bluthochdruck übertragen, da die Penicillin-Allergie nicht behandlungsrelevant war. In einem weiteren Quartal wird der gleiche Patient mit einer Akutdiagnose (akute Bronchitis) vorstellig. In Zusammenhang mit den zu verordnenden Medikamenten würde neben den Dauerdiagnosen nun auch die anamnestische Dauerdiagnose Penicillin-Allergie plötzlich behandlungsrelevant. Im Rahmen der Abrechnung würden somit die Dauerdiagnosen Diabetes, Bluthochdruck, zusätzlich die anamnestische Dauerdiagnose Penicillin-Allergie als auch die Akutdiagnose akute Bronchitis übertragen. KBV_ITA_VGEX_Anforderungskatalog_ICD-10 * Version 2.23 Seite 13 von 47

14 Pflichtfunktion ADT P Übernahme von anamnestischen Dauerdiagnosen als Behandlungsdiagnosen in die Abrechnung eines Folgequartals Eine Übernahme von anamnestischen Dauerdiagnosen in die Abrechnungsdokumentation eines Folgequartals ist mittels Einzelquittierung zu unterstützen. Im Gegensatz zu den regelhaft behandlungsrelevanten Dauerdiagnosen darf hier keine Vorauswahl von Dauerdiagnosen erfolgen, um eine Gesamtquittierung zu ermöglichen. Die Auswahl anamnestischer Dauerdiagnosen muss zwingend durch eine manuelle und intellektuelle Selektion des Anwenders erfolgen. Zusätzlich gilt: Nach der Übernahme und der Einzelbestätigung anamnestischer Dauerdiagnosen als Behandlungsdiagnosen kann das vorhandene Kennzeichen für die Diagnosensicherheit automatisch übernommen werden. Der Anwender muss die Diagnosensicherheit aber aktualisieren können. Anmerkung: Diese Funktion ist abhängig von der Aktivierung gemäß P10-50, a) Begrenzung des Pools anamnestischer Dauerdiagnosen Im Laufe der Zeit können sich zahlreiche anamnestische Diagnosen in der Patientendokumentation ansammeln. Um den Pool an anamnestischen Dauerdiagnosen für den Anwender übersichtlich zu halten, sollten historische und nicht mehr relevante anamnestische Dauerdiagnosen für das Auswahlverfahren zur Übernahme in die Abrechnungsdokumentation eines Folgequartals ausgeblendet werden können. Optionale Funktion ADT O Begrenzung des Pools anamnestischer Dauerdiagnosen für die Übernahme in ein Folgequartal Um die Anzeige anamnestischer Dauerdiagnosen eines Versicherten für die Übernahme in die Abrechnung eines Folgequartals übersichtlich zu halten, können anamnestische Dauerdiagnosen, die seit längerer Zeit (bspw. 4 Quartale) nicht mehr den Tatbestand einer Behandlungsdiagnose erfüllt haben, im Rahmen des Auswahlverfahren ausgeblendet werden (nicht löschen!). Anmerkung: Diese Funktion ist abhängig von der Aktivierung gemäß P10-50, a). KBV_ITA_VGEX_Anforderungskatalog_ICD-10 * Version 2.23 Seite 14 von 47

15 2.3 Sonstige allgemeine funktionale Anforderungen Verwendung von anwenderdefinierten Diagnose-/(GNR-)Bausteinen (sogen. Kürzel ) P Verwendung von anwenderdefinierten Diagnose-/(GNR-)Bausteinen alt: P2-731 (sogen. Kürzel ) (1) Durch die Eingabe eines Diagnosenkürzels darf nur eine Diagnose (= ICD-10-GM-Kode (s)) und nicht zusätzlich eine GNR in die Abrechnung fließen. (2) Falls gleichzeitig sowohl eine GNR als auch eine Diagnose (= ICD-10-GM- Kode (s)) über ein Kürzel indiziert werden sollen, muss entweder die Diagnose oder die GNR durch den Anwender bestätigt werden Definition von Diagnoseketten Konditionale K Behandlungsdiagnosen aus Diagnoseketten alt: K2-710 Wird die Funktionalität der Definition von Diagnoseketten unterstützt, ist die Eingabe/Übernahme von ICD-10-GM- Kodes als Behandlungsdiagnosen mittels Diagnoseketten nur dann zulässig, wenn jeder ICD-10-GM-Kode einer Kette mittels Einzelquittierung durch den Anwender als Behandlungsdiagnose bestätigt wird. Hinweis: Die Einzelquittierung dient dazu, die relevanten Behandlungsdiagnosen zu identifizieren. Rein anamnestische Diagnosen sind hingegen nicht zu quittieren. Im Umkehrschluss bedeutet dies, dass nicht quittierte Diagnosen als rein anamnestische Diagnosen, für Zwecke der Patientendokumentation, zu behandeln sind. Eine Diagnosenkette liegt vor, wenn (1) mit einer Aktion mehrere ICD-10-GM-Kodes der Diagnosendokumentation einem Patienten zugewiesen werden können; (2) mit einer Aktion mehreren Patienten-Diagnosendokumentationen eine oder mehrere ICD- 10-GM-Kodes zugewiesen werden können. Anmerkung: Einer Diagnose können in der Anwendungssoftware bedingt durch die Kreuz-Stern- Systematik mehrere Kodes zugeordnet sein (vgl. Katarakt bei Typ-2-Diabetes: E11.30+, H28.0*). Das Abrechnungssystem sollte in diesen Fällen eine Gesamtquittierung" ermöglichen. KBV_ITA_VGEX_Anforderungskatalog_ICD-10 * Version 2.23 Seite 15 von 47

16 2.3.3 Automatische Diagnosenvergabe P Automatische Diagnosenvergabe alt: P2-730 Bei der Eingabe von Leistungen darf nicht automatisch durch das PVS die Dokumentation eines ICD-10-GM-Kodes erfolgen. Hinweis: Die Beschränkung dieser Funktionalität bezieht sich auf das Wort automatisch. Ein Vorschlagsverfahren, das es dem Arzt bspw. ermöglicht, einen vom System vorgeschlagenen ICD-Kode mittels Bestätigung in die Dokumentation zu übernehmen, ist und soll auch zulässig sein Ausnahmen von der 5-stelligen Verschlüsselung P Strichergänzung bei nicht terminalen 4-stelligen ICD-Kodes alt: P6-335 Bei der Eingabe von nicht terminalen 4-stelligen ICD-Kodes soll das PVS eine EDV-gestützte Strichergänzung unter Berücksichtigung der folgenden Vorgehensweise vornehmen können: Ergibt sich bei der Existenzprüfung eines 4-stelligen ICD-Kodes (Ann.n) keine Übereinstimmung mit der ICD-Stammdatei, ist zu prüfen, ob es den entsprechenden Kode mit einer Strichergänzung gibt (Ann.n-). Wenn dies zutrifft, ist vom PVS der Strich automatisch zu ergänzen Ersatzwert für einen ICD-10-GM- Kode P Verwendung des Ersatzwertes UUU Die Struktur des KV-Abrechnungsdatensatzes (KVDT) erfordert die verpflichtende Übertragung mindestens einer Behandlungsdiagnose. In den Fällen, bei denen keine Diagnoseverschlüsselung notwendig oder möglich ist, ist aus formalen Gründen der Ersatzwert zu übertragen. 1) Der Ersatzwert für einen ICD-10-GM- Kode lautet UUU. 2) Für den Ersatzwert UUU darf keine Diagnosensicherheit (FK 6003) angegeben werden. 3) Die Übertragung des Ersatzwertes UUU als Dauerdiagnose unter FK 3673 (Dauerdiagnose) ist unzulässig. 4) Der Ausdruck des Ersatzwertes UUU auf eine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung (AU) ist nicht zulässig. KBV_ITA_VGEX_Anforderungskatalog_ICD-10 * Version 2.23 Seite 16 von 47

17 2.3.6 Befreiung von der Verschlüsselungspflicht Konditionale K Befreiung von der Verschlüsselungspflicht KVDT-Anwendungssoftware, die ausschließlich für die Abrechnung von Auftragsleistungen der Fachrichtungen Radiologie, Zytologie, Pathologie, Nuklearmedizin und/oder Labormedizin verwendet wird, kann zusätzlich oder alternativ zu den Vorgaben der Kapitel 2, 3 und/oder 4 für die Zwecke der Abrechnung die standardmäßige Übertragung des Ersatzwertes UUU unterstützen Besonderheiten beim Überweisungsschein (Muster 6 bzw. Muster 10) P alt: P2-560 Feld Auftrag (FK 4205) bei Muster 6 und Muster 10 Der originäre Auftragstext des überweisenden Arztes (Zeile Auftrag bei Muster 6 und Muster 10) muss unverändert in das Feld Auftrag (FK 4205 des ADT-Datenpaketes) übertragen werden können. Innerhalb dieses Textes können auch ICD-10-GM-Kodes enthalten sein, die nach erfolgter Bestätigung als anamnestische Diagnose(n) oder auch als Behandlungsdiagnose(n) übernommen werden können. Das vorhandene Kennzeichen für die Diagnosensicherheit kann automatisch übernommen werden, der Anwender muss die Diagnosensicherheit aber aktualisieren können. Voraussetzung hierfür ist der Einsatz der ICD-10-Stammdatei und die Implementierung der Vorgaben aus Kapitel 2. Anmerkung: Das Feld 4205 darf nicht standardmäßig mit einem Defaultwert (wie Laboruntersuchung o.ä.) belegt werden. Konditionale K Feld Diagnose/Verdachtsdiagnose (FK 4207) bei Muster 6 und Muster 10 Im Diagnosefeld (bei Muster 6 und 10) kann dem auf Überweisung tätig werdenden Arzt eine Diagnose(n) bzw. Verdachtsdiagnose(n), auch verschlüsselt als ICD-10-GM-Kode, mitgeteilt werden. Diese wird unverändert im Feld Diagnose/Verdachtsdiagnose (FK 4207 des ADT- Datenpaketes) übertragen. Zusätzlich können im Text enthaltene ICD-10-GM-Kodes nach erfolgter Bestätigung als anamnestische Diagnose(n) oder auch als Behandlungsdiagnose(n) in die Abrechnung übernommen werden. Das vorhandene Kennzeichen für die Diagnosensicherheit kann automatisch übernommen werden, der Anwender muss die Diagnosensicherheit aber aktualisieren können. Voraussetzung hierfür ist der Einsatz der ICD-10-Stammdatei und die Implementierung der Vorgaben aus Kapitel 2. KBV_ITA_VGEX_Anforderungskatalog_ICD-10 * Version 2.23 Seite 17 von 47

18 2.3.8 Anzeige Diagnoseklartext ICD-10-GM P Anzeige Diagnoseklartext ICD-10-GM des Systematischen Verzeichnisses Die KVDT-Anwendungssoftware muss dem Anwender die Möglichkeit geben, zu jedem ICD- 10-GM-Kode in der medizinischen Patientendokumentation den Originaltext des systematischen Verzeichnisses des DIMDI (Inhalt des Elements anzeigen zu lassen. 2.4 Einsatz der ICD-10-GM-Stammdatei der KBV Die ICD-10-GM-Stammdatei der KBV auf Basis der Schnittstellenbeschreibung SDICD wird über das Regel-Update der KBV zur Verfügung gestellt (CD bzw. DVD, Webserver der KBV). Für den Einsatz in der Anwendungssoftware kann die ICD-10-GM-Stammdatei unter Berücksichtigung der Unveränderbarkeit der essentiellen Inhalte entsprechend angepasst werden (z.b. Überführung in ein Datenbankformat). Anmerkung: Als ICD-10-GM-Codes sind seit die Schlüsselnummern der ICD-10-GM in der im jeweiligen Jahr gültigen Version (z.b. ICD-10-GM 2004, ICD-10-GM ) gesetzlich vorgeschrieben ( 295 und 301 SGB V) Verbindlichkeit und Gültigkeit der ICD-10-GM-Stammdatei P alt: P6-300 Einsatzpflicht (1) Die ICD-10-GM-Stammdatei muss bei allen KVDT-Anwendungsprogrammen eingesetzt werden, bei denen die Eingabe eines ICD-10-GM-Kodes (FK 6001/3673) erforderlich ist. (2) Von dieser Regelung sind KVDT-Anwendungsprogramme bei jenen Arztpraxen ausgenommen, die als ICD-10-GM-Kode lediglich den Ersatzwert UUU übertragen. Die Einsatzpflicht der ICD-10-GM-Stammdatei gilt auch bei Sonstigen Kostenträgern. Anmerkung: Für die eigene medizinische Patientendokumentation können auch andere ICD-10-GM- Stammdateien (z.b. Stammdateien des Softwarehauses) verwendet werden, solange diese Informationen nicht im Rahmen des KVDT übertragen oder auf eine AU (Muster 1) gedruckt werden. Damit der Anwender ICD-10-GM-Kodes der eigenen Stammdatei und ggf. praxiseigener Ergänzungen von denen der offiziellen ICD-10-GM-Stammdatei unterscheiden kann, empfehlen wir, in den Bildschirmmasken eine adäquate Kennzeichnung vorzunehmen. Der Ersatzwert UUU ist Bestandteil der ICD-10-GM-Stammdatei. P alt: P6-310 Gültigkeit KBV_ITA_VGEX_Anforderungskatalog_ICD-10 * Version 2.23 Seite 18 von 47

19 Die im aktuellen Quartal ausgelieferte Version der ICD-10-GM-Stammdatei gilt für den Einsatz mit Beginn des Folgequartals. Diese Version gilt solange, bis eine neue Version der ICD- 10-GM-Stammdatei geliefert wird. P alt: P6-320 Unveränderbarkeit Die Datensätze der ICD-10-GM-Stammdatei dürfen für den Anwender nicht veränderbar sein (nur Anzeigefelder!). KBV_ITA_VGEX_Anforderungskatalog_ICD-10 * Version 2.23 Seite 19 von 47

20 2.4.2 Funktionale Anforderungen/Anwendung der ICD-10-GM-Stammdatei Prüfung von ICD-Plausibilitäten Folgende ICD-Plausibilitäten sind systemseitig vor der Übertragung von ICD-10-GM-Kodes im Rahmen der Abrechnung zu überprüfen: P Existenzprüfung alt: P6-330 Die KVDT-Anwendungssoftware muss einen vom Anwender eingegebenen ICD-10-GM-Kode auf Existenz überprüfen (Referenzdatei ist die aktuelle ICD-10-GM-Stammdatei). Ist der vom Anwender eingegebene ICD-10-GM- Kode in der Referenzdatei (Element nicht vorhanden, dann gilt: (1) Systemseitig erfolgt ein WARNHINWEIS, dass dieser ICD-10-GM-Kode in der ICD-10- GM-Stammdatei der KBV nicht existiert und daher nicht zur Abrechnung und/oder Bedruckung der AU verwendet werden darf. (2) Eine Übertragung dieses ICD-10-GM-Kodes in eine KVDT-Datei darf nicht möglich sein. (3) Unterstützt die KVDT-Anwendungssoftware die Bedruckung einer AU (Muster 1), dann muss die Anwendungssoftware den Ausdruck dieses ICD-10-GM-Kodes auf Muster 1 verweigern. P nicht abrechenbare Schlüsselnummern alt: P6-340 Die KVDT-Anwendungssoftware muss einen vom Anwender eingegebenen ICD-10-GM-Kode dahingehend überprüfen, ob zu diesem ICD-10-GM-Kode in der ICD-10-GM-Stammdatei der KBV ein Element n existiert. Ist dies der Fall, dann gilt: (1) Systemseitig erfolgt ein WARNHINWEIS, dass dieser ICD-10-GM-Kode zur Abrechnung und/oder Bedruckung der AU nicht verwendet werden darf. (2) Eine Übertragung dieses ICD-10-GM-Kodes in eine KVDT-Datei darf nicht möglich sein. (3) Unterstützt die KVDT-Anwendungssoftware die Bedruckung einer AU (Muster1), dann muss die Anwendungssoftware den Ausdruck dieses ICD-10-GM-Kodes auf Muster 1 verweigern. KBV_ITA_VGEX_Anforderungskatalog_ICD-10 * Version 2.23 Seite 20 von 47

21 P Schlüsselnummern ohne Inhalt alt: P6-345 Die KVDT-Anwendungssoftware muss einen vom Anwender eingegebenen ICD-10-GM-Kode dahingehend überprüfen, ob zu diesem ICD-10-GM-Kode in der ICD-10-GM-Stammdatei der KBV ein Element n existiert. Ist dies der Fall, dann gilt: (1) Systemseitig erfolgt ein WARNHINWEIS, dass dieser ICD-10-GM-Kode zur Abrechnung und/oder Bedruckung der AU nicht verwendet werden darf. (2) Eine Übertragung dieses ICD-10-GM-Kodes in eine KVDT-Datei darf nicht möglich sein. (3) Unterstützt die KVDT-Anwendungssoftware die Bedruckung einer AU (Muster1), dann muss die Anwendungssoftware den Ausdruck dieses ICD-10-GM-Kodes auf Muster 1 verweigern. P Sekundäre Schlüsselnummern alt: P6-350 Die ausschließliche Dokumentation einer sekundären Stern- oder Ausrufezeichen- Schlüsselnummer als Behandlungsdiagnose im Rahmen der Abrechnung sowie die Bedruckung einer AU (Muster 1) nur mit einem Sekundärcode ist nicht zulässig. Sekundärschlüssel dürfen nur zusätzlich zu einer primären Schlüsselnummer verwendet werden. Wenn mindestens ein Primärschlüssel vorliegt und ein Sekundärcode ergänzt wird, darf kein Warnhinweis gemäß (1) erzeugt werden. Die KVDT-Anwendungssoftware muss einen vom Anwender eingegebenen ICD-10-GM-Kode dahingehend überprüfen, ob diesem ICD-10-GM-Kode ein Notationskennzeichen "*" (Stern) oder! (Ausrufezeichen) in Element der ICD-10-GM- Stammdatei der KBV zugewiesen ist. Ist dies der Fall, dann gilt (1) Systemseitig erfolgt ein WARNHINWEIS, dass die ausschließliche Dokumentation einer sekundären Stern- oder Ausrufezeichen-Schlüsselnummer für Abrechnung und Bedruckung einer AU (Muster 1) nicht zulässig ist und nur zusätzlich zu einer primären Schlüsselnummer verwendet werden darf. (2) Die alleinige Übertragung einer sekundären Schlüsselnummer in einen KVDT-Datensatz im Feld 6001/3673 (d.h. FK 6001 oder 3673 im Datensatz nur einmal vorhanden) muss die Abrechnungssoftware verweigern. (3) Unterstützt die KVDT-Anwendungssoftware die Bedruckung einer AU (Muster 1), dann muss die Anwendungssoftware den Ausdruck der alleinigen sekundären Stern- oder Ausrufezeichen-Schlüsselnummer auf Muster 1 verweigern. KBV_ITA_VGEX_Anforderungskatalog_ICD-10 * Version 2.23 Seite 21 von 47

22 Echtzeitprüfungen von ICD-Plausibilitäten Folgende ICD-Plausibilitäten sind systemseitig bereits während der Eingabe (in Echtzeit) zu prüfen: P Geschlechtsbezug von ICD-10-GM-Kodes (Echtzeitprüfung) alt: P6-360 Die KVDT-Anwendungssoftware muss einen vom Anwender eingegebenen ICD-10-GM-Kode (FK 6001, 3673) während der Eingabe dahingehend überprüfen, ob zu diesem ICD-10-GM- Kode in der ICD-10-GM-Stammdatei ein Geschlechtsbezug (Element definiert ist. Liegt keine Übereinstimmung der Geschlechter (FK 3110 KVDT SDICD) vor, ist abhängig vom Inhalt des Elements zu entscheiden, ob ein Warn- bzw. Fehlerhinweis erfolgen muss: /diagnose/ /diagnose/ FK 3110 (KVDT) Von der KVDT-Anwendungssoftware zu erzeugender Warnhinweis m k 2 Bitte Kodierung überprüfen: Kode gilt überwiegend nur für männliche Patienten. m m 2 Bitte Kodierung überprüfen: Kode gilt nur für männliche Patienten. w k 1 Bitte Kodierung überprüfen: Kode gilt überwiegend nur für weibliche Patienten. w m 1 Bitte Kodierung überprüfen: Kode gilt nur für weibliche Patienten. Bei Muss-Fehler zu beachten: Im Fehlerfall soll die Eingabe des ICD-Kodes dennoch ermöglicht werden, unter der Vorraussetzung, dass ein Diagnosenausnahmetatbestand 1 (FK 6008) angegeben wird. 1 z.b. bei Zustand nach Geschlechtsumwandlung KBV_ITA_VGEX_Anforderungskatalog_ICD-10 * Version 2.23 Seite 22 von 47

23 P Altersgruppenbezug von ICD-10-GM-Kodes (Echtzeitprüfung) alt: P6-370 Die KVDT-Anwendungssoftware muss einen vom Anwender eingegebenen ICD-10-GM-Kode (FK 6001 bzw. 3673) zusammen mit der Diagnosensicherheit (FK 6003 bzw. 3674) während der Eingabe dahingehend überprüfen, ob zu diesem ICD-10-GM-Kode in der ICD-10-GM- Stammdatei eine untere (Element und obere (Element Altersgrenze existiert und zu dem Alter des Patienten passt. Besonderheiten: (1) Bei Diagnosensicherheit Z ist nur die untere Altersgrenze (Element relevant! (2) Die obere Altersgrenze von 124 Jahren ist bei den Warnhinweisen nicht mit auszugeben. Liegt keine Übereinstimmung der Altersgrenzen mit dem Patientenalter (aus dem Geburtsdatum FK 3103 abgeleitet) 2 vor, ist in Abhängigkeit vom Inhalt des Elements ein Warnhinweis bzw. Fehlertext anzuzeigen: k : Bitte Kodierung überprüfen: Kode gilt überwiegend nur für Patienten in der Altersgruppe zwischen [mindestalter] und [höchstalter]. m : Bitte Kodierung überprüfen: Kode gilt nur für Patienten in der Altersgruppe zwischen [mindestalter] und [höchstalter]. k und Diagnosensicherheit (FK 6003 bzw. 3674) = Z und/oder Jahr : Bitte Kodierung überprüfen: Kode gilt überwiegend nur für Patienten ab einem Alter von [mindestalter]. Tag und Tag : Bitte Kodierung überprüfen: Kode gilt überwiegend nur für Patienten im Alter von [mindestalter = höchstalter]. Eine Eingabe und Übertragung dieser ICD-10-Kodes in eine KVDT-Datei muss dem Anwender unabhängig von der Fehlerart ermöglicht werden. 2 Altersberechnung: Mindestalter an Quartalsende, Höchstalter zu Quartalsbeginn berechnen KBV_ITA_VGEX_Anforderungskatalog_ICD-10 * Version 2.23 Seite 23 von 47

24 Für die Platzhalter [mindestalter]und [höchstalter] sind folgende Werte einzusetzen: Altersbezug [mindestalter] [höchstalter] 0Tag;0Tag 0 Tagen 0 Tagen 0Tag;1Jahr 0 Tagen unter 2 Jahren 0Tag;2Jahr 0 Tagen unter 3 Jahren 0Tag;10Jahr 0 Tagen unter 11 Jahren 0Tag;19Jahr 0 Tagen unter 20 Jahren 28Tag;124Jahr 28 Tagen - 1Jahr;124Jahr 1 Jahr - 8Jahr,19Jahr 8 unter 20 Jahren 12Jahr;55Jahr 12 unter 56 Jahren 12Jahr,124Jahr 12 Jahren - 15Jahr;124Jahr 15 Jahren - 18Jahr;124Jahr 18 Jahre 30Jahr;124Jahr 30 Jahren - P Kennzeichnung Exotische Diagnosen (Echtzeitprüfung) alt: P6-380 Die KVDT-Anwendungssoftware muss einen vom Anwender eingegebenen ICD-10-GM-Kode (FK 6001 bzw. 3673) während der Eingabe dahingehend überprüfen, ob zu diesem ICD-10- GM- Kode in der ICD-10-GM-Stammdatei ein Element j existiert. Im diesem Fall muss dem Arzt ein Warnhinweis mit folgendem Wortlaut angezeigt werden. j : Bitte Kodierung überprüfen: Diagnosen dieses Kodes sind in Mitteleuropa sehr selten. P IfSG-Meldung (Echtzeitprüfung) alt: P6-390 Die KVDT-Anwendungssoftware muss einen vom Anwender eingegebenen ICD-10-GM-Kode (FK 6001 bzw. 3673) mit Diagnosensicherheit V oder G während der Eingabe dahingehend überprüfen, ob zu diesem ICD-10-GM-Kode in der ICD-10-GM-Stammdatei ein Element j existiert. In diesem Fall handelt es sich um eine in der Regel meldepflichtige Diagnose gemäß Infektionsschutzgesetz (IfSG). KBV_ITA_VGEX_Anforderungskatalog_ICD-10 * Version 2.23 Seite 24 von 47

25 Durch die KVDT-Anwendungssoftware muss der Anwender unter Verwendung des aufgeführten Hinweistextes auf diese Meldepflicht hingewiesen werden. j und FK 6003 bzw = V oder G : Hinweis: Diagnosen dieses Kodes sind gemäß Infektionsschutzgesetz [IfSG] in der Regel meldepflichtig. OPTIONALE FUNKTION ADT O IfSG-Abrechnungsbesonderheit (Echtzeitprüfung) alt: K6-391 Die KVDT-Anwendungssoftware kann einen vom Anwender eingegebenen ICD-10-GM-Kode (FK 6001 bzw. 3673) mit den Diagnosensicherheiten A, V und G (FK 6003 bzw. 3674) dahingehend überprüfen, ob zu diesem ICD-10-GM-Kode in der ICD-10-GM-Stammdatei ein Element j existiert. Im Erfolgsfall kann die Ausnahmeindikation (EBM) gesetzt werden. Durch die KVDT-Anwendungssoftware kann der folgende Hinweistext ausgegeben werden und/oder die EBM-Ziffer automatisch generiert werden. j und Diagnosensicherheit FK 6003 bzw = A, V und G: Hinweis: Diagnosen dieses Kodes können gemäß Infektionsschutzgesetz [IfSG] und EBM außerhalb des Budgets abgerechnet werden (Kennnummer im EBM: 32006) Hausärztliches und Fachärztliches Kodieren Unterstützung des Anwenders bei der ICD-10- Kode -Ermittlung im Rahmen einer Freitext-Suche (Hausarzt- und Fachgruppenkatalog) Die ICD-10-GM-Stammdatei der KBV wurde um das Element.../diagnose/diagnosethesaurus_liste/diagnosethesaurus/arztgruppen_liste/arztgruppe zur Kennzeichnung eines Diagnosethesaurus-Eintrags als Hausarzt- bzw. Fachgruppenrelevant, erweitert. Diese Erweiterung ermöglicht die Nutzung zusätzlicher Auswahlmengen nach hausärztlichen bzw. fachärztlichen Diagnosebezeichnungen zur Kodesuche neben dem systematischen 3 und alphabetischen Verzeichnis 4 und soll somit Haus- und Fachärzte bei der Ermittlung eines ICD-Kodes im Rahmen einer Freitext-Suche unterstützen. Durch die Möglichkeit, die Suchgrundlage einzuschränken, wird die Menge der angezeigten Ergebnisse bei Freitexteingabe deutlich reduziert. Dadurch ist die Anzeige übersichtlicher und der haus- bzw. fachärztliche Anwender wird nicht durch die Fülle der angezeigten Kodes mit Bezeichnungen, die oft nur an wenigen Stellen variieren und für dessen Zielgruppe in diesem Differenzierungsgrad irrelevant sind, belastet. 3 Systematisches Verzeichnis der ICD-10 mit den offiziellen Bezeichnungen (Element 4 Alphabetisches Verzeichnis inkl. Diagnosenthesaurus des DIMDI (Element KBV_ITA_VGEX_Anforderungskatalog_ICD-10 * Version 2.23 Seite 25 von 47

26 OPTIONALE FUNKTION ADT O Ermittlung eines ICD-10-Kodes im Rahmen einer Freitext-Suche Sofern die KVDT-Anwendungssoftware einen Anwender bei der ICD-10- Kode -Ermittlung im Rahmen einer Freitext-Suche unterstützt, sollte 1. der Anwender die Möglichkeit haben, als Suchgrundlage entweder Systematisches Verzeichnis, Systematisches und alphabetisches Verzeichnis, Hausarztkatalog oder einen der Fachgruppenkataloge 5 auszuwählen Bei Auswahl der Suchoption Hausarztkatalog sollten zum eingegebenen Suchtext nur die als hausärztlich-relevant gefundenen Ergebnisse (Element 3 ) angezeigt werden. Bei Auswahl der Suchoption eines Fachgruppenkatalogs sollten zum eingegebenen Suchtext nur die zu dieser Fachgruppe relevanten Ergebnisse (Element ) angezeigt werden. 2. Für den Anwender muss jederzeit ersichtlich sein, in welchem Verzeichnis aktuell gesucht wird. Sofern im Hausarztkatalog bzw. dem gewählten Fachgruppenkatalog kein Suchtreffer erzielt wird, muss der Anwender zur Gesamtsystematik der ICD-10-GM weiter geleitet werden. Dies kann im Rahmen eines Dialogs geschehen. Dabei muss der Anwender entsprechend darauf hingewiesen werden, dass kein Suchergebnis vorliegt und zur Suche auf den Gesamtkatalog umgeschaltet werden kann. Beispiel: Hinweis: Es konnte leider kein Suchtreffer im Hausarztkatalog erzielt werden. Möchten Sie jetzt eine weitere Suche im systematischen und alphabetischen Verzeichnis starten? Hinweis: Es konnte leider kein Suchtreffer im Fachgruppenkatalog [NAME] erzielt werden. Möchten Sie jetzt eine weitere Suche im systematischen und alphabetischen Verzeichnis starten? 3. Komfortabler und für den Anwender im Arbeitsablauf weniger störend wäre eine automatisch eingeleitete weitere Suche in der ICD-10-Gesamtversion (Systematisches und alphabetisches Verzeichnis) - unter Verwendung des ursprünglich vom Anwender eingegebenen Freitextes - sobald kein Treffer im Hausärzte- bzw. Fachgruppenkatalog vorliegt. 4. Sofern Suchtreffer erzielt wurden - muss das Suchergebnis mit deutlich sichtbarer Quellenangabe (Alphabetisches Verzeichnis, Systematisches Verzeichnis, Hausarztkatalog oder Fachgruppenkatalog [NAME]) erfolgen. 5 Die Anzahl der Fachgruppenkataloge entspricht der Auswahl der S_EBM_ARZTGRUPPE (OID: ) aus Kapitel 5.16, KBV_ITA_VGEX_Schnittstelle_SDICD. KBV_ITA_VGEX_Anforderungskatalog_ICD-10 * Version 2.23 Seite 26 von 47

27 3 Spezielle Regelungen zur Anwendung des Diagnoseschlüssels nach ICD-10-GM / Kodierregelwerks-Stammdatei (KRW) Das Systematische Verzeichnis der ICD-10-GM enthält über die integrierten Hinweise und Querverweise in Form von Inklusiva und Exklusiva eine Vielzahl von Regelungen und Klarstellungen zu speziellen Diagnosekonstellationen, die in der Praxis oftmals falsch kodiert werden. Diese lassen sich zum Teil wiederum in EDV-verarbeitbare Prüfregeln darstellen. Abgeleitet aus dem Regelwerk der ICD-10-GM hat die KBV das Kodierregelwerk (KRW) erarbeitet, mit dem Ziel, die richtige Kodierung EDV-technisch zu unterstützen und zu prüfen. Das Kodierregelwerk wurde um spezifische AKR-Belange bereinigt. Die Schnittstellenbeschreibungen und Umsetzungsvorgaben zur dv-technischen Integration haben sich nicht geändert. 3.1 Integration der Kodierregelwerks-Stammdatei (KRW) Verbindlichkeit und Gültigkeit der KRW-Stammdatei P Einsatzpflicht (1) Die KRW-Stammdatei muss bei allen KVDT-Anwendungsprogrammen eingesetzt werden, bei denen die Eingabe eines ICD-10-GM-Kodes (FK 6001/3673) erforderlich ist. (2) Von dieser Regelung sind KVDT-Anwendungsprogramme bei jenen Arztpraxen ausgenommen, die als ICD-10-GM-Kode ausschließlich den Ersatzwert UUU übertragen. (vgl. Kapitel 2.3.6) P Gültigkeit Die im aktuellen Quartal ausgelieferte Version der KRW-Stammdatei gilt für den Einsatz mit Beginn des Folgequartals. Diese Version gilt solange, bis eine neue Version der KRW- Stammdatei geliefert wird (i.d.r. quartalstreu). Hinweis: Im Kodierregelwerk selbst sind die Gültigkeit und das letzte Änderungsdatum von Kodierregeln angegeben. Da die Änderungen selbst nicht erkennbar sind und jeweils auf die gültige Fassung der ICD-10-GM und des EBM referenziert wird, ist ein quartalsübergreifender Einsatz i.d.r. nicht möglich. KBV_ITA_VGEX_Anforderungskatalog_ICD-10 * Version 2.23 Seite 27 von 47

28 P Unveränderbarkeit Die Inhalte der KRW-Stammdatei (SDKRW) gelten normativ und dürfen weder durch das Softwarehaus noch für den Anwender veränderbar sein. Optionale FUNKTION ADT O Anzeigefunktion Die KVDT-Anwendungssoftware kann dem Anwender die essentiellen Inhalte des Regelwerks bei Bedarf, möglichst verständlich aufbereitet, anzeigen. 3.2 Anwendung der KRW-Stammdatei Anmerkung: Die nachfolgenden Funktionen sind abhängig von der Konfiguration gemäß P10-50, b). Das Kodierregelwerk (KRW) dient neben der ICD-Plausibilitätsprüfung mittels der ICD- Stammdatei als zweite Instanz der Qualitätssicherung der Diagnose- bzw. Abrechnungsdokumentation. Voraussetzung ist, dass die vom Anwender dokumentierten Leistungen (ICD, GNR) bereits gegen die einschlägigen Stammdateien (SDICD bzw. SDEBM) geprüft wurden und bestenfalls plausibel sind. Insbesondere bei Prüfung der Diagnosedokumentation gegen das Kodierregelwerk ist unbedingt zu beachten, dass ausschließlich Behandlungsdiagnosen gegen das Kodierregelwerk zu prüfen sind Echtzeitprüfungen gegen das Kodierregelwerk P Validierung von Behandlungsdiagnosen und/oder Gebührenordnungspositionen gegen die SDKRW (Echtzeitprüfung) Nach erfolgter Dokumentation/Definition eines oder mehrerer ICD-Kodes als Behandlungsdiagnose(n) bzw. einer GNR (kurz: Kode) ist systemseitig getriggert gegen das Kodierregelwerk zu prüfen, ob KBV_ITA_VGEX_Anforderungskatalog_ICD-10 * Version 2.23 Seite 28 von 47

29 (1) der Kode als Bedingung einer Kodierregel definiert ist, wenn ja (2) die Gültigkeit der Kodierregel im zu prüfenden Zeitraum liegt (/sercice_tmr V= ), wenn ja (3) die Kodierregel für eine Echtzeitprüfung geeignet ist (/echtzeitpruefung V= TRUE ), wenn ja (4) alle weiteren mit dem Kode verknüpften Bedingungen (falls vorhanden) der Kodierregel im Prüffall 6 ebenfalls erfüllt sind, wenn ja (5) ggf. vorhandene Prüfbedingung(en) im Prüffall erfüllt ist/sind, wenn ja, (6) den Anwender auf den ggf. vorhandenen Konflikt optisch oder per Dialog hinzuweisen ist (Fehlertext und Korrekturempfehlung), und - falls der Anwender dies wünscht - (7) den Sachverhalt manuell zu korrigieren und/oder (8) optional: in Abhängigkeit der gemäß Kodierregelwerk vorgegebenen Korrekturoption (auto_option= automatisch ) eine systemseitige Korrektur (mit Einzelquittierung!) unter Beachtung der maschinell auswertbaren Vorgaben unter dem Element /body/kodierregel_liste/kodierregel/fehlerbehandlung/korrektur_liste/korrektur/ zu ermöglichen. Hinweis: Eine Korrekturmaßnahme muss an dieser Stelle nicht immer zwingend sinnvoll sein, da mitunter erst durch eine retrospektive Betrachtung eine korrekte Beurteilung des Sachverhaltes möglich ist. Andererseits soll der Anwender aber die Möglichkeit haben, eine Korrektur vorzunehmen, wenn bspw. klar ist, dass der Patient im Quartal nicht mehr erscheint bzw. keine neuen Befunde etc. mehr zu erwarten sind. Hinweis: Automatisiert durchführbare Korrekturmaßnahmen (beachte Element //korrektur/auto_option) sind in diesem Zusammenhang systemseitig, allerdings nicht ohne Einzelquittierung durch den Anwender, vorzunehmen. Im Gegensatz hierzu sind die manuell durchzuführenden Korrekturen (beachte Element //korrektur/auto_option) zu sehen; hier kann i.d.r. kein konkreter Korrekturvorschlag gegeben werden, sodass der Anwender selbst entscheiden muss, wie der Konflikt aufgelöst werden kann. Komfortfunktion: Bei manuell durchzuführenden Korrekturen wäre es für den Anwender komfortabel, wenn die EDV eine direkte Verlinkung von der Fehlermeldung in die Patientenakte anbieten könnte bzw. die in den Hinweisen der KRW-Stammdatei aufgelisteten ICD-Kodes als Liste mit direkter Auswahl- und Übernahmefunktion zur Verfügung stellen würde. 6 Prüffall = Hier ist der Behandlungsfall gemeint. Aus technischen Gründen ist oftmals nur die Prüfung auf Scheinebene möglich. Beide Varianten sind zulässig. KBV_ITA_VGEX_Anforderungskatalog_ICD-10 * Version 2.23 Seite 29 von 47

30 3.2.2 Interaktive Validierung gegen das Kodierregelwerk P Validierung von Behandlungsdiagnosen und/oder Gebührenordnungspositionen gegen die SDKRW (Abschluss-Prüfung) Vorbereitend zur Gesamtabrechnung am Quartalsende oder für zwischenzeitliche Probeabrechnungen, Tagesprüfungen muss es möglich sein, den Gesamtdatenbestand des Abrechnungsquartals gegen das Kodierregelwerk prüfen zu können und auffällige Behandlungsfälle für die weitere Bearbeitung anzubieten. Ausgehend vom zu prüfenden Kode (ICD oder GNR) ergibt sich folgendes Ablaufschema, bei dem gegen die Inhalte der KRW-Stammdatei zu prüfen ist, ob (1) der Kode als Bedingung einer Kodierregel definiert ist, wenn ja (2) die Gültigkeit der Kodierregel im zu prüfenden Zeitraum liegt (/sercice_tmr V= ), wenn ja (3) alle weiteren mit dem Kode verknüpften Bedingungen (falls vorhanden) der Kodierregel im Prüffall ebenfalls erfüllt sind, wenn ja (4) ggf. vorhandene Prüfbedingung(en) im Prüffall erfüllt ist/sind, wenn ja, (5) den Anwender auf den ggf. vorhandenen Konflikt optisch oder per Dialog hinzuweisen ist, und - falls der Anwender dies wünscht - (6) den Sachverhalt manuell zu korrigieren und/oder (7) optional: in Abhängigkeit der gemäß Kodierregelwerk vorgegebenen Korrekturoption (auto_option= automatisch ) eine systemseitige Korrektur (mit Einzelquittierung!) unter Beachtung der maschinell auswertbaren Vorgaben unter dem Element /body/kodierregel_liste/kodierregel/fehlerbehandlung/korrektur_liste/korrektur/ zu ermöglichen. Hinweis: Automatisiert durchführbare Korrekturmaßnahmen (beachte Element //korrektur/auto_option) sind in diesem Zusammenhang systemseitig, allerdings nicht ohne Einzelquittierung durch den Anwender, vorzunehmen. Im Gegensatz hierzu die manuell durchzuführenden Korrekturen (beachte Element //korrektur/auto_option); hier kann i.d.r. kein konkreter Korrekturvorschlag gegeben werden, sodass der Anwender selbst entscheiden muss, wie der Konflikt aufgelöst werden kann. Komfortfunktion: Bei manuell durchzuführenden Korrekturen wäre es für den Anwender komfortabel, wenn die EDV eine direkte Verlinkung von der Fehlermeldung in die Patientenakte anbieten könnte bzw. die in den Hinweise der KRW-Stammdatei aufgelisteten ICD-Kodes als Liste mit direkter Auswahl- und Übernahmefunktion zur Verfügung stellen würde.. KBV_ITA_VGEX_Anforderungskatalog_ICD-10 * Version 2.23 Seite 30 von 47

31 3.2.3 Permanente Anzeige von Regelwerkskonflikten P Anzeige von Kodierregelwerks-Konflikten in der Patientenakte Bei jedem Öffnen einer Patientenakte ist automatisiert zu überprüfen, ob (1) Behandlungsdiagnosen im Prüffall definiert wurden und (2) Verstöße gegen das Kodierregelwerk vorliegen. Auf mögliche Konflikte ist in der Patientenakte und/oder per Dialog hinzuweisen. Hinweis: Der Anwender sollte dezent auf entsprechende Regelwerkskonflikte aufmerksam gemacht werden. Je nach Fehlerart ist bspw. eine optische Kennzeichnung mittels Ampelfunktion (grün = Hinweis, gelb = Warnung, rot = Fehler) gegenüber einer dialogbasierten Meldung zu bevorzugen Konfiguration der Fehlerlevel P Ausblendung von Warnungen und Hinweisen von Kodierregelwerksprüfungen Abhängig vom Fehlerstatus der Kodierregeln soll es dem Anwender ermöglicht werden, per Konfiguration KRW-Prüfungen mit den Fehlerstatus Warnung und Hinweis deaktivieren bzw. ausblenden zu können. Eine Deaktivierung von Kodierregeln mit dem Status Fehler darf dagegen nicht möglich sein. Die Deaktivierung von Warnungen und Hinweisen darf zudem nicht als Standard vom System vorgegeben werden, sondern ist explizit durch den Anwender zu bestimmen. Dies würde voraussetzen, dass die Warnungen/Hinweise jeweils für einen gewissen Zeitraum aktiv waren. Hinweis: Anwenderfreundlich und gleichzeitig mit Lerneffekt wäre bspw. die Möglichkeit, anwenderund kodierregelbezogen erfolgte Warnungen oder Hinweise markieren zu können, um diese zukünftig nicht mehr angezeigt zu bekommen. KBV_ITA_VGEX_Anforderungskatalog_ICD-10 * Version 2.23 Seite 31 von 47

32 4 Auslagerung der ICD-10-Kodesuche und der Prüfmechanismen mittels KBV-Kodierassistent Alternativ zu der in einem PVS zu integrierenden Kodesuche und Anzeige von Regelungen zur ICD-10-konformen Kodezuordnung (Kapitel 2.4) als auch der Einbindung und Prüfung gegen das Kodierregelwerk (Kapitel 3.1) kann die Prüflogik in die von der KBV zur Verfügung gestellte Software KBV-Kodierassistent ausgelagert werden. Die hierzu erforderlichen Funktionalitäten beschränken sich auf die Kommunikationsfähigkeit zum KBV-Kodierassistenten. Die Prüfungen als auch die Anzeige ggf. relevanter ICD-10- Plausibilitäten mit Hinweisen und/oder Fehlermeldungen erfolgt durch den KBV- Kodierassistenten. Für die Korrekturmaßnahmen ist in jedem Falle eine manuelle Bearbeitung durch den Anwender notwendig, da keine strukturierte bzw. maschinenlesbare Rückmeldung an das PVS erfolgt. Der Einsatz des KBV-Kodierassistenten ist insbesondere für solche Abrechnungssysteme konzipiert, bei denen die Integration der Funktionalitäten zur ICD-10-Anwendung aus wirtschaftlichen oder softwaretechnischen Gesichtspunkten nicht möglich ist. Ziel ist es, auch jenen Anwender Unterstützung bei der Kodierung nach ICD-10-GM zu geben, um somit ggf. drohenden Regressen, Honorarverlust oder zeitraubenden Korrekturaufwand am Quartalsende vorzubeugen. Nachfolgend sind die Funktionalitäten beschrieben, die ein PVS bei Verwendung des KBV- Kodierassistenten leisten muss. Die folgenden Funktionen sind nur dann umzusetzen, wenn die Integration der Funktionalitäten zur ICD-10-Anwendung nicht bereits in der KVDT- Anwendungssoftware realisiert sind; diese gelten daher als sogenannte konditionale Pflichtfunktionen. 4.1 Unterstützung der KRWcom-Schnittstelle Konditionale K Bedienung der Kommunikationsschnittstelle (KRWcom) zum KBV- Kodierassistenten Für die Unterstützung der Kommunikationsschnittstelle KRWcom zum KBV- Kodierassistenten gelten folgende Voraussetzungen: Die Kommunikationsschnittstelle umfasst alle prüfrelevanten Parameter eines oder mehrerer Behandlungsfälle =datensatz, die dem KBV-Kodierassistenten aus der Patientenakte bzw. dem Abrechnungsfall heraus bereitgestellt werden. Die Übergabe der Prüfdatei an den KBV-Kodierassistenten erfolgt dateibasiert über ein speziell einzurichtendes und zu konfigurierendes Ausgabeverzeichnis mit den notwendigen Berechtigungen auf dem Filesystem. Der KBV-Kodierassistent pollt dabei in kurzen Abständen gegen das Ausgabeverzeichnis. Sobald eine Prüfdatei vorliegt, wird diese abgeholt, eingelesen, die Eingabedatei gelöscht und eine Meldung generiert. KBV_ITA_VGEX_Anforderungskatalog_ICD-10 * Version 2.23 Seite 32 von 47

33 4.1.1 Allgemeine Formatbeschreibung KRWcom Eingesetzt wird ein leicht verarbeitbares, elementgetriebenes XML, das in seinem Aufbau dem bekannten ehd-format, wie es im Allgemeinen für KBV-Stammdateien verwendet wird, vergleichbar ist. Standard-Zeichensatz ist der ISO Bei der Dateinamenskonvention für die Prüfdatei ist lediglich zu beachten, dass der Dateityp mit *.XML angegeben ist. Beispiel: KRWcom_request.xml Kurzbeschreibung der Elemente Element Kard. Bedeutung erlaubter Inhalt root 1 Root-Element Beispiel header 1 Bereich für Headerinformationen interface 1 Schnittstellenname KRWcom KRWcom version 1 Version der Schnittstelle 1.00, 1.01, timestamp 1 Zeitstempel hh:mm:ss 14:20:55 quartal 1 Quartal auf das sich die Prüfung JJJJQ bezieht body 1 Bereich für die Bewegungsdaten 1 Klammerelement für n-fach vorkommende Datensätze datensatz_liste datensatz 1..n Ein Datensatz repräsentiert einen zu prüfenden Behandlungs-/Abrechnungs-/Prüffall id 1 Eindeutige Kennzeichnung zur Identifizierung des Prüffalls, z.b. Patienten- oder Schein-ID name 1 Name des Patienten Kasulke vorname 1 Vorname des Patienten Heinz alter 1 Klammerelement für Altersangabe value 1 Wert des Alters 58 unit 1 Einheit Tag, Jahr Jahr geschlecht 1 Geschlecht des Patienten u = unbekannt m = männlich w = weiblich sug 1 Scheinuntergruppe gbo 1 Gebührenordnung BMAE, EGO, BMAE GOAE lanr_liste 1 Klammerelement für n-fach mögliche Arztnummern lanr 1..n Lebenslange Arztnummer für fachgruppenspezifische Prü- m KBV_ITA_VGEX_Anforderungskatalog_ICD-10 * Version 2.23 Seite 33 von 47

34 fungen diagnosen_liste 1 Klammerelement für Diagnosen diagnose 1..n Patientenbezogene Behandlungsdiagnosen des laufenden Abrechnungsquartals icd 1 ICD-Kode I29.7 diag Diagnosensicherheit G, V, A, Z G nosensicher- heit seiten Seitenlokalisation R, L, B R lokalisation ausnahmetatbestand 0..1 Ausnahmetatbestand bei geschlechtsspezifischen Prüfungen gnr_liste 0..1 Klammerelement für alle im Behandlungs-/Abrechnungs- /Prüffall vorliegenden Gebührenordnungspositionen gnr 1..n EBM- Gebührenordnungsposition true, false nnnnn, nnnnna n = numerisch a = alphanum. true KBV_ITA_VGEX_Anforderungskatalog_ICD-10 * Version 2.23 Seite 34 von 47

35 Im Folgenden ist ein Beispielkode wiedergegeben: <?xml version="1.0" encoding="iso "?> <root xmlns:xsi="http://w w w.w 3.org/2001/XMLSchema-instance" xsi:nonamespaceschemalocation="..\schema\krwcom.xsd"> <header> <interface>krwcom</interface> <version>1.02</version> <timestamp>14:20:55.11</timestamp> <quartal>20103</quartal> </header> <body> <datensatz_liste> <datensatz> <id> </id> <name>kasulke</name> <vorname>heinz</vorname> <alter> <value>58</value> <unit>jahr</unit> </alter> <geschlecht>m</geschlecht> <sug>00</sug> <gbo>bmae</gbo> <lanr_liste> <lanr> </lanr> </lanr_liste> <diagnosen_liste> <diagnose> <icd>i29.7</icd> <diagnosensicherheit>g</diagnosensicherheit> <seitenlokalisation>r</seitenlokalisation> <ausnahmetatbestand>true</ausnahmetatbestand> </diagnose> <diagnose> <icd>z12.1</icd> <diagnosensicherheit>g</diagnosensicherheit> </diagnose> </diagnosen_liste> <gnr_liste> <gnr>01740</gnr> <gnr>03111</gnr> </gnr_liste> </datensatz> <datensatz>... </datensatz>... </datensatz_liste> </body> </root> Abbildung 1: Beispielhafter Auszug eines KRWcom-Datensatzes Meldungen des KBV-Kodierassistenten Der KBV-Kodierassistent gibt Meldungen aus, die neben den Meldungstexten auch die administrativen Daten des Prüfauftrages beinhalten, um eine Identifizierung des Behandlungsfalles für den Anwender zu ermöglichen (insbesondere relevant bei der Übergabe mehrerer Behandlungsfälle in einem Prüfauftrag). Daneben zeigt der KBV-Kodierassistent die ggf. relevante(n) ICD-10-Plausibilitäten sowie Hinweise und/oder Fehlermeldungen auf Basis des Kodierregelwerks an. KBV_ITA_VGEX_Anforderungskatalog_ICD-10 * Version 2.23 Seite 35 von 47

36 4.2 Funktionale Anforderungen an ein PVS in Zusammenhang mit der Nutzung der KRWcom-Schnittstelle bzw. des KBV- Kodierassistenten Konditionale K Echtzeit-Prüfung mittels KBV-Kodierassistent Sobald der Anwender, in seiner patientenbezogenen Dokumentation bzw. dem jeweiligen Abrechnungsfall ICD-Kodes und/oder Gebührenordnungspositionen erfasst hat, sind diese - inklusive aller bereits im laufenden Quartal erfassten Gebührenordnungspositionen und ICD- Kodes aller Behandlungsdiagnosen (kumuliert) - automatisiert über die KRWcom-Schnittstelle zu generieren und im Ausgangsverzeichnis bereit zu stellen. Anmerkung: Diese Funktion ist abhängig von der Konfiguration gemäß P10-50, b). Wenn die Schwerpunkt-Funktionalität nicht aktiviert wurde, ist keine KRWcom-Anfrage zu generieren. Konditionale K Interaktive Gesamt-Prüfung mit dem KBV-Kodierassistenten Im Sinne einer Probeabrechnung muss es für den Anwender interaktiv möglich sein, alle Behandlungsfälle des Abrechnungsquartals gegen den Kodierassistenten gesamthaft prüfen zu lassen. Hierzu ist es notwendig, dass die KRWcom-Schnittstelle systemseitig mit allen (oder ausgewählten) Behandlungsfällen und den darin angefallenen Gebührenordnungspositionen und ICD-Kodes (= Behandlungsdiagnose) bedient wird. Anmerkung: Diese Funktion ist abhängig von der Konfiguration gemäß P10-50, b). Sofern die Schwerpunkt-Funktionalität nicht aktiviert wurde, ist entsprechend keine kumulierte KRWcom- Anfrage zu generieren. Konditionale K Kommunikationsfähigkeit über KRWcom und Fehlerbehandlung Die KVDT-Anwendungssoftware (Primärsystem) ist verantwortlich für die Kommunikationsfähigkeit gegenüber dem KBV-Kodierassistenten mittels KRWcom und für die korrekte Konfiguration des KBV-Kodierassistenten (z.b. Pfad für das Ausgabeverzeichnis). Für die Behebung möglicher Kommunikationsprobleme ist eine entsprechende Fehlerbehandlung zu implementieren. Konditionale K Lauffähigkeit des KBV-Kodierassistenten Durch technische Maßnahmen ist sicherzustellen, dass der KBV-Kodierassistent automatisch mit der KVDT-Anwendungssoftware gestartet und beendet wird. KBV_ITA_VGEX_Anforderungskatalog_ICD-10 * Version 2.23 Seite 36 von 47

37 5 Integration der Kodierhilfe-Stammdatei (SDKH) Die Kodierhilfe-Stammdatei (SDKH) der KBV, auf Basis der Datensatzbeschreibung Kodierhilfe-Stammdatei, vgl. KBV_ITA_VGEX_Schnittstelle_SDKH, wird über das Regel-Update der KBV veröffentlicht. Die Kodierhilfe-Stammdatei stellt eine Ergänzung zu den Angaben der ICD-10-GM- Stammdatei (vgl. KBV_ITA_VGEX_Schnittstelle_SDICD) dar. Ziel ist es, in jeder Praxisverwaltungssoftware einen Kriterienthesaurus zu hinterlegen und mit der ICD-10-GM zu verknüpfen. Für den Einsatz in den unterschiedlichen Systemen kann die Kodierhilfe-Stammdatei unter Berücksichtigung der Unveränderbarkeit der essentiellen Inhalte entsprechend angepasst werden. Vertragsärzte sollen durch das Softwareprodukt in die Lage versetzt werden, den richtigen, sachgerechten ICD-10-Kode anhand von definierten Kriterien im Rahmen der medizinischen und abrechnungsrelevanten Diagnose-Dokumentation zu ermitteln bzw. zu überprüfen. Kriterien sind Voraussetzungen bzw. wichtige Merkmale, die ein Patient aufweisen sollte, damit ein ICD-10-Kode, z.b. als Abrechnungsdiagnose, verwendet werden sollte. Die Software sollte den Vertragsarzt sowohl im Rahmen des Backward- 7 als auch im Forward-Coding 8 unterstützen. Ziel ist die Verbesserung der Kodierqualität in der Vertragsarztpraxis. Die Verwendung der Kodierhilfe-Stammdatei ist dem Vertragsarzt grundsätzlich freigestellt. Nicht zu verwechseln ist die Kodierhilfe mit den verbindlich vorgegebenen allgemeinen Regelungen zur Anwendung des Diagnoseschlüssels nach ICD-10-GM. Für den Anwender muss jederzeit deutlich sichtbar sein, in welchem Regelungsbereich er sich befindet. Der optionale Charakter der Kodierhilfe ist ebenfalls deutlich heraus zu stellen. 5.1 Einsatzpflicht, Gültigkeit und Unveränderbarkeit der Kodierhilfe-Stammdatei KEINE Einsatzpflicht Kodierhilfe-Stammdatei PFLICHTFUNKTION P11-10 KEINE Einsatzpflicht Kodierhilfe-Stammdatei Anbieter von Praxisverwaltungssystemen sind grundsätzlich nicht verpflichtet die Kodierhilfe- Stammdatei einzusetzen und die entsprechenden, nachfolgend beschriebenen Funktionalitäten zu realisieren. Falls die Kodierhilfe-Stammdatei allerdings eingesetzt wird, muss durch geeignete organisatorische Maßnahmen sichergestellt werden, dass dem Anwender rechtzeitig zu Quartalsbeginn jeweils die aktuell gültige Kodierhilfe-Stammdatei innerhalb des Praxisverwaltungssystems zur Verfügung steht. 7 Backw ard-coding: Der Anwender überprüft einen ICD-10-Code anhand der definierten Kriterien auf korrekte Verschlüsselung. 8 Forward-Coding: Der Anw ender ermittelt einen ICD-10-Code durch schrittw eises Ausw ählen von Kriterien. KBV_ITA_VGEX_Anforderungskatalog_ICD-10 * Version 2.23 Seite 37 von 47

38 5.1.2 Gültigkeit der Kodierhilfe-Stammdatei PFLICHTFUNKTION P11-20 Gültigkeit der Kodierhilfe-Stammdatei Die im aktuellen Quartal ausgelieferte Version der Kodierhilfe-Stammdatei gilt für den Einsatz mit Beginn des Folgequartals. Diese Version gilt solange, bis eine neue Version der Kodierhilfe-Stammdatei geliefert wird Unveränderbarkeit der Kodierhilfe-Stammdatei PFLICHTFUNKTION P11-30 Unveränderbarkeit der Kodierhilfe-Stammdatei Die Datensätze der Kodierhilfe-Stammdatei dürfen für den Anwender nicht veränderbar sein. 5.2 Funktionale Anforderungen / Anwendung Kriterienthesaurus Patientenunabhängige bzw. -bezogene Recherche OPTIONALE FUNKTION O11-40 Patientenunabhängige bzw. -bezogene Kriterien-Recherche Es sollte grundsätzlich sowohl eine patientenunabhängige Kriterien-Recherche, z.b. Aufruf der ICD-10-Stammdatei mit Kriterienthesaurus über einen Menüpunkt als auch die patientenbezogene Suche aus der Patientenakte heraus mit Vorbelegung der entsprechenden Filter gemäß P11-60 möglich sein Suchverfahren P11-50 Suchverfahren PFLICHTFUNKTION Das PVS sollte den Anwender durch verschiedene Suchverfahren unter Berücksichtigung der definierten Filter (gemäß P11-60) im Rahmen der Diagnose-Dokumentation (sowohl Diagnosenüberprüfung (Backward-Coding) als auch ermittlung (Forward-Coding)) unterstützen. Im Rahmen der Suche sollten als Datenbasis nur abrechenbare Kodes (Element j, ICD-Stammdatei) berücksichtigt werden. Es sollten folgende Einstiegspunkte für die Suche ermöglicht werden: a) Suche über die Eingabe eines ICD-10-Kodes unter Berücksichtigung des Elementes ICD- Kode (Element der ICD-10-GM-Stammdatei, b) Suche über die Eingabe von Freitext unter Berücksichtigung der Elemente ICD- Bezeichnung bzw. des Diagnosenthesaurus der ICD-10-GM-Stammdatei, c) Suche über die Eingabe von Freitext unter Berücksichtigung des Kriterienthesaurus der Kodierhilfe-Stammdatei. Der Anwender sollte die Möglichkeit haben, mindestens ein Kriterium einzugeben. Als Suchergebnis wird eine Liste aller entsprechenden Kriterien angezeigt. Der Anwender sollte die Möglichkeit haben, ggf. mehrere dieser Kriterien auszuwählen bzw. ggf. in weiteren Such- KBV_ITA_VGEX_Anforderungskatalog_ICD-10 * Version 2.23 Seite 38 von 47

39 läufen zu kombinieren, um als nächstes eine Liste aller möglichen ICD-10-Kodes zu erhalten. Der Anwender sollte die Möglichkeit haben, zu jedem ICD-10-Kode dieser Liste die Kriterien anzuzeigen um ggf. weitere Kriterien auszuwählen, und somit die Anzahl der in Frage kommenden ICD-10-Kodes schrittweise zu verringern. Ist der vom Anwender eingegebene ICD-10-Kode nicht in der ICD-10-GM-Stammdatei vorhanden bzw. konnte kein Suchtreffer im Rahmen der Freitext-Suche erzielt werden, sollte der Anwender durch die Software unter Verwendung eines Hinweistextes darauf hingewiesen werden, Beispiel: Die Stammdatei enthält keine Treffer für den Suchbegriff. Suchverfahren a)-b) Ist der vom Anwender eingegebene ICD-10-Kode in der ICD-10-Stammdatei vorhanden bzw. wurde nach erfolgreicher Freitext-Suche ein ICD-10-Kode vom Anwender gemäß Suchergebnis(-liste) ausgewählt, muss vom PVS überprüft werden, ob Kriterien bzw. Hinweise (/diagnose/kriterien_liste/kriterium bzw. zu diesem Kode in der Kodierhilfe-Stammdatei vorhanden sind. a) Sofern keine Kriterien bzw. Hinweise in der Kodierhilfe-Stammdatei existieren, muss der Anwender durch das PVS unter Verwendung des folgenden Hinweistextes darauf aufmerksam gemacht werden: Es sind bisher keine Kriterien bzw. Hinweise für diesen ICD- 10-Kode hinterlegt. b) Sofern Kriterien bzw. Hinweise existieren, sollte dies dem Anwender angezeigt werden. Der Anwender sollte dann die Möglichkeit haben, ein Arbeitsblatt in Form einer Checkliste gemäß P11-90 aufzurufen. Suchverfahren c) Abschließend sollte für den schrittweise ermittelten und vom Anwender ausgewählten ICD-10- Kode ein Arbeitsblatt in Form einer Checkliste gemäß P11-90 angezeigt werden. Der Anwender kann selbstverständlich durch weitere Suchverfahren unterstützt werden. Der Anwender sollte die Möglichkeit habe, während einer Sitzung mehrere ICD-Kodes zu suchen bzw. zu ermitteln und für die weitere Bearbeitung zwischenzuspeichern Einschränkung des Suchergebnisses mittels Filter PFLICHTFUNKTION P11-60 Einschränkung des Suchergebnisses mittels Filter Der Anwender sollte die Möglichkeit haben, das Suchergebnis durch nachfolgend aufgeführte Filter einzuschränken: Alter des Patienten Geschlecht des Patienten Eine Vorbelegung dieser Filter im Rahmen der patientenbezogenen Suche durch die Software ist zulässig, sofern sichergestellt ist, dass eine Änderung dieser Daten durch den Anwender jederzeit möglich ist. Dies gilt für die folgenden Filter: Alter (des Patienten): Das Alter des Patienten kann systemseitig berechnet werden. Hierbei ist stets die Differenz zwischen dem Tagesdatum und Geburtsdatum in Jahren zu bestimmen. Geschlecht des Patienten: Diese Information kann aus den Patientenstammdaten übernommen werden. KBV_ITA_VGEX_Anforderungskatalog_ICD-10 * Version 2.23 Seite 39 von 47

40 Ansonsten sollte ein Dialog bzw. eine Konfigurationsmöglichkeit existieren, welcher die Erfassung dieser (Patienten-)daten durch den Anwender ermöglicht Abfrage Schwangerschaftsstatus OPTIONALE FUNKTION O11-70 Abfrage Schwangerschaftsstatus Es sollte ein Dialog bzw. eine Konfigurationsmöglichkeit existieren, welcher die Erfassung eines Schwangerschaftsstatus durch den Anwender ermöglicht. In diesen Fällen sollte stets folgender Hinweis Achtung: Es sind nur Kodes aus Kapitel O bzw. die Kodes Z33-Z39, A34, M83.0-, E23.0, F53.- zu verwenden zum Suchergebnis angezeigt werden Anzeige bzw. Sortierung der Suchergebnisse PFLICHTFUNKTION P11-80 Anzeige bzw. Sortierung der Suchergebnisse Der Anwender sollte die Möglichkeit haben, das Suchergebnis gemäß P11-50 beliebig zu sortieren bzw. sortiert anzeigen zu lassen, z.b. alphabetisch aufsteigend nach ICD-10-Kode, Bezeichnung. Dies könnte beispielsweise mittels Pull-Down-Menü bzw. durch Klicken auf einen Spaltentitel erfolgen. Anwenderfreundlich wäre auch eine Baumstruktur (Kapitel/Gruppe/ICD-Kode). Der Anwender sollte des Weiteren die Möglichkeit haben, über eine Filterfunktion die Anzeige des Suchergebnisses auf vierstellige Kodes ( Viersteller ) einzugrenzen Kodierergebnis Vorgaben zum Arbeitsblatt Checkliste PFLICHTFUNKTION P11-90 Vorgaben zum Arbeitsblatt Checkliste Zu einem vom Anwender ausgewählten bzw. ermittelten ICD-10-Kode sollten die (notwendigen und möglichen) Kriterien bzw. Hinweise gemäß nachfolgend aufgeführter Reihenfolge als Checkliste angezeigt werden: 1. Hinweis(e) (Element 2. Notwendige Kriterien (Element true ), 3. Mögliche Kriterien (Element false ). Hinweise werden grundsätzlich ohne Ankreuzfeld (z.b. Checkbox) und somit nicht auswählbar angezeigt. Notwendige und mögliche Kriterien werden mit Ankreuzfeld (z.b. Checkbox) und somit auswählbar angezeigt. Der Anwender sollte die Möglichkeit haben, mit einer Aktion alle notwendigen bzw. möglichen Kriterien auszuwählen bzw. zu markieren. Der Anwender sollte die Möglichkeit haben, sofern nicht alle notwendigen Kriterien zutreffen, ein override-kennzeichen zu setzen sowie einen entsprechenden Begründungstext bzw. erläuterung zu erfassen. (override-option) KBV_ITA_VGEX_Anforderungskatalog_ICD-10 * Version 2.23 Seite 40 von 47

41 Der Anwender sollte die Möglichkeit haben, ein Zusatzkennzeichen (Diagnosensicherheit) und ggf. eine Seitenlokalisation zu diesem ICD-Kode zu erfassen. Anwenderfreundlich wäre eine zusätzliche optische Kennzeichnung der Kriterien bzw. Hinweise, z.b. Hinweis = grün, mögliches Kriterium = gelb, notwendiges Kriterium = rot. ICD-10-Kode I21.0 Akuter transmuraler Myokardinfarkt der Vorderwand Zusatzkennzeichen: G Hinweis(e) Akute Notfallsituation Notwendige Kriterien ST-Anhebung, Lokalisation im EKG Nachweis pathologischer Nekrosemarker Seitenlokalisation: Akut oder bis zu vier Wochen (28 Tage) zurückliegend Mögliche Kriterien Angina pectoris Override-Kennzeichen Erläuterung: klinisch/ekg eindeutig Infarkt, Labor fehlt Beispielhafte Checkliste zu ICD-10-Kode I Hinweise / Kriterien mit Verweis auf einen anderen ICD-10-Kodes PFLICHTFUNKTION P Hinweise / Kriterien mit Verweis auf einen anderen ICD-10-Kodes Der Anwender sollte die Möglichkeit haben, sofern ein Hinweis und/oder ein Kriterium einen Verweis auf einen anderen ICD-10-Kode enthält, a) mittels automatischem Link diesen referenzierten Kode mit ggf. hinterlegten Kriterien bzw. Hinweisen anzeigen zu können. b) diesen ICD-Kode und die entsprechenden Kriterien gemäß den Vorgaben aus P11-90 zu bearbeiten. c) in diesem Zusammenhang beide bzw. mehrere ICD-Kodes mit Kriterien als ein Vorgang / Kodierergebnis zu speichern. d) jederzeit auf einfache Weise zum vorherigen Kode zurückzuspringen. KBV_ITA_VGEX_Anforderungskatalog_ICD-10 * Version 2.23 Seite 41 von 47

42 Prüfung auf Validität PFLICHTFUNKTION P Prüfung auf Validität Die Angaben des Anwenders sollten systemseitig, sofern ein Zusatzkennzeichen G oder Z vom Anwender zu einem ICD-Kode gemäß P11-90 erfasst wurde, auf Validität, d. h. entweder alle notwendigen Kriterien wurden vom Anwender bestätigt oder eine Erläuterung im Rahmen der override-option ist vorhanden, geprüft werden. Eine unplausible Eingabe sollte dem Anwender deutlich aufgezeigt werden Speichern P Speichern PFLICHTFUNKTION Der Anwender sollte die Möglichkeit haben, das Kodierergebnis ( bearbeitete Checklisten ) mit den Daten gemäß P11-90 unter Berücksichtung der Vorgaben aus P zu speichern. Als Parameter sollten mindestens: eine eindeutige Transaktions-ID, 9 der ausgewählte bzw. ermittelte ICD-Kode, die ausgewählten (markierten) Kriterien mit der entsprechenden ID (Element sofern durch den Anwender ausgewählt, das override-kennzeichen sofern vorhanden, der im Rahmen der override-option erfasste Begründungstext sofern vorhanden, Zusatzkennzeichen (G, Z, A, V) sowie die Seitenlokalisation (R, L, B), Arztfachgruppen-Kennung (7.-8. Stelle der LANR), sowie ggf. Patientendaten (Alter, Geschlecht, Schwangerschaftsstatus ) gespeichert werden. Die gespeicherte(n) Checkliste(n) sollte jederzeit für den Anwender wieder aufrufbar und somit einsehbar sein. Eine gespeicherte Checkliste darf nicht veränderbar sein. Hinweis: Es sollte möglich sein, dass ein Anwender im Rahmen einer Sitzung mehrere ermittelte bzw. ausgewählte ICD-Kodes und entsprechend bearbeitete Checklisten als ein Kodierergebnis speichert. 9 Eine beliebige für das PVS eindeutige Kennzeichnung über alle mit diesem System gespeicherten Checklisten. KBV_ITA_VGEX_Anforderungskatalog_ICD-10 * Version 2.23 Seite 42 von 47

43 Übernahme des ICD10-Kodes in die Abrechnungsdokumentation PFLICHTFUNKTION P Übernahme des ICD10-Kodes in die Abrechnungsdokumentation Der Anwender sollte die Möglichkeit haben, sofern die Suche patientenbezogen aus einer Patientenakte heraus erfolgte, den ausgewählten bzw. ermittelten ICD-10-Kode in die Abrechnungsdokumentation zu übernehmen. Hinweis: Die weitere Verarbeitung des ICD-10-Kodes muss dann unter Berücksichtigung der weiteren Funktionen dieses Anforderungskatalogs Anwendung der ICD-10-GM erfolgen Drucken P Drucken PFLICHTFUNKTION Der Anwender sollte jederzeit die Möglichkeit haben, das Kodierergebnis mit den Daten gemäß P auszudrucken Export P Export PFLICHTFUNKTION Der Anwender sollte jederzeit die Möglichkeit haben, das Kodierergebnis mit den Daten gemäß P in einer leicht les- und automatisch auswertbaren Form auf einen Datenträger in der Arztpraxis exportieren zu können, z.b. im PDF- oder CSV-Format. Hinweis: Eine Datenübermittlung an eine Datenannahmestelle darf grundsätzlich erst nach Einwilligung des Anwenders erfolgen. Einzelheiten dieses Verfahrens sind allerdings noch nicht abschließend verhandelt Kommunikation mit dem KBV-Kodierassistenten / Anwendung Kodierhilfe Funktionale Anforderungen an ein PVS im Zusammenhang mit der Nutzung des KBV- Kodierassistenten bzw. der Kodierhilfe-Export-Schnittstelle (KHER) bzw. Kodierhilfe-Anfrage- Schnittstelle (KHRQ) entnehmen Sie bitte dem Kapitel 6 (Einsatz KBV-Kodierassistent / Anwendung Kodierhilfe ). KBV_ITA_VGEX_Anforderungskatalog_ICD-10 * Version 2.23 Seite 43 von 47

44 6 Einsatz KBV-Kodierassistent / Anwendung Kodierhilfe Ab dem 3. Quartal 2011 wird den Ärzten die Kodierhilfe angeboten. Diese Anwendung ist in dem bestehenden KBV-Kodierassistenten integriert. Der Arzt kann mit Hilfe der Kodierhilfe nach passenden ICD-Kodes anhand der hinterlegten Kriterien suchen. Ein PVS kann Anfragen mit einem ICD-Kode an die Kodierhilfe schicken, damit der Arzt den ICD-Kode mit Kriterien überprüfen kann. Der Anwender sollte deshalb bei Anbindung des Kodierassistenten deutlich auf den optionalen nicht verbindlichen Charakter der Kodierhilfefunktion hingewiesen werden. 6.1 Unterstützung der KHRQ-Schnittstelle OPTIONALE FUNKTION ADT O Bedienung der Kodierhilfeschnittstelle (KHRQ) zum KBV- Kodierassistenten Kodierhilfe Für die Unterstützung der Schnittstelle KHRQ zum KBV-Kodierassistenten gelten folgende Voraussetzungen: Die Schnittstelle umfasst alle relevanten Parameter eines Behandlungsfalles =datensatz, die dem KBV-Kodierassistenten aus der Patientenakte bzw. dem Abrechnungsfall heraus bereitgestellt werden. Die genaue Beschreibung der Parameter steht in der Schnittstellenbeschreibung [KBV_ITA_VGEX_Schnittstelle_KHRQ]. Die Übergabe der Prüfdatei an den KBV-Kodierassistenten erfolgt dateibasiert über ein speziell einzurichtendes und zu konfigurierendes Ausgabeverzeichnis mit den notwendigen Berechtigungen auf dem Filesystem. Der KBV-Kodierassistent pollt dabei in kurzen Abständen gegen das Ausgabeverzeichnis. Sobald eine Prüfdatei vorliegt, wird diese abgeholt, eingelesen, die Eingabedatei gelöscht und eine Meldung generiert. 6.2 Unterstützung der KHER-Schnittstelle Nach dem ein PVS die Anfrage mit ICD-Kode gestellt hat, kann der Arzt zu dem ICD-Kode die Kriterien auswählen und an das PVS schicken. Die Kommunikation zum PVS erfolgt über die Kodierhilfe-Ergebnis (KHER) Schnittstelle. OPTIONALE FUNKTION ADT O Bedienung der Kodierhilfeschnittstelle (KHER) vom KBV- Kodierassistenten Kodierhilfe Für die Unterstützung der Schnittstelle KHER des KBV-Kodierassistenten gelten folgende Voraussetzungen: Die Schnittstelle umfasst alle Parameter, die er Arzt in der Kodierhilfe ausgewählt hat. Die genaue Beschreibung der Parameter steht in der Schnittstellenbeschreibung [KBV_ITA_VGEX_Schnittstelle_KHER]. Die Übergabe der Ergebnisdatei an das PVS erfolgt dateibasiert über ein speziell einzurichtendes und zu konfigurierendes Ausgabeverzeichnis mit den notwendigen Berechtigungen auf dem Filesystem. Das PVS pollt dabei in kurzen Abständen gegen das Ausgabeverzeichnis. Sobald eine Ergebnisdatei vorliegt, wird diese abgeholt, eingelesen, die Ergebnisdatei gelöscht und eine Meldung generiert. KBV_ITA_VGEX_Anforderungskatalog_ICD-10 * Version 2.23 Seite 44 von 47

45 7 Anhang 7.1 Schematischer Ablauf Diagnosestellung im PVS Abbildung 2: Beispielhafter Ablauf der Diagnosestellung in einem PVS KBV_ITA_VGEX_Anforderungskatalog_ICD-10 * Version 2.23 Seite 45 von 47

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