4. Notfallpflege-Kongress 2013

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1 4. Notfallpflege-Kongress 2013 Erste Resultate der DRG Begleitforschung Pflege Interlaken, 7. November 2013 Michael Kleinknecht Zentrum Klinische Pflegewissenschaft, UniversitätsSpital Zürich mkl Studie Monitoring des Einflusses der DRG-Finanzierung auf Pflegekontextfaktoren in Schweizer Akutspitälern Projektgruppe: Michael Kleinknecht 1, MNS; Francis Grand 2, MNS; Kathrin Horlacher 3, MNS; Rita Müller 4, MScN; Manuela Pretto 5, MNS; Horst Rettke 1, PhD, RN Steuergruppe: Rebecca Spirig 1+6, Prof, PhD, RN; Irena Anna Frei 5, PhD, RN; Michael Kleinknecht 1, MNS; Jacqueline S. Martin 7, PhD, RN; Marianne Müller 8, Prof. Dr. phil.; Elisabeth Spichiger 2+6, PhD, RN 1 Zentrum Klinische Pflegewissenschaft, UniversitätsSpital Zürich 2 Bereich Fachentwicklung und Forschung, Direktion Pflege/MTT, Inselspital Universitätsspital Bern 3 Direktion Pflege, Solothurner Spitäler AG 4 Direktion Pflege, Kantonsspital Winterthur 5 Abteilung Praxisentwicklung Pflege/MTT, Universitätsspital Basel, 6 Institut für Pflegewissenschaft, Universität Basel 7 Ressort Pflege/MTT, Universitätsspital Basel 8 Institut für Datenanalyse und Prozess Design, School of Engineering, Zürcher Hochschule für Angewandte Wissenschaften Die Studie wird finanziell unterstützt vom Schweizerischen Nationalfonds, dem Käthe- Zingg-Schwichtenberg Fond, der Gottfried und Julia Bangerter-Rhyner-Stiftung sowie der Olga Mayenfisch Stiftung Einführung der SwissDRGs in der Schweiz Internationale Erfahrungen zeigen, dass das DRG- Finanzierungssystem Restrukturierungen bei den Leistungen im akut-stationären Gesundheitsbereich auslöst, die zu einer Verschlechterung der Behandlungs- und Pflegequalität sowie Patientensicherheit führen können. Kompromisse bei der Behandlung, weniger gerechte Zugangsmöglichkeiten, Verlagerung von Behandlung und Pflege in nicht adäquat vorbereitete Institutionen und ein Rückgang der Arbeitszufriedenheit können Folgen der DRG Einführung sein. Es gibt kein umfassendes Monitoringtool, das medizinische, rechtliche und ethisch relevante Aspekte erfasst Vorarbeiten und Bildung des multiprofessionellen Teams Start Sinergia Studienprojekt Impact of Diagnosis Related Groups on patient care and professional practice (IDoC) als Begleitforschung zur Einführung der DRGs. Leitung durch das Institut für Biomedizinische Ethik der Universität Zürich Subprojekte A-E: Subprojekt C unter der Leitung des Zentrums Klinische Pflegewissenschaft des UniversitätsSpital Zürich: Monitoring des Einflusses der DRG-Finanzierung auf Pflegekontextfaktoren in Schweizer Akutspitälern. Ziele DRG Begleitforschung Pflege Aufbau eines Monitoringsystems mit den dazugehörenden Instrumenten zur Erfassung von Faktoren, die für die pflegerische Dienstleistung relevant sind. Vorbereitung und Durchführung des ersten Monitorings noch vor der Einführung der SwissDRGs. Darstellung und Untersuchung der Zusammenhänge zwischen Pflegekontextfaktoren, Pflegequalität und Patientenergebnissen. Beschreibung der Erfahrungen von Pflegenden im Rahmen der Pflegekontextfaktoren. Vorläufiges theoretisches Modell DRG Patientenaufenthaltsdauer 2 Grade-Mix und Teamgrösse 1 Qualität der Arbeitsumgebung 1 Führungsverhalten 1 Berufsethisches Verhalten 1 Komplexität der Pflege 1 Arbeitsbelastung 2 Moralischer Stress 1 Zufriedenheit mit der Arbeitsstelle 1 Stellenwechsel 2 Ausführungsqualität (Performance) 1 Pflegesensitive Patientenergebnisse 2 1 : Faktoren, zu denen im Rahmen der vorliegenden Studie Daten mit Fragebogen erfasst wurden 2 : Faktoren, zu denen Daten aus anderen Informationssystemen übernommen wurden 1

2 Methode Design Evalutionsstudie in einem Mixed Methods Design: Quantitative Datensammlung/-analyse gefolgt von qualitativer Datensammlung/ analyse und einer Synthese ( Sequential Explanatory Strategy ) QUANTITATIV qualitativ Synthese Methode Teilnehmende quantitativer Teil: Querschnittserhebung mit 6 elektronischen Fragebogen Alle diplomierten Pflegefachpersonen und in der direkten Pflegepraxis tätigen Pflegeexpertinnen sowie Abteilungsleitenden (n = 5156) der Bettenabteilungen (n = 204) der 5 Spitäler Inselspital, KSW, SoH, USB und USZ Für Führungsverhalten (LPI) auch Vorgesetzte der Abteilungsleitenden (n = 50) Datenanalyse: deskriptive und schliessende Statistik Quant. Datensammlung Quant. Datenanalyse Qual. Datensammlung Qual. Datenanalyse Interpretation der Gesamtanalyse (Creswell, 2003) Teilnehmende qualitativer Teil: 31 Fokusgruppeninterviews 224 diplomierte Pflegefachpersonen, in der direkten Pflegepraxis tätige Pflegeexpertinnen und Abteilungsleitende der 5 Spitäler. Inhaltsanalyse nach Mayring und Knowledge Mapping Methode Vorgehen Frühjahr 2011 Pilotstudie am USZ mit 2 neuen Fragebogen für Moralischen Stress und Komplexität der Pflege Herbst 2011 quantitative Datensammlung Frühjahr/Sommer 2012 deskriptive Statistik Herbst/Winter 2012 qualitative Datensammlung Frühjahr 2013 Datenanalyse Sommer/Herbst 2013 Synthese/schliessende Statistik Ergebnisse Auszug aus den quantitativen und qualitativen Gesamtergebnissen zur Komplexität der Pflege, der Qualität der Arbeitsumgebung, zum Führungsverhalten, zu Berufsethischem Verhalten, Moralischem Stress, zur Zufriedenheit mit der Arbeitsstelle und zur Ausführungsqualität DRG Patientenaufenthaltsdauer Grade-Mix und Teamgrösse Qualität der Arbeitsumgebung Komplexität der Pflege Arbeitsbelastung Ausführungsqualität (Performance) Pflegesensitive Patientenergebnisse Ethik Zustimmung Ethikkommission, Freiwilligkeit und Anonymität Führungsverhalten Berufsethisches Verhalten Moralischer Stress Zufriedenheit mit der Arbeitsstelle Stellenwechsel Fragebogen Komplexität der Pflege 3 Subskalen: Pflegerelevante Patientensituation (5 Kriterien) Entscheidung und Planung Pflegemassnahmen (7 Kriterien) Ausführung Pflegemassnahmen (3 Kriterien) Skala mit 5 Ausprägungen: 1 = nicht komplex bis 5 = höchst komplex Je 1 Einschätzung am 1. und 3. Hospitalisationstag nicht komplex (Wert 1) wenig komplex (Wert 2) komplex (Wert 3) 1 Subjektive pflegerelevante Symptome und Beschwerden (verbal oder nonverbal geäussert) Bitte ankreuzen Patient äussert keine bis leichte, nicht anhaltende oder ausreichend kontrollierte 2 Objektive pflegerelevante körperliche Zeichen Bitte ankreuzen Patient äussert mässige, nicht anhaltende oder teilweise kontrollierte Patient äussert und nur teilweise kontrollierte sehr komplex (Wert 4) Patient äussert und unkontrollierte, zum Teil auch andere Personen beeinträchtigende höchst komplex (Wert 5) Patient äussert sehr und unkontrollierte, auch andere Personen beeinträchtigende Patient zeigt keine bis leichte Patient zeigt mässige, nicht anhaltende oder teilweise kontrollierte Patient zeigt und nur teilweise kontrollierte Patient zeigt schwere, anhaltende und unkontrollierte Patient zeigt sehr und unkontrollierte Ergebnisse: Komplexität der Pflege Patienten, Beurteilungen am 1. und gegebenenfalls 3.Hospitalisationstag Spannweite Spitäler: Patienten, Beurteilungen 2

3 Ergebnisse: Komplexität der Pflege Komplexität der Pflege Die pflegerelevante Komplexität der Patienten hat zugenommen, die mit erhöhter Behandlungsinvasivität und erhöhtem Pflegeaufwand einhergeht. Durch schnellere Verlegungen von IPS und NF-Station auf die Bettenabteilungen sehen sich die Pflegenden erhöhten quantitativen und qualitativen Anforderungen gegenübergestellt. Diese Veränderungen nahmen die Teilnehmenden bereits vor der Einführung der SwissDRGs wahr. Fragebogen Qualität der Arbeitsumgebung Nursing Work Index revised (NWI-R), Aiken & Patrician, Statements 3 Subdimensionen: Personalbesetzung, Ressourcen (4 Fragen) Führung (3 Fragen) Interprofessionelle Zusammenarbeit (3 Fragen) Skala mit 4 Ausprägungen: 1 = stimme nicht zu 2 = stimme eher nicht zu 3 = stimme eher zu 4 = stimme zu Ergebnisse: Qualität der Arbeitsumgebung - Resultate von insgesamt 2266 (46%) Pflegenden - Spannweite Spitäler: (33% - 58%) Pflegende Personalbesetzung/Ressourcen (NWI: 4 Items) Angemessene Hilfsdienste ermöglichen es, genügend Zeit für die Pflege der Patienten zu haben. Es gibt genügend Zeit und Möglichkeiten, Pflegeprobleme mit anderen Pflegepersonen zu besprechen. Es hat genügend diplomiertes Pflegepersonal, um eine gute Pflegequalität zu gewährleisten. Es gibt genügend Personal, um die anfallende Arbeit zu erledigen. Wert 1 stimme nicht zu Wert 2 stimme eher nicht zu Wert 3 stimme eher zu Wert 4 stimme zu Ergebnisse Fokusgruppeninterviews: Qualität der Arbeitsumgebung in Bezug auf Personalbesetzung/Ressourcen Stellenbesetzung so, dass man sich bewegen kann im Spannungsfeld zwischen Pflegebedarf und aktuell vorhandenen personellen Ressourcen. Gute Pflegequalität soll möglich sein. Innerer und äusserer Kreis des Teams, innerer Kreis als Arbeitsgemeinschaft in guten und in schlechten Zeiten, gegenseitige Unterstützung und Schutz, was Vertrauen schafft. Ein gutes Team braucht ältere und jüngere Kolleginnen, ihre Fähigkeiten und ihr Wissen ergänzen sich idealerweise. Die Teilnehmenden berichteten von keiner diesbezüglichen Veränderung seit der Einführung der SwissDRGs. Ergebnisse: Qualität der Arbeitsumgebung Interprofessionelle Zusammenarbeit (NWI: 3 Items) Auf meiner Station haben Pflegepersonen und Arzte einen respektvollen beruflichen Umgang miteinander Pflegepersonen und Ärzte arbeiten eng im Team zusammen. Zusammenarbeit und Austausch zwischen dem Pflegepersonal und den Ärzten sind gut Wert 1 stimme nicht zu Wert 2 stimme eher nicht zu Wert 3 stimme eher zu Wert 4 stimme zu 3

4 Ergebnisse Fokusgruppeninterviews: Qualität der Arbeitsumgebung in Bezug auf die interprofessionelle Zusammenarbeit Förderliche Faktoren sind auf gleicher Augenhöhe miteinander arbeiten, gleichberechtigt und verbindlich gegenseitiger Respekt und Offenheit, Vertrauen in und Verlass auf die Fachkompetenz Einblick in und Verständnis für die jeweiligen Kernaufgaben, Abläufe und Arbeitsweisen Hinderliche Faktoren sind die Betonung von Unterschieden fehlende Wertschätzung hierarchisches Denken fehlende Erreichbarkeit Die Teilnehmenden berichteten nichts davon, dass sich seit der Einführung der SwissDRGs bezüglich interprofessioneller Zusammenarbeit etwas verändert hat. Fragebogen Führungsverhalten Leadership Practice Inventory (LPI), Kouzes & Posner, Statements 5 Subskalen: Ermuntern und Ermutigen Anderen Handlungsspielraum geben Herausforderungen suchen Eine gemeinsame Vision entwickeln Werte leben Skala mit 10 Ausprägungen: 1 = so gut wie nie bis 10 = fast immer Selbsteinschätzung der Abteilungsleitenden, Fremdeinschätzung von Pflegenden und Vorgesetzten Ergebnisse: Führungsverhalten Selbsteinschätzung: Resultat von 145 (84%) Abteilungsleitenden Spannweite Spitäler: (70% - 100%) Abteilungsleitende Fremdeinschätzung: Resultat von 1994 (46%) Pflegenden und Vorgesetzten Spannweite Spitäler: (35% - 56%) Pflegende und Vorgesetzte Führungsverhalten Den Abteilungsleitenden, deren Professionalität, Integrität und Verhalten wird eine zentrale Rolle zugeschrieben: Sie sollte die fachlichen Schwerpunkte und Prozesse kennen und über den Abteilungsbetrieb Bescheid wissen Sie sollte transparent sein in Bezug auf ihre Anwesenheit, Ansprechbarkeit, Erwartungen, Standpunkte, Ziele und in ihrer Kommunikation sowie hinter dem Team stehen, ein offenes Ohr haben, Hilfe organisieren und - falls möglich - situativ selbst einspringen Sie sollte ihre Mitarbeitenden fordern und fördern sowie deren berufliche und persönliche Entwicklung gezielt unterstützen Abteilungsleitende brauchen kompetente Vorgesetzte Die Teilnehmenden berichteten nichts davon, dass sich das Erleben des Führungsverhaltens seit der Einführung der SwissDRGs verändert hat Fragebogen Moralischer Stress Abschnitte: 1 Statement zum berufsethischen Verhalten 9 Statements zu moralischem Stress Skala mit 2 Dimensionen und je 5 Ausprägungen: Situation Ich stütze mich bei meinen Entscheidungen bezüglich der Pflege von Patientinnen und Patienten bewusst auf berufsethische Grundsätze Situation Um Kosten zu sparen, kann ich aufgrund von administrativem oder versicherungstechnischem Druck keine optimale Pflege anbieten Häufigkeit nie sehr häufig Häufigkeit Belastung nie sehr häufig keine sehr gross Fragebogen entw ickelt in Anlehnung an die von Hamric (2007)1 adaptierte originär von Corley (1995)2 entw ickelte Moral Distress Scale. 1 Hamric, A.B., & Blackhall, L.J. (2007). Nurse-physician perspectives on the care of dying patients in intensive care units: collaboration, moral distress, and ethical climate. Critical Care Medicine, 35, Corley, M.C., Moral distress of critical care nurses. American Journal of Critical Care, (4): p Resultate von insgesamt 2153 (44%) Pflegenden Spannweite Spitäler: (32% - 56%) Pflegende Berufsethisches Verhalten Ich beziehe bei Entscheidungen zur Pflege von Patienten bewusst die berufsethischen Grundsätze mit ein. Einschätzung rückblickend über die vergangenen 12 Monate 4

5 Ich kann aufgrund von betrieblichem oder finanziellem Druck keine optimale Pflege anbieten. Ich führe aufgrund von ärztlichen Verordnungen Tests oder Behandlungen durch, die ich als unnötig einschätze. Ich beobachte, dass die Pflege- und Behandlungsqualität aufgrund mangelnder Kontinuität im multiprofessionellen Behandlungsteam leidet. Ich arbeite in einem Pflegeteam, dessen Stellenumfang ich als ungenügend betrachte. Moralischer Stress Die durch die erhöhte Komplexität und invasive Behandlung gestiegenen Anforderungen an die Pflegenden bei nicht adäquat angepassten Rahmenbedingungen gefährden potentiell die Pflegequalität. Dies führt bei Pflegenden zu Symptomen von moralischem Stress wie schlechtes Gewissen, Belastungsgefühl, Unzufriedenheit und zu Ängsten hinsichtlich zukünftiger Engpässe. Das Erleben von Häufigkeit und Belastung ist abhängig von den Konsequenzen, die eine bestimmte Situation hat. Das Erleben von moralischem Stress hat sich aufgrund der Einführung der SwissDRGs bei den Teilnehmenden nicht verändert. Ergebnisse: Zufriedenheit mit der Arbeitsstelle Resultate von insgesamt 2432 (47%) Pflegenden Spannweite Spitäler: (34% - 60%) Pflegende Wie zufrieden sind Sie mit lhrer aktuellen Arbeitsstelle? 5

6 Ergebnisse: Zufriedenheit mit der Arbeitsstelle Haben Sie aufgrund von unbefriedigenden Arbeitsbedingungen die Absicht, innerhalb der nächsten 6 Monate die jetzige Arbeitsstelle zu verlassen? Zufriedenheit mit der Arbeitsstelle Fördernde Faktoren sind Teamarbeit (gegenseitiges Lernen und Unterstützen) Patientengruppe Angemessene Teamzusammensetzung Führung im Sinn von transformationalem Leadership Qualität der interprofessionellen Zusammenarbeit Möglichkeiten für Fort- und Weiterbildungen Dienstplan und Teilzeitoptionen Die Zufriedenheit hat sich aufgrund deren Einführung der SwissDRGs bei den Teilnehmenden nicht verändert. Fragebogen Ausführungsqualität (Performance) Basel Extent of Rationing of Nursing Care (BERNCA-R), Schubert et al, 2007 Ergebnisse: Ausführungsqualität (Performance) Resultate von insgesamt 2081 (42%) Pflegenden Spannweite Spitäler: (31% - 55%) Pflegende 32 Statements Einschätzung, wie oft eine notwendige Pflegemassnahme in den vergangenen 7 Tagen nicht wie geplant durchgeführt wurde. Skala mit 5 Ausprägungen Massnahme war nicht nötig = missing (leer) Nie = 0 Selten = 1 Manchmal = 2 Oft = 3 Ergebnisse Fokusgruppeninterviews: Ausführungsqualität Situationen, in denen Prioritäten gesetzt werden müssen, entstehen bei Diskrepanzen zwischen aktuell gefordertem Pflegebedarf und verfügbaren Ressourcen. Diese Situationen können mehrere, auch gleichzeitig auftretende Ursachen haben. Kritische Frage: in welchem Umfang werden die erforderlichen Pflegemassnahmen von Pflegefachpersonen erkannt und dann auch geplant? Hierarchie der Nicht-Ausführung: 1. Massnahmen, die geplant sind, aber nicht akut notwendig 2. Massnahmen, die nicht unmittelbar von Patienten/Angehörigen eingefordert werden 3. Massnahmen, die ärztlich verordnet sind Die Teilnehmenden berichteten von keiner diesbezüglichen Veränderung seit der Einführung der SwissDRGs. Ergebnisse der schliessenden Statistik (signifikant bei α = 0.05): Ebene Teilnehmende Je wichtiger die berufsethischen Grundsätze bei Entscheidungen sind, umso stärker ist das Erleben von moralischem Stress. Die eingeschätzte Qualität der Arbeitsumgebung (Führungsstil, Zusammenarbeit mit den Ärzten und Teamzusammensetzung) hat einen positiven Zusammenhang mit der Wahrscheinlichkeit, mit dem Arbeitsplatz sehr zufrieden zu sein und führt zu weniger Kündigungsabsicht. Wird die Zusammenarbeit mit den Ärzten als suboptimal angesehen, erhöht dies die moralische Belastung. Eine hohe moralische Belastung erhöht die Kündigungsabsicht. 6

7 Ergebnisse der schliessenden Statistik (signifikant bei α = 0.05): Ebene Abteilung Je besser die Einschätzung der Teamzusammensetzung, umso besser ist die Ausführungsqualität der Pflege. Je höher der Anteil an Diplomierten im Team, umso kleiner ist das Risiko, dass Stürze passieren. Je höher die mittlere moralische Belastung und je höher die mittlere Kündigungsabsicht, umso schlechter ist die Ausführungsqualität. Je höher der Anteil an direkter Pflege an der Personalzeit ist, umso schlechter ist die Ausführungsqualität. Fazit in Bezug auf Pflege (1) Die Komplexität der Pflege hat in den vergangenen Jahren zugenommen. Eine gute Arbeitsumgebungsqualität (Führungsverhalten, Teamzusammensetzung, Zusammenarbeit) ist eine wichtige Voraussetzung für die Pflegenden. Der Berufsethos hat im Alltag eine grosse Bedeutung. Wo moralischer Stress ausgeprägter erlebt wird, ist die Unzufriedenheit mit der Stelle grösser und die Bereitschaft erhöht, diese zu verlassen. Im Kontext von knappen Ressourcen und Kostenregulierung ist die Prioritätensetzung ein wichtiger Faktor, der sich negativ auf Pflegequalität, Patientensicherheit und Pflegende auswirken kann. Fazit in Bezug auf Pflege (2) Die Ergebnisse zeigen Handlungsbedarf auf, nicht nur um die Qualität der Arbeitsumgebung zu erhalten, sondern sie gerade auch unter dem Druck der beschränkteren finanziellen Mittel zu fördern. Es muss organisatorisch und fachlich reagiert werden, um die Behandlungs- und Pflegequalität zu sichern, anderenfalls kann die Erreichung erwünschter Patientenergebnisse und damit auch die Patientensicherheit gefährdet sein. Fazit in Bezug auf Monitoringtool Moralischer Stress und Komplexität der Pflege sind relevante Pflegekontextfaktoren eines Monitoringtools. Vertiefte Analysen zur Weiterentwicklung des theoretischen Modelles resp. Monitoringtools sind notwendig. Das Monitoringmodell und die Fragebogen zu Moralischem Stress und Komplexität der Pflege werden 2013 / 2014 weiter entwickelt. Das nächste Monitoring wird voraussichtlich 2015 durchgeführt Es wird sich zeigen, in wie weit dann Veränderungen feststellbar sind, die auf die DRG-Finanzierung zurückzuführen sind. Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Gibt es von Ihnen dazu Fragen, Anregungen oder Gedanken? 7