M E L D E B O G E N. Psychotherapeutenkammer Berlin Meldebogen Seite 1 von 6

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1 für die Erfassung der Mitglieder der Kammer für Psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten im Land Berlin - Körperschaft Öffentlichen Rechts - Nach 3/5a Berliner Kammergesetz in Verbindung mit 2 (1) der Meldeordnung der Psychotherapeutenkammer Berlin sind alle Kammerangehörigen verpflichtet, sich mit diesem Formblatt anzumelden. Die Kammer ist im Rahmen der gesetzlichen Bestimmungen berechtigt, diese Angaben zu speichern und weiter zu-verarbeiten. Bitte füllen Sie diesen Bogen in Druckbuchstaben aus! Zutreffendes bitte ankreuzen! Persönliche Angaben des Psychologischen Psychotherapeuten / der Psychologischen Psychotherapeutin und/oder des/der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten/in Titel, Name, Vorname: (Rufname bitte unterstreichen!) c/o Straße, Hausnr.: PLZ, Tel.: Fax: Meldeanschrift sonstige Anschrift Praxisanschrift Dienstanschrift Praxis/ Dienststelle: Straße, Hausnr.: PLZ, Tel.: Fax: (Weitere Dienstanschriften bitte auf einem gesonderten Blatt beilegen!) Gewünschte Postanschrift (freiwillige Angabe): Privat Praxis Dienst Sonstige Homepage (freiwillige Angabe): Psychotherapeutenkammer Berlin Meldebogen e 1 von 6

2 Persönliche Angaben Geburtsdatum: Geburtsort: Staatsangehörigkeit: weiblich männlich Geburtsname: Geburtsland: Angaben zur Berufserlaubnis (Approbation ist mit beglaubigter Kopie zu belegen) Urkunde ausgestellt am in von (Behörde) Approbation als PP Approbation als KJP befristete Erlaubnis als PP befristete Erlaubnis als KJP Approbationsbegründende psychotherapeutische Ausbildung analytisch gesprächspsychotherapeutisch tiefenpsychologisch fundiert verhaltenstherapeutisch Qualifizierende Universitäts- /Hochschul- /Fachhochschulausbildung (Abschlüsse sind mit beglaubigter Kopie zu belegen) Akademischer Grad Universität/Hochschule/FH Weiterer akademischer Grad Universität/Hochschule/FH Promotion/Habilitation/Titel Universität am am am Psychotherapeutenkammer Berlin Meldebogen e 2 von 6

3 Weitere psychotherapeutische Ausbildungen Psychotherapeutische Ausbildung absolviert in (auch übende und suggestive Verfahren) 1. Verfahren: Psychotherapeutische Ausbildung absolviert in (auch übende und suggestive Verfahren) 2. Verfahren: Psychotherapeutische Ausbildung absolviert in (auch übende und suggestive Verfahren) 3. Verfahren: (Wenn Rubriken nicht ausreichen, bitte gesondertes Blatt beilegen) Angaben zu einer abgeschlossenen und von einer Landespsychotherapeutenkammer anerkannten Weiterbildung (Abschlüsse sind mit beglaubigter Kopie zu belegen) Psychotherapeutische Weiterbildung absolviert in Verfahren: Weiterbildungseinrichtung: erworbener Zusatztitel: Psychotherapeutische Weiterbildung absolviert in Verfahren: Weiterbildungseinrichtung: erworbener Zusatztitel: Mitgliedschaft in anderen (Heilberufe-)Kammern nein ja Wenn ja, Name der Kammer EFN-Nummer Frühere Kammermitgliedschaften Name der Kammer von bis Psychotherapeutenkammer Berlin Meldebogen e 3 von 6

4 Eintrag ins Arzt-/Psychotherapeutenregister bei der Kassenärztlichen Vereinigung (KV): nein ja Eintragungsnr.: Wenn ja, KV-Name: Bescheid vom: Abrechnungsgenehmigung bei der KV: KV-Zulassung LANR.: Zulassung seit: Ermächtigung seit / von bis Abrechnungsgenehmigung für: Erwachsene Kinder/Jugendliche Gruppen Analytische Psychotherapie Verhaltenstherapie Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie Zweitabrechnungsgenehmigung für: Erwachsene Kinder/Jugendliche Gruppen Analytische Psychotherapie Verhaltenstherapie Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie Sprachkenntnisse (freiwillige Angabe): Muttersprache Weitere Behandlungssprachen 2. Muttersprache Psychotherapeutenkammer Berlin Meldebogen e 4 von 6

5 Bitte geben Sie hier Ihre Daten zu Ihrer aktuellen Berufsausübung an: Ambulante Versorgung Einzelpraxis Gemeinschaftspraxis Praxisgemeinschaft Medizinisches Versorgungszentrum Psychotherapeutische Hochschulambulanz oder Ambulanzen an Ausbildungsstätten Ambulanz in Allgemeinpsychiatrischem Krankenhaus für Erwachsene Ambulanz in Gerontopsychiatrischer Abteilung Ambulanz in Kinder-/Jugendpsychiatrischem Krankenhaus Ambulanz in Psychosomatischem/Psychotherapeutischem Krankenhaus Ambulanz in Somatischem Krankenhaus Sozialpädiatrisches Zentrum Stationäre Versorgung Allgemeinpsychiatrisches Krankenhaus für Erwachsene Gerontopsychiatrische Abteilung Kinder-/Jugendpsychiatrisches Krankenhaus Psychosomatisches/psychotherapeutisches Krankenhaus Somatisches Krankenhaus Psychosomatische Rehabilitationsklinik Einrichtung der somatischen Rehabilitation, Anschlussbehandlung Rehaklinik für Abhängigkeitserkrankungen Privatklinik (ohne Versorgungsauftrag) Sonstige Klinik Einrichtungen nach Sozialgesetzgebung Behindertenhilfe Jugendhilfeeinrichtung (außer Beratungsstellen) Psychotherapeutenkammer Berlin Meldebogen e 5 von 6

6 Beratungsstellen Ehe-/Erziehungs-/Familien-/Lebensberatung Schulpsychologischer Dienst Suchtberatung Sonstige Beratungsstelle Forensische Einrichtungen Maßregelvollzug Strafvollzug Andere Institutionen Hochschule/Universität (Forschung und Lehre) Verwaltung Industrie/Wirtschaft Gesundheitsschutz Sonstige Einrichtung Weitere Tätigkeit Keine weitere Tätigkeit Gutachter Supervisor Gutachter und Supervisor Nicht erwerbstätig Ruhestand Arbeitslos Elternzeit Sonstiger Grund Wenn Sie sowohl selbständig als auch nicht selbständig tätig sind, in welchem Bereich sind Sie überwiegend tätig? (freiwillige Angabe) selbständig nicht selbständig Mir ist bekannt, dass ich alle Änderungen dieser Angaben der Psychotherapeutenkammer Berlin binnen eines Monats zu melden habe. Dies gilt insbesondere für die Anschrift. Ich versichere, obige Angaben vollständig und wahrheitsgetreu gemacht zu haben. Ort Datum Eigenhändige Unterschrift Psychotherapeutenkammer Berlin Meldebogen e 6 von 6

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