Tagesfortbildung: Prävention von berufsbedingten Traumafolgestörungen Akutinterventionen. Dr. Marion Koll-Krüsmann

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1 Tagesfortbildung: Prävention von berufsbedingten Traumafolgestörungen Akutinterventionen Dr. Marion Koll-Krüsmann

2 Agenda Traumafolgestörungen, Entstehung, Verlauf und Verarbeitung Unterstützung in der Schockphase und Erstmaßnahmen zur Stabilisierung Realitätsorientierung und Dissoziationsstop Abläufe in der PSNV gefährdete Personengruppen, Kooperation Maßnahmen zur Prävention von Traumafolgestörungen bei berufsbedingter Traumatisierung 2

3 Agenda Traumafolgestörungen. Entstehung Verlauf und Verarbeitung

4 Was ist ein Trauma? Cortex (Denken, Wahrnehmung) Seepferdchen Cool- System Mandelkern (Gefühle/Körper) 4 Dissoziation (Spaltung/ Fragmentierung)

5 Merkmale eines Trauma? Lebensbedrohliches Ereignis (A1 Kriterium) Hilflosigkeit, Angst, Entsetzen (A2 Kriterium, nicht mehr im DSM-V) Ausschüttung von Endorphinen Keine Schmerzwahrnehmung, wenig Gefahrenwahrnehmung Ungebremste Aktivierung des sympathoadrenergen Systems, ungebremste Sekretion von Katecholaminen (Adrenalin, Noradrenalin) Hippocampus (cool system) und Cortex blockiert Dissoziation

6 Auswirkungen Extremer Ereignisse Traumatisches Ereignis vorher die ersten Stunden Stunden die nächsten Tage bis ca. 4-6 Wochen Schockphase Minuten bis Stunden Einwirkungsphase Stunden bis Tage Reaktionsphase Tage bis Wochen Erholung vs. Erkrankung

7 Verlauf posttraumatischer Symptomatik ABR ABS PTB PTB Diagnose Zeitraum Symptome ABR 48 Std. Dissoziation, Angst, Verzweiflung Aggression ABS 4 Wochen Übererregung, Angst, Dissoziation und quälende Erinnerungen, Vermeidung PTB akut PTB chronisch PTB mit verzö Dr. Marion Krüsmann gertem Beginn Komplexe PTB ab 2 Jahren Intrusionen, Vermeidung/Numbing, Hyperarousal PTB und Persönlichkeitsänderung, Beziehungsstörungen hohe Komorbidität mit: Sucht; Somatisierung, Depression, Angststörungen

8 Definition eines traumatischen Ereignisses (DSM-IV) I. Die Person wurde einer traumatischen Erfahrung ausgesetzt, z. B. gewalttätige Angriffe auf die eigene Person, Entführung Folterung. Kriegsgefangenschaft Natur- oder durch Menschen verursachte Katastrophen schwere Autounfälle Diagnose einer lebensbedrohlichen Erkrankung II. Ein Ereignis wird als traumatisch eingestuft, wenn die Reaktionen des Betroffenen intensive Angst, Hilflosigkeit und Entsetzen umfassen. III. Unterschieden wird zwischen direkter Traumatisierung, Traumatisierung als Bystander und indirekter Traumatisierung (z. B. Angehörige).

9 Die Akute Belastungsreaktion (ABR) In der ICD 10 unter F43.0 kodiert für Diagnose notwendig: - A: Trauma und entsprechende Reaktionen - B: Symptome, die unmittelbar nach dem Trauma auftreten - C: mögliche Symptome: - sozialer Rückzug - offensichtliche Desorientierung - Ärger oder verbale Aggression - Verzweiflung oder Hoffnungslosigkeit - unangemessene oder sinnlose Überaktivität - unkontrollierbare oder außergewöhnliche Trauer - D: nach spätestens 48 Stunden abklingend - E: keine andere psychische Störung vorhanden

10 Die Akute Belastungsstörung (ABS) Im DSM IV-TR (308.3) Kriterium A: Trauma und entsprechende Reaktionen Kriterium B: Dissoziative Symptome Kriterium C: Intrusionen Kriterium D: Vermeidungsverhalten Kriterium E: Hyperarousal Kriterium F: Leidenszustand und Beeinträchtigungen im sozialen Bereich Kriterium G: 2 Tage bis 4 Wochen andauernd

11 Akute Belastungsstörung nach DSM-IV, Dissoziation Entweder während oder nach dem extrem belastenden Ereignis zeigte die Person mindestens drei der folgenden dissoziativen Symptome: 1. subjektives Gefühl von emotionaler Taubheit, von Losgelöstsein oder Fehlen emotionaler Reaktionsfähigkeit, 2. Beeinträchtigung der bewussten Wahrnehmung der Umwelt (z. B. wie betäubt sein ), 3. Derealisationserleben, 4. Depersonalisationserleben, 5. dissoziative Amnesie (z. B. die Unfähigkeit, sich an einen wichtigen Aspekt des Traumas zu erinnern).

12 Die Posttraumatische Belastungsstörung (PTB) B. Ungewolltes Wiedererleben von Teilen oder Aspekten des Traumas (Intrusionen) mit den gleichen sensorischen Eindrücken (bspw. Geräusche, Bilder, Geschmack) C. Vermeidung von Situationen oder Aspekten, die an das traumatische Ereignis erinnern C. Zustand emotionaler Taubheit, mit Gefühlen der Entfremdung von anderen Menschen D. Erhöhtes körperliches Erregungsniveau (Hyperarausal)

13 Eine aussagekräftige Diagnose ist erst nach vier Wochen möglich Bewältigung Akute Belastungs- Reaktion ABR Screening Verarbeitung Akute Belastungs- Störung Diagnose Verarbeitung PTBS PTBS chronifiziert bis 48 Std. Dr. Marion Koll-Krüsmann bis zu 4 Wochen bis drei Monate Posttraumatische Belastungsstörung

14 14 Einflussfaktoren auf den Adaptationsprozess

15 Wie wird ein Trauma verarbeitet? durch kognitive und emotionale Auseinandersetzung wenn die erste Symptomatik (Akute Belastungsstörung) abgeklungen ist und der Betroffene sich sicherer fühlt Explizites, episodisches Gedächtnis Cortex (Denken, Wahrnehmung) Seepferdchen Cool- System Mandelkern (Gefühle/Körper) 15 Implizites oder diffuses Gedächtnis Durch Auseinandersetzung erfolgt die Verschiebung der traumarelevanten Aspekte vom diffusen in das episodische Gedächtnis = Verarbeitung

16 Einflussfaktoren auf die posttraumatische Entwicklung Risiko- und Schutzfaktoren Risikofaktoren Schutzfaktoren Prä traumatisch (vorher) Alter, Geschlecht, Status Traumatische Erfahrungen Psychische Störungen Kohärenzsinn: Verstehbarkeit, Handhabbarkeit und Sinnhaftigkeit (Antonovsky) Soziale Ressourcen Stabile Persönlichkeit Peri traumatisch (während) Verlust der Handlungsfähigkeit Lebensbedrohung Schuldgefühle Mangelnde Information Aufrechterhaltung eines Handlungsspielraums Schutz Information 16 Post traumatisch (danach) Dissoziation, Verdrängung der Symptome Mangelnde Unterstützung Sinnverlust Hardiness: Engagement und Selbstverpflichtung, Selbstwirksamkeit und Kontrolle, Herausforderung und Chance (Kobasa), Umgang mit Symptomen Soziale Unterstützung Informationen über Trauma

17 Existentielle Dimension traumabedingter Veränderung Konfrontation mit Sterben und Tod Entfremdung von den Mitmenschen und der Welt Zerstörte Annahmen über die Welt Verlust von Sicherheits- und Kontrollüberzeugungen Verlust von sinngebenden und religiösen Überzeugung Traumabedingtes Wachstum und Reifung Veränderung von Werten, bewusstere Umgang mit positiven Aspekten des Lebens posttraumatic growth 17

18 Posttraumatischer Wachstum 1. Höhere Wertschätzung des Lebens an sich 2. Tiefere interpersonelle Beziehungen 3. Erhöhter Sinn für eigene Stärken 4. Veränderte Prioritäten 5. Reicheres existentielles und spirituelles Leben Posttraumatisches Wachstum resultiert nicht als direkte Folge des Traumas, entscheidend ist die Anpassung der eigenen psychologischen Realität an die neue Situation Negative Emotionen können mit Wachstum koexistieren Entscheidend für Symptomschwere ist das Ausmaß des Verlust von Ressourcen (Tedeschi & Calhoun, 2003)

19 Was beeinflusst posttraumatischen Wachstum? 1. Innerer Antrieb zum Wachstum (mit dem dazugehörigen Hauptthema Wille zum Leben) 2. Wege der Veränderung (mit den Hauptthemen Erwachen der eigenen Verantwortlichkeit, Akzeptanz, Liebe, Befreiung und Freiheit, Kontrolle, Verbundenheit) sowie 3. Psychologische Veränderungen (mit den Hauptthemen Veränderungen in der Selbstwahrnehmung, neue Lebensperspektiven, Veränderungen in Beziehungen) (Woodward & Joseph, 2003)

20 Agenda Unterstützung in der Schockphase Realitätsorientierung und Dissoziationsstop Erstmaßnahmen zur Stabilisierung Distanzierungstechniken

21 Was brauchen Betroffene in der akuten Phase? 1. Förderung von Sicherheit 2. Beruhigung 3. Förderung von Selbstwirksamkeit und kollektiver Wirksamkeit 4. Förderung von Kontakt und Verbundenheit 5. Vermittlung von Hoffnung (Hobfoll et al. 2007)

22 Alarmierung über Rettungsleitstelle, oder von Einsatzkräften (Rettungsdienst, Polizei) vor Ort Sofortige Anfahrt des Einsatzpersonals Übergabe und Einweisung durch Einsatzkräfte, Sammeln von Informationen, Festlegung von Betreuungsschwerpunkten Strukturierung der Situation Setting für Betreuung schaffen Kontinuierliche Betreuung

23 Ziele von Sekundärprävention Tag X Beruhigung der Situation, Sicherheit herstellen, Schutz vor Medien Informationsvermittlung bezüglich der Abläufe Aktivierung der vorhandenen Kompetenzen und der sozialen Ressourcen, Angehörige einbeziehen Unterstützung bei konkreten Handlungen aber keine Schmälerung der Selbstwirksamkeit Planung des weiteren Vorgehens Organisation von Einzel- und Gruppeninterventionen Informationsmaterial bez. Nachsorge für alle Betroffenen Schwerwiegende Erkrankungen verhindern, Akutinterventionen anbieten Diagnose nach 4-6 Wochen ermöglichen

24 Maßnahmen zur Sekundären Prävention Abschiednahme von Verstorbenen organisieren wenn gewünscht Durchführung von Psychoedukation Rückkehr in den Alltag für die nicht erkrankten Betroffenen erleichtern Rituale entwickeln, anbieten und durchführen Besonders Belastete und erkrankte Personen erkennen und Behandlung ermöglichen Angehörige einbeziehen Krankheitstage begleiten und Wiedereinstieg planen

25 Was brauchen Betroffene in der akuten Phase? ABR ABS PTB PTB Schutz, Sicherheit, Beruhigung, Abstand, soziales Netz bei Erkrankung Auseinandersetzung, Gefühle, Abgrenzung, Gespräche - zur Verarbeitung der Erfahrung bei nicht erkrankten Personen Dr. Marion Koll-Krüsmann

26 Ziele von Sekundärprävention erste vier Wochen Psychosoziale Unterstützung für alle Beteiligten (Betroffene und Helfer) Gruppennachsorge, Screening, Einzelberatung Psychotraumatologische Beratung/Therapie für besonders belastete Personen Unterstützung von Angehörigen bei berufsbedingter Traumatisierung Unterstützung für betroffenen Systeme

27 Sekundärprävention, erste Maßnahmen Kognitives Vorgehen Arbeiten in Gegenwart und Zukunft Individuelle Bewältigungsstrategien nutzend Strukturgebend, Stützend, Planend, BeRATend Betroffene sollte erste Beratung nicht schlechter gestimmt verlassen

28 Sekundärprävention, Psychoedukation Erklären wie Menschen in einer traumatischen Situation reagieren können, Symptome beschreiben Wie wird ein Trauma verarbeit, Balance zwischen Abstand und Auseinandersetzung Atmung, Bewegung, Schlaf, Soziale Unterstützung, kein weiterer Stress, Pausen, Schonung (Vermeidung darf sein), Krankschreibung aber einmal wieder aufs Pferd setzen Stabilisierungs- und Distanzierungstechniken Nächsten Schritte planen

29 Panik und Hyperventilation Hyperventilation tritt dann auf, wenn durch eine gesteigerte Atemtätigkeit (zu tiefes und zu schnelles Atmen) - meistens durch Angst, Stress und große psychische Belastungen ausgelöst - zuviel CO2 abgeatmet wird. Erkennen tiefes und zu schnelles Atmen Kribbeln der Hände und um die Lippen herum Teilweise Krämpfe einzelner Muskelpartien, die sog. Pfötchenstellung der Hände Maßnahme Realitätswahrnehmung fördern Stressfaktoren beseitigen und Betroffene beruhigen Eigene Atemluft rückatmen lassen, z. B. durch einen Plastikbeutel Dr. Marion Koll-Krüsmann

30 Strategien zur Bewältigung von Hyperventilation Realitätsbezug herstellen Ankerreize entwickeln und einsetzen Atmung in Handtüte (Plastiktüte) Luftballonübung Zählen bei der Atmung 30

31 Strategien zur Bewältigung einer Alarmreaktion Wahrnehmungsübungen (5 Sinne 5 Dinge, Chilischote, Eiswürfel, Ammoniak Überkreuzübungen Tappen Gummiband, Gummiball Atmung 31

32 Strategien zur Bewältigung von verunsichernden Vorstellungen Sicher Ort Tresorübung Schubladentechnik Bildschirmübung Übungen zum Umgang mit Alarmreaktionen Übungen zum Ungang mit Hyperventilation 32

33 Panik und Hyperventilation Hyperventilation tritt dann auf, wenn durch eine gesteigerte Atemtätigkeit (zu tiefes und zu schnelles Atmen) - meistens durch Angst, Stress und große psychische Belastungen ausgelöst - zuviel CO2 abgeatmet wird. Erkennen tiefes und zu schnelles Atmen Kribbeln der Hände und um die Lippen herum Teilweise Krämpfe einzelner Muskelpartien, die sog. Pfötchenstellung der Hände Maßnahme Realitätswahrnehmung fördern Stressfaktoren beseitigen und Betroffene beruhigen Eigene Atemluft rückatmen lassen, z. B. durch einen Plastikbeutel Dr. Marion Koll-Krüsmann

34 Ressourcenorientierte Akutinterventionen bei Traumafolgestörungen Stabilisierungs- und Distanzierungstechniken (Beispiele) Wahrnehmungsübung (sehen, hören, am Körper fühlen) 5 Sinne Überkreuz Übungen Chilischote Gummiband Sicherer Ort Tresorübung Bildschirmübung Dr. Marion Koll-Krüsmann

35 Agenda Abläufe in der PSNV gefährdete Personengruppen, Kooperation

36 Möglichkeiten der Prävention von Traumafolgestörungen Primäre Prävention Sekundäre Prävention Tertiäre Prävention Dr. Marion Koll-Krüsmann

37 PSNV: Systematisierung- Struktur Primäre Traumatisierung Sekundäre Traumatisierung unmittelbar traumatisiert als direkt Betroffener Bystander îndirekt Betroffener Unterstützungssysteme (PSNV) Kriseninterventionsteam (KIT) Notfallseelsorge Notfallpsychologie Psychotraumatologische Therapie traumatisiert als Helfer bei: Feuerwehr THW Hilfsorganisationen Unterstützungssysteme (PSNV) Seelsorge Feuerwehr, Rettungsdienst CISM/SbE Peer/Multiplikator/Mediator Psychotraumatologische Therapie Dr. Marion Koll-Krüsmann

38 PSNV: Zuständigkeiten für die Bevölkerung im Ereignisfall Alltagsnaher Traumatisierung Katastrophe Katholische und evangelische Kirche Hilfsorganisationen (ASB, MHD, BRK) Unternehmen mit hohem Risiko Alarmierung über Integrierte Rettungsleitstelle (ILST) von Rettungskräften vor Ort Innerbetriebliche Alarmierungswege z.b. Bahn, Sparkasse BBK auf Bundesebene, Auswärtige Amt Zentralstellen im INMI der Länder Kommunen, Gemeinden Alarmierung über Behörden, Zentralstellen PSNV integriert in Katastrophenschutz (spez. Schleifen) Selbstalarmierung?? Dr. Marion Koll-Krüsmann

39 Psychosoziale Notfallversorgung (PSNV) Begriffsbestimmung aus Konsensuspapier (Helmerichs & Blanck, 2008) Der Begriff PSNV beinhaltet die Gesamtstruktur und die Maßnahmen der Prävention sowie der kurz,- mittel- und langfristigen Versorgung im Kontext von belastenden Notfällen bzw. Einsatzsituationen Übergreifende Ziele sind: Prävention von psychosozialen Belastungsfolgen Früherkennung von psychosozialen Belastungsfolgen Bereitstellung von adäquater Unterstützung und Hilfe für betroffene Personen und Gruppen zur Erfahrungsverarbeitung sowie die angemessene Behandlung von Traumafolgestörungen und - bezogen auf Einsatzkräfte - einsatzbezogene psychische Fehlbeanspruchungsfolgen.

40 Prävention berufsbedingter Traumata Primäre Prävention Etablierung von Unterstützungssystem (Erstbedtreuer nach Banküberfall, Peersystem) ausreichende Vorbereitung auf potentiell traumatisierende Ereignisse durch Aus- und Weiterbildungsmaßnahmen Wissen über besondere Gefährdungssituationen, z.b. Vulnerabilität nach einem erheblichen Verlust, einer Trennung oder einem Trauma Wissen über die Relevanz von Kooperation und Strukturiertheit während eines Ereignisses Sekundäre Prävention Strukturierte rasche Unterstützung der Betroffenen, Akutinterventionen Unterstützung durch Vorgesetzte und das Team Unterstützung durch das soziale Umfeld Tertiäre Prävention (bei Erkrankung) Therapie

41 Prävention im Einsatzwesen gefördert von BBK und BMI Dr. Marion Koll-Krüsmann Department Psychologie Ludwig-Maximilians-Universität München

42 Stichprobenumfang LMU Projekte Epidemiologische Studie N = 2098, davon: 1593 FF, 436 THW, 69 RD Primäre Prävention 271 Personen, davon 141 geschult u. 130 nicht geschult N= 6200 Sekundäre Prävention 339 Personen, 111 alle 4 Mzp nur t0 Dr. Marion Koll-Krüsmann Follow-Up Primäre Prävention, N= 296, davon 161 geschult u. 135 nicht geschult, 95 komplett Follow-Up Sekundäre Prävention, N = 820, davon 549 Alltag, 187 Katastrophe, 84 Großschaden

43 7 Empfehlungen 1. Primäre Prävention ernst nehmen und gestalten 2. Emotionale Aktivierung bei hoher Belastung gering halten 3. Emotionale Auseinandersetzung zum richtigen Zeitpunkt im richtigen Setting ermöglichen 4. Verlaufskontrolle und weiterführende Maßnahmen gewährleisten 5. Weitere Belastungsfaktoren beachten 6. Hohe Expertise der Teamleiter entscheidend für Erfolg der Maßnahme 7. Eigene Psychohygiene beachten Gengenbach & Krüsmann 2012 Krüsmann & Gengenbach 2012

44 Ziele von Primärprävention Wissen über Traumafolgestörungen erhöhen Sensibilisierung für die Thematik Keine Tabuisierung, keine Dramatisierung Verstehen, dass Symptome angemessen sind Erhöhung von Bewältigungswissen Symptome selbst oder im System erkennen und frühzeitig behandeln lassen Unterstützungssysteme bereitstellen und bekannt machen

45 Primäre Prävention: Zeitplan der Untersuchung, N = 297 Intervention direkt danach 6 Monate danach Schulungswehren Kontrollwehren Kontrollwehren Schulungswehren 2 Jahre danach t 0 t 1 t1 t FU PP Schulungsevaluation Nachbefragung Schulungswehr Kontrollwehr Follow-up Dr. Marion Krüsmann

46 Geschulte Einsatzkräfte wissen signifikant mehr! Einsatzkräfte aus der gleichen Wehr, die nicht an Schulung teilgenommen haben, wissen ebenfalls mehr als Kontrollwehr die Einsatzkräfte beschäftigen sich mit der Thematik Dr. Marion Koll-Krüsmann

47 Geschulte Einsatzkräfte nehmen häufiger Kontakt zu Fachkräften und Kameraden (signifikant) auf Wissen dient der Inanspruchnahme von Hilfssystemen Dr. Marion Koll-Krüsmann

48 Geschulte Einsatzkräfte nehmen signifikant häufiger Nachsorgemaßnahmen in Anspruch Dr. Marion Koll-Krüsmann

49 Wissen schützt vor Belastung je mehr Einsatzkräfte wissen, desto weniger sind sie belastet Dr. Marion Koll-Krüsmann

50 Die Vorgehensweise der Untersuchung N = 1090 Ereignis Intervention Direkt davor 4 Wochen 3 Monate Zeitnah nach Rücklauf von t3 t 0 t 1 t 2 t 3 Rzt 3 Basis Fragebogen Anruf d. Kommandant der Wehr MSE Fragebogen GHQ + IES Fragebogen PSS + IES Fragebogen Rückmeldung t 4 Dr. Marion Koll-Krüsmann

51 Hierarchische Aufstellung des Einflusses der Nachsorge auf den veränderbaren Teil der Symptomatik, Einfluss der Intervention insgesamt aber gering Kognitives Debriefing bewirkt am meisten Verbesserung Kognitives Debriefing.450 Standard Debriefing.417 Nichtteilnahme.293 Kontrollgruppe.262 Unspezifische Nachsorge.083 Dr. Marion Koll-Krüsmann

52 Die einsatzbedingte Belastung ist in der Gruppe in der keine Nachsorge angeboten wurde (Kontroll- oder Screeninggruppe) am höchsten Signifikanter Unterschied zu kognitivem Debriefing Dr. Marion Koll-Krüsmann

53 Einsatzkräfte mit hohen Dissoziations-Werte zu t1 haben ein 9-fach erhöhtes Risiko für hohe PTB-Werte zu t3 bei Dissoziation keine emotionale Aktivierung Einsatzkräfte profitieren mehr vom Kognitiven Debriefing Dr. Marion Koll-Krüsmann

54 Copingverhalten zu t0; Ein emotionaler Bewältigungsstil wirkt sich günstig auf die langfristige (2 Jahre) Verbesserung der Symptomatik aus Emotionale Auseinandersetzung zum richtigen Zeitpunkt im richtigen Setting Emotionsorientiertes Coping: Regulation der negativen emotionalen Konsequenzen eines Stressors (z. B. Gesundheitsverhalten)

55 In der Gruppe der Nichtteilnehmer gibt es eine Untergruppe von höchstbelasteten Einsatzkräften, die durch eine einmalige Nachsorge nicht versorgt werden Dr. Marion Koll-Krüsmann

56 Ressourcenorientierte Prävention von Traumafolgestörungen Dr. Marion Koll-Krüsmann Psychologische Psychotherapeutin Mobil

57 Danke für ihre Aufmerksamkeit!