CKD. Sabine Horn Abt. für innere Medizin

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Erwin Waldfogel
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1 CKD Sabine Horn Abt. für innere Medizin

4 Nephrone Anzahl bei der Geburt festgelegt ,2 Mio pro Seite ~ Geburtsgewicht, genet. Faktoren, maternale Faktoren In Industrieländern verliert man ab dem 40. LJ an Nierenfunktion auch wenn man gesund ist Mehr mit NE, HT, DM etc

5 GFR Verlust 2016 Daten aus NHANES zeigten zuletzt einen höheren GFR Verlust selbst bei Menschen ohne HT oder Diabetes -0,85 ml/min/1,73m2 /Jahr bei Menschen < 50-1 ml/min/1,73m2 / Jahr bei Menschen > 50

Glomeruläre Hypertension & single Nephron Hyperfiltration sind Schlüsselläsionen bei der Progression der CKD Normal Glomeruläre Hypertension

6 Glomeruläre Hypertension & single Nephron Hyperfiltration sind Schlüsselläsionen bei der Progression der CKD Normal Glomeruläre Hypertension CKD Stadium 3 CKD Stadium 4 GFR >90 ml/min GFR >135ml/min Hyperfiltration GFR <60ml/min GFR <30ml/min Kanzaki et al. Hypertension Res 2015;38:633

7 Prävalenz der CKD ist altersabhängig O Hare, Ann Int Med 2009

8 Theoretische Überlegungen Hypertonie und Niere

9 Hypertonie und CKD Ab CKD III haben 70-85% der Pat. eine HT CKD II 38% CKD III 75% CKD IV 78% (NHANES) CKD VD > 90% zu Beginn der NET

10 Hypertonie und Niereninsuffizienz Blutdruck bestimmt Risiko für terminale Niereninsuffizienz Klag, N Engl J Med 1996

11 Hypertonie und CKD Entscheidender Progressionsfaktor für CKD 2. häufigste Ursache für Dialysepflichtigkeit Wesentl. Ursache für hohe CV- Mortalität bei CKD Wesentl. Ursache für hohe Schlaganfallrate bei CKD

12 Hypertonie in Österreich Viele Hypertoniker-viele Niereninsuffiziente? Hypertoniker in Österreich Hypertoniker, denen ihre Erkrankung bekannt ist regelmäßig behandelte Hypertoniker suffizient behandelte Hypertoniker 2,4 Millionen 1,2 Million Rieder, J Hum Hypertens 2004

Stadium 5 Stadium 4 GFR < 15 GFR 15-29 10.

13 Stadium 5 Stadium 4 GFR < 15 GFR Stadium 3 GFR Stadium 2 GFR Stadium 1 Nierenerkrankung mit GFR > GFR in ml/min/1.73m² Österreich

14 Schlussfolgerung Viele Hypertoniker erleben das Stadium der terminalen Niereninsuffizienz nicht mehr

15 Ziel RR Sim JJ, Shi J, Kovesdy CP, Kalantar-Zadeh K, Jacobsen SJ. Impact of achieved blood pressures on mortality risk and end-stage renal disease among a large, diverse hypertension population. J Am Coll Cardiol 2014;64: retrospektive Kohorten Analyse mit behandelten Hypertonikern 30% DM Nadir SBP und DBP für das niedrigste ESRD Risiko und Mortalität waren 137 und 71 mmhg Mit einer klaren Mortalitätszunahme bei SBP<120mmHg.

18 Zielblutdruck bei antihypertensiver Therapie? < 140/90 mmhg Diabetes Mellitus Diabetes Mellitus + Albuminurie (> 30mg/d) KHK Aortendissektion (chronisch) Aortendissektion (akut) Bei geplanter systemischer Thrombolyse Sek. Prävention nach Insult oder TIA Nierenerkrankungen Nierenerkrankungen + Albuminurie fitte Ältere Patienten Patienten > 80 Jahre (falls in guter physischer und mentaler Verfassung) < 140/90 mmhg < 130/80 mmhg systolisch mmhg diastolisch > 70 mmhg < 135/80 mmhg systolisch < 100 mmhg < 185/110 mmhg systolisch < 140 mmhg < 140/90 mmhg < 130/80 mmhg < 140 mmhg mmhg

19 Welche Medikamente?

20 Loop diuretics should replace thiazide diuretics when the estimated GFR is <30 ml/min/1.73 m2.

Typ II Diabetes Epidemiologie Anteil der Diabetiker in der österreichischen Bevölkerung 1. 500.

21 Typ II Diabetes Epidemiologie Anteil der Diabetiker in der österreichischen Bevölkerung Typ II Diabetiker, Bericht: Diabetes im Vormarsch

22 Jährliches Progressionsrisiko Adler AI et al. Kidney Int 2003;63:225

23 Mikro- und Makroalbuminurie ist out!

24 The Steno Type 2 study 160 Type 2 diabetic patients with microalbuminuria Odds ratio of progression Pharmacological Tx - hyperglycaemia - hypertension - dyslipidaemia - microalbuminuria Behavior modification - exercise - diet - smoking Gæde et al, Lancet, 1999 nephropathy retinopathy autonomic neuropathy 0 0,5 1 1,5 2 Favours intensive therapy peripheral neuropathy Favours standard therapy

25 Was wir von der Steno-2 Studie für Nierenpatienten lernen können?

26 T2DM: Multiple Therapieansätze: Die Niere GLP-1R Agonisten AGIs Inkretin- Effekt DPP-4 Hemmer Darm Kohlenhydrat- Resorption und -Adsorption Metformin Insulin Glinide SH _ Insulinsekretion des Pankreas Pankreatische Glukagonsekretion HYPERGLYKÄMIE _ Glitazone? + hepatische Glukose- Produktion mod. nach: Inzucchi SE, Sherwin RS in: Cecil Medicine 2011 SGLT-2 Renale Glukose- Exkretion NEU: +SGLT-1 Periphere Glukoseaufnahme

27 GLP1 Analoga Liraglutid Dulaglutid Exenatid Lixisenatid Mann et al, NEJM hoch vask. Risikopatienten median follow-up 3.84 a Neu aufgetretene Makroalbuimnurie signifikant reduziert Bei gleicher BZ Einstellung und RR

SGLT2 Inhibitionsmechanismen Vorteile der SGLT2 Inhibition auf die Glukosehomöostase und das kardiovaskuläre System und Nierensystem Abbildung aus:

28 SGLT2 Inhibitionsmechanismen Vorteile der SGLT2 Inhibition auf die Glukosehomöostase und das kardiovaskuläre System und Nierensystem Abbildung aus: DeFronzo, R. A. et al. (2016) Renal, metabolic and cardiovascular considerations of SGLT2 inhibition Nat. Rev. Nephrol. doi: /nrneph

29 SGLT2 - Hemmer Empagliflozin Canagliflozin Dapagliflozin Wanner NEJM 2016 EMPAREG post hoc GFR bis 30, CVE Mortalität und HI signifikant reduziert Ebenso jährlicher GFR Verlust! Korrigiert für BZ und RR!

30 SGLT2 - Hemmer Canagliflozin ähnliche Daten, hier auch Einfluß auf Albuminurie Neal NEJM ,142 Patienten mit hohem CV Risiko Mean follow up Wochen ---- Ähnliche Daten auch für Dapagliflozin

31 Zusammenfassung Diabetes mellitus und art.ht sind die häufigsten Ursachen für CKD Es lohnt ich um jeden ml GFR zu kämpfen! Beim Bluthochdruck: nothing new! Neue Therapiekonzepte erscheinen am Horizont Nephrologen sind Freunde!

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