Up-Date Divertikulose & Divertikulitis. News aus Diagnostik & Therapie
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- Lothar Schneider
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1 Up-Date Divertikulose & Divertikulitis News aus Diagnostik & Therapie Ochsner 05/2018
2 Relevanz? Prävalenz Divertikulose Endoskopiebefunde Bonn
3 Relevanz? Prävalenz Divertikulitis Hospitalisationen / Jahr Hospitalisationen / Jahr 5000 Hospitalisationen / Jahr 70 Hospitalisationen / Jahr 3
4 Relevanz? Inzidenz Divertikulitis Hospitalisationen Jahr 2000: ca. 55 / Jahr 2010: ca. 120 / > %! Alter Grösste Zunahme: < 45 jährige Cuomo et al Leifeld et al
5 Take Home 1 Divertikulose & Divertikelkrankheit = zunehmende Relevanz Anstieg der Prävalenz & Inzidenz, insbesondere bei Jungen 5
6 Classification of Diverticular Disease CDD Typ 0 Asymptomatische Divertikulose Typ 1 akute, unkomplizierte Divertikulitis Typ 1a ohne Umgebungsreaktion Typ 1b mit phlegmonöser Reaktion Hinchey 1a Typ 2 akute, komplizierte Divertikulitis Typ 2a gedeckte Perf., Mikroabszess <1cm, Luft parakolisch Hinchey 1b Typ 2b Makroabszess >1cm Hinchey 2 Typ 2c 1/2 freie Perf., 1: eitrige Peritonitis, 2: kotige Peritonitis Hinchey 3/4 Typ 3 chronische / rezidivierende Divertikelkrankheit Typ 3a SUDD: sympt. unkomplizierte Divertikelkrankheit Typ 3b rezidivierende Divertikulitis ohne Komplikationen Typ 3c rezidivierende Divertikulitis mit Komplikationen Typ 4 Divertikelblutung 6
7 Divertikulose - Komplikationen Perforation (CDD 2) Abszess (CDD 2) Stenose (CDD 3c) Fistel (CDD 3c) Blutung (CDD 4) 7
8 Frau Schweizer, 58j Unterbauchschmerz links seit 4d zunehmend BMI 31 kein Fieber Leuc , CRP 45mg/l ähnliche Schmerzen schon 2-3mal Diagnostik? Therapie? Stationär / Ambulant? Wie weiter Colonoskopie OP natürlicher Verlauf? 8
9 Diagnostik was wollen wir wissen? Divertikulitis? unkompliziert / kompliziert? Klinische Diagnostik: Sens. / PPV: 65 70% Sono / CT: Sens. / Spez. / PPV / NPV: 90 95% Laméris 2010, Laurell 2007, Toorenvliet
10 akute unkomplizierte Divertikulitis CDD 1b 10
11 unkomplizierte Divertikulitis Therapie? Antibiotika immer? Resistenzen / Clostridium difficile Antibiotika nie? Komplikationsrate? Rehospitalisation? Benötigte Chirurgie / Intervention? 11
12 unkomplizierte Divertikulitis Antibiotika? - Komplikationsrate - Rehospitalisationsrate - Rezidivrate - Chirurgie / Intervention 12
13 unkomplizierte Divertikulitis wann trotzdem Antibiotika? endo- / exogene Immunsuppression (absolute KI) Diabetes C2 / Zirrhose * Immunsuppressiva CRP >170mg/l (relative KI) unabhänger RF für Versagen der Therapie ohne AB* 13
14 Take Home 2 Bewiesene, akute, unkomplizierte Divertikulitis beim immunkompetenten Patienten (mit CRP < 170mg/l) Keine Antibiotika Klinische Nachkontrollen zwingend! 14
15 Spital oder nach Hause 15
16 unkomplizierte Divertikulitis stationär ambulant? kein Fieber kein Erbrechen erfolgreich % kein kann Peritonismus Trinken 16
17 unkomplizierte Divertikulitis stationär ambulant? kann Trinken immunkompetent Besserung der Schmerzen auf Analgesie 1125 / Pat 17
18 Take Home 3 Bewiesene unkomplizierte Divertikulitis moderate Schmerzen kann Trinken keine exo-/endogene Immunsuppression kein Erbrechen kein Peritonismus Versorgung zu Hause problemlos ambulante Behandlung ungefährlich Klinische Nachkontrollen zwingend! 18
19 Divertikulitis wie weiter danach? Natürlicher Verlauf? Colonoskopie? Prophylaxe? 19
20 Divertikulose natürlicher Verlauf 20
21 Divertikulose natürlicher Verlauf 1. Schub? n = 2222 FU = 11Jahre Event = 4.3% 21
22 Divertikulose natürlicher Verlauf Rezidive? Rezidive nach 1. Ereignis einer Divertikulitis N = FU= 15 Jahre ( ) 1. Rezidiv: 16% 22
23 Divertikulose natürlicher Verlauf Rezidive? Inzidenz 4. Schub Inzidenz 3. Schub 65% 36% Max. in ersten 1-2 Jahren Inzidenz 2. Schub 9% 23
24 Divertikulose komplizierte Divertikulitis - wann? Zunehmende Anzahl Schübe nein Junge Patienten nein Komplizierte Divertikulitis 72% bei 1. Schub Ritz 2011, Humes 2012, Andeweg
25 Take Home 4 Divertikulose: 10% (5-15) Divertikulitis Zunehmendes Alter: abnehmendes Risiko einer Divertikulitis 16% erleiden ein erstes Rezidiv Inzidenz der Rezidive steigt mit der Anzahl an Rezidiven Rezidive treten meist innerhalb von 1-2 Jahren auf Komplizierte Divertikulitis meist bei erstem Schub Komplizierte Divertikulitis unabhängig von Anzahl Schüben und Alter 25
26 Divertikulitis Colonoskopie nötig? 20% Polypen (benigne) 1.2% Cancer 26
27 Divertikulitis Colonoskopie nötig? Befunde bei unkomplizierter Divertikulitis Cancer: estimate risk 0.7% 27
28 Divertikulitis Colonoskopie nötig? Befunde bei komplizierter Divertikulitis Cancer: estimate risk 11% 28
29 Take Home 5 Colonoskopie Unkomplizierte Divertikulitis Gemäss Vorsorge CRC (ab 50, früher bei RF für CRC) Komplizierte Divertikulitis Unabhängig vom Alter Nicht indiziert vollständige Kolonoskopie in letzten 3 (- 5) Jahren Nach 4-6 Wochen 29
30 Divertikulitis Prävention? Evidenz schwach! 30
31 Divertikulitis Prävention? Keine Nüsse / Kein Popcorn? Mesalazin? Rifaximin? Probiotica? 31
32 Divertikulitis Risikofaktoren RF für Entwicklung einer Divertikulitis Diabetes mellitus Immunsuppression NSAR / Paracetamol / ASS Steroide Opiate Nikotin 32
33 Frau Schweizer, 58j 7 Monate nach erstem Schub Fieber und Schüttelfrost Leuc , CRP 210 mg/l Ddo mit Peritonismus UB li parakolischer Abszess DM 4cm 33
34 Komplizierte Divertikulitis CDD 2b wie weiter? o Antibiotika po, ambulant o Notfall-OP mit laparoskopischer Lavage o Notfall-OP mit Sigmaresektion und Anastomose o Notfall-OP mit endständigem Descendostoma (Hartmann) o Antibiotika iv allein o CT-gesteuerte Drainage und Antibiotika iv 34
35 Akute Divertikulitis CDD 2b CT-gesteuerte Drainage Indikation: > 4cm Immer kombiniert mit AB-Therapie Erfolg 90% «Bridge to Surgery» Ohne Op Rezidiv >40% Feingold 2014, McDermott 2014, Kaiser
36 Divertikulitis Indikation für Chirurgie? Akute komplizierte Divertikulitis mit freier Perforation CDD 2c laparoskopische Lavage vs. Resektion und Anastomose (mit / ohne protekt. Stoma) vs. Resektion und endständiges Stoma (Hartmann) 36
37 Divertikulitis Indikation für Chirurgie? Akute komplizierte Divertikulitis CDD 2a/b Ziel: Überbrückung zur elektiven Resektion Rezidiv/Komplikation nach kons. Therapie: >40% Laparoskopische Resektion «à froid» Kaiser 2014, Rose 2015, Ambrosetti
38 Divertikulitis Indikation für Chirurgie? SUDD / rezidivierende Divertikulitis - CDD 3a/b Anzahl / Frequenz Schübe? Leidensdruck? Immunsuppression? Co-Morbidität? Rezidiv/komplizierter Verlauf vs. OP 38
39 Divertikulitis Indikation für Chirurgie? Chronische Divertikulitis mit Komplikation CDD 3c Stenosen Fisteln Konglomerattumor Ausschluss Neoplasie evtl. interdisziplinär (Urologie) Laparoskopische Resektion (früh-) elektiv Cave: technisch anspruchsvoll / Schienung Ureter 39
40 Take Home 6 Indikationen für Chirurgie Risikoabwägung natürlicher Verlauf vs. OP akut / chronisch kompliziert CDD 2 / 3c chronisch unkompliziert CDD 3a/b akut unkompliziert CDD 1 Elektives Setting / Laparoskopie anstreben 40
41 Frau Schweizer OP im Limmi? minimalinvasiv (Laparoskopie) = Standard kleines Team hohe Standardisierung / Sicherheit moderne Konzepte (ERAS) 2016 / 2017 Anzahl Patienten: 129 Komplikationen: 5% Aufenthaltsdauer: 4-5 Tage 41
42 42 Fragen?
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