Heimvertrag für vollstationäre Pflegeeinrichtungen

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1 Heimvertrag für vollstationäre Pflegeeinrichtungen Zwischen der als Träger des Rheinischen Gesellschaft für Innere Mission und Hilfswerk GmbH, Hasensprung 1, Leichlingen Evangelischen Altenzentrums Mühlbad, Koblenzer Str. 250, Boppard vertreten durch die Heimleitung - nachstehend Einrichtung genannt - und bisher wohnhaft in - nachstehend Bewohnerin/Bewohner genannt - vertreten durch wohnhaft in (rechtliche Betreuerin oder rechtlicher Betreuer/ Bevollmächtigte oder Bevollmächtigter) wird mit Wirkung ab.2009 auf unbestimmte Zeit folgender Heimvertrag geschlossen: Stand:

2 1 Einrichtungsträger (1) Die Rheinische Gesellschaft für Innere Mission und Hilfswerk GmbH ist ein als gemeinnützig anerkannter kirchlich-diakonischer Rechtsträger mit dem Sitz in Leichlingen. Seine Rechtsform ist eine Gesellschaft mit beschränkter Haftung. Das Ev. Altenzentrum Mühlbad ist mit der Evangelischen Landeskirche verbunden und gehört als Mitglied dem Diakonischen Werk Düsseldorf an. Die Einrichtung für alte und pflegebedürftige Menschen wird in praktischer Ausübung christlicher Nächstenliebe im Sinne der Diakonie als Wesens- und Lebensäußerung der Evangelischen Kirche geführt (Grundrichtung und Konzeption der Einrichtung). (2) Die Bewohnerin / Der Bewohner erkennt die Grundrichtung und Konzeption der Einrichtung an. 2 Leistungen der Einrichtung (1) Die Einrichtung erbringt der Bewohnerin/dem Bewohner folgende Leistungen: a) Unterkunft in einem Einzelzimmer: Zimmernummer: Zimmergröße in qm: Zimmermöbelierung: Bett Nachttisch Tisch Stühle Pflegesessel Kleiderschrank Beistellschrank Fernseher Fernsehschrank Uhr Gardinen Lampe Telefonanschluß Fernsehanschluß Sonstiges (z.b. Bilder)... Vorhandenes bitte ankreuzen b) Verpflegung in folgendem Umfang: - Normalkost: Frühstück Mittagessen Nachmittagskaffee Abendessen Spätmahlzeit Zwischenmahlzeiten - Bei Bedarf: leichte Vollkost oder Diätkost nach ärztlicher Anordnung Stand:

3 sowie eine ausreichende jederzeit erhältliche Getränkeversorgung (insbesondere Kaffee, Tee, Mineralwasser). Auf die Möglichkeit der Auswahlgerichte wird hingewiesen. c) Dem Pflegebedarf sowie dem Gesundheitszustand der Bewohnerin/des Bewohners entsprechende Pflege und Betreuung nach dem allgemein anerkannten Stand medizinisch-pflegerischer Erkenntnisse nach dem Elften Buch Sozialgesetzbuch - Soziale Pflegeversicherung (SGB XI) (Pflegeklasse/Pflegestufe): Klasse/Stufe I Klasse/Stufe II Klasse/Stufe III außergewöhnlich hoher und intensiver Pflegeaufwand entsprechend dem Rahmenvertrag nach 75 Abs. 1 SGB XI zur vollstationären Pflege in Rheinland-Pfalz und den Leistungs- und Qualitätsvereinbarungen der Einrichtung, die bei der Einrichtungsleitung eingesehen werden können d) Zusätzliche Betreuung und Aktivierung der pflegebedürftigen Bewohnerinnen und Bewohner mit erheblichem Bedarf an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung (Personenkreis gem. 45 a SGB XI), soweit die Pflegekassen hierfür einen Vergütungszuschlag zahlen. e) Pflege und Betreuung, die nicht in den leistungsrechtlichen Rahmen des SGB XI fällt (sog. Stufe 0 nach 61 SGB XII) f) Regelmäßige Reinigung des überlassenen Wohnraumes Wohnraum Nasszelle tägliche Sichtreinigung tägliche Sichtreinigung wöchentliche Grundreinigung wöchentliche Grundreinigung g) Überlassung, Reinigung und Instandhaltung von Bettwäsche und Handtüchern; h) Waschen und Mangeln der maschinenwaschbaren persönlichen Bekleidung und Wäsche (2) Die Gemeinschaftsräume und einrichtungen (Tagesräume, Teeküchen und Clubraum) stehen der Bewohnerin /dem Bewohner zur Mitbenutzung zur Verfügung. (3) Die Einrichtung übergibt der Bewohnerin/dem Bewohner folgende Schlüssel: siehe Schlüsselquittung Die Anfertigung weiterer Schlüssel darf nur die Einrichtungsleitung veranlassen. Der Verlust von Schlüsseln ist umgehend der Einrichtungsleitung zu melden; die Ersatzbeschaffung erfolgt durch die Einrichtungsleitung, bei Verschulden der Bewohnerin/des Bewohners auf ihre/seine Kosten. Alle Schlüssel sind Eigentum der Einrichtung. Bei Beendigung des Vertragsverhältnisses im beiderseitigen Einvernehmen oder durch Kündigung hat die Bewohnerin/der Bewohner die Schlüssel vollzählig an die Einrichtungsleitung zurückzugeben. Stand:

4 Es gilt die freie Arzt- und Apothekenwahl, erforderlichenfalls ist die Einrichtung der Bewohnerin/dem Bewohner bei der Vermittlung ärztlicher und apothekarischer Leistungen behilflich. 3 Zusatzleistungen gem. 88 SGB XI (1) Die Bewohnerin / Der Bewohner und die Einrichtung können die Erbringung besonderer Komfortleistungen bei Unterkunft und Verpflegung sowie zusätzliche pflegerisch-betreuende Leistungen i.s.d. 88 SGB XI vereinbaren. Die von der Einrichtung angebotenen Zusatzleistungen und deren Entgelte ergeben sich aus der Anlage 1. (2) Wird eine vereinbarte Zusatzleistung nicht in Anspruch genommen, so kann das Entgelt nur ermäßigt werden, wenn dadurch bei der Einrichtung eine Kostenersparnis eintritt. (3) Die Einrichtung wird der Bewohnerin / dem Bewohner gegenüber eine Erhöhung der Entgelte für die vereinbarten Zusatzleistungen spätestens 4 Wochen vor dem Zeitpunkt, an dem sie wirksam werden sollen, schriftlich geltend machen und begründen. 4 Sonstige Leistungen (1) Die Bewohnerin / Der Bewohner und die Einrichtung können die Erbringung sonstiger Leistungen vereinbaren. Die von der Einrichtung angebotenen sonstigen Leistungen und deren Entgelte ergeben sich aus der Anlage 2. (2) Wird eine vereinbarte sonstige Leistung nicht in Anspruch genommen, so kann das Entgelt nur ermäßigt werden, wenn dadurch eine Kostenersparnis bei der Einrichtung eintritt. (3) Die Einrichtung wird der Bewohnerin / dem Bewohner gegenüber eine Erhöhung der Entgelte für die vereinbarten sonstigen Leistungen spätestens 4 Wochen vor dem Zeitpunkt, an dem sie wirksam werden sollen, schriftlich geltend machen und begründen. 5 Leistungsentgelt (1) Die Entgelte für die Leistungen gem. 2 richten sich nach den mit den Kostenträgern (zuständigen Pflegekassen und Sozialhilfeträgern) jeweils getroffenen Vergütungsvereinbarungen. Stand:

5 (2) Das Leistungsentgelt beträgt bei monatlicher Abrechnung im Rahmen dieses Vertrages pro Tag: - Unterkunft tägl. 14,32 - Verpflegung tägl. 7,71 - Pflegeleistungen im Bereich des SGB XI Klasse/Stufe I tägl. 45,13 Klasse/Stufe II tägl. 58,66 Klasse/Stufe III tägl. 81,23 - Pflege und Betreuung, die nicht in den leistungsrechtlichen Rahmen des SGB XI fällt (sog. Stufe 0 i.s.v. 61 SGB XII) tägl. 31,59 - Beitrag / Umlage zur Ausbildungsvergütung ( 82a SGB IX) tägl. 1,08 - Betriebsnotwendige Investitionsaufwendungen i.s.d. 82 Abs. 3 und 4 SGB XI und der dazu ergangenen Ausführungsvorschriften: tägl. 18,88 ========================================================= insgesamt tägl. Von den pflegebedingten Aufwendungen übernimmt die gesetzliche Pflegeversicherung - für die Pflegestufe I 1023,00 Euro monatlich, - für die Pflegestufe II 1279,00 Euro monatlich, - für die Pflegestufe III 1470,00 Euro monatlich, - für Pflegebedürftige der Pflegestufe III, die gem. 43 Abs. 3 SGB XI als Härtefall anerkannt sind 1750,00 Euro monatlich. (3) Wird die Bewohnerin / der Bewohner vollständig und dauerhaft durch Sondenernährung auf Kosten Dritter (z. B. Krankenversicherung) versorgt, verringert sich das Gesamtentgelt um die ersparten Lebensmittelaufwendungen. Diese belaufen sich zur Zeit auf 3,50 Euro täglich. (4) Bei der Inkontinenz und dem Vorliegen einer ärztlichen Bescheinigung hierüber wird für die Inkontinenzversorgung eine Pauschale von zzt. 37,50 monatlich (LKK, AOK und BKK z.zt. 33,95 monatlich) von der Bewohnerin / dem Bewohner erhoben, wenn sie nicht von der jeweiligen Krankenversicherung gezahlt wird. Stand:

6 (5) Die Einrichtung ist berechtigt, das Heimentgelt durch einseitige Erklärung zu erhöhen, wenn sich die bisherige Berechnungsgrundlage verändert und sowohl die Erhöhung als auch das erhöhte Entgelt angemessen sind. Eine Erhöhung des Investitionsbetrages ist nur zulässig, soweit er betriebsnotwendig ist und nicht durch öffentliche Förderungen gedeckt wird. Die Einrichtung hat die Erhöhung gegenüber der Bewohnerin/dem Bewohner spätestens vier Wochen vor dem Zeitpunkt, an dem sie wirksam werden soll, schriftlich geltend zu machen und anhand der Leistungsbeschreibung unter Angabe des Umlagemaßstabes im Rahmen einer Gegenüberstellung der bisherigen und der neuen Entgeltbestandteile zu begründen. Die Erhöhung ist nur wirksam, wenn sie den Regelungen des SGB XI und SGB XII entspricht. Die Bewohnerin / Der Bewohner hat das Recht, die Kalkulations- und Berechnungsunterlagen bei der Einrichtung einzusehen. (6) Die Klasse / Stufe der Pflegebedürftigkeit wird - soweit nicht der Medizinischer Dienst zuständig ist - auf der Grundlage eines ärztlichen Zeugnisses festgestellt. Bei einem Wechsel in der Klasse / Stufe der Pflegebedürftigkeit in Folge eines verbesserten oder verschlechterten Pflege- und Gesundheitszustandes gilt der entsprechend ermäßigte oder erhöhte Entgeltsatz nach der Feststellung des Kostenträgers zu dem darin festgestellten Zeitpunkt. Die Höhe des neuen Entgelts wird schriftlich mitgeteilt. Die Einrichtung ist berechtigt, das Heimentgelt durch einseitige Erklärung zu erhöhen, wenn der Betreuungs- und Pflegebedarf der Bewohnerin/des Bewohners zunimmt und die Einrichtung ihre Leistungen an den veränderten Bedarf anpasst. Die Erhöhung ist bei entsprechender Feststellung durch Leistungsbescheid der Pflegekasse zu dem darin festgelegten Zeitpunkt zulässig, wenn die Einrichtung die Entgelterhöhung der Bewohnerin/des Bewohner mit einer Frist von 14 Tagen vorab schriftlich angezeigt hat. Die schriftliche Anzeige enthält eine Aufklärung über die Änderung der Art, des Inhalts und des Umfangs der Leistungen und Entgelte. (7) Bei vorübergehender Abwesenheit eines Bewohners ist grundsätzlich ein Leistungsentgelt nach Maßgabe des 26 des Rahmenvertrages nach 75 Abs. 1 SGB XI zur vollstationären Pflege in Rheinland-Pfalz zu zahlen. Danach ist bei vorübergehender Abwesenheit bis zu drei Kalendertagen das Heimentgelt in unverminderter Höhe weiter zu entrichten. Soweit die Abwesenheit drei Kalendertage überschreitet, sind ab dem vierten vollen Kalendertag Abschläge in Höhe von 40 vom Hundert der Pflegevergütung inklusive des Ausbildungsrefinanzierungsbetrags, der Entgelte für Unterkunft und Verpflegung sowie der Zuschläge nach 92 b SGB XI vorzunehmen. Kalendertage im Sinne dieser Regelung sind die Tage, an denen der pflegebedürftige Mensch von 0 bis 24 Uhr abwesend ist. (8) Das Entgeld für die betriebsnotwendigen Investitionsaufwendungen ist bei vorübergehender Abwesenheit in voller Höhe zu entrichten. 6 Kündigung der Zusatz- und sonstigen Leistungen (1) Die Bewohnerin / Der Bewohner und die Einrichtung können vereinbarte Zusatz- und sonstige Leistungen mit einer Frist von einem Monat kündigen. Stand:

7 (2) Bei einer Erhöhung des vereinbarten Entgeltes ist eine Kündigung für die Bewohnerin / den Bewohner jederzeit für den Zeitpunkt möglich, an dem die Erhöhung wirksam werden soll. Hierbei hat sie / er die der Einrichtung bis zum Eingang der Kündigung bereits entstandenen Aufwendungen zu erstatten. 7 Fälligkeit und Abrechnung (1) Die Leistungsentgelte sind jeweils im Voraus am Ersten eines Monats fällig; es ist spätestens bis zum fünften des laufenden Monats zu zahlen. Abweichende Bestimmungen und Vereinbarungen mit Leistungsträgern bleiben unberührt. (2) Ergibt sich auf Grund der Abrechnung eine Differenz gegenüber dem nach Abs. 1 in Rechnung gestellten Leistungsentgelt, so ist spätestens mit der nächstfälligen Zahlung ein Ausgleich herbeizuführen. Die Aufrechnung anderer Forderungen ist nur zulässig, wenn diese unbestritten oder rechtskräftig festgestellt sind. (3) Soweit Entgelte von öffentlichen Kostenträgern übernommen werden, wird mit diesen abgerechnet. Die Bewohnerin / Der Bewohner wird über die Höhe des übernommenen Anteils informiert. 8 Mitwirkungspflichten (1) Die Bewohnerin / Der Bewohner ist zur Vermeidung von ansonsten möglicherweise entstehenden rechtlichen und finanziellen Nachteilen gehalten, erforderlichen Anträge zu stellen und die notwendigen Unterlagen vorzulegen (z.b. für Leistungen nach SGB XI und SGB XII). (2) Dazu zählt auch der Antrag auf Einstufung und Überprüfung der Einstufung der Bewohnerin / des Bewohners durch die Pflegekasse nach schriftlicher Aufforderung der Einrichtung. Weigert sich die Bewohnerin / der Bewohner den Antrag zu stellen, kann die Einrichtung ihr / ihm oder dem Kostenträger ab dem ersten Tag des zweiten Monats nach der Aufforderung vorläufig den Pflegesatz nach der nächsthöheren Pflegeklasse berechnen. Werden die Voraussetzungen für eine höhere Pflegestufe vom Medizinischen Dienst nicht bestätigt und lehnt die Pflegekasse eine Höherstufung deswegen ab, hat die Einrichtung der Bewohnerin / dem Bewohner den überzahlten Betrag unverzüglich zurück zu zahlen; der Rückzahlungsbetrag ist rückwirkend ab Zahlung des erhöhten Entgeltes mit wenigstens 5 v.h. zu verzinsen. (3) Der Mitwirkung der Bewohnerin / des Bewohners bedarf des weiteren auch die Feststellung, ob sie / er zum Personenkreis mit erheblichem Bedarf an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung des 45 a SGB XI gehört. Zur Inanspruchnahme der Leistung nach 2 Abs. 1 d dieses Vertrages bedarf es zusätzlich der Antragstellung der Bewohnerin / des Bewohners an die Pflegekasse auf entsprechende Einstufung, soweit dies noch nicht geschehen ist. Stand:

8 9 Eingebrachte Sachen (1) Im Einvernehmen mit der Heimleitung kann die Bewohnerin / der Bewohner Möbel und andere Einrichtungsgegenstände in ihr / sein Zimmer einbringen. Die von der Bewohnerin / dem Bewohner eingebrachten elektrischen Geräte werden bei Einzug und danach im jährlichen Rhythmus durch die Einrichtung bzw. auf deren Veranlassung überprüft. Die dadurch entstehenden Kosten werden von der Einrichtung übernommen. (2) Persönliche Gegenstände der Bewohnerin / des Bewohners können außerhalb der zur Verfügung gestellten Räumlichkeiten nur auf Grund einer besonderen Vereinbarung untergebracht werden. (3) Wertgegenstände können nach Möglichkeit und besonderer Vereinbarung von der Einrichtung in Verwahrung genommen werden. 10 Tierhaltung Die Haltung nicht störender Kleintiere ist der Bewohnerin/dem Bewohner möglich. Sie Bedarf der Zustimmung der Einrichtungsleitung. In Räumen mit mehreren Wohnplätzen bedarf es der Abstimmung mit der Mitbewohnerin oder dem Mitbewohner. Für die Pflege und Versorgung ist die Bewohnerin/der Bewohner persönlich verantwortlich. Es ist dafür Sorge zu tragen, dass in Krankheits-/Abwesenheitszeiten eine Weiterversorgung oder externe Unterbringung gewährleistet ist. 11 Haftung (1) Bewohnerin / Bewohner und Einrichtung haften einander für Sachschäden im Rahmen dieses Vertrages nur bei Vorsatz oder grober Fahrlässigkeit. Im Übrigen bleibt es der Bewohnerin / dem Bewohner überlassen, eine Sachversicherung abzuschließen. (2) Für Personenschäden wird im Rahmen allgemeiner Bestimmungen gehaftet. Das gilt auch für sonstige Schäden. 12 Datenschutz (1) Die Mitarbeiterin / der Mitarbeiter der Einrichtung sind zur Verschwiegenheit sowie zur Beachtung der geltenden Datenschutzbestimmungen verpflichtet. (2) Soweit es zur Durchführung der Leistungserbringung erforderlich ist, dürfen personenbezogene Daten der Bewohnerin / des Bewohners durch die Einrichtung erhoben, verarbeitet und genutzt werden (s. Anlage 3). Sofern eine Übermittlung Stand:

9 personenbezogener Bewohnerdaten nicht auf Grund einer Rechtsvorschrift zulässig ist, bedarf sie der schriftlichen Einwilligung der Bewohnerin / des Bewohners (Anlage 4). (3) Die Bewohnerin / der Bewohner hat das Recht auf Auskunft, welche Daten über sie / ihn gespeichert sind. 13 Recht auf Beratung und Beschwerde Die Bewohnerin / Der Bewohner hat das Recht, sich bei der Einrichtung und den in der Anlage 5 genannten Stellen beraten zu lassen und sich dort über Mängel bei Erbringung der im Heimvertrag vorgesehenen Leistungen zu beschweren. 14 Besondere Regelungen für den Todesfall (1) Im Falle des Todes der Bewohnerin / des Bewohners sind zu benachrichtigen: (2) Die Einrichtung stellt den Nachlass, soweit möglich, durch räumlichen Verschluss sicher. Unbeschadet einer etwaigen letztwilligen Verfügung oder der gesetzlichen Erbfolge sollen die Sachen der Bewohnerin/des Bewohners an oder im Verhinderungsfalle an ausgehändigt werden. (3) Zusätzliche besondere Regelung für den Todesfall:??? 15 Vertragsdauer und Beendigung des Vertragsverhältnisses (1) Der Vertrag kann im beiderseitigen Einvernehmen oder durch Kündigung eines Vertragspartners beendet werden. Im Übrigen endet das Vertragsverhältnis mit dem Tod der Bewohnerin / des Bewohners. (2) Die Bewohnerin / Der Bewohner kann den Heimvertrag spätestens am 3. Werktag eines Kalendermonats für den Ablauf desselben Monats schriftlich kündigen. Sie / Er kann aus wichtigem Grund ohne Einhaltung einer Kündigungsfrist kündigen, wenn ihr / ihm die Fortsetzung des Vertragsverhältnisses bis zum Ablauf der Kündigungsfrist nicht zuzumuten ist. Stand:

10 (3) Bei einer Erhöhung des Heimentgeltes ist eine Kündigung der Bewohnerin / des Bewohners jederzeit für den Zeitpunkt möglich, an dem die Erhöhung wirksam werden soll. (4) Die Einrichtung kann den Heimvertrag nur bei Vorliegen eines wichtigen Grundes schriftlich und unter Angabe von Gründen kündigen. Ein wichtiger Grund liegt insbesondere vor, wenn 1. der Betrieb der Einrichtung eingestellt, wesentlich eingeschränkt oder in seiner Art verändert wird und die Fortsetzung des Vertragsverhältnisses für die Einrichtung eine unzumutbare Härte bedeuten würde, 2. der Gesundheitszustand der Bewohnerin / des Bewohners sich so verändert hat, dass ihre / seine fachgerechte Betreuung in der Einrichtung nicht mehr möglich ist, 3. die Bewohnerin / der Bewohner ihre / seine vertraglichen Pflichten schuldhaft so gröblich verletzt, dass der Einrichtung die Fortsetzung des Vertrages nicht mehr zugemutet werden kann oder 4. die Bewohnerin / der Bewohner a) für zwei aufeinanderfolgende Termine mit der Entrichtung des Entgelts oder eines Teils des Entgelts, der das Entgelt für einen Monat übersteigt, im Verzug ist oder b) in einem Zeitraum, der sich über mehr als zwei Termine erstreckt, mit der Entrichtung des Entgelts in Höhe eines Betrages in Verzug gekommen ist, der das Entgelt für zwei Monate erreicht. Die Kündigung wegen des Zahlungsverzugs gem. Abs. 4 Nr. 4 ist ausgeschlossen, wenn die Einrichtung vorher befriedigt wird. Sie wird unwirksam, wenn bis zum Ablauf von zwei Monaten nach Eintritt der Rechtshängigkeit des Räumungsanspruchs hinsichtlich des fälligen Entgelts die Einrichtung befriedigt wird oder eine öffentliche Stelle sich zur Befriedigung verpflichtet. (5) In den Fällen des Abs. 4 Nr. 2 bis 4 kann die Einrichtung den Vertrag ohne Einhaltung einer Frist kündigen. In den übrigen Fällen des Abs. 4 ist die Kündigung spätestens am dritten Werktag eines Kalendermonats für den Ablauf des nächsten Monats zulässig. (6) Bei einer Kündigung nach Abs. 2 Satz 2 und Abs. 4 Nr. 1 und 2 hat die Einrichtung der Bewohnerin / dem Bewohner eine angemessene anderweitige Unterkunft zu zumutbaren Bedingungen nachzuweisen. In den Fällen der Kündigung nach Abs. 2 Satz 2 hat die Einrichtung, wenn sie den Kündigungsgrund zu vertreten hat, sowie im Fall der Kündigung nach Abs. 4 Nr. 1 die Kosten des Umzugs in angemessenem Umfang zu tragen. (7) Falls die Sachen der Bewohnerin / des Bewohners nicht binnen einer Woche nach Vertragsende abgeholt worden sind, können sie auf Kosten der Bewohnerin / des Stand:

11 Bewohners bzw. des Nachlasses durch die Einrichtung anderweitig untergebracht werden. Boppard, den i. V Jörg Olbrecht (Rheinische Gesellschaft für (Bewohnerin/Bewohner) Innere Mission und Hilfswerk GmbH, Leichlingen)... (ggf. rechtliche Betreuerin oder rechtlicher Betreuer/Bevollmächtigte oder Bevollmächtigter) Anlagen: Anlage 1: Zusatzleistungen Anlage 2: Sonstige Leistungen Anlage 3: Information zur Datenerhebung, -verarbeitung und -nutzung Anlage 4: Einwilligung zur Weitergabe von Daten aus der Pflegedokumentation Anlage 5: Recht auf Beratung und Beschwerde Anlage 6: Selbstverpflichtung Stand:

12 Anlage 1 - Zusatzleistungen Leistung Zusatzleistung / Preis Getränkeversorgung Sonderwünsche Warenpreis ohne Aufschlag Stand:

13 Anlage 2 - Sonstige Leistungen Leistung Preis Vorhaltung/Bereitstellung Geräte Fotokopierer Cent 0,10 / Seite Beschaffung Verbrauchsartikel (wie z. B. Seife, Zahnpasta) Gebrauchsartikel (wie z. B. Kleidung) Warenpreis ohne Aufschlag Warenpreis ohne Aufschlag Feiern Geschirr Speisen und Getränke Euro 1,30 je Gedeck Materialkosten Gruppenausflüge Ausflüge Ferienmaßnahmen evtl. Unkostenbeitrag Unkostenbeitrag Räumung von Zimmer/Apartment Euro 32,00 / Std. (Abrechnung ¼stündlich) Reparaturen persönliche Gegenstände Euro 32,00 / Std. (Haustechnik) (Abrechnung ¼stündlich) Wohnungswechsel Einzug Auszug Euro 32,00 / Std. (Abrechnung ¼stündlich) Stand:

14 Anlage 3 - Einwilligung nach den Datenschutzbestimmungen Name, Vorname:... (1) Ich bin einverstanden, dass das Evangelische Altenzentrum Mühlbad folgende Daten bei mir erhebt und aktualisiert, um eine Bewohnerdokumentation für mich zu führen. Die Einrichtung ist berechtigt, diese Daten im erforderlichen Umfang zu nutzen, um mit den Kostenträgern direkt abzurechnen: 1. Informationssammlung Pflegeanamnese Stammdaten Biografische Daten Dokumentation freiheitsentziehender Maßnahmen/Genehmigung 2. Ressourcen/Problemerfassung Ärztliche Verordnungen/Medikamentengabe Risikoerfassung zu Dekubitus- und Sturzgefährdung und Berücksichtigung erforderlicher Prophylaxen, Fotodokumentation sofern vorhanden 3. Festlegung der Pflegeziele Wundbehandlung/Wundverlauf bei Bedarf 4. Planung der Pflegemaßnahmen Pflegeplanung 5. Durchführung der Pflegemaßnahmen Leistungsnachweis der Pflege Leistungsnachweis medizinischer, therapeutischer und psychosozialer Behandlung Pflegebericht Bewegungsplanung bei Bedarf Trinkprotokoll/Bilanz bei Bedarf 6. Evaluation der Pflegeplanung Auswertung/Übersicht des Pflegeprozesses (2) Diese Einwilligung kann jederzeit schriftlich widerrufen werden. Ich bin darüber informiert worden, dass für den Fall des Widerrufs der Einverständniserklärung unter Umständen Einschränkungen in meiner Versorgung bzw. finanzielle Nachteile (z.b. verspätete oder abgelehnte Kostenzusage eines Sozialleistungsträgers) entstehen können. Ort, Datum Unterschrift der Bewohnerin/des Bewohners Stand:

15 Anlage 4 - Einwilligung nach den Datenschutzbestimmungen 1 Name, Vorname:... Ich bin einverstanden, dass folgende Daten aus der Bewohnerdokumentation: und deren Aktualisierung zum Zweck... an folgende Personen bzw. Institutionen widerruflich weitergegeben werden: Arzt... MDK... Therapeut... Überörtlicher Träger der Sozialhilfe:... Sonstige... Diese Einwilligung kann jederzeit schriftlich widerrufen werden. Im Fall des Widerrufs können je nach Adressat des Widerrufs Einschränkungen in der Versorgung bzw. finanzielle Nachteile entstehen. Ort/Datum Unterschrift der Bewohnerin/des Bewohners 1 Die Einwilligung ist für die jeweilige Person/Institution getrennt auszufüllen. Stand:

16 Anlage 5 - Recht auf Beratung und Beschwerde An die Bewohnerinnen und Bewohner des Ev. Altenzentrums Mühlbad Koblenzer Straße Boppard Im Januar 2002 Möglichkeiten zu Beschwerden in Einrichtungen und Diensten der Rheinischen Gesellschaft für Innere Mission und Hilfswerk GmbH Liebe Bewohnerinnen und Bewohner, sehr geehrte Damen und Herren, die Überlegungen des Gesetzgebers, die Rechte von Bewohnerinnen und Bewohnern von Pflegeeinrichtungen zu stärken, haben dazu geführt, dass das Diakonische Werk der Ev. Kirche im Rheinland und die übrigen Spitzenverbände, der Freien Wohlfahrtspflege in Nordrhein-Westfalen allen Einrichtungsträgern empfehlen, im Heimvertrag eine Selbstverpflichtung für ein Beschwerdemanagement festzuschreiben. Die Rheinische Gesellschaft für Innere Mission und Hilfswerk GmbH als Trägergesellschaft des Diakonischen Werkes der Ev. Kirche im Rheinland ist im gesamten Gebiet der Ev. Kirche im Rheinland tätig, d. h. in Nordrhein-Westfalen und Rheinland-Pfalz. Wir möchten diese Selbstverpflichtung auch in Rheinland-Pfalz übernehmen. Das bedeutet, wir kommen dieser Empfehlung auch für Rheinland-Pfalz nach und werden ab Januar 2001 Heimverträge ausgeben, die diese Verpflichtung von unserer Seite enthalten. Um Sie hierüber exakter zu informieren, finden Sie in der Anlage die Selbstverpflichtung. Des Weiteren möchten wir Sie auch über die Möglichkeiten informieren, an welche Stellen Sie sich im Bedarfsfalle wenden können. Zunächst wünschen wir uns natürlich, dass in einem gemeinsamen Gespräch vor Ort anstehende Fragen und Ihre Gründe für die Beschwerde geklärt werden können. Damit Sie hier die richtigen Ansprechpartner finden und die Beschwerde auch schnell bearbeitet werden kann, haben die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter ein besonderes Kennzeichen, die zukünftig die Beschwerden insbesondere annehmen. Im Ev. Altenzentrum Mühlbad ist dies ein rotes Herz. Wenn Sie also einen Mitarbeiter mit einem solchen roten Herzen sehen, so wissen Sie, dass dieser Mitarbeiter ein besonderes Ohr für Ihre Vorschläge und auch Beschwerden hat. Sollten Sie das Gefühl haben, hier nicht zurechtzukommen, so möchten wir Sie bitten, die Leitung der Einrichtung anzusprechen. Ein weiterer Weg, sich Hilfe suchend an jemanden Ihres Vertrauens zu wenden oder auch um Beistand bei einem notwendigen Gespräch mit der Leitung der Einrichtung zu bitten, ist der Weg zu Ihrem Heimbeirat. Der Heimbeirat besteht aus Mitbewohnerinnen und Mitbewohnern, die hierzu gewählt wurden. Zurzeit sind folgende Bewohner/innen im Heimbeirat: Vorsitzender: Weiteres Mitglied: Herr Bruno Schäfer Herr Franz Josef Bock Stand:

17 Sollten Sie einen Ansprechpartner außerhalb Ihrer Einrichtung wünschen, so gibt es hier mehrere Möglichkeiten: Zunächst können Sie sich an ein Mitglied des Kuratoriums Ihrer Einrichtung wenden. Die Mitglieder der Kuratorien begleiten die Einrichtungen mit Rat und Tat. Es handelt sich um Menschen aus der Region, in der die Einrichtung liegt. Im Kuratorium des Ev. Altenzentrums Mühlbad sind zurzeit folgende Mitglieder: Hans Hermann Oehl (Vorsitzender) Helene-Pagés-Str. 3, Boppard, Telefon Pfarrer Walter Krause Gemeindeamt Pastorsgasse 9d, Boppard, Telefon Birgitt Mallmann Sabelstraße 45, Boppard, Telefon Werner Rüdel Koblenzer Straße 186, Boppard, Telefon Richter Winfried Gerharz Amtsgericht St. Goar, Bismarckweg 3, St. Goar, Telefon Dr. med. Karl Friedrich Römerstrasse 2, Boppard, Telefon Ein weiterer Weg ist der zur Trägergesellschaft des Ev. Altenzentrums Mühlbad, der Rheinischen Gesellschaft für Innere Mission und Hilfswerk GmbH. Die Anschrift ist: Rheinische Gesellschaft für Innere Mission und Hilfswerk GmbH Hasensprung Leichlingen Telefon Ihre Ansprechpartner hier sind Frau Annette Stratmann oder der Geschäftsführer, Herr Jochen Obermann. Die Genannten rufen auch gerne zurück, wenn sie zur Zeit Ihres Anrufs unter der oben genannten Nummer nicht erreichbar sind. Auch bei unserem Spitzenverband, dem Diakonischen Werk der Ev. Kirche im Rheinland, stehen Ihnen bei Bedarf Gesprächspartnerinnen und Gesprächspartner zur Verfügung: Diakonisches Werk der Ev. Kirche im Rheinland Lenaustraße Düsseldorf Telefon Weitere mögliche Ansprechpartner für Sie sind: - die Heimaufsicht, wenn es um grundsätzliche Fragen geht oder wenn Sie ein gemeinsames Gespräch zwischen Ihnen, der Heimaufsicht und der Einrichtungsleitung wünschen; die für das Ev. Altenzentrum Mühlbad zuständige Heimaufsicht ist: Stand:

18 Landesamt für Soziales, Jugend und Versorgung c/o Arbeitsgemeinschaft 20 Heimgesetz Rheinallee Mainz - der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK); dieser versteht sich ebenfalls bei Bedarf als Ansprechpartner. In der Regel wird er tätig bei der Feststellung von Pflegebedürftigkeit. Er kann jedoch auch aus anderen Anlässen zu Ihnen in die Einrichtung kommen oder das Gespräch mit den verantwortlichen Leitungskräften suchen (z. B. bei pflegerischen Fragen). Wenn Sie hier einen direkten Kontakt wünschen, so erreichen Sie den MDK unter der Anschrift: Medizinischer Dienst der Krankenversicherung Löhrstraße Koblenz - Telefon Hinweisen möchten wir auch noch auf die Verbraucherschutzverbände, die sich in den letzten Jahren verstärkt auch für die Interessen von Menschen eingesetzt haben, die als Pflegebedürftige in vollstationären Einrichtungen leben. Auch diese Verbände und Organisationen sind für jeden Hinweis dankbar, der sie in ihrer Arbeit unterstützt und der sie veranlassen könnte, sich in Ihrem Interesse bei der Einrichtungsleitung oder dem Träger einzusetzen. Sie erreichen hier Ansprechpartner unter folgender Adresse: Verbraucherzentrale Rheinland-Pfalz e.v. Pfuhlgasse Koblenz Telefon Wir haben Ihnen viele Ansprechpartner für mögliche Beschwerden oder auch Anregungen genannt. Mit diesem Schreiben verbinden wir auch die Hoffnung, dass es stets gelingen möge, bei allen auftretenden Problemen und Unstimmigkeiten, bei Anlässen, die Sie unzufrieden machen, zunächst im persönlichen Gespräch eine Einigung herbeizuführen. Wir möchten Ihnen zeigen, dass Ihr Vertrauen in uns berechtigt ist. Sollten Sie Nachfragen zu diesem Brief haben, so würden wir uns freuen, wenn Sie sich an uns wenden. Als Gesprächspartner hierfür stehen insbesondere zur Verfügung: Frau Ludwig Frau Jahn Herr Olbrecht Mit freundlichen Grüßen Jörg Olbrecht Einrichtungsleitung Frau Birgit Jahn stellv. Einrichtungsleitung / Qualitätsbeauftragte Stand:

19 Anlage 6 Selbstverpflichtung der Rheinischen Gesellschaft für Innere Mission und Hilfswerk GmbH zum Beschwerdemanagement (in Anlehnung an die Selbstverpflichtung der Freien Wohlfahrtspflege des Landes Nordrhein-Westfalen) 1. Beschwerden von Bewohnerinnen und Bewohnern in Altenhilfeeinrichtungen der Rheinischen Gesellschaft für Innere Mission und Hilfswerk GmbH in Rheinland-Pfalz sind selbstverständlicher Baustein der systematischen Qualitätssicherung. Das Vorhandensein eines Beschwerdemanagements wird deshalb von der Rheinischen Gesellschaft für Innere Mission und Hilfswerk GmbH und ihren Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern als Chance zur Weiterentwicklung einer menschengerechten fachlichen Arbeit verstanden. 2. In den Einrichtungen und Diensten können Beschwerden jederzeit vorgebracht werden, in jedem Fall zu den üblichen Geschäftszeiten. Die Einrichtungen der Rheinischen Gesellschaft sorgen dafür, dass die Be-schwerden unverzüglich dokumentiert und einer für die Einrichtung zuständigen Person oder Beschwerdestelle unterbreitet werden. Den Beschwerdeführenden muss deutlich sein, dass Vorfälle konkret benannt werden müssen, damit eine sachgerechte Bearbeitung der Beschwerde möglich ist. Die Rheinische Gesellschaft legt Grundsätze eines solchen internen Beschwerdemanagements fest und macht diese in geeigneter Weise bekannt. 3. Jede Einrichtung teilt ihren Vertragspartnerinnen und Vertragspartnern Anschriften und Telefonnummern interner und externer Stellen mit, wie z. B. a) zur Entgegennahme von Beschwerden beauftragte Personen (interne Beschwerdestelle), b) Heimbeirat, c) Kuratorium, d) Trägergesellschaft, e) Spitzenverband der Freien Wohlfahrtspflege, f) Heimaufsicht, g) Zuständige Kranken- und Pflegekasse, Sozialhilfeträger h) Verbraucherberatung. Stand:

20 4. Wir verpflichten uns, a) durch geeignete Informations- und Fortbildungsveranstaltungen die Beschwerdekultur in den Einrichtungen der Rheinischen Gesellschaft auszubauen, b) auf jede eingehende (mündlich oder schriftlich) erhobene Beschwerde binnen 7 Tagen zu reagieren. 5. In den Verträgen wird den Bewohnerinnen und Bewohnern ein Rechtsanspruch auf Einhaltung dieser Selbstverpflichtung eingeräumt. Düsseldorf, gez. Obermann - Geschäftsführung der Rheinischen Gesellschaft - Stand: