Pflegevertrag. 1 Leistungen und Leistungsträger

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1 Pflegevertrag Zwischen (im folgenden Diakoniestation genannt) vertreten durch... und Herrn / Frau... geb. am... wohnhaft:... Konfession:... (im folgenden Leistungsnehmer/in genannt) vertreten durch... als rechtliche/r Betreuer/in / Bevollmächtigte/r 1 wird ab dem... folgende Vereinbarung über die Erbringung von Leistungen der Pflege, hauswirtschaftlichen Versorgung sowie ergänzenden Leistungen geschlossen. 1 Leistungen und Leistungsträger Der/Die Leistungsnehmer/in erhält durch die Diakoniestation ab dem o.a. Datum nachgenannte Leistungen: Häusliche Krankenpflege i.s.d. 37 SGB V (lt. ärztlicher Verordnung) Grundpflege Behandlungspflege hauswirtschaftliche Versorgung Pflegeleistungen im Rahmen der Pflegeversicherung (SGB XI) Pflegeberatung Grundpflege hauswirtschaftliche Versorgung Hilfen nach BSHG Hilfe zur Pflege ( 68 ff. BSHG) Krankenhilfe ( 37 BSHG) sonstige Hilfen Sonstige Leistungen Einzelheiten ergeben sich aus der Leistungsvereinbarung (Anlage 1). Sie ist Bestandteil dieses Vertrages. 1 Unzutreffendes bitte streichen

2 Leistungsträger der zu entrichtenden Vergütungen sind 1 Krankenkasse (Sozialleistungsträger) Pflegekasse (Sozialleistungsträger) Sozialamt (Sozialleistungsträger) Selbstzahler (Leistungsnehmer/in) Sonstige... Eine Erklärung zur Übernahme der Vergütungen 1 liegt vor von... ist beantragt / muss vom/von der Leistungsnehmer/in beantragt werden bei:... Der/die Leistungsnehmer/in ist zur Zahlung aller Vergütungen oder Vergütungsanteile für in Anspruch genommene Leistungen verpflichtet, die von den Sozialleistungsträgern und sonstigen Leistungsträgern nicht oder nicht vollständig übernommen werden. Leistungen (1) Die Leistungen bestimmen sich in Inhalt, Umfang und in der Organisation der Hilfe nach dem individuellen Bedarf des Leistungsnehmers/der Leistungsnehmerin. () Die Diakoniestation pflegt, versorgt und betreut entsprechend dem allgemein anerkannten Stand medizinisch-pflegerischer Erkenntnisse und erbringt eine aktivierende Pflege unter Einbeziehung der Selbsthilfemöglichkeiten des/der Leistungsnehmers/in auf der Grundlage des christlichen Menschenbildes. Die Einrichtung ist in Pflegenotfällen rund um die Uhr erreichbar. (3) Art, Umfang und Dauer der Leistungen in den Bereichen Körperpflege, Ernährung, Mobilität und der hauswirtschaftlichen Versorgung werden zwischen dem/der Leistungsnehmer/in und der Diakoniestation dem jeweiligen Bedarf entsprechend vereinbart. Über die Leistungsvereinbarung hinausgehende Leistungen sind gesondert zu vereinbaren und zu vergüten; werden weniger Leistungen als in der Leistungsvereinbarung vereinbart in Anspruch genommen, sind nur diese zu vergüten. Gegebenenfalls ist der Pflegevertrag entsprechend anzupassen. (4) Die Diakoniestation leistet häusliche Krankenpflege ( 37 SGB V) mit Einwilligung des/der Leistungsnehmers/in gemäß der ärztlichen Verordnung und der Genehmigung der Krankenkasse. (5) Grundlage der Leistungen sind - bei häuslicher Krankenpflege die ärztliche Verordnung und die Genehmigung der Krankenkasse, - bei Leistungen nach SGB XI der Bewilligungsbescheid der Pflegekasse, - mit dem/der Leistungsnehmer/in darüber hinaus im Pflegevertrag vereinbarte Leistungen, - der von der Diakoniestation erstellte individuelle Pflegeplan, - die mit den Trägern der gesetzlichen Pflegeversicherung und Krankenversicherung sowie sonstiger Sozialleistungen und dem Sozialhilfeträger getroffenen Vereinbaru n- gen, - die zwischen den Leistungsträgerorganisationen und den Leistungserbringerverbänden auf Landesebene vereinbarten Verträge oder gegebenenfalls Entscheidungen der Schiedsstellen nach 76 SGB XI und 94 BSHG. 1 Zutreffendes bitte ankreuzen Unzutreffendes bitte streichen

3 (6) Die Einsatzzeiten werden zwischen der Diakoniestation und dem/der Leistungsnehmer/in dem Bedarf und den Wünschen des/der Leistungsnehmer/in sowie den organisatorischen Möglichkeiten des Pflegedienstes entsprechend vereinbart. (7) In besonderen Notfällen, insbesondere wenn sich der Gesundheitszustand des/der Leistungsnehmers/in stark verschlechtert, benachrichtigt die Diakoniestation eine vom Leistungsnehmer benannte Vertrauensperson. (8) Die Leistungen werden durch für die Leistungserbringung qualifiziertes Personal erbracht. (9) Die Diakoniestation ist gem. 10 Abs. 1 Satz SGB XI verpflichtet, jede wesentliche Änderung des Gesundheitszustandes des/der Leistungsnehmers/in mit dessen Zustimmung unverzüglich der zuständigen Pflegekasse mitzuteilen. (10) Bei vorübergehendem stationärem Aufenthalt in einem Krankenhaus oder einer Rehabilitationseinrichtung ruhen sämtliche Rechte und Pflichten dieses Vertrages. 6 Abs. 6 bleibt unberührt. 3 Seelsorgerliche Begleitung Der/die Leistungsnehmerin wünscht/ist nicht damit einverstanden, dass sein/ihr Name, Anschrift und Telefonnummer an den/die zuständige/n Gemeindepfarrer/in oder an... zur Übernahme einer seelsorgerlichen Begleitung/eines Besuchsdienstes übermittelt werden. 4 Pflegedokumentation Die Pflegedokumentation ist Eigentum der Diakoniestation. Sie wird während der Betreuung durch die Diakoniestation beim/bei der Leistungsnehmer/in aufbewahrt und ist dem Personal der Station jederzeit zugänglich zu machen. Der/Die Leistungsnehmer/in hat das Recht, jederzeit Einsicht in die Pflegedokumentation zu verlangen. Die Diakoniestation erstellt folgenden Leistungsnachweis: 1 Sämtliche erbrachten Leistungen werden auf einem Leistungsnachweis erfasst und vom/von der Leistungsnehmer/in oder von einer beauftragten Person gegengezeichnet. Sämtliche erbrachten Leistungen werden zum Nachweis maschinell erfasst. Der Leistungsnehmer erhält am Monatsende einen mittels EDV erstellten Nachweis über die so erfassten Leistungen. 5 Miete von Pflegehilfsmitteln (fakultativ) Dem/der Leistungsnehmer/in können technische Hilfsmittel gegen Entgelt auf der Grundlage eines gesondert abzuschließenden Mietvertrages zum Gebrauch überlassen werden. 1 Zutreffendes bitte ankreuzen Unzutreffendes bitte streichen

4 6 Vergütung (1) Die Höhe der Vergütung ergibt sich aus den mit den Pflegekassen, Krankenkassen, sonstigen Sozialleistungsträgern und den Sozialhilfeträgern in Hessen/Rheinland-Pfalz vereinbarten Vergütungsvereinbarungen oder Entscheidungen der Schiedsstellen nach 76 SGB XI oder 94 BSHG. () Eine in diesen Regelungen festgelegte Änderung der Entgelte wird dem/der Leistungsnehmer/in unverzüglich mitgeteilt. Die geänderten Vergütungen gelten jeweils mit Inkrafttreten der Vereinbarungen oder Entscheidungen nach Abs. 1. (3) Das zur Zeit geltende Entgeltverzeichnis ist diesem Vertrag als Anlage beigefügt. (4) Soweit öffentlich-rechtliche oder privatrechtliche Leistungsträger nach Gesetz oder Vereinbarung die Zahlung der Vergütung an die Diakoniestation übernehmen, stellt die Diakoniestation erbrachte Leistungen diesen direkt in Rechnung. Der/Die Leistungsnehmer/in erhält eine Rechnungskopie. Der/die Leistungsnehmer/in ist zur Zahlung der Vergütungen oder Vergütungsanteile für erbrachte Leistungen verpflichtet, die von den Sozialleistungsträgern und sonstigen Leistungsträgern ( 1) nicht oder nicht vollständig übernommen werden. (5) Im Fall der Verhinderung ist der/die Leistungsnehmer/in verpflichtet, den Pflegeeinsatz bis 1.00 Uhr des Vortags abzusagen. Dies gilt nicht bei einer unvorhersehbaren Krankenhausaufnahme. (6) Die von der Diakoniestation in Rechnung gestellten Leistungsentgelte sind sofort und ohne Abzug zur Zahlung fällig. 7 Datenschutz Zur ordnungsgemäßen Erfüllung der Aufgaben der Diakoniestation ist die Erfassung, Verarbeitung und Weitergabe personenbezogener Daten notwendig. Der/Die Leistungsnehmer/in stimmt dem zu, sofern und soweit dies zur Erfüllung der Aufgaben der Diakoniestation unumgänglich ist. Eine Entbindung von der Schweigepflicht kann nur im Einzelfall durch den/die Leistungsnehmer/in erfolgen. 8 Vertragsende (1) Der/Die Leistungsnehmer/in kann den Vertrag jederzeit ohne Einhaltung einer Frist und ohne Angabe von Gründen kündigen. () Die Diakoniestation kann den Vertrag aus wichtigem Grund mit einer Frist von 4 Wochen zum Monatsende kündigen, das Recht zur fristlosen Kündigung bleibt unberührt. Ein wichtiger Grund liegt vor, wenn die Fortsetzung des Vertragsverhältnisses nicht zumutbar ist, für die Diakoniestation insbesondere wenn

5 a) der Gesundheitszustand oder andere Umstände im Bereich des/der Leistungsnehmers/in sich so verändern, dass seine fachgerechte Pflege durch die Diakoniestation nicht mehr möglich ist, b) der/die Leistungsnehmer/in seine Pflichten schuldhaft so gröblich verletzt, dass eine Gefährdung des Pflegepersonals droht, c) der/die Leistungsnehmer/in mit der Entrichtung der Vergütung oder Vergütungsanteilen ( 5) mehr als einen Monat in Verzug ist. (3) Die Kündigung bedarf der Schriftform. (4) Der Vertrag endet in jedem Fall mit dem Tod des/der Leistungsnehmers/in ohne dass es einer Kündigung bedarf. 9 Sonstige Vereinbarungen (1) Die Vertragsparteien vereinbaren... als Gerichtsstand. () Dem/der Leistungsnehmer/in und bei Pflegeleistungen im Rahmen der Pflegeversicherung ( 10 Abs. SGB XI) der zuständigen Pflegekasse wurde am... jeweils eine Ausfertigung dieses Vertrages ausgehändigt. (3) (Ort, Datum) (Unterschrift des/der Leistungsnehmers/in / seines/seiner/ihres/ihrer gesetzlichen Vertreters/in) (Ort, Datum) (Unterschrift des/der Beauftragten der Diakoniestation) Anlagen: Leistungsvereinbarung.. Entgeltverzeichnis

6 Leistungsvereinbarung zum Pflegevertrag Zwischen der Diakoniestation... vertreten durch... und Herrn / Frau 1... (Leistungsnehmer/in) vertreten durch... als rechtliche/r Betreuer/in / Bevollmächtigte/r 1 werden ab dem... folgende Leistungen vereinbart: 1. Häusliche Krankenpflege i.s.d. 37 SGB V: Laut ärztlicher Verordnung vom... von Arzt / Ärztin... Grundpflege á... x tägl./wö./mtl. =... monatlich 1 Behandlungspflege: Pos. Nr...á... Anz.:... x tägl./wö./mtl. =... monatlich Pos. Nr...á... Anz.:... x tägl./wö./mtl. =... monatlich Pos. Nr...á... Anz.:... x tägl./wö./mtl. =... monatlich hauswirtschaftl. Versorgung á... x tägl./wö./mtl. Genehmigung der Krankenkasse liegt vor Genehmigung der Krankenkasse wurde beantragt am.... Leistungen nach SGB XI Kostenvoranschlag_ Bescheid der Pflegekasse liegt vor Antrag bei der Pflegekasse wurde gestellt am... 1 Unzutreffendes bitte streichen Zutreffendes bitte ankreuzen

7 Kostenvoranschlag Leistungsverzeichnis über Leistungen nach SGB XI Leistungsmodul Nr. Kurzbezeichnung Erstgespräch durch eine Pflegefachkraft (Einzelpreis :) 3Kleine Pflege: Einzelpreis :... Mal täglich... Mal wöchentlich : - Preis pro Monat 1 4Große Pflege: 5Große erweiterte Pflege: 6Hilfe bei Ausscheidungen: 7Betten und Lagern: 8Hilfen im Bereich der Mobilität: 9Einfache Hilfe bei der Nahrungsaufnahme: 10Umfangreiche Hilfe bei der Nahrungsaufnahme: 11Hilfestellung beim Verlassen oder Wiederaufsuchen der Wohnung: 1Begleitung außerhalb der Wohnung: 13Aufräumen der Wohnung: 14Reinigen der Wohnung: 15Grundreinigung der Wohnung: 16Einfache Mahlzeitenzubereitung (auch Essen auf Rädern): 17Zubereitung einer warmen Mahlzeit in der Häuslichkeit des Pflegebedürftigen (Nicht bei Essen auf Rädern) 18Zwischenmahlzeit 19Einkaufen 0Wäschepflege und Ausbesserung 1Bügeln Vollständiges Bett ab- und beziehen 3Beheizen der Wohnung Monatssumme 1 Wochenbetrag multipliziert mit 13 geteilt durch 3 ergibt die durchschnittlichen monatlichen Kosten

8 3. Hilfe nach dem BSHG 3.1 Hilfe zur Pflege ( 68 ff. BSHG) Grundpflege... x tägl./wö./mtl. =... monatlich 1 hauswirtschaftl. Versorgung á... x tägl./wö./mtl. =... mtl. sonstige Verrichtungen... x tägl./wö./mtl. =... monatlich Pflegestufe I / II / III / 0 (Pflegebedarf erfüllt nicht mindestens Pflegestufe I) Bescheid des Sozialamtes liegt vor 1 Das Sozialamt wurde durch... am... über den Hilfebedarf informiert (Der Eingang des Bescheids ist von der Diakoniestation zu überprüfen). Der Bescheid ist bei Eingang vom/von der Leistungsnehmer/in der Diakoniestation unverzüglich vorzulegen. 3. Krankenhilfe ( 37 BSHG) Behandlungspflege: Pos. Nr...á... Anz.:... x tägl./wö./mtl. =... monatlich 3.3 Sonstige Hilfen Pflegestufe I / II / III / 0 (Pflegebedarf erfüllt nicht mindestens Pflegestufe I) Bescheid des Sozialamtes liegt vor1 Das Sozialamt wurde durch... am... über den Hilfebedarf informiert (Der Eingang des Bescheids ist von der Diakoniestation zu überprüfen). Der Bescheid ist bei Eingang vom/von der Leistungsnehmer/in der Diakoniestation unverzüglich vorzulegen. 4. Sonstige Leistungen (Ort, Datum) (Leistungsnehmers/in / gesetzliche/r Vertreter/in) (Ort, Datum) (Beauftragte/r der Diakoniestation) 1 Zutreffendes bitte ankreuzen Unzutreffendes bitte streichen