BREMER ÄRZTE. Niere unter Druck. Nephrologie. 63. Jahrgang, April 2010

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1 63. Jahrgang, April 2010 BREMER ÄRZTE Nephrologie Niere unter Druck Mitteilungsblatt der Ärztekammer Bremen und der Kassenärztlichen Vereinigung Bremen J O U R N A L 04 10

2 Zum Thema Gesundheit kennen Sie mehr als Begriffe. Heute kommen noch zwei wichtige hinzu: KKH-Allianz und APKV. Copyright der Lehrtafel: Rüdiger-Anatomie-Gesellschaft mbh, Falkensee Das Absicherungspaket der KKH-Allianz und der Allianz Privaten Krankenversicherung (APKV) umfangreicher Schutz für Jungmediziner. Eine Kombination, die Sie sich merken sollten: Mit der KKH-Allianz genießen Sie zuverlässigen gesetzlichen Krankenversicherungsschutz. Und dank der vielfältigen Zusatzversicherungen der APKV die Vorteile eines Privatpatienten zu besonders günstigen, maßgeschneiderten Konditionen. Nutzen Sie die über 40-jährige Erfahrung der APKV als Partner des Marburger Bundes und der meisten Ärztekammern sowie die spezielle Kundenbetreuung, die die APKV jungen Ärzten bietet. Mehr Informationen bei Ihrer Allianz vor Ort, unter oder Allianz Private Krankenversicherung

3 BREMER ÄRZTEJOURNAL Bremer STANDpuNKT 3 patientenrechte Sie werden ein Haupttagesordnungspunkt auf dem kommenden Deutschen Ärztetag im Mai sein. Das Thema ist logische Konsequenz aus der auf dem letzten Deutschen Ärztetag angestoßenen Debatte um eine Priorisierung. Immer noch wird die Notwendigkeit der öffentliche Diskussion von Priorisierung geleugnet und gleichzeitig negiert, dass es Rationierung gibt. Beispielhaft ist der Streit um das IQWiG. Es wird ausgeblendet, dass die Bewertung der Nutzen-Kosten-Relation von Arzneimitteln bereits eine klassische Priorisierungsentscheidung ist. Ein Arzneimittel, welches einen nachweisbaren neuen Nutzen hat, wird dennoch nicht für die Erstattung durch die Gesetzliche Krankenversicherung zugelassen, weil die Kosten für zu hoch gehalten werden. Der Nutzenvorteil wird im Vergleich zu den verursachten Kosten gegenüber den bisher verfügbaren Arzneimitteln als zu gering bewertet. Problematisch im Falle des IQWiG und des letztlich entscheidenden Gemeinsamen Bundesausschuss ist allerdings, dass diese Entscheidungen und vor allem die zu Grunde liegenden Entscheidungskriterien, keiner ausreichenden Transparenz unterliegen. Es hat darüber keine öffentliche Diskussion stattgefunden, eine direkte parlamentarische Kontrolle und damit demokratische Legitimation gibt es nicht. Und das, obwohl gesetzlich Krankenversicherte keine Ausweichmöglichkeiten haben. Der Staat erwartet verbindlich die Teilnahme an der Versicherung ( solidarisch ), er selbst lässt aber Kürzungen der Gegenleistung im Krankheitsfall ( nach Kassenlage ) zu. Dabei legt der Staat über den Gesundheitsfonds auch die Versicherungsbeiträge im wesentlichen fest. Begründet wird die Notwendigkeit der Nutzen-Kostenbewertung mit dem Vorrang der Interessen der Gemeinschaft vor dem Individualnutzen, der bei begrenzten Ressourcen zurückstehen muss. Das ist eine nachvollziehbare Argumentation. Sie schafft aber neue Ungerechtigkeiten. Wer abhängig von den staatlich reglementierten Leistungen ist, z.b. wegen chronischer Erkrankung oder geringem Einkommen, der wird sich die verweigerte Leistung nicht selbst einkaufen können. Daher ist es umso wichtiger, dass die Entscheidung, ob und wie Priorisierung in der gesetzlichen Krankenversicherung stattfinden soll, öffentlich und transparent diskutiert und demokratisch legitimiert wird. Eine heimliche Priorisierung durch Krankenkassen, IQWiG, gemeinsamen Bundesausschuss oder auch Ärztinnen und Ärzte ist ebenso abzulehnen, wie eine heimliche Rationierung. Daher ist die Diskussion über Patientenrechte und berechtigte Ansprüche von Patienten an die gesellschaftliche Solidarität und die staatliche Fürsorge eine sehr grundlegende. Ohne eine solche Diskussion würde die Beratung über die Neuordnung der gesetzlichen Krankenversicherung über die Köpfe der Betroffenen geführt. Im Kontext begrenzter Ressourcen und schon heute bestehender spürbarer Leistungseinschränkungen muss endlich auch eingestanden werden, dass schon aktuell die GKV nicht mehr so solidarisch gestaltet ist, wie behauptet wird. Insofern ist es konsequent und mutig, die Diskussion um die GKV und deren nachhaltige, zukunftsfeste Finanzierung endlich zu führen, so wie es der Gesundheitsminister in die Wege geleitet hat. Die Grundidee einer Lösung können wahrscheinlich alle unterschreiben: Der Staat und die Gesellschaft müssen die Schwachen und Hilfsbedürftigen unterstützen, ihre grundlegenden Bedürfnisse müssen gesichert werden. Dazu müssen die anderen Bürger solidarisch beitragen. Die entscheidenden Fragen sind: Wie wird transparent festgelegt, was grundlegende Bedürfnisse sind, und über welchen Weg erfolgt die solidarische nachhaltige Finanzierung dieser Grundbedürfnisse? Ärztinnen und Ärzte sollten sich als Bürger, als Sachverständige aber auch als Verteidiger von Patientenrechten an dieser Diskussion beteiligen. Nicht nur der Deutsche Ärztetag sollte als Forum genutzt werden. Wir lassen uns - mit bedingt durch einfallslose Kostendämpfungspolitik - leider immer wieder auf innerärztliche Dispute beschränken. Dabei ist das Problem der immer weiter klaffenden Lücke zwischen Leistungsversprechen und Ressourcen der GKV weder innerärztlich noch gesellschaftlich alleine durch Umverteilung zu lösen. Dr. Heidrun Gitter, Vizepräsidentin der Ärztekammer Bremen

4 4 inhalt BREMER ÄRZTEJOURNAL Das Bremer Transplantationszentrum verstärkt seine Aktivitäten im Bereich der lebendnierenspenden und versucht damit der geringen Spendebereitschaft entgegenzuwirken. im Streit um den Notfalldienst hat die Vertreterversammlung den Vorstand der Kassenärztlichen Vereinigung gestärkt. Die Anbieter des hzv-vertrages müssen für die infrastruktur zahlen. im vergangenen Jahr hat die Norddeutsche Schlichtungsstelle 75 Verfahren aus dem Kammerbereich Bremen abgeschlossen. in 21 Fällen waren die Ansprüche begründet. TiTelThemA pharmakotherapie intern Dr. Michael Wilfling 5 Schwerpunkt: Nephrologie Dr. Matthias Becker 5 Nierenfunktion bestimmen Dr. Marius Schumacher 7 Seltenes Krankheitsbild: Glomerulonephritis im Kindesalter PD Dr. Stefan Herget-Rosenthal, Dr. Martin Langenbeck 9 Akutes Nierenversagen: Neue Therapieansätze Dr. Michael Wilfling 11 Patientenzufriedenheit durch individuelle Dialyse-Therapien PD Dr. Uwe Kuhlmann, PD Dr. Sebastian Melchior 13 Ausweg Lebendnieren spenden 16 Prasugrel bei akutem Koronarsyndrom 17 Ärztekammer Bremen: Delegiertenversammlung beschließt neue Gebührenregelung 18 KV Bremen: Vorstandsvorsitzender tritt zurück 19 Vertreterversammlung der KV Bremen: Notfalldienst nicht zum Nulltarif AKTuelleS 20 Schlichtungsverfahren aus Bremen Vorgestellt: Die Ethikkommission der Ärztekammer Bremen rubriken 3 Bremer Standpunkt 22 Akademie 25 Leserbriefe 25 Impressum 26 Anzeigenbörse

5 BREMER ÄRZTEJOURNAL Nephrologie 5 Schwerpunkt: Nephrologie Nierenfunktion bestimmen Die Diagnose chronisches Nierenversagen erleben die Patienten als einschneidend. Therapie und fortlaufende medizinische Betreuung vermindern die Lebensqualität, schon bei mittelgradiger Niereninsuffizienz steigt das kardiovaskuläre Risiko und mit Dialysebeginn sinkt gar die Überlebenswahrscheinlichkeit auf das Ausmaß mancher onkologischen Erkrankung. Der demographische Wandel mit mehr Typ-II- Diabetikern und Hypertonikern lässt befürchten, dass die Zahl von derzeit ca Dialysepatienten sowie die ohnehin erhebliche Kostenbelastung durch diese Patientengruppe weiter ansteigen. Voraussetzung, um Dialysepflichtigkeit zu vermeiden oder so weit wie möglich hinauszuzögern, ist die Früherkennung einer Nierenerkrankung. Für die unverändert seltenen Glomerulonephritiden haben sich die therapeutischen Möglichkeiten durch neue Immunsuppressiva, spezifische Antikörper und Biologicals verbessert. Bei den immer häufigeren vaskulären Nierenerkrankungen kann durch die frühe und stringente Therapie der Risikofaktoren langfristig die Zeit bis zum Dialyseeintritt oft eindrucksvoll gestreckt werden. Bedeutsam auch die Vermeidung des akuten Nierenversagens, da es öfters als bislang angenommen in eine chronische Niereninsuffizienz übergeht. Das endgültige Nierenversagen erzwingt zunächst die lebensnotwendige Nierenersatztherapie mittels Dialyse, die frühestmögliche Nierentransplantation bei entsprechender Eignung ist aber letztlich Therapie der Wahl, getrübt durch den Organmangel mit inzwischen ca Patienten auf der Warteliste. Für die optimale Betreuung des chronisch Nierenkranken ist eine enge Kooperation des Nephrologen mit den Hausärzten, einer Vielzahl Fachspezialisten und, ungeachtet der vermehrten ambulanten Ausrichtung des Fachgebietes, nephrologischen Krankenhausabteilungen unverzichtbar. Dr. Michael Wilfling, Facharzt für Innere Medizin, Nephrologie, Hypertensiologie (DHL), Bremen Die Bestimmung der Nierenfunktion ist ein wesentliches Element zur Erkennung und frühzeitigen Behandlung einer Nierenerkrankung. Außerdem ist die Messung Voraussetzung für die korrekte Dosierung von Medikamenten. Das Screening ist sinnvoll und kosteneffektiv bei Vorliegen von Risikofaktoren für eine progrediente Nierenerkrankung wie Diabetes, metabolisches Syndrom, Adipositas, Hypertonie, Rauchen und generalisierte Atherosklerose. Durch eine frühzeitige Diagnose lässt sich meist das Fortschreiten der Erkrankung verhindern oder verlangsamen. Jede progrediente Nierenerkrankung kann zu einer dialysepflichtigen Niereninsuffizienz führen. Bereits die alleinige, leichte Niereninsuffizienz steigert bei älteren Menschen, Hypertonikern oder Patienten mit Herz- Kreislauf-Erkrankungen die kardiovaskuläre und nicht-kardiovaskuläre Morbidität und Sterblichkeit erheblich. Die Bestimmung der Nierenfunktion stellt aber auch eine unabdingbare Voraussetzung für die korrekte Dosierung von 50 Prozent der Medikamente dar. Bestimmung der Nierenfunktion Zur Verfügung stehen exogene und endogene Filtrationsmarker. Die Bestimmung der glomerulären Filtrationsrate (GFR) mit exogenen Markern wie Inulin, Iohexol, 51Cr-EDTA, Iothalamat und DTPA liefert präzise Ergebnisse. Allerdings sind diese Methoden kosten- und zeitaufwändig. Sie finden vornehmlich bei wissenschaftlichen Fragestellungen Anwendung. Unter Serum Kreatinin-Konzentration: Beeinflussende Faktoren Anstieg n Cimetidin, TMP n Cephalosporine n Dronedaron, Fibrate n Starke muskuläre Anstrengung n Gekochtes Fleisch n Schwarzafrikanische Herkunft Tab. 1 den endogenen Filtrationsmarkern steht die Bestimmung des Serum-Kreatinins bei geringen Kosten und allgemeiner Verfügbarkeit seit vielen Jahren im Vordergrund des klinischen Alltags. Allerdings beeinflussen zahlreiche Faktoren die Kreatininkonzentration, was häufig zur Überschätzung als auch Unterschätzung der Nierenfunktion führt (vgl. Tab. 1). Ferner wird durch die alleinige Bestimmung des Kreatinins die Diagnose einer beginnenden Nierenfunktionseinschränkung häufig verpasst. Zum signifikanten Kreatinin-Anstieg kommt es erst nach einem Abfall der GFR auf weniger als 50 ml/min (sog. Kreatinin-blinder Bereich bei leichter Niereninsuffizienz). Ein weiterer endogener Marker der Nierenfunktion ist Serum-Cystatin C. Die Produktion dieses Proteins ist konstant und weitgehend unabhängig von Inflammation, Muskelmasse, Geschlecht und Alter. Bei Hypo-, Hyperthyreose und Steroid- Therapie kommt es unabhängig von der Nierenfunktion zu Cystatin C-Veränderungen die zur Fehleinschätzung der GFR führen können. Insbesondere bei leichter Nierenfunktionsstörung ist Cystatin C ein zuverlässigerer Parameter als Kreatinin. Die Methode ist auch bei Kindern ab dem ersten Lebensjahr ohne Einschränkungen anwendbar. Da die Bestimmung von Cy- Abfall n Neuromuskuläre Erkrankung n Leberzirrhose n Amputation n Malnutrition n Vegetarische Diät n Asiaten, Hispanier

6 6 Nephrologie BREMER ÄRZTEJOURNAL Abschätzung der Nierenfunktion Cockcroft-Gault-Formel Kreatinin-Clearance (ml/min) = (140-Alter) x Körpergewicht (kg) x 0,85, falls weiblich S-Kreatinin in (mg/dl) x 72 MDRD-Formel GFR (ml/min/1,73m²) = 186 x (S-Kreatinin) 1,154 x (Alter) -0,203 x 0,742, falls weiblich Tab. 2 statin C (EBM-Preis 9,70 Euro) allerdings um einen Faktor von 40 teurer ist als die von Kreatinin (EBM-Preis 25 Cent), sollte diese nur bei ausgewählten Fragestellungen Anwendung finden. Die Messung der Kreatinin-Clearance erlaubt zwar bei korrekter Durchführung eine relativ genaue Aussage über die Nierenfunktion, setzt aber eine korrekte Urinsammlung voraus. Der Aufwand ist für die klinische Routine meist zu hoch und die vollständige Urinsammlung über mehrere Stunden für viele Patienten unmöglich. Aus diesem Grunde werden im klinischen Alltag Kreatinin-basierte Formeln zur Abschätzung der glomerulären Filtrationsrate genutzt (vgl. Tab. 2). Diese Formeln sind im GFR-Bereich unter 60ml/ min ausreichend verlässlich. Die Cockcroft-Gault-Formel setzt die Angabe des Körpergewichtes voraus. Der Vorteil der MDRD-Formel besteht in einer einfachen, computergestützten Kalkulation durch das Labor. Benötigt werden Alter, Geschlecht und ethnische Herkunft des Patienten. Die Formel wurde an chronisch Nierenkranken erstellt und liefert bei einer GFR von mehr als 60 ml/min ungenaue Werte, weshalb die meisten Laboratorien nur eine GFR von weniger als 60 ml/min/1,73 m² mitteilen. Da die GFR nur geschätzt und nicht genau bestimmt ist, sollte der Begriff geschätzte GFR (oder egfr, e=estimated) verwendet werden. Bei Patienten schwarzafrikanischer Herkunft muss das Ergebnis noch mit dem Korrekturfaktor 1,21 multipliziert werden. Zusätzliche Kosten entstehen gegenüber der alleinigen Serum- Kreatininbestimmung nicht. Bei Kindern ist die MDRD-Formel nicht zur Abschätzung der Nierenfunktion geeignet. Hier empfiehlt sich zur Bestimmung der GFR die Counahan-Barrat- oder Schwartz-Formel. Prognoseabschätzung Zur Einteilung und Risikoabschätzung wurde die Niereninsuffizienz mittels der MDRD-Formel in fünf Stadien eingeteilt (vgl. Tab. 3). Da das Alter eine Determinante der MDRD-Formel ist, wird bei höherem Alter (über 75 Jahre) oft eine egfr kleiner als 60 ml/min/1,73 m² gefunden. Die meisten Individuen haben nur eine gering reduzierte egfr im Bereich 30 bis 59 ml/ min/1,73 m² und weitere Risikofaktoren für eine progrediente Nierenerkrankung wie Proteinurie, Diabetes oder Hypertonie fehlen. Die Entwicklung zur dialysepflichtigen Niereninsuffizienz wird bei diesen Menschen nicht beobachtet. Aus diesem Grunde wurde kürzlich von der KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes,) zwecks besserer Risikostratifizierung eine Unterteilung des Niereninsuffizienz-Stadiums III in egfr 45 bis 59 ml/ min/1,73 m² und egfr 30 bis 44 ml/ min/1,73 m² vorgeschlagen. Bei einer GFR zwischen 45 und 60 und einer Urin- Albuminausscheidung von weniger als 30 mg/g Urin-Kreatinin ist die Prognose deutlich besser als die anderer Patienten im Stadium III. Somit erscheint insbesondere bei älteren Menschen eine Kombination aus egfr und Albuminausscheidung am besten geeignet zur Früherkennung einer progredienten Nierenerkrankung. Überweisung zum Nephrologen Diesbezüglich werden in der Anlage 9.1 (Versorgung chronisch niereninsuffizienter Patienten) des Bundesmantelvertrages-Ärzte (BMV-Ä) und des Bundesmantelvertrages-Ärzte/Ersatzkassen (EKV) in der Fassung vom genaue Ausführungen gemacht. So heißt es hier, dass eine konsiliarische Kooperation zeitgerecht einzuleiten ist bei Patienten mit bestimmten Grundkrankheiten (z. B. arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus, positive Familienanamnese für erbliche Nierenerkrankungen, angeborene Nierenerkrankungen, Autoimmunerkrankungen), wenn die über die MDRD-Formel geschätzte GFR weniger als 60 ml/min beim Erwachsenen beträgt oder wenn zumindest einer der folgenden Befunde vorliegt: Proteinurie größer als 200 mg/l oder größer als 300 mg/24h, Mikroalbuminurie, Mikro- oder Makrohämaturie, Blutdruck höher als 150/90 mmhg unter antihypertensiver Therapie mit drei Substanzen, Verschlechterung der egfr um 5 ml/min/jahr, morphologische Nierenveränderungen, unklare Anämie, pathologische Werte für Kalzium, Phosphat oder Kalium. Entsprechend den o. g. Empfehlungen der KDIGO erscheint bei älteren Menschen eine Vorstellung erst sinnvoll, wenn die GFR 45 ml/min/1,73 m² unterschreitet, sofern kein anderer positiver Befund wie eine Mikroalbuminurie oder Proteinurie vorliegt. Vom Nephrologen wäre dann zu prüfen, inwieweit eine spezifische Therapie, ggf. nach histologischer Diagnosesicherung, in Frage kommt. Grundsätzlich müssen die allgemeinen Maßnahmen zur Progressionsminderung einer Niereninsuffizienz ausgeschöpft werden. Literatur beim Verfasser Dr. Matthias Becker, Facharzt für Innere Medizin, Nephrologie, Hypertensiologie (DHL), Bremen Stadieneinteilung der chronischen Niereninsuffizienz (CNI) GFR ml/min./1,73m² Stadium Prävalenz bei > 20jährigen Deutschland > 90 1 Nierenschaden mit normaler GFR 3,3 % 2,71 Mio leichte CNI 3,0 % 2,46 Mio mäßige CNI 4,3 % 3,52 Mio schwere CNI 0,2 % < 15 oder chronische Dialyse 5 Nierenversagen Tab. 3

7 BREMER ÄRZTEJOURNAL Nephrologie 7 Seltenes Krankheitsbild: glomerulonephritis im Kindesalter Glomerulonephritiden im Kindesalter treten generell selten auf. So stellt die Diagnose selbst für erfahrene Kinderärzte eine Herausforderung dar. Die Symptome der Patienten müssen genau überprüft werden, um differenzierte Diagnosen zu stellen und die Therapie darauf abzustimmen. Patienten mit Verdacht auf Glomerulonephritiden präsentieren sich zumeist mit den klassischen Symptomen Proteinurie und/oder Hämaturie und Ödemen. Seltener fällt ein arterieller Hypertonus und eine Kreatininerhöhung auf. Zu unterscheiden ist die Abklärung asymptomatischer Proteinurien und Hämaturien, von Patienten, die mit einem der beiden Symptomenkomplexen von Glomerulonephritiden einem Nephrotischen Syndrom (Ödeme, Proteinurie und Hypalbuminämie) oder einem Nephritischen Syndrom (Hämaturie, art. Hypertonus, Nierenfunktionsstörung) oder Übergangs for - men auffallen. Vorgehen bei Proteinurie Eine Proteinurie sollte reproduzierbar sein und dann eine exakte Proteinbestimmung auf Albumin, alpha-1-mikroglobulin, IgG und Kreatinin erfolgen. Generell ist die Bestimmung und Berechnung des Protein/Kreatinin-Quotienten ausreichend genau und verlässlich, da hierdurch Fehler beim Urinsammeln über 24 Stunden wegfallen. Vorgehen bei Hämaturie Hinweise auf eine Glomerulopathie können eine bierbraune Makrohämaturie wie z. B. bei der IgA-Nephritis oder der postinfektiösen GN, aber auch eine mikroskopische Hämaturie sein. Ein weiterer Hinweis ist eine vermehrte Ausscheidung von dysmorphen Erythrozyten oder Akanthozyten. Vierjähriger Patient mit Lidödemen bei nephrotischen Syndrom bei fokaler segmentaler Glomerulosklerose (FSGS). Die Nierenbiopsie In vielen Fällen wird zur endgültigen Differenzierung eine Nierenbiopsie notwendig. Absolute Indikation hierfür sind ein steroidresistentes Nephrotisches Syndrom (NS), eine arterielle Hypertonie oder eine anhaltende Nierenfunktionseinschränkung. Eine relative Indikation besteht bei chronischen Verläufen mit milder Proteinurie/Hämaturie oder rez. Makrohämaturien. Das Nephrotisches Syndrom (NS) Die bei Weitem häufigste Form des NS im Kindesalter ist das idiopathische steroidsensible NS (SSNS), das histologisch als minimal change GN imponiert. Es tritt meist im Kleinkindalter auf und ist gekennzeichnet durch Ödeme und Aszites. Im Labor zeigt sich eine große selektive Proteinurie, ausgeprägte Hypalbuminämie, Erhöhung der Triglyceride und des Cholesterins. Eine Erythrozyturie besteht in ca. 20 Prozent der Fälle, die Nierenfunktion ist zumeist normal. Klinisch wird ein underfill NS bei Volumendepletion von einem overfill NS bei Volumenüberladung unterschieden und in der Akutphase entweder mit Albumin und Furosemid oder nur Furosemid zur Ödemausschwemmung behandelt. In beiden Fällen aber wird eine immunsuppressive Therapie mit Prednisolon nach GPN Standard (Gesellschaft für pädiatrische Nephrologie) für insgesamt zwölf Wochen durchgeführt. Hierunter kommt es in der Regel rasch zu einer beginnenden Remission. Die meisten Patienten erleiden jedoch bis zur Pubertät, nachdem diese Erkrankung meist ausgeheilt ist, ein bis mehrere Rezidive, die dann erneut einem allerdings kürzeren Prednisolonzyklus bedingen. Verkompliziert sind einige Verläufe durch häufige Rezidive (frequent relapsing NS) oder eine Steroidabhängig-

8 8 Nephrologie BREMER ÄRZTEJOURNAL keit (steroid dependend NS). Wenn nach vier bis sechs Wochen unter Steroiden keine Remission eintritt, wird von einem Steroid resistenten NS (SR-NS) gesprochen und nach der Durchführung einer Nierenbiopsie und molekulargenetischen Untersuchung eine intensivere immunsuppressive Therapie mit zumeist Cyclosporin A unter langsamer Reduktion des Steroids notwendig. Der histologische Befund zeigt dann zumeist ein fokale segmental Glomerulosklerose (FSGS), die in selteneren Fällen durch eine homozygote Mutation im Podocingen bedingt ist und dann in der Regel nicht auf eine immunsuppressive Therapie anspricht. Die Prognose der FSGS hat sich in den letzten Jahren durch konsequente immunsuppressive Therapie deutlich gebessert, es kommt aber dennoch häufig zu einer terminalen Niereninsuffizienz. In 50 Prozent der Fälle präsentiert sich eine membranoproliferative GN (MPGN) mit einem Nephrotischen Syndrom (s.u.). Die MPGN gehört zu den chronischen Glomerulonephritiden, die primäre, idiopathische Form ist weitaus häufiger als die sekundäre und es werden drei Typen nach der Pathoanatomie und der Komplementaktivierung unterschieden. Betroffen sind zumeist ältere Kinder und Jugendliche, in 20 Prozent der Fälle kommt es zu einer Makrohämaturie. Hinweise auf eine MPGN im Labor liefern verminderte Komplementfaktoren und je nach Typ der charakteristische Nachweis des C3-Nephritis-Faktors. Insgesamt ist die Prognose der MPGN ähnlich schlecht wie die der FSGS die mittlere Zeitdauer bis zum Erreichen der terminalen Niereninsuffizienz beträgt je nach Typ 8 bis 16 Jahre. Die Membranöse GN manifestiert sich zumeist mit einem NS (70 Prozent), tritt aber im Kindesalter sehr selten auf. In Europa sind die primären, idiopathischen Formen häufiger als die sekundären, hervorgerufen durch z. B. Hep. B, SLE, Tumoren, Komplementdefekte oder Medikamente. Spezifische Laborbefunde existieren nicht. In ca. 20 Prozent kommt es später zum terminalen Nierenversagen. Eine Vollremission wird in 40 Prozent und ein stabiler Verlauf in weiteren 40 Prozent beobachtet. Fünfjähriger Patient mit einer Purpura Schönlein Hennoch. Das Nephritische Syndrom Kommt es im Rahmen eines Infektes zu einer Makrohämaturie mit Nephritischem Syndrom sind differentialdiagnostisch in erster Linie an eine poststreptokokken GN (PS-GN) oder eine IgA-GN zu denken. Bei der IgA-GN kommt es direkt im fieberhaften Infekt und bei der PS-GN meist mit einer Latenz von zwei Wochen nach der Infektion zu einer Makrohämaturie. Die Diagnose einer PS-GN wird durch den typischen Verlauf, einen erhöhten ASL-Titer und verminderte C3/C4 gestellt. Bei der PS-GN kommt es meist zu einem akuten Nephritischen Syndrom mit arterieller Hypertonie, vorübergehender Nierenfunktionseinschränkung und unselektiver Proteinurie. Die Prognose ist in der Regel gut, chronische Verläufe sind die Ausnahme, weshalb eine Nierenbiospie meist nicht notwendig wird. Der Verlauf einer IgA-GN kann von einer milden Proteinurie/Hämaurie bis hin zum schweren nephritischen Syndrom reichen. Histologisch nicht von einer IgA-Nephritis zu unterscheiden ist die Schönlein-Hennoch-Nephritis, die im Rahmen der Purpura aber auch in deren Folge auftreten kann. Neben der Schönlein-Hennoch-Nephritis kann auch im Rahmen anderer Vaskulitiden eine Glomerulonephritis entstehen. Am häufigsten tritt dies bei der Lupus- Nephritis auf. Ein SLE kann sich hier entweder durch ein Nephritisches Syndrom oder aber durch ein anderes Symptom eines SLE manifestieren, in dessen Folge dann eine begleitende GN diagnostiziert wird. Typische Laborparameter stellen pos. ANA, ds-dna-ak und vermindertes Komplement dar. Auch bei der Wegener schen Granulomatose (canca pos.) und der Panarteriitis nodosa (panca pos.) kann eine GN auftreten. Die Verläufe bei diesen Systemerkrankungen wie aber auch generell bei allen GN möglich können als rapid-progressive GN z. T. dramatische Ausmaße mit rasch einsetzender dialysepflichtiger Niereninsuffizienz annehmen. Therapien der Glomerulonephritiden Die Therapie richtet sich nach dem Schweregrad der Erkrankung und wird bei Proteinurien ohne die bekannten Risikofaktoren (arterielle Hypertonie, NS, Nierenfunktionseinschränkung) zumeist antifi brotisch wirkenden Hemmern des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (z. B. ACE-Hemmer) durchgeführt. Hierdurch wird eine Reduktion der Proteinurie und Hyperfiltration und Erniedrigung des arteriellen Blutdrucks erreicht. Bei histologisch und klinisch schwereren Formen und negativer Genetik (z. B. Alport Syndrom, FSGS mit nachgewiesener Mutation) wird eine immunsuppressive Therapie mit z. B. Methylprednisolon, Cyclophosphamid, Ciclosporin A, Tacrolimus, Mycophenolatmofetil oder Rituximab notwendig. Literatur beim Verfasser Dr. Marius Schumacher, Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin, pädiatrische Nephrologie, Kliniken für Kinder- und Jugendmedizin, Klinikum Links der Weser, Klinikum Bremen-Mitte, Bremen

9 BREMER ÄRZTEJOURNAL Nephrologie 9 Akutes Nierenversagen: Neue Therapieansätze Das akute Nierenversagen (ANV) ist die häufigste und teuerste akute Nierenerkrankung und erhöht die Sterblichkeit erheblich. Präventive Maßnahmen, wie das Erkennen von Risikofaktoren können Leben retten. Neue Therapieansätze helfen, die Regeneration der Nieren zu unterstützen. Patienten sterben auch am und nicht nur im akuten Nierenversagen. Nur bei 50 Prozent der Überlebenden mit ANV regeneriert sich die Nierenfunktion, 40 Prozent entwickeln eine chronische und 10 Prozent eine terminale Niereninsuffizienz. Da bereits geringe Serum-Kreatinin- Anstiege die Sterblichkeit erhöhen, müssen nicht nur schwere, sondern bereits leichte ANV-Stadien beachtet werden. Darauf basiert die aktuelle Definition und Schweregradeinteilung (vgl. Tab. 1). Schweregradeinteilung des akuten Nierenversagens Stadium S-Kreatinin Anstieg Diurese 1 0,3 mg/dl oder % von Ausgangswerten % von Ausgangswerten 200 % von Ausgangswerten oder > 0,5 mg/dl bei Ausgangswerten 4,0 mg/dl oder Nierenersatztherapie < 0,5 ml/kg/std. über 6 12 Std. < 0,5 ml/kg/std. über > 12 Std. < 0,3 ml/kg/std. über 24 Std. oder Anurie über 12 Std. Definition des akuten Nierenversagens Von akutem Nierenversagen wird gesprochen, wenn der Serum-Kreatinin- Spiegel bei oder über 50 Prozent oder bei 0,3 mg/dl in weniger als 48 Stunden liegt und/oder die Urinmenge unter 0,5 ml pro kg Körpergewicht pro Stunde innerhalb von sechs bis zwölf Stunden fällt. Die Prognose verschlechtert sich mit zunehmender Schwere des ANV. Die höchste Vermeidbare Faktoren n Intravaskuläres Kontrastmittel n Nephrotoxische Medikamente n Kolloide (HAES- und Gelatine-Lösungen) n Herz-Lungen- Maschine Tab. 2 Tab. 1 Modifizierbare Faktoren n Sepsis, Schwere Sepsis und septischer Schock n Hypovolämie und hypovolämer Schock n Kardiogener Schock n Mechanische Beatmung n Rhabdomyolyse n Hyperurikämie n Hämolyse n Hyperkalzämie n Intraabdominelle Druckerhöhung Sterblichkeit findet sich bei dialysepflichtigem akuten Nierenversagen. Vermeidbare, modifizierbare und nicht-modifizierbare Risikofaktoren des akuten Nierenversagens Nicht-modifizierbare Faktoren n Diabetes mellitus n Chronische Niereninsuffizienz n Chronische Herzinsuffizienz n Stenosierende pavk n Anämie Präventive Maßnahmen Trotz vielversprechender tierexperimenteller Studien hat sich keine Substanz (z. B. Dopamin) bei der ANV-Therapie in klinischen Studien bewährt und deren Gabe ist sogar kontraindiziert, da schädlich. In Ermangelung effektiver, kausaler Therapien steht die ANV-Prävention im Vordergrund um deren Prognose zu verbessern. Das ANV und mögliche ANV-Risikofaktoren müssen früh erkannt werden, denn die frühe Prävention erscheint am wirksamsten, um irreversible Schäden zu vermeiden. ANV-Risikopatienten haben meist drei oder mehr Risikofaktoren. Die ANV-Risikofaktoren werden in vermeidbare, beeinflussbare und nicht-beeinflussbare unterteilt (vgl. Tab. 2). Erstere sollen vermieden beziehungsweise rasch korrigiert werden. Die multimodale Prävention ist entscheidend da häufig mehrere Risikofaktoren vorliegen. Die Identifizierung nicht-beeinflussbarer Risikofaktoren ist be - deutsam, um das Risiko der ANV-Entwicklung abzuschätzen. Die Einteilung des akuten Nierenversagens in renale, präund postrenale Ursachen weist erhebliche Schwächen auf, da fließende Übergänge z. B. zwischen prärenalem und ischämischrenalem akuten Nierenversagen be stehen und sich damit Schwierigkeit bei deren Abgrenzung ergeben. Außerdem kann aus dieser Einteilung, im Gegensatz zum hier beschriebenen Vorgehen, selten das weitere Vorgehen abgeleitet werden.

10 10 Nephrologie BREMER ÄRZTEJOURNAL Nachfolgend werden einige vermeidbare und beeinflussbare Risikofaktoren mit entsprechenden präventiven Maßnahmen dargestellt. Da zur ANV-Prävention nur wenige gute Studien vorliegen, basieren die Empfehlungen auf niedrigem Evidenzniveau. Die Empfehlungen unterscheiden nicht zwischen Primär- und Sekundärprävention, da wir davon ausgehen, dass Mechanismen, die ein akutes Nierenversagen auslösen auch dessen Schweregrad erhöhen. Maßnahmen zur Sepsis-Therapie Alle wirksamen Maßnahmen zur Sepsis- Therapie beugen gleichzeitig dem ANV vor und sollten rasch und umfassend ergriffen werden. Hervorzuheben ist die early-goal-directed-therapy, mit der eine geringere ANV-Rate erzielt wird. Weiterhin hängt der rasche Beginn der Antibiotikatherapie und die Gabe von Noradrenalin statt Adrenalin und Dopamin als Vasopressor mit weniger ANV zusammen. Hypovolämer Schock Die rasche Korrektur von Hypovolämie oder hypovolämem Schock sind entscheidend für die Prävention akuten Nierenversagens. Trotz aller Schwierigkeiten, einen ausgeglichenen Flüssigkeitshaushalt zu beurteilen und zu objektivieren, erscheint ein ZVD-Zielbereich von 8 bis 12 mm H 2 O zur Prävention des ANV sinnvoll. Die Volumengabe sollte in wenigen Stunden erfolgen, damit das prärenale nicht in ein irreversibles ischämisches akutes Nierenversagen übergeht. Wenn trotz Volumengabe das ANV entsteht oder irreversibel bleibt, sollte die intensive Volumengabe nach wenigen Stunden und bei Oligurie nach ein- bis zweimaliger i.v. Schleifendiuretika-Gabe in Einzeldosen bis 80 mg abgebrochen werden. Anderenfalls kann die fortgesetzte Volumengabe zu Lungenödemen und erhöhter Sterblichkeit, die Schleifendiuretika-Gabe zu Hypakusis und Nephrotoxizität führen. Die Volumengabe darf bei Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz selbstverständlich nur eingeschränkt erfolgen. Volumenersatztherapie Größere Mengen von mittelmolekularer, mittelsubstituierter Hydroxyethylstärke (HAES) führen bei Sepsis im Vergleich zu kristalloider Lösung zu vermehrtem ANV. Dabei ist die HAES-Gesamtdosis über 33 ml/kg zu vermeiden. Neue Daten zeigen, dass auch 4 Prozent der Gelatin-Lösung und HAES 130/0,4 mit erhöhter ANV- Rate einhergehen. Zusammenfassend soll - te bei ANV-Risikopatienten die Volumensubstitution mit kristalloiden Lösungen erfolgen und Kolloide gemieden werden. Kontrastmittel Vor Verwendung von Kontrastmitteln (KM) sollte bei Risikopatienten eine alternative Bildgebung geprüft werden. Ist die KM-Gabe unumgänglich, sollten vor der Gabe andere Risikofaktoren (z. B. Hypovolämie) korrigiert werden. Bei der Volumensubstitution zwölf Stunden vor, während und bis zwölf Stunden nach KM- Gabe ist die 0,9-prozentige NaCl-Lösung mit einer geringeren ANV-Rate verbunden als die 0,45-prozentige, ebenso die i.v. im Vergleich zur oralen Gabe, und sollte außer bei hochgradiger Herzinsuffizienz 1 ml/kg/h betragen. Präventiv können evt. auch bikarbonathaltige Lösungen statt der 0,9 prozentigen NaCl-Lösung eingesetzt werden. Sie sind auch bei Notfallangiographien effektiv, bislang jedoch nicht kommerziell erhältlich und müssen individuell zusammengestellt werden. Der Effekt von N-Acetylcystein (ACC) zur Prävention bleibt weiterhin umstritten. ACC hat keine renale Nebenwirkung und kann vor und nach KM-Gabe bedenkenlos eingesetzt werden. Bei ACC-Gabe dürfen jedoch die anderen Maßnahmen zur ANV-Prophylaxe, insbesondere die Volumengabe, nicht unterlassen werden. Es sollte weiterhin die geringst mögliche KM-Menge gegeben werden. Außerdem ist die intravenöse Gabe mit einer geringeren ANV-Rate verbunden als die intraarterielle. Die Hoffnung, dass isoomolare KM weniger akutes Nierenversagen verursachen als hypoosmolare Kontrastmittel, bestätigte sich nicht. Nierentoxische Medikamente Nicht-steroidale Antirheumatika, Aminoglykoside, Amphotericin B und Vancomycin intravenös, Carbo- und Cisplatin sind die häufigsten Medikamente, die ein akutes Nierenversagen verursachen. Vor deren Gabe sollten Indikation und mögliche Alternativen geprüft werden. Bestätigt sich die Indikation, ist an die geschätzte glomeruläre Filtrationsrate (GFR) angepasst zu dosieren. Die Gabe von Aminoglykosiden einmal täglich und von Amphotericin B liposomal und kontinuierlich verursacht bei gleicher oder besserer antimikrobieller Wirksamkeit weniger ANV. Talspiegel von Aminoglykosiden und Vancomycin sollten vor der nächsten Gabe bestimmt werden, da die Talspiegelangepasste Dosierung die ANV-Rate senkt. Endogene Nephrotoxine Bei Rhabdomyolyse oder Tumorlyse werden Myoglobin bzw. Harnsäure freigesetzt, glomerulär filtriert, präzipitieren bei einem Urin-pH kleiner als 6,5 und führen zu tubulärer Obstruktion und ANV. Die Ursachenbeseitigung erhöhter endogener Nephrotoxine ist das primäre Ziel, das jedoch häufig nicht zu erreichen ist. Die rasche, reichliche Volumengabe verdünnt die Toxine, verhindert deren Präzipitation und schwemmt bereits vorhandene Präzipitate aus. Weiterhin sollte der Urin über ph 7 alkalisiert werden. Bei vorhandener aber rückläufiger Diurese unter Rhabdomyolyse wird die Hämofiltration mit High-flux Filter eingesetzt. Harnsäurewerte über 20 mg/dl sollten rasch gesenkt werden. Gelingt dies nicht durch die genannten Maßnahmen, sind Hämodialyse oder Rasburicase effektiv. Selten verursacht die schwere Hyperkalzämie ein ANV. Ursächlich sind u.a. Malignome, Vitamin D-, Calcium-Intoxikation und primärer Hyperparathyreoidismus. Neben der Ursachenbeseitigung sollten alle Maßnahmen zur Kalziumsenkung rasch Anwendung finden. Davon ausgenommen sind Bisphosphonate, welche selbst zum akuten Nierenversagen führen können. Supportive Therapie Neue Studien zeigen die Gleichwertigkeit intermittierender und kontinuierlicher Nierenersatzverfahren sowie hoher und mittlerer Dialysedosen hinsichtlich der Sterblichkeit bei akutem Nierenversagen. Als Dosis ist bei intermittierenden Verfahren ein Kt/V pro Woche von 5 bis 6, bei kontinuierlichen eine Ultrafiltration von 20 bis 25 ml/kg/h zu erzielen. Der Beginn der Nierenersatztherapie bei Harnstoff-N von 80 mg/dl ist evt. mit niedrigerer Sterblichkeit verbunden als bei höheren Werten. PD Dr. Stefan Herget-Rosenthal, Chefarzt, Dr. Martin Langenbeck, Leitender Oberarzt, Medizinische Klinik, Rotes Kreuz Krankenhaus, Bremen

11 BREMER ÄRZTEJOURNAL Nephrologie 11 Patientenzufriedenheit durch individuelle Dialyse-Therapien Die Mortalität von Dialysepatienten ist hoch. Doch bei Versagen der Nierenfunktionen ist sie unverzichtbar. Technische Weiterentwicklungen und verschiedene Therapiemodalitäten schaffen neuen Spielraum für die Therapieindividualisierung und eine höhere Patientenzufriedenheit. Die Dialyse ist weiterhin für praktisch jeden mit Erreichen der endgültigen Niereninsuffizienz, meist zwischen einer GFR von 15 bis 8 ml/min, die erstverfügbare Nierenersatztherapie. Sie ist unverzichtbar beim akuten Nierenversagen, als Überbrückung bis zur Transplantation oder als backup nach Transplantatversagen. Oft aber auch langfristig als einzige Therapieoption falls nicht transplantabel, ist doch das Risiko der Nierentransplantation immer im Einzelfall gegen das der Langzeitdialyse abzuwägen. Meist aufgrund der mit dem Alter und der Dialy sedauer zunehmenden schweren kardiovaskulären Erkrankungen, erscheinen weit mehr als die Hälfte der Dialysepatienten für eine Transplantation ungeeignet. Eine medizinisch sinnvolle präemptive Nierentransplantation, d.h. vor Dialysebeginn, scheitert am Organmangel. Die Techniken und Ihre Stärken Die grundsätzlichen Dialysetechniken in breiter Anwendung seit Mitte der 70er Jahre sind die Hämo- (HD) und Peritonealdialyse (PD), technische Weiterentwicklungen schufen die Voraussetzung auch zur Behandlung immer älterer und multimorbiderer Patienten. Schon 2004 lag der Anteil der über 80-jährigen Dialysepatienten bei 13 Prozent mit seither weiter steigender Tendenz. In Deutschland wird der Großteil der Dialysepatienten mittels HD und nur ca. 5 Prozent mittels PD behandelt. Die Gründe für diese Verteilung sind weniger technisch-medizinischer Art, da die Mehrzahl der Patienten für beide Techniken geeignet sind und es sogar Evidenz für ein besseres Überleben während der ersten zwei Behandlungsjahre für die PD gibt! Vorteile der Peritonealdialyse sind der längere Erhalt der Nierenrestfunktion, die bessere Eignung als Heimdialyseverfahren einhergehend mit Fahrtkostenersparnis und höherer Patientenzufriedenheit durch Selbstbestimmung, der kreislaufschonende Flüssigkeitsentzug und die geringeren Elektrolytschwankungen, was besonders bei höhergradiger Herzinsuffizienz weniger Komplikationen verursacht. Vorteile der Hämodialyse sind hingegen vor allem das längere technische Überleben und die besseren Möglichkeiten der Dosissteigerung. Nachteile aller Dialyseverfahren sind die hohe Morbidität und Mortalität

12 12 Nephrologie BREMER ÄRZTEJOURNAL Abb. 1 Abb. 2 CAPD mit Doppelbeutelsystem schematisch A Einlaufbeutel B Auslaufbeutel C Bauchhöhle D Klemmern (auf fünf Jahre bei niedrigem Risiko 10 Prozent, bei hohem Risiko über 80 Prozent) neben dem hohen, auch finanziellen, Aufwand und die damit verbundene Belastung für den Patienten. Eine durch den GBA erlassene Qualitätskontrolle definiert inzwischen Mindestanforderungen für vier Pflichtparameter: Hb, Kt/V (Harnstoff-Clearance der Dialyse pro Zeit normiert auf das Körperwasser), mindestens drei Dialysen pro Woche von mindestens je vier Stunden Dauer (HD). Die verschiedenen Therapiemodalitäten ergänzen sich (z. B. initial PD, später HD), schaffen neuen Spielraum für die Therapieindividualisierung und sind dabei Teil eines integrierten Konzeptes der Versorgung einer Nierenerkrankung von der Erstüberweisung zum Nephrologen bis zur lebenslangen Behandlung mittels unterschiedlicher Formen der Nierenersatztherapie. Technik der Hämodialyse In einem extrakorporalen Blutkreislauf wird das Patientenblut mittels Rollerpumpen durch den Dialysator gepumpt und anschließend reinfundiert (vgl. Abb. 1). Im Dialysator wird das Blut im Gegenstrom von der Dialyselösung umspült, getrennt durch eine semipermeable synthetische Membran, wodurch mittels Diffusion und Filtration Urämietoxine und Flüssigkeit entzogen werden und die Säure durch Bicarbonat gepuffert wird. Voraussetzung und damit die Achillesferse der Behandlung vor allem bei vaskulären Vorschäden, ist ein Gefäßzugang, der Blutflüsse von mindestens 300 ml/ min ermöglichen sollte (als Shunt, d.h. native AV-Fistel meist zwischen A. radialis und V. cephalica, ggf. auch als PTFE- Gefäßprothese oder einem komplikationsträchtigeren getunnelten zentralvenösen Katheter). Neuere Dialysetechniken und -formen sind die Hämodiafiltration, die Feedback-Systeme mit automatisierter Steuerung, lange Dialysen über Nacht (mehr als sieben Stunden) und die tägliche Heimhämodialyse, die die Behandlungsqualität steigern und damit möglicherweise langfristig auch ein besseres Outcome zeigen werden. Auf den Intensivstationen spielen kontinuierliche Verfahren und Batch-Systeme eine zunehmende Rolle. Technik der Peritonealdialyse Hier dient das Peritoneum als natürliche semipermeable Membran zwischen dem Kapillarblut und einer hypertonen Dialyselösung in der Bauchhöhle, in welche die urämischen Toxine während der Verweilzeit diffundieren (vgl. Abb. 2). Der Volumenentzug wird durch osmotischen Austritt von Flüssigkeit in die Bauchhöhle durch Zusatz von Glukose oder Polyglukose gewährleistet. Neben Elektrolyten enthält die Dialyselösung auch Lactat/Bicarbonat als Puffer zum Azidoseausgleich. Voraussetzung ist die in der Regel chirurgische Implantation eines mit einer Dacronmuffe in der Bauchmuskulatur verwachsenen Silikonkatheters. Bei der klassischen CAPD (kontinuierliche ambulante PD) werden täglich vier bis fünf Beutelwechsel mit einer peritonealen Füllmenge von jeweils 1,5 bis 2,5 Liter nach einem einwöchigen Training von dem Patienten selbstständig zu Hause durchgeführt, wobei der jeweilige manuelle Austausch allein mittels Schwerkraft erfolgt. Zur Steigerung der Effektivität kann die PD auch automatisiert (APD) an einfach zu bedienenden und transportablen Cyclern über Nacht erfolgen, meist mit einer zusätzlichen Bauchfüllung über Tag. Die bedeutsamste Komplikation ist die Peritonitis, deren Rate aber durch Weiterentwicklung der Wechselsysteme und Verwendung physiologischerer Dialyselösungen bis auf eine Episode pro 60 Monate zurückgegangen und meist ambulant rasch antibiotisch beherrschbar ist. Begleittherapie unverzichtbar Neben der Entgiftung und Entwässerung mittels Dialyse ist eine meist umfangreiche Pharmakotherapie unverzichtbar. Im Vordergrund stehen dabei weiter die Antihypertensiva. Da die Dialyse nur unzureichend das mit erhöhter Mortalität assoziierte Phosphat entfernt, werden praktisch immer Phosphatbinder zu den Mahlzeiten eingenommen (auf Calcium-, Aluminium-, Lanthan- oder Polymerbasis). Auch der sekundäre Hyperparathyreoidismus stellt ein Risiko dar, so dass meist eine Substitution mit nativen oder aktiven Vitamin D erfolgen muss, ggf. auch das Kalzimimetikum Cinacalcet oder eine Parathyreoidektomie notwendig wird. Segensreich zumindest für die Lebensqualität hat sich die Entwicklung gentechnologischer Erythropoetine ausgewirkt, Transfusionen sind seither nur noch ein seltenes Ereignis. Neben diesen dialysespezifischen Problemen muss die Pharmakotherapie der Begleiterkrankungen aus allen Bereichen der Medizin fortgeführt werden, wobei die Dosierung der Niereninsuffizienz anzupassen ist. Besonderen Stellenwert hat die Therapie kardiovaskulärer Erkrankungen, sowohl pharmakologisch, als auch interventionell und operativ. Hintergrund ist das noch unzureichend gelöste Problem des unter Dialyse teilweise rasanten Vorschreitens der Arteriosklerose. Die klassischen Risikofaktoren scheinen hierbei eine untergeordnete Rolle zu spielen, was auch die inzwischen gut belegte nur geringe Bedeutung der Statine bei Dialysepatienten unterstreicht. Das Verständnis nicht traditioneller Risikofaktoren (z. B. NO-Antagonisten, Kalzifikationsschutz- und Symphatikus-System) befindet sich dabei noch am Anfang und neue Therapieansätze bestenfalls in modellhafter Erprobung. Dennoch erhoffen wir uns gerade auf diesem Gebiet neue Ansätze zur Senkung der immer noch hohen Morbidität und Mortalität unserer Dialysepatienten. Dr. Michael Wilfling, Facharzt für Innere Medizin, Nephrologie, Hypertensiologie (DHL), Bremen

13 BREMER ÄRZTEJOURNAL Nephrologie 13 Ausweg lebendnieren spenden Insgesamt 810 Patienten sind seit der Gründung des Transplantationszentrums Bremen nierentransplantiert wurden. Doch die Warteliste für ein Spenderorgan ist lang. Lebendnierenspenden eröffnen neue Möglichkeiten, das Leben von Dialysepatienten zu verlängern. Neben der wiedergewonnenen Freiheit, sich wieder normal zu ernähren und zu trinken, lässt sich eine dramatische Verbesserung der Überlebenszeiten von Patienten nach einer Nierentransplantation nachweisen. Die durchschnittliche Lebenserwartung eines Patienten steigt von sechs Jahren ohne Transplantation auf knapp 17 Jahre nach Transplantation, was einer Verlängerung der Lebenszeit um das dreifache entspricht. Diese Verlängerung ist nicht nur jüngeren Dialysepatienten vorbehalten, sondern auch bei Patienten über 65 Jahre steigt sie im Schnitt von vier auf acht Jahre an. Gleiches gilt für die Risikogruppe der Diabetiker, deren Lebensspanne von durchschnittlich drei auf neun Jahre ansteigt. Im Transplantationzentrum Bremen wurden seit der Gründung im Jahre 1988 bis Januar 2010 insgesamt 810 Menschen nierentransplantiert. Die sofortigen Funktionsraten der hier implantierten Transplantate, das heißt die Dialysefreiheit unmittelbar nach Transplantation, betrugen im Jahre 2008 fast 90 Prozent. Damit liegt das Bremer Transplantationszentrum auf einer der Spitzenpositionen (Platz 2) im deutschlandweiten Vergleich der Transplantationszentren mit einer Transplantationsfrequenz von über 20 Transplantationen pro Jahr. Die Transplantatfunktionsraten von über 70 Prozent nach fünf Jahren belegen, dass dieser Erfolg auch langfristig für viele Patienten Bestand hat Patienten auf Warteliste Im Jahr 2008 wurden in Deutschland nach Angaben der DSO (Deutsche Stiftung für Organtransplantation) 2188 Nieren nach postmortaler Organspende transplantiert. Dem gegenüber stehen 8000 Patienten auf der von Eurotransplant in Leiden (Niederlande) multinational geführten Warteliste. Diese deutliche Diskrepanz zwischen der Anzahl der Wartenden und den Spenderorganen erklärt die durchschnittliche Wartezeit von fünf bis sechs Jahren bis zur Transplantation. Für den betroffenen Kranken ist zu beachten, dass es sich hierbei um eine durchschnittliche Wartezeit handelt, so dass Patienten darauf hoffen können, früher transplantiert zu werden. Aber auch maximale Wartezeiten bis zu 16 Jahren sind möglich. Eine Verbesserung der Spendebereitschaft ist trotz Rechtssicherheit durch das Transplantationsgesetz und den unterstützenden Maßnahmen durch Schaffung einer eigenen Stiftung zur Durchführung der Organspende (DSO) während der letzten vier Jahre nicht spürbar eingetreten. Da der Zustrom auf die Warteliste unvermindert anhält, scheint von Seiten der postmortalen Organspende keine Verbesserung der Versorgungssituation für die Patienten auf der Warteliste in Sicht zu sein. Planbarer Operationsablauf bei Lebendnierenspenden Angesichts der dringlich gebotenen schnellstmöglichen Transplantation der Patienten haben immer mehr deutsche Transplantationszentren ihre Aktivität in der Lebendnierenspende verstärkt. Aktuell wird in Deutschland jede vierte Nierentransplantation im Rahmen einer Nierenlebendspende realisiert (im Jahr 2008: 568 Lebendnierentransplantationen). Die Funk tionsrate nach Lebendspende ist nach fünf Jahren mit 84 Prozent deutlich der 5-Jahres-Funktionsrate nach postmortaler Organspende mit 70 Prozent überlegen. Ursächlich ist u.a. die bessere Organqualität des Spenderorgans. Ferner besticht die Lebendspende durch den

14 14 nephrologie BREMER ÄRZTEJOURNAL planbaren Ablauf. So können Spender und Empfänger optimal auf den Operationszeitpunkt vorbereitet werden. Da bei der Lebendnierentransplantation in Bremen Spender und Empfänger zeitgleich operiert werden, reduzierte sich das kritische Zeitintervall zwischen Organentnahme und Reimplantation des Organs von in der Regel mehr als zwölf Stunden bei postmortaler Nierentransplantation auf nur wenige Minuten. Eine besondere Herausforderung bei der Lebendspende ist eine Blut gruppeninkompatibilität zwischen dem Spender und dem Empfänger. Um auch bei Blutgruppeninkompatibilität eine Lebendspende zu ermöglichen, gibt es die Möglichkeit einer Überkreuzlebendspende ( cross over ). Bei diesem Programm sollen bei zwei Spenderpaaren durch Austausch der gespendeten Nieren die Blutgruppen-Kompatibilität hergestellt werden. Allerdings ist dieses Programm in Deutschland stark durch den rechtlichen Rahmen des Transplantationsgesetzes begrenzt. Dieses setzt ein verwandtschaftliches oder zumindest ein emotionales Beziehungsverhältnis zwischen dem Spender und dem Empfänger voraus. Eine Alternative ist die blutgruppen-inkompatible Nierentransplantation, die derzeit in 15 deutschen Zentren durchgeführt wird. Durch eine Vorbehandlung des Empfängers mit Elimination seiner Blutgruppenantikörper durch Immunadsorption und der Verabreichung von monoklonalen Antikörpern gegen B- Lymphozyten wird der Empfänger für die Transplantation konditioniert. Die bisher vorliegenden 10-Jahres-Ergebnisse zeigen sowohl für das Überleben von Spender und Empfänger als auch für die Funktionsraten der übertragenen Nieren vergleichbare Ergebnisse mit der blutgruppen-kompatiblen Transplantation. Aktuell bereitet auch das Transplantationszentrum Bremen seine Teilnahme an diesem Programm vor, so dass diese Möglichkeit der Nierenspende in nächster Zeit auch in Bremen möglich sein wird. Gefahren bei Lebendnierenspenden Die Entfernung einer gesunden Niere bei einem gesunden Menschen stellt einen operativen Eingriff dar, der vordergründig primär nicht dem Wohle des Operierten dient. Daher ist genau zu prüfen, welches gesundheitliche Risiko der Spender eingeht in seinem Bestreben, einem ihm nahestehenden Menschen zu einem besseren und längeren Leben zu verhelfen. Zur Qualitätssicherung wurde von der Bundesregierung eine Bundesqualitätsstelle (BQS) eingerichtet, die seit 2006 die Qualität der Nierenlebendspende kontinuierlich überwacht. Mit einer Vollständigkeitsrate von 98 Prozent aller in Deutschland durchgeführten Nierenlebendspenden erreicht diese Qualitätssicherung einen hohen Aussagewert. Danach verstarb während des stationären Aufenthaltes in Deutschland kein Spender. Ebenso wurde durch die Nierenspende in dem erhobenen Zeitraum 2006 und 2007 keiner der Spender dialysepflichtig. Das Risiko für eine postoperative Komplikation betrug für den Spender 7 Prozent, wobei hier zwischen potentiell lebensbedrohlichen Komplikationen, wie z. B. einer Lungenembolie mit ca. 0,2 Prozent und leichteren Komplikationen, wie z. B. oberflächliche Wundheilungsstörungen zu unterscheiden ist. Durch die Lebendspende nimmt die Kreatinin-Clearance des Spenders um ca. 17 ml/min ab. Nach elf Jahren ist ein Abfall der glomerulären Filtrationsrate um ca. 23 Prozent zu registrieren. Dieser Abfall der glomerulären Filtrationsrate ist erstaunlich gering, wenn man bedenkt, dass bei über 40-jährigen Menschen allein aufgrund des Alterungsprozesses die glomeruläre Filtration um ca. 0,5 bis 1 ml/min pro Jahr abnimmt. Der Nierenlebendspender hat bei entsprechender kritischer Indikationstellung höchstwahrscheinlich keine negativen gesundheitlichen Folgen durch den zusätzlichen Verlust an glomerulärer Filtrationsleistung. Entsprechend unterliegt seine Lebensweise keiner Einschränkung. Möglichkeiten für Lebendnierenspenden prüfen Die Nierentransplantation ist das Therapieverfahren der Wahl. Bei geringer postmortaler Spenderzahl sollte bei jedem Patienten die Möglichkeit der Lebendnierentransplantation geprüft werden. Die blutgruppen-inkompatible Transplantation eröffnet auch bei immunologisch ungünstiger Spender-/Empfängerkonstellation die Möglichkeit, die Lebensqualität zu steigern und das Leben von Dialysepatienten zu verlängern. PD Dr. Uwe Kuhlmann, Klinikdirektor der Medizinischen Klinik III, Klinikum Bremen-Mitte, PD Dr. Sebastian Melchior, Klinikdirektor Urologische Klinik Transplantationszentrum, Klinikum Bremen-Mitte Planungsbereich Bremerhaven-Stadt 7,5 Zulassungsmöglichkeiten für Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten Die Zulassungsbeschränkungen für Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten in Bremerhaven-Stadt sind nach dem Beschluss des Landesausschusses vom 2. Februar 2010 aufgehoben worden, da der Versorgungsanteil von 20 Prozent der Leistungserbringer, die ausschließlich Kinder und Jugendliche behandeln, unterschritten wird. Für den Planungsbereich Bremerhaven-Stadt bestehen 7,5 Zulassungsmöglichkeiten für Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten. Weitergehende Informationen können bei der KV Bremen erfragt werden. Katrin Radetzky Telefon: Manfred Schober Telefon: Martina Plieth Telefon: Anträge auf Zulassung sind schriftlich innerhalb von sechs Wochen nach Veröffentlichung im Landesrundschreiben (22. März) an die Kassenärztliche Vereinigung Bremen, Schwachhauser Heerstr. 26/28, Bremen, zu richten. Bei mehreren Bewerbern entscheidet der Zulassungsausschuss nach folgenden Kriterien: berufliche Eignung, Dauer der bisherigen psychotherapeutischen Tätigkeit, Approbationsalter, Dauer der Eintragung in die Warteliste gemäß 103 Abs. 5 Satz 1 SGB V.

15 Moderne Investitionsförderung zu günstigen Konditionen In Zusammenarbeit mit Niederlassung, Nachfolge, Neuanschaffung. Moderne Investitions förderung für Ärzte. Als Arzt sind Sie heute immer auch Unternehmer. Mit maßgeschneiderten Finanzierungskonzepten investieren Sie erfolgreich. Der zinsgünstige KfW- Unternehmerkredit unterstützt Sie dabei. Steigern Sie jetzt den Wert Ihrer Praxis, sprechen Sie uns an. Wir informieren Sie gerne über die öffentlichen Förderprogramme. Weitere Informationen erhalten Sie in Ihrer apobank Filiale oder unter Deutsche Apotheker- und Ärztebank Filiale Bremen Schwachhauser Heerstraße Bremen Weil uns mehr verbindet.

16 16 pharmakotherapie BREMER ÄRZTEJOURNAL Prasugrel bei akutem Koronarsyndrom Mit Prasugrel ist ein Clopidogrel-Analogon neu auf dem Markt. Die schnellere und konsistentere Wirkung soll bei akutem Koronarsyndrom von Vorteil sein. Die Datenlage hierfür ist jedoch unklar. Prasugrel ist wie Clopidogrel ein Prodrug, das erst durch eine CYP-450-abhängige Oxidation in einen aktiven Metaboliten umgewandelt werden muss. Diese Aktivierung erfolgt bei Prasugrel schneller und konsistenter, so dass schon innerhalb der ersten Stunde nach Gabe eine maximale, irreversible Hemmung des thrombozytären Adenosin-Rezeptors erreicht wird, bei Clopidogrel dagegen erst nach mehreren Stunden. Zulassungsstudie Prasugrel ist zugelassen in Kombination mit ASS bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom, die primär oder verzögert eine PCI erhalten. Der Zulassung liegt die TRI- TON-TIMI 38-Studie zugrunde, die Prasugrel bei Patienten mit instabiler Angina, ST-Hebungsinfarkt (STEMI) oder Non-STEMI gegen Clopidogrel vergleicht. Zu Beginn erhalten sie zur Aufsättigung 60 mg Prasugrel bzw. 300 mg Clopidogrel, dann täglich 10 mg bzw. 75 mg. Als Dosis für die begleitenden ASS-Gaben werden 75 bis 162 mg täglich emp fohlen. Nach knapp 15 Monaten sind vaskuläre Ereignisse im Sinne von kardiovaskulären Todesfällen, Infarkten und Insulten unter Prasugrel signifikant seltener als unter Clopidogrel (7,4 Prozent vs. 9,7 Prozent). Geprägt wird das Ergebnis allein durch die Reduktion von Infarkten, während sich die Raten an Insulten oder kardiovaskulären Todesfällen sowie die Gesamtmortalität auch numerisch praktisch nicht unterscheiden. Unter Prasugrel sind schwerwiegende (2,4 Prozent vs. 1,8 Prozent), lebensbedrohliche (1,4 Prozent vs. 0,9 Prozent) und fatale Blutungen (0,4 Prozent vs. 0,1 Prozent) signifikant häufiger als unter Clopidogrel. Review durch Zulassungsbehörden Das Review für die Zulassung dauert bei der FDA fast zwei Jahre; auch in der Fachwelt werden die Ergebnisse von TRITON kontrovers diskutiert. Detailanalysen zeigen, dass sich bei Patienten über 75 Jahre oder unter 60 kg Körpergewicht Nutzen und Schaden die Waage halten, Patienten mit Insult oder TIA in der Anamnese in der Bilanz konkretisiert als Gesamtrate an Todesfällen, Infarkten, Insulten oder schwerwiegenden Blutungen aber sogar Schaden nehmen. Patienten über 75 Jahre sowie nach Insult oder TIA sollen gemäß Zulassung nicht mit Prasugrel behandelt werden. Bei einem Körpergewicht unter 60 kg sollen Sättigungs- und Erhaltungsdosis auf 40 mg bzw. 5 mg/d reduziert werden ein klinischer Zusatznutzen ist für diese Dosierungen allerdings nicht belegt. Methodische Kritikpunkte an TRITON betreffen zum einen die zu geringe Sättigungsdosis von Clopidogrel, die nach gängigen Empfehlungen bei Akutereignissen 600 mg betragen sollte. Zum anderen wurde Clopidogrel bei der Mehrzahl der Patienten nicht möglichst frühzeitig gegeben, wie in Leitlinien zum akuten Koronarsyndrom empfohlen, sondern erst verzögert bei oder nach der PCI. Gerade weil ein protrahierter Wirkeintritt bei Clopidogrel bekannt ist, stellt das Konzept von TRITON einen unfairen Vergleich dar, indem es Prasugrel systematisch begünstigt. Sekundäranalysen zeigen auch, dass bei frühzeitiger Gabe von Clopidogrel ein Zusatznutzen für Prasugrel nicht nachweisbar ist. Kritisch zu sehen ist auch die Definition der Infarkte bzw. Reinfarkte im Verlauf der Studie, deren Reduktion eigentlicher Effekt von Prasugrel ist. Zum Großteil handelte es sich offenbar um Enzyminfarkte, dadurch gekennzeichnet, dass infarkttypische Laborparameter nach der PCI auf mehr als das 1,5-fache der oberen Norm anstiegen. Inwieweit wirklich auch symptomatische oder klinisch relevante Infarkte in TRITON vermindert wurden, ist unklar und bedarf weiterer Analysen. Problematisch ist weiter, dass sowohl Patienten mit STEMI als auch mit instabiler Angina/ Non-STEMI eingeschlossen wurden, zumal die Behandlungsstrategien bei beiden Krankheitsbildern durchaus differieren. Effektunterschiede für den primären Endpunkt sind bei Subgruppenanalysen zwar nicht erkennbar. Auswertungen zum Zeitverlauf der primären Endpunktereignisse ergeben aber, dass beim STEMI, anders als bei instabiler Angina oder Non-STEMI, der maximale Zusatznutzen von Prasugrel bereits nach 30 Tagen erreicht ist. Da kumulativ die Rate schwerer Blutungen kontinuierlich zunimmt, Gefäßereignisse aber vorwiegend in den ersten Wochen reduziert werden, bleibt auch zu klären, nach welcher Therapiedauer die Nutzen- Schaden-Relation am günstigsten ist. Blutungen nehmen durch Prasugrel zu Ob Prasugrel im Vergleich zu Clopidogrel beim akuten Koronarsyndrom tatsächlich einen Zusatznutzen hat und klinisch relevante Infarkte bzw. Reinfarkte vermindert, scheint unklar. Sicher ist hingegen, dass schwerwiegende Blutungen vor allem bei Patienten über 75 Jahre, mit Insult oder TIA in der Anamnese oder geringem Körpergewicht unter Prasu grel zunehmen. Somit bleibt durch weitere Analysen zu klären, ob und ggf. welche Patienten mit akutem Koronarsyndrom von Prasugrel profitieren. Dr. Hans Wille, Institut für Klinische Pharmakologie, Klinikum-Bremen-Mitte

17 BREMER ÄRZTEJOURNAL intern 17 Bremer Gebührenordnung und Tagesordnung des 114. Dt. Ärztetages Bevor die Delegierten die Tagesordnung des nächsten Deutschen Ärztetags diskutieren konnten, berieten sie zunächst zwei Änderungen der Gebührenordnung. Zur Diskussion standen die Gebühren der Ärztlichen Stelle nach der Röntgenverordnung und der Strahlenschutzverordnung, die seit mehr als zehn Jahren nicht erhöht worden waren. Die Ärztliche Stelle Röntgen, die die Ärztekammer Bremen gemeinsam mit der Ärztekammer Hannover, der KV Bremen und der KV Niedersachsen betreibt, nimmt wichtige Qualitätssicherungsaufgaben im Bereich der Röntgendiagnostik, der Nuklearmedizin und der Strahlentherapie wahr. Da diese Aufgabe ausschließlich durch Gebühren finanziert werden muss, gab es Handlungsbedarf. Denn die Aufwendungen hatten sich in den letzten zehn Jahren durch allgemeine Preissteigerungen, gestiegene Personalkosten und höhere Anforderungen an das technische Equipment deutlich erhöht. Es bestand die Gefahr, dass die Leistungen künftig nicht mehr kostendeckend erbracht werden können. Die Delegierten beschlossen deshalb eine detaillierte neue Gebührenregelung, die den heutigen Anforderungen Rechnung trägt. Anpassungsbedarf gab es zudem bei der Anerkennung von mediengestützten Fort - bildungen die bislang von der Gebührenordnung nicht erfasst wurden. Die Prüfung insbesondere der Online- und Blended- Learning-Fortbildungsveranstaltungen ist arbeitsaufwendig; es muss je nach Komplexität die Expertise anderer Kammern herangezogen werden. So haben sich die Ärztekammern auf Bundesebene darauf verständigt, dass die Ärztekammer Westfalen-Lippe komplexe Online- Fortbildungen anhand eines bundeseinheitlich konsentierten Kriterienkatalogs im Auftrag anderer Kammern prüft. Um dem Prüfaufwand angemessen Rechnung tragen zu können, beschloss die Delegiertenversammlung einen Gebührenrahmen, der je nach Verwaltungsaufwand zwischen 100 und 1000 Euro beträgt. Schließlich stellte der Präsident die Tagesordnung des nächsten Deutschen Ärztetages vor: Einer der Schwerpunkte wird der Rechenschaftsbericht zur Versorgungsforschung sein, die die Bundesärztekammer in den vergangenen fünf Jahren koordiniert und finanziert hat. Daneben werden die geplanten Änderungen der Weiterbildungsordnung einen großen Raum einnehmen. Hierüber hatte die Delegiertenversammlung bereits im November 2009 diskutiert. Schließlich werden die Patientenrechte Ansprüche an Staat und Gesellschaft ein wichtiges Thema des Ärztetages sein. Der Patientenbeauftragte der Bundesregierung, Wolfgang Zöller, hat für dieses Jahr den Entwurf eines Patientenrechtegesetzes angekündigt, das neben Altbekanntem wie Dokumentations-, Auskunfts- und Schweigepflichten vermutlich auch neue Regelungen zur Beweislast im Arzthaftungsprozess und zur Patientenbeteiligung treffen wird. PD Dr. jur. Heike Delbanco, Hauptgeschäftsführerin der Ärztekammer Bremen Mindestgehalt in der ärztlichen Weiterbildung Ärztliche Tätigkeit kann nur dann als Weiterbildungszeit anerkannt werden, wenn sie angemessen vergütet wird. So bestimmt es die Präambel der Weiterbildungsordnung für Ärztinnen und Ärzte im Lande Bremen. Angemessen ist nach der arbeitsrechtlichen Rechtsprechung eine Vergütung in der Regel nur noch dann, wenn der gezahlte Lohn nicht weniger als Zweidrittel des Tariflohns beträgt. Die Tarifabschlüsse des Marburger Bundes der letzten Jahre haben es notwendig gemacht, das bisher vom Vorstand der Ärztekammer geforderte Mindestgehalt anzupassen. Zugrunde gelegt wird die Tarifeinigung des Marburger Bundes mit der Vereinigung der kommunalen Arbeitgeber (VKA). Gewählt wird das Gehalt nach 4,5 Jahren ärztlicher Tätigkeit, da Ärztinnen und Ärzte die Weiterbildung in der ambulanten Versorgung üblicherweise frühestens nach drei Jahren Weiterbildung in der Klinik beginnen. Auf dieser Grundlage hat der Vorstand der Ärztekammer in seiner Februar-Sitzung entschieden, dass das Mindestgehalt für Ärztinnen und Ärzte in Weiterbildung 70 Prozent dieses Tarif lohns, d. h. zurzeit Euro pro Monat beträgt. Dieses Gehalt muss mindestens gezahlt werden, damit die Tätigkeit anschließend als Weiterbildungszeit anerkannt wird. Sofern der Weiterbilder eine Förderung erhält, die die 70 Prozent des Tariflohns übersteigt, ist die Vergütung nur dann angemessen, wenn der ganze Förderbetrag ausgezahlt wird. Brigitte Bruns-Matthießen, Leiterin Abteilung für Weiterbildung, Ärztekammer Bremen

18 18 intern BREMER ÄRZTEJOURNAL ein rücktritt, weil die rücksicht fehlte Der Rücktritt von Dr. Till Spiro als Vorstandsvorsitzender der KV Bremen kam für alle überraschend. Selbst Kollegen und Mitarbeiter aus dem engsten Kreis ahnten nichts. Mit einem lauten Knall geht ein Mann, der die KV Bremen acht Jahre lang mit Ruhe und Bedacht führte. Es war nur ein kurzer Satz, den Dr. Thomas Liebsch am 16. März auf der Vertreterversammlung verlas. Ein Satz, der seine Wirkung allerdings nicht verfehlte. Der VV-Vorsitzende zitierte aus einem Schreiben von Dr. Till Spiro, in dem dieser kurz und knapp erklärte, aus persönlichen Gründen als Vorstandsvorsitzender der KV Bremen mit sofortiger Wirkung zurückzutreten. Ausführlicher wurde der sichtlich betroffene VV-Vorsitzende. Ich bedaure zutiefst, dass mit Spiro ein Mann mit klaren und gradlinigen Positionen geht. Ein Mann, der unter Einsatz aller Kräfte die KV Bremen vorangebracht und die Interessen aller ihrer Mitglieder verteidigt hat, erklärte Liebsch. Seinen Rücktritt begründete Spiro einen Tag später folgendermaßen: Mir ist dieser Schritt nicht leicht gefallen. Die häufig unverhältnismäßigen und teilweise unsachlichen Auseinandersetzungen in den vergangenen Jahren haben allerdings ihre Spuren hinterlassen. Ein Weiter so war für mich nicht mehr möglich, ohne meine Gesundheit ernsthaft aufs Spiel zu setzen. Ähnlich wie zuvor die Vorstände der KV Nordrhein zog Spiro unvermittelt die Reißleine, gab neben seinem KV-Vorsitz auch alle weiteren Ämter ab. Acht Jahre stand Spiro der KV Bremen vor. Eine Phase, in der es nach den Querelen und den Negativ-Schlagzeilen des Jahres 2002 im positiven Sinne langweilig um die Körperschaft wurde. Im April wurde er in einer turbulenten Sitzung zum Vorstandsvorsitzenden gewählt, zunächst noch im Ehrenamt. Schon bald bestätigte ihn die Vertreterversammlung als ersten hauptamtlichen Vorsitzenden. Mit dem Facharzt Spiro hielt nicht nur ein neuer Führungsstil Einzug in die Räume der KV Bremen, sondern auch ein stellvertretender Vorsitzende, der nicht Arzt ist. Spiro knüpfte seine eigene Wahl an die Bedingung, dass Günter Scherer bis dato seit zwei Jahren Geschäftsführer der KV zu seinem Stellvertreter gewählt wird. Das Duo Spiro/Scherer setzte nicht nur auf gute Zusammenarbeit mit den Gremien der Selbstverwaltung die VV-Vorsitzenden nahmen an den Vorstands runden teil, operative Entscheidungen wurden mit dem Hauptausschuss abgestimmt, sondern profitierte auch von dem freundschaftlichen Miteinander in der Führungsetage. Wir waren ein gutes Team, haben uns gegenseitig hervorragend ergänzt. Ich bedaure den Rücktritt, respektiere aber die Beweggründe für diesen Schritt, erklärt KV- Vize Scherer. Am 27. April werden in einer Sondersitzung der Vertreterversammlung die Weichen für die Zukunft der KV Bremen gestellt. Dann entscheidet sich, ob für die verbleibenden Monate dieser Legislaturperiode ein neuer erster Vorsitzender gewählt wird oder ob Scherer die Körperschaft übergangsweise bis zur Neuwahl des Vorstandes im Januar 2011 alleine führt. Eine wichtige Entscheidung hat die Vertreterversammlung bereits vorweggenommen: Der Arbeitsvertrag von KV-Vize Scherer ist um drei Jahre verlängert worden (siehe nebenstehenden Beitrag). Christoph Fox, KV Bremen Dr. Till C. Spiro n Geboren 6. April 1950 in Wiesbaden, aufgewachsen in Kassel n Studium der Kunstgeschichte, Rechtswissenschaften und Medizin in Göttingen, Mainz und München n Nach juristischem und medizinischem Staatsexamen Weiterbildung zum Facharzt für Radiologische Diagnostik n Seit 1990 in radiologischer Gemeinschaftspraxis in Bremen niedergelassen n 2002 Wahl zum ehrenamtlichen Vorsitzenden der KV Bremen, ab 2005 hauptamtlicher Vorsitzender n Mitarbeit in verschiedenen Gremien der KBV und des G-BA n Seit 2004 Mitglied der Delegiertenversammlung der Ärztekammer Bremen n Kuratoriumsvorsitzender des ZI der Kassenärztlichen Vereinigungen n Verheiratet, eine Tochter

19 BREMER ÄRZTEJOURNAL intern 19 Notfalldienst nicht zum Nulltarif Im Streit um die Finanzierung des Ärztlichen Notfalldienstes hat die Vertreterversammlung dem KV-Vorstand den Rücken gestärkt. Die Anbieter des neuen HZV-Vertrages müssen für die eingeschriebenen Patienten aufkommen, so der Beschluss. Die Infra struktur ist nicht zum Sonderpreis zu haben und schon gar nicht zum Nulltarif. Wir sind überrascht und froh, dass der Hausärzteverband mittlerweile seine Bereitschaft signalisiert hat, sich an den Kosten für den Notfalldienst zu beteiligen. Mit diesem Satz eröffnete KV-Vize Günter Scherer die Diskussion in der März-Sitzung der Vertreterversammlung zur künftigen Finanzierung des Notfalldienstes. Dieses Problem ist dadurch entstanden, dass mit dem HZV-Vertrag des Hausarztverbandes Bremen, der Sicherstellungsauftrag für eingeschriebene Versicherte von der KV auf die Vertragspartner übergeht (siehe Infokasten). Kurzum: Der KV-Notfalldienst wäre für diese Patienten formal nicht zuständig wenn nicht eine Lösung gefunden wird. Und eine solche Lösung kann nach Ansicht des Vorstandes nur Kostenbeteiligung heißen. Scherer: Die solidarische Finanzierung des Notdienstes muss sich auch auf die HZV-Ärzte erstrecken. Dagegen hatte der Hausarztverband allerdings bisher öffentlich gewettert. In der Ärzte Zeitung und im Weser Kurier wurde Landesvorsitzender Dr. Hans-Michael Mühlenfeld deutlich: Im Zweifel werden wir einen eigenen Notdienst aufbauen. Und: Der Hausärzteverband werde mit der KV nicht verhandeln. Diese Aussagen trafen in der Vertreterversammlung auf Unverständnis. Was ist verwerflich daran, wenn jemand, der aus dem KV-System ausschert, für die Nutzung von KV-Infrastruktur eine Aufwandsentschädigung zahlen soll?, so die offene Frage aus dem Plenum. Mittlerweile hat der Hausärzteverband die Verweigerungshaltung abgelegt, erläuterte Scherer vor der Vertreterversammlung. Wenngleich nicht aus freien Wer stellt den Notdienst sicher? Wird bis zum 1. April 2010 keine Einigung zur Sicherstellung des Notdienstes für die HZV-Versicherten mit der Kassenärztlichen Vereinigung Bremen erzielt, übernimmt der Hausärzteverband Bremen den Notdienst für die HZV-Versicherten gegen Aufwendungsersatz ab 1. Juli Aus dem Vertrag zwischen der AOK Bremen/ Bremerhaven und dem Hausärzteverband Bremen Stücken. Ein Runder Tisch kam auf Initiative und Vermittlung der senatorischen Behörde zustande, die ein großes Interesse an einem einheitlichen Notfalldienst im Land hat. Doch die Positionen zur Finanzierung lägen, wie Scherer weiter berichtete, noch meilenweit auseinander. Die KV stellt sich die Kostenbeteili- gung folgendermaßen vor: Maßstab soll die Zahl der eingeschriebenen Versicherten sein. Der Verband hat bisher eine Kostenerstattung angeboten, die sich an der Bereinigungssumme orientiert. Das bedeutete in toto einen wesentlich geringeren Betrag. Nicht kostendeckend und belaste über Gebühr die im System verbleibenden Haus- und Fachärzte, argumentierte KV-Vize Scherer. Hubert Bakker, der für die Liste des Hausärzteverbandes in die Vertreterversammlung eingezogen ist, sah das naturgemäß anders: Wir lassen uns nicht aussaugen. Im Übrigen müsse die AOK für die Kosten aufkommen. Am Ende bestätigte eine breite Mehrheit von 16 zu 1 Stimmen die Position des Vorstandes, der damit gestärkt in die weiteren Verhandlungsrunden gehen kann. Was darüber hinaus blieb, war ein schaler Beigeschmack. Wir hätten uns diese unsägliche Diskussion sparen können, gab Kinderarzt Dr. Stefan Trapp zu bedenken. Ein Blick nach Niedersachsen reicht, um zu sehen, dass es andere Wege gibt. Dort haben KV, zwei Hausärzteverbände und die AOK einen Ad-On-Vertrag zur haus arztzentrierten Versorgung geschlossen. Der Bremer Verband proklamiert für sich einen Vollversorgungsvertrag mit eigener Abrechnungsstruktur. Vertragsverlängerung Knapp ein Jahr vor Ablauf der Amtsperiode hat die Vertreterversammlung den Arbeitsvertrag des stellvertretenden Vorstandsvorsitzenden, Günter Scherer, um drei Jahre verlängert. Mit dieser Entscheidung soll die Handlungsfähigkeit der KV Bremen über das Jahr hinaus gewährleistet werden. Die Amtsperioden von Vorstand und Vertreterversammlung würden sonst zeitgleich zum Jahreswechsel enden und die KV für die Übergangszeit bis zur Neuwahl des Vorstandes führungslos sein. Wahljahr 2010 Die wichtigsten Termine zur Wahl der Vertreterversammlung für die 14. Legislaturperiode stehen fest. KV-Mitglieder sind aufgefordert, in der Woche vom 27. Oktober bis 3. November ihre Stimme abzugeben. Frist zur Einreichung der Wahlvorschläge ist der 30. September. Das Bremer Ärztejournal wird in den kommenden Ausgaben ausführlich informieren, bereits im Mai-Heft erscheint ein detaillierter Zeitplan.

20 20 Aktuelles BREMER ÄRZTEJOURNAL Schlichtungsverfahren aus Bremen 2009 Im Jahr 2009 hat die Norddeutsche Schlichtungsstelle insgesamt 75 Verfahren aus dem Kammerbereich Bremen abgeschlossen. Ärztliche Fehler traten schwerpunktmäßig vor allem bei Arterienerkrankungen, Darmerkrankungen, Arthrose und sonstigen Gelenkerkrankungen auf. Die Norddeutsche Schlichtungsstelle wird von den Ärztekammern Berlin, Brandenburg, Bremen, Hamburg, Mecklenburg-Vorpommern, Niedersachsen, Sachsen-Anhalt, Schleswig-Holstein und Thüringen getragen. Sie ist für die außergerichtliche Klärung von Schadensersatzansprüchen von Patienten wegen vermeintlicher oder tatsächlicher fehlerhafter ärztlicher Behandlung zuständig. Antragsentwicklung in Bremen Die Antragsentwicklung im Kammerbereich Bremen zeigt ein seit dem Jahr 2000 relativ konstantes Bild bei ca. 100 bis 120 Anträgen im Jahr (vgl. Tab.1). Die Anträge beziehen sich auf alle in der ambulanten und stationären Versorgung durchgeführten Behandlungsfälle. Antragsentwicklung Kammerbereich Bremen Tab Entscheidungen in Bremen Im Jahre 2009 wurden 75 Verfahren aus dem Kammerbereich Bremen mit einer Entscheidung über die geltend gemachten Schadenersatzansprüche abgeschlossen. Der Prozentsatz der begründeten Ansprüche (Behandlungs- bzw. Aufklärungsfehler und Kausalität bejaht) lag 2009 im Kammerbereich Bremen bei 28 Prozent (21 Fälle). Die häufigsten Diagnosen (vgl. Tab. 2), die Die häufigsten Diagnosen n = aus Bremen zu der Anrufung der Schlichtungsstelle führten, waren Arthrosen (Hüft- und Kniegelenk), Krankheiten der Arterien, sonstige Gelenkkrankheiten, gutartige Neubildungen, Krankheiten der Venen (und Lymphgefäße, Lymphknoten), Krankheiten der Wirbelsäule und des Rückens, nichtentzündliche Krankheiten des weiblichen Genitaltraktes, Entbindungen und Verletzungen des Knies und des Oberschenkels. Die Auswertung der Behandlungsorte (Versorgungsebenen) zeigt, dass die Fälle zu 59 Prozent aus dem Klinikbereich stammen, während der niedergelassene Bereich mit 41 Prozent beteiligt war. Insgesamt handelte es sich in den 75 entschiedenen Fällen um 88 Antragsgegner (Ärzte), von denen 50 im Krankenhausbereich (vgl. Tab. 3) und 38 im niedergelassenen Bereich (vgl. Tab. 4) anzusiedeln waren. Klinikbereich 20 % 18 % 16 % 14 % 12 % 10 % Tab. 3 8 % 6 % 4 % 2 % 0 % 20 Allgemein- Orthopädie Unfall- Geburtshilfe/ Innere Gefäßchirurgie chirurgie Frauenheilkunde Medizin chirurgie Praxisbereich 20 % 18 % 16 % 14 % 12 % 10 % 8 % 6 % 4 % 18, , ,5 10, ,9 7,9 2 % Tab. 4 0 % Orthopädie Allgemein- Radiologie Allgemein- Frauen- Augenchirurgie medizin heilkunde heilkunde Tab. 2 0 Arthrose Arterien- Gelenk- gutartige Venen- Wirbelsäulenkrankheiten krankheiten Neubildungen krankheiten krankheiten Auswertung einzelner Fachgebiete Die Beteiligung der einzelnen Fachgebiete ist im Vergleich der Bereiche naturgemäß sehr unterschiedlich: Die Analyse der fest-

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