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1 Bewerbung für die Auszeichnung RheumaPreis Fragebgen Bitte füllen Sie diesen Fragebgen aus und senden Sie ihn an die flgende Adresse: Organisatinsbür RheumaPreis Pstfach Frankfurt/Main Angaben zur Persn*: Name: Anschrift: Telefn, Geburtsdatum: Beruf: Aktuelle berufliche Psitin: Beim aktuellen Arbeitgeber beschäftigt seit: Kurze Beschreibung der entzündlich-rheumatischen Erkrankung: Art der entzündlich-rheumatischen Erkrankung (bitte ankreuzen): Rheumatide Arthritis Psriasis-Arthritis Mrbus Bechterew (Ankylsierende Spndylitis) Lupus erythematdes Snstiges: Wann wurde die rheumatische Erkrankung erkannt?: * Ihre Daten und Infrmatinen werden im ersten Schritt der Bewerbung selbstverständlich vertraulich behandelt. Falls Sie zu den Preisträgern gehören, benötigen wir Ihre Zustimmung zu einer Veröffentlichung Ihres prämierten Knzepts.

2 Welche Symptme der Erkrankung stehen bei Ihnen im Vrdergrund? Haben Sie einen Behindertenausweis (bitte ankreuzen)? Ja Nein Wenn ja, Grad der Behinderung: % Ihr Arbeitsplatz Name des Unternehmens: Art des Unternehmens (z.b. Bank, Bäckerei, Autwerkstatt etc.): Unternehmensgröße (Anzahl der Beschäftigten): Welches sind derzeit Ihre Aufgaben und Tätigkeiten in Ihrem Unternehmen? _ Ihr Weg, mit dem Sie Ihre Berufstätigkeit mit Rheuma frtgesetzt haben Ein Hinweis: Die nachflgenden zwölf Fragen beschäftigen sich mit Ihrer beruflichen Entwicklung nach der Diagnse Rheuma. Bitte nehmen Sie sich etwas Zeit und beantwrten Sie diese Fragen ausführlich. Je ausführlicher Ihre Darstellung, dest einfacher ist es für die Jury, eine Entscheidung zu treffen! Wenn Sie lieber einen zusammenfassenden Text schreiben möchten, in dem Sie beschreiben, wie sich Ihre Erkrankung auf Ihre berufliche Tätigkeit ausgewirkt hat und welche Maßnahmen Sie und Ihr Arbeitgeber getrffen haben, um Ihnen die Frtsetzung Ihrer Berufstätigkeit zu ermöglichen bzw. zu erleichtern, können Sie diesen Text hier einfügen und die Fragen in diesem Kapitel außer Acht lassen - Sie haben die Wahl. Wie hat sich die Erkrankung Rheuma auf Ihr Berufsleben ausgewirkt? Haben sich z.b. bestimmte Symptme besnders belastend ausgewirkt, gab es Tätigkeiten, die Sie nicht 2

3 (mehr) ausüben knnten, war evtl. sgar ein Berufs- der Arbeitsplatzwechsel nötig? Bitte beschreiben Sie kurz die Auswirkungen der Erkrankung auf Ihre berufliche Entwicklung. Haben Sie Ihrem Arbeitgeber und/der Ihren Kllegen mitgeteilt, dass Sie Rheuma haben? Falls ja, wie haben diese auf die Nachricht reagiert? Können Sie heute am Arbeitsplatz ffen über Ihre Erkrankung sprechen? Stßen Sie dabei auf Verständnis? Vn wem ging die Initiative aus, am Arbeitsplatz geeignete Bedingungen zu schaffen, die Ihnen die Frtsetzung Ihrer Berufstätigkeit ermöglicht bzw. erleichtert haben? Was wurde im Einzelnen am Arbeitsplatz bzw. bei der Organisatin der Arbeit verändert? Wer war an diesen Maßnahmen beteiligt? 3

4 Welche Verbesserungen der Erleichterungen haben diese Maßnahmen knkret für Sie erbracht? Wie unterstützt Sie Ihr Arbeitgeber heute? Wie werden Sie vn Ihren Kllegen unterstützt? Was hat Ihnen am Arbeitsplatz besnders dabei gehlfen, weiter berufstätig zu sein? Wie geht es Ihnen heute an Ihrem Arbeitsplatz? Fühlen Sie sich whl? Haben Sie Pläne für Ihr weiteres Berufsleben? Welchen Rat würden Sie anderen Berufstätigen mit Rheuma auf den Weg geben? Haben Sie ein Mtt? 4

5 Was war Ihre Mtivatin, sich um den RheumaPreis zu bewerben? Möchten Sie uns snst nch etwas über sich und Ihren beruflichen Werdegang mitteilen?: Zusätzliche Infrmatinen Wie haben Sie vm RheumaPreis erfahren? Arzt Hausarzt Rheumatlge anderer Arzt Internet Adresse der Webseite: Zeitschrift: Zeitung: Zeitschrift, Webseite der Veranstaltung einer Patientenvereinigung: 5

6 Direkter Hinweis einer Patientenrganisatin Freunde der Verwandte Haben Sie sich schn einmal um den RheumaPreis bewrben? Ja, Nein, dies ist meine erste Bewerbung. Gerne können Sie Ihrer Bewerbung Bilder beifügen: Ob Fts, die Sie an Ihrem Arbeitsplatz zeigen der Fts mit Ihren Kllegen der Vrgesetzten - suchen Sie einfach etwas Passendes aus. Sehr gerne hätten wir an dieser Stelle wenn möglich auch ein kurzes Statement Ihres Arbeitgebers. Sie könnten ihn/sie bitten, kurz darzustellen, wie sich die Zusammenarbeit gestaltet, warum er/sie sich zu den ben beschriebenen Maßnahmen entschlssen hat und warum er/sie Ihre Bewerbung um den RheumaPreis unterstützt. Bitte infrmieren Sie Ihren Arbeitgeber darüber, dass im Falle Ihrer Prämierung auch das beschäftigende Unternehmen eine Auszeichnung erhält. (Dieses Statement ist freiwillig und keine Bedingung für den Erhalt des Preises): Falls ich den RheumaPreis erhalte, bin ich damit einverstanden, dass mein Name veröffentlicht wird. Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass ich die Bewerbung selbst erstellt habe und dass alle Angaben zu meiner Persn richtig sind. 6

7 Ort, Datum, Unterschrift Bewerber 7

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