Wandel im Gesundheitswesen 9. KTQ-Forum 02. November 2009 Berlin ABSTRACTS

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1 Wandel im Gesundheitswesen 9. KTQ-Forum 02. November 2009 Berlin ABSTRACTS

2 Inhaltsverzeichnis Mitwirkende Firmen Seiten 2 und 3 Abstract des Hauptvortrags Seite 5 Abstracts der Workshops 1-12 Seite 7 bis 36 Abstracts der Workshops Seite 37 bis 57 Abstract des Schlussvortrags Seite 58 Kongressorganisation: Heike Eiber Großvenedigerstr. 37a München Tel

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5 3M easycert Die Software für Ihre Zertifizierung Eine Zertifizierung ist eine große Herausforderung für alle Krankenhäuser. Die Multifunktions- Software 3M easycert bietet die beste Unterstützung zur Erstellung Ihrer Selbstbewertung vom ersten bis zum letzten Schritt - und darüber hinaus. 3M easycert ist geeignet für nahzu alle gängigen Zertifizierungsverfahren (KTQ, KTQ Pflege, KTQ Reha, EFQM, OnkoZert,...). NEU - easycert ONKO Mit der neuen Erweiterung easycert ONKO können alle Erhebungsbögen für Organzentren- Zertifizierungen nach OnkoZert erfasst und exportiert sowie die dazugehörigen Nachweise hinzugefügt werden. Weitere Informationen unter

6 Hauptvortrag Humanität und Wirtschaftlichkeit sind keine Gegensätze: Qualität durch Markenmedizin Prof. Dr. Heinz Lohmann 1. Nachfragemacht gewinnt an Stärke Die entwickelten Industriegesellschaften wandeln sich von produktions- zu konsumtionsgeprägten Volkswirtschaften. In der Folge spielen die individuellen Bedürfnisse der einzelnen Menschen auf den spezifischen Märkten eine immer größere Rolle. Auch Nachzüglerbranchen werden jetzt vom allgemeinen Wandel erfasst. Während noch vor einigen Jahren die Wortkombination Gesundheit und Wirtschaft erhebliche Abwehrreaktionen der Akteure auslöste, ist die Gesundheitswirtschaft heute in aller Munde. Der Patient rückt damit tatsächlich in den Mittelpunkt der Gesundheitsbranche. Seine Autonomie nimmt zu. Zudem sind die Menschen breit, auch private Finanzmittel für Gesundheitsleistungen auszugeben. Da in Folge dieser Entwicklung die gesetzlichen und privaten Krankenversicherungen diversifizieren, werden sie mehr und mehr von einfachen Finanzierern zu spezifischen Nachfragern. 2. Qualität durch Markenmedizin Der Gesundheitsmarkt ist traditionell stark segmentiert. Es existieren tiefe Gräben zwischen den einzelnen Teilbereichen des Systems. Die Art der Leistungserbringung ist Resultat dieser Bedingungen, nicht umgekehrt. Deshalb kann die Hebung der Qualität und der Wirtschaftlichkeit erst durch einen tief greifenden Paradigmenwechsel von einer mehr oder weniger auf Zufall beruhenden zu einer strukturierten und standardisierten Medizin nachhaltig sichergestellt werden. Hier ist insbesondere ein Umdenken der Gesundheitsmanager zwingend. Sie müssen sich auf die Optimierung der Medizin konzentrieren. Die Modernisierung einer zukunftsfähigen Infrastruktur wird Aufgabe strategischer Partner sein. Die Anwendung der Prinzipien arbeitsteiliger Produktionstechniken sind bis heute in der Medizin mit dem Argument individueller diagnostischer und therapeutischer Notwendigkeiten weitgehend verworfen worden. Die moderne Strukturierung der Medizin bis hin zur Markenmedizin erlaubt in Kombination mit aktuellen Entwicklungen in der Informationstechnologie jetzt die individuelle Standardisierung. Auf einer strukturierten Basis ist eine patientenbezogene Ausgestaltung der Services und Produkte möglich. Mehr und mehr strukturierte Medizin sichert eine gleich bleibende Qualität und ermöglicht damit die Abgabe eines Leistungsversprechens im Rahmen des sich verbreitenden Vertragssystems. Nicht mehr die Institution, die Praxis bzw. das Krankenhaus oder die Arztpersönlichkeit sind die alleinigen Auswahlkriterien der Patienten oder der Krankenkassen. Die Qualitätsmedizin als Behandlungslösung rückt vielmehr ins Zentrum des Gesundheitsmarktes. 5

7 3. Patientensouveränität treibt Wandel Markenmedizin ist geeignet, eine Antwort auf die Herausforderungen des gesellschaftlichen Umbruchs am Beginn des 21. Jahrhunderts zu geben. Ökonomie muss die Humanität nicht gefährden im Gegenteil. Wichtig ist allerdings, den sich in den nächsten Jahren noch verschärfenden Wandel mit einem intensiven ethischen Diskurs zu verbinden. Ethik ist im Kern der Ausgleich von Existenz- und Gedeihensbedingungen. Für den Gesundheitssektor heißt das, dass der ethische Diskurs sich insbesondere auf die Interessen der Patienten und der Versicherten konzentrieren muss und damit die bisherige Prägung durch die Akteure selbst ergänzt. Somit stärkt Markenmedizin die von allen propagierte Patientenautonomie. An diesem Veränderungsprozess mitzuwirken, erfordert von den Beteiligten große Kraftanstrengungen. Das gilt nicht zuletzt für die Patienten selbst. Sie müssen die zunehmende Transparenz nutzen. Ihnen dabei mit Zertifikaten zu helfen, ist eine lohnende Aufgabe. Neben die Institution tritt dabei der Prozess als wichtige Zielgröße. Innovative Akteure bereiten sich darauf vor. Die Zeit ist reif. Prof. Dr. Heinz Lohmann Gesundheitsunternehmer, u. a. Geschäftsführender Gesellschafter der LOHMANN konzept GmbH Vorsitzender der INITIATIVE GESUNDHEITSWIRTSCHAFT e. V. 6

8 Workshop 1: Krankenhaus Qualitätsmanagement als gelebte Unternehmensphilosophie Erfolgreiche Umsetzung von KTQ-Inhalten in die Praxis, am Beispiel der Marke Klinikum St. Marien, Amberg Dr. med Harald Hollnberger Das Klinikum St. Marien Amberg bekennt sich seit 1997 zu einem umfassenden Qualitätsmanagement. Gelebte Unternehmensphilosophie ist eine strikte Patienten- und Mitarbeiterorientierung im Sinne des Qualitätsmanagements (QM), die den nachhaltigen und langfristigen Unternehmenserfolg sicherstellt. Im Blickpunkt stehen medizinische und ökonomische Kernprozesse und die stringente Ausrichtung dieser Kernprozesse unter Einbeziehung des QM. Die Abbildung des P-D-C-A-Zyklus ist dabei genau so selbstverständlich wie das strukturierte Arbeiten mit Kennzahlen. Dies findet im täglichen Alltag und in der Planung und Durchführung von Projekten durchgängige Anwendung. Dabei ist jeder Mitarbeiter für Qualitätsmanagement verantwortlich und dieses Instrument wird im Rahmen der Organisationsentwicklung strategisch und operativ genutzt. Wir stellen uns dem externen Vergleich und erhielten 2007 für unser Engagement den KTQ Award, 2008 den Dekra Award und 2009 das Qualitätssiegel der Techniker Krankenkasse für besondere Patientenzufriedenheit. Neben Brust- Darm- und Traumazentrum ist auch unsere Stroke Unit zertifiziert. Markenkonzept: Wir verstehen uns als Unternehmen, das sich auf dem Gesundheitsmarkt von anderen Wettbewerbern differenziert und haben vor diesem Hintergrund die Marke Klinikum St. Marien, Amberg mit den Markeninhalten Medizin.Menschlichkeit.Miteinander. entwickelt. Als Grundlage diente dabei eine Befragung der Bevölkerung. Hinter unserer Marke Medizin.Menschlichkeit.Miteinander. steckt das Grundverständnis unserer Unternehmensphilosophie, wie wir Medizin im Klinikalltag erlebbar machen. Neben einer guten und innovativen Medizin erfährt der Mensch mit seinen Grundbedürfnissen nach Verständnis und Fürsorge in der technisierten Krankenhausumgebung auch emotionale Wahrnehmung. Ein kleines Lächeln oder eine Hand etwas länger halten macht den großen Unterschied. Heute ist unser Markenkonzept bereits größtenteils umgesetzt. Neben Radio- und Fernsehspots haben wir ein einheitliches Design, verfügen über eine Corporate Identity und haben auch Markenbotschafter im Unternehmen, die die Sensibilisierung und die Umsetzung vor Ort unterstützen. Natürlich werden Wahrnehmung und Umsetzung der Marke in regelmäßigen Patienten- und Mitarbeiterbefragungen überprüft und Verbesserungspotentiale daraus abgeleitet. 7

9 Strukturierte Befragungen: Strukturierte, extern begleitete Befragungen führen wir in 3 Jahresabständen bei Einweisern, Patienten und bei Mitarbeitern durch. Die Ergebnisse werden intern und extern kommuniziert sowie in entsprechenden Zeitschriften abgebildet. Unsere Krankenpflegeschüler führen ergänzend Befragungen von Besuchern durch. Die zentrale Notaufnahme überprüft im Rahmen von Befragungen regelmäßig die Zufriedenheit der Nachgeordneten Stationen. Arbeiten mit Kennzahlen: Zur Steuerung medizinischer und ökonomischer Kernprozesse wurden Kennzahlensysteme erarbeitet, die den Prozessverantwortlichen eine suffiziente Steuerung Ihrer Prozesse erlauben. 1. Auf Klinikum- und Abteilungsebene wurde ein Cockpitsystem implementiert, das mit Ampelfunktionalität arbeitet. Dabei werden sowohl weiche wie harte Faktoren berücksichtigt. In Workshops wurden alle Mitarbeiter an der Erarbeitung beteiligt. In regelmäßigen Cockpitsitzungen werden die Inhalte kommuniziert. 2. Für medizinische Kernprozesse wurden in Zusammenarbeit mit der Industrie spezifische Kennzahlensysteme entwickelt, die von jedem KIS genutzt werden können. Gerade für den Bereich OP wird die Prozesssteuerung mittels visualisierender Systeme wesentlich erleichtert. 3. Die Dokumentation von Sturz- und Dekubitusereignissen im Krankenhausinformationssystem der Klinik wurde so konzipiert, dass automatisiert quartalsmäßige Auswertungen möglich sind, die allen Stationen zugeleitet werden. 4. Im Bereich der Schmerztherapie wird die Patientenzufriedenheit erfasst und jährlich ausgewertet. 5. Der Kernprozess zentrale Notaufnahme wurde seitens der Dokumentation vollständig im KIS abgebildet. Aufnahmezeiten und Wartezeiten können auch hier automatisiert analysiert und evaluiert werden. 6. Ein digitales Archiv wurde neu eingeführt. Neben einer Erhebung des Ist- Zustands im Rahmen einer Diplomarbeit wurden verschiedene Hersteller und auch die entsprechenden Anwender mit einem systematischen Interviewleitfaden befragt. Es folgte eine Markt- und Nutzwertanalyse. In der Umsetzung des digitalen Archivs wurde besonderes Augenmerk auf ein Aktenmonitoring zur Nachverfolgung der Akten und zur Prozessoptimierung gelegt. Dokumentenlenkung: Dokumente in größeren Organisationen zu sammeln, zu verwalten und regelmäßig zu aktualisieren ist eine besondere Herausforderung. Zur Vorbereitung auf ein Zertifizierungsverfahren sind sie ein unverzichtbarer Bestandteil. Alle Dokumente des Klinikum 8

10 St. Marien wurden in eine zentrale Dokumentenlenkung überführt, die eine Zuordnung zu den jeweiligen KTQ Kriterien zulässt. Dabei stehen für den Anwender die Klinikumssicht und der medizinische Kernprozess im Vordergrund. Für die Re-Rezertifizierung nach KTQ mussten 2009 keinerlei Ordner mehr bereitgestellt werden (2006 waren es noch 72!). Die Visitoren konnten das elektronische Dokumentenlenkungssystem und die ca Dokumente problemlos kriteriumsbezogen nutzen. Eine Dokumentenliste mit Auflistung aller Dokumente entsprechend der KTQ Kriterien wurde vorab bereitgestellt. Auch hier profitiert der Anwender von der klinischen Sichtweise. Kooperationen: Kooperationen sind ein Aspekt der Strategie und Zielplanung eines Unternehmens. Das Klinikum St. Marien Amberg verfolgt das Ziel, mit niedergelassenen Ärzten und benachbarten Kliniken im Sinne eines Netzwerkes kooperativ zusammenzuarbeiten. 1. Mit 93 niedergelassenen Ärzten, 2 weiteren Kliniken und dem klinikeigenen MVZ sind wir Gesellschafter der UGOM (Unternehmen Gesundheit Oberpfalz Mitte). Derzeit werden mehr als Patienten im Rahmen dieses integrierten Versorgungsmodells betreut. 2. Mit 2 benachbarten Kliniken wurde im Rahmen eines gemeinsamen Projektes die gemeinsame Beschaffung von 7 Linearbeschleunigern realisiert. Neben der europaweiten Ausschreibung zur Umsetzung der Investition liegt auch ein Konzept zur gemeinsamen Zusammenarbeit vor. 3. Mit dem benachbarten Klinikum Weiden (Nordoberpfalz AG) wurde ein Konzept zum Betrieb eines gemeinsamen Perinatalzentrums Level I erarbeitet und umgesetzt. Seit dem ist dies mit Genehmigung des Ministeriums in Betrieb und auch im Krankenhausbedarfsplan ausgewiesen. Im Strukturkonzept finden sich neben der standortübergreifenden Anwendung von Behandlungsstandards auch gemeinsame Perinatalkonferenzen und eine gemeinsame Organisationsstruktur. Fazit: Mit einem langjährig gelebten Qualitätsmanagement, das den medizinischen Kernprozess in den Vordergrund stellt und dessen Funktionalität kennzahlenbasiert ausgerichtet ist, lässt sich die Organisation einer Klinik wesentlich effizienter steuern. Dabei fördert Qualitätsmanagement auch die Mitarbeitermotivation und die Patientenzufriedenheit. Besonders erfreulich ist, dass dies auch in kommunalen Einrichtungen möglich ist. Dr. med. Harald Hollnberger Klinikum St. Marien Amberg Vorstandsassistent & Leitung Der Abteilung Organisationsentwicklung 9

11 Workshop 2: Krankenhaus Ohne Spesen nichts gewesen? KTQ- Mehr als ein Normenwerk und Pflichtenheft Am Beispiel des Projektes Präventives Schadensfallmanagement Angela Lichtner Moderation: Hans-Jörg Sandrock Angela Lichtner stellt in ihrem Vortrag die Entwicklung des Qualitätsmanagement seit der 1. Zertifizierung in der Asklepios Klinik Altona (Maximalversorger) dar. Im Fokus stehen die positiven Nebeneffekte der einzelnen Projektphasen innerhalb der KTQ Zertifizierung. Diese sind zum einen die erreichte Transparenz der Prozesse in den verschiedenen Fachabteilungen. Zum anderen die Phase der Selbstbewertung, d.h. die kritische Auseinandersetzung mit den Abläufen, die in interdisziplinären, berufsübergreifenden Qualitätszirkeln durchgeführt wird. Die hohe Akzeptanz des Verfahrens durch die verwendete Insidersprache und der schnell erkennbare Nutzen für die Mitarbeiter ist ein weiterer positiver Meilenstein. Ein gelebtes und überprüfbares Qualitätsmanagement, welches sich in der stetigen Weitentwicklung befindet, ist das Ziel. Frank Kühl Moderation: Hans-Jörg Sandrock Schadensfälle wie med. Haftpflichtschäden können sich negativ auf ein Krankenhaus auswirken. Frank Kühl stellt ein Projekt zur Umsetzung eines systematischen Umgangs mit med. Schadensfällen vor. Ziel ist der Schutz vor Patienten- und Mitarbeiterschädigung sowie ökonomischem Schaden, Imageverlust und negativen Öffentlichkeitseffekten. Auf der Grundlage der KTQ Vorgaben mittels PDCA-Zyklusses wurde das Projekt erfolgreich implementiert. Die Ableitung von Verbesserungsmaßnahmen, deren Umsetzung mit nachhaltiger Kontrolle stellen dabei einen wesentlichen Beitrag dar. So werden u.a. verschiedene Auditformen als ein Instrument zur Sicherstellung der kontinuierlichen Verbesserung und Fehlerkommunikation eingesetzt. Angela Lichtner Leitung Qualitätsmanagement Frank Kühl Stellvertretender Leiter Qualitätsmanagement Asklepios Klinik Altona Paul- Ehrlichstr Hamburg 10

12 Besondere Gefahrenlagen im Krankenhaus Sind Risikoanalysen und Checklisten ein geeignetes Mittel? Detlef Cwojdzinski Neben ihrer kontinuierlichen Arbeit bei der Patientenversorgung müssen Krankenhäuser heutzutage jederzeit auf außergewöhnliche Herausforderungen eingestellt sein. Bei Großschadensereignissen tragen sie am Schlusspunkt der Rettungskette eine große Verantwortung. Bei klinikinternen Schadensereignissen wie Betriebsstörungen oder Bränden haben sie nicht nur eine besondere Verantwortung für Patienten, sondern auch für Besucher und das eigene Personal. Infektiologische Szenarien sind eine große Herausforderung für das gesamte Gesundheitssystem. Neben den niedergelassenen Ärzten und dem Öffentlichem Gesundheitsdienst kommt hierbei vor allem den Kliniken eine besondere Bedeutung zu. Nicht zuletzt stellen auch atomare und chemische Gefahrenlagen infolge industrieller Störfälle oder terroristischer Anschläge Kliniken vor ganz neue Herausforderung. Kurzum, die Aufgaben eines modernen Krankenhauses umfassen zunehmend auch Bereiche der Daseinsvorsorge. Die tägliche Patientenversorgung stützt sich auf bewährte Verfahrensabläufe, die durch die Routine im Alltagsbetrieb oftmals so optimiert sind, dass das Personal in jeder Situation adäquat reagieren kann. Besondere Gefahrenlagen im Krankenhaus sowie externe Großschadensereignisse und Katastrophen erfordern hingegen besondere organisatorische, personelle, materielle und räumliche Vorbereitungen. Die Vorsorgemaßnahmen für derartige Ereignisse werden in Einsatzplänen, Handlungsanweisungen und Checklisten festgelegt. Präzise Checklisten sind für die Mitarbeiter im Krankenhaus das wichtigste Hilfsmittel, um sich bei besonderen Gefahrenlagen schnell zu orientieren und strukturiert Entscheidungen zu treffen. Sie können allerdings nur dann erfolgreich im Einsatzfall angewendet werden, wenn die Beschäftigten mit ihnen vertraut gemacht und die beschriebenen Verfahren praktisch erprobt worden sind. Ein aktuelles Thema im Bereich der Vorsorge ist der Schutz von Kritischen Infrastrukturen (Kritis). Kritische Infrastrukturen sind Organisationen und Einrichtungen mit wichtiger Bedeutung für das staatliche Gemeinwesen, bei deren Ausfall oder Beeinträchtigung nachhaltig wirkende Versorgungsengpässe, erhebliche Störungen der öffentlichen Sicherheit oder andere dramatische Folgen eintreten würden. Hierzu zählt auch die Gesundheitsversorgung insbesondere die, die durch Krankenhäuser wahrgenommen wird. Kliniken sind einerseits Teil dieser Strukturen und andererseits sind sie von ihnen stark abhängig. 11

13 Die Vorsorge in diesem Bereich setzt die Durchführung von Risikoanalysen voraus. Diese zeigen mittels gezielter Analyse von Gefährdungen und Verwundbarkeiten besonders kritische Bereiche eines Krankenhauses auf. Aus dieser Analyse können geeignete Schutzmaßnahmen abgeleitet werden. Detlef Cwojdzinski Leiter der AG Notfallvorsorge, Katastrophen- und Zivilschutz Senatsverwaltung für Gesundheit, Umwelt und Verbraucherschutz - Berlin Oranienstraße Berlin 12

14 Workshop 3: Universitätskliniken Aufwand und Nutzen einer Rezertifizierung nach KTQ in einem Großklinikum Peter Doelfs M.A. phil. Moderation: Christiane van Emmerich Nach der Zertifizierung ist vor der Zertifizierung! Dieser Spruch wird selten berücksichtigt. Zumeist ist nach dem Aufwand und der Anstrengung für alle Beteiligten der Zertifizierung zunächst einmal "Luft holen" und das "Liegen gebliebene aufarbeiten" angesagt. Dies führt dazu dass die Vorbereitung zur Rezertifizierung schnell in einer weiteren "Aufhol-Jagt" münden kann. Insbesondere in einem Großklinikum bei dem auch die Vorbereitung von Zertifizierung und Rezertifizierung mit erhöhten Transaktionskosten / Aufwand verbunden ist stellt sich jedes Mal erneut die Frage nach dem Verhältnis von Nutzen und Aufwand. Dieses Verhältnis wird entscheidend geprägt von der Systematik der Vorbereitung. Bei einer systematisch organisierten und strukturierten Vorbereitung kann das Aufwands/ Nutzenverhältnis entscheidend optimiert werden. Schlanke und effiziente Vorbereitung und Integration der Vorbereitung in den QM-Alltag sind die Schlüsselbegriffe hierzu. Das Universitätsklinikum Freiburg mit ca Mitarbeitern und 60 Bereichen mit ebenso vielen QMBs hat sich auf seine KTQ-Rezertifizerung 2008 in strukturierter Weise vorbereitet. Die Instrumente und die Vorgehensweise der integrierten Vorbereitung werden im Workshop dargestellt. Daneben steht bei einer Zertifizierung/ Re-Zertifizierung eines Großklinikums auch immer die Frage im Vordergrund wie die Informationen und Dokumente aufbereitet und zur Verfügung gestellt werden, so dass die Visitoren in der Lage sind ein Großklinikum zu durchdringen. Dies ist bei mehreren tausend QM-Dokumenten durchaus nicht banal. Der Erfolg und die nachhaltige Wirkung einer Zertifizierung hängt hier auch wesentlich davon ab, dass die Mitarbeiter der Kliniken sich im Visitationsbericht adäquat wahrgenommen fühlen. Auf der anderen Seite stellt sich die Frage nach dem konkreten Nutzen und der Bewertung des Nutzens. Hier ist bei großen Einrichtungen die Funktion der Vorteil von KTQ dass nur gesamte Einrichtungen zertifiziert werden und so die Identifikation mit dem gesamten Krankenhaus durch die Vorbereitung und die Zertifizierung wesentlich gefördert werden. Dies fördert wiederum die Realisierung von Synergieeffekten zwischen den einzelnen Bereichen im Krankenhaus. Ein in die Routine integrierter Zertifizierungsprozess hat darüber hinaus vielfältige Vorteile im Bereich internes Benchmarking z.b. auch im Bereich Qualitätsmanagement die im Workshop präsentiert werden Peter Doelfs M.A. phil. Leiter der Stabsstelle zentrales Qualitätsmanagement Uniklinik Freiburg 13

15 Erstzertifizierung einer Universitätsklinik nach KTQ : Was bringt das KTQ-Verfahren mit Katalog 2009" Dr. med. Stefan Palm Im März 2009 konnte das Universitätsklinikum Tübingen die Fremdbewertung zur Erstzertifizierung nach KTQ erfolgreich abschließen. Grundlage des Verfahrens war der KTQ-Katalog in der neuen Fassung "KTQ 2009". Das Universitätsklinikum Tübingen erhielt damit als dritte Uniklinik ein KTQ-Zertifikat und ist überdies das erste Krankenhaus in Deutschland, welches nach den neuen Anforderungsrichtlinien "KTQ 2009" bewertet und geprüft wurde. Im Vergleich zur bislang gültigen Fassung "KTQ 5.0" enthält der Katalog "KTQ 2009" Veränderungen und Ergänzungen. Während wesentliche Aspekte des Verfahrens (z. B. der grundsätzliche Ablauf mit Selbst- und Fremdbewertung) unverändert blieben, wurden sowohl eine inhaltliche Überarbeitung des Kriterienkatalogs als auch formale Anpassungen der notwendigen Dokumente vorgenommen (z. B. Form und Umfang der Selbstbewertung mit Dokumentennachweis). Wesentliche Ziele bei der Überarbeitung des Katalogs waren nicht nur die Berücksichtigung neuer Inhalte, die bislang nicht in ausreichender Weise im Katalog dargestellt waren (z. B. Risikomanagement als Führungsinstrument), sondern auch die Vermeidung von Redundanzen durch eine verbesserte, stringentere Zuordnung der einzelnen Inhalte zu den Kriterien. In diesem Beitrag sollen - aus der Sicht eines Universitätsklinikums - einerseits Vor- und Nachteile des KTQ-Zertifizierungsverfahrens an sich beleuchtet und andererseits die Bedeutung der mit "KTQ 2009" eingeführten Neuerungen herausgearbeitet werden. Besondere Anforderungen eines Universitätsklinikums sind dabei zum einen durch die Größe der Einrichtung mit einer Vielzahl verschiedener Abteilungen bedingt (im Universitätsklinikum Tübingen z. B. 17 Kliniken mit 36 Abteilungen, 9 Institute mit 14 Abteilungen und 7 Zentren). Zum anderen ergeben sich besondere Anforderungen an das Zertifizierungsverfahren aus der Notwendigkeit, die Bereiche Krankenversorgung, Lehre und Forschung gleichermaßen berücksichtigen zu müssen. Der Umstand, dass ein KTQ- Zertifikat grundsätzlich für die gesamte Einrichtung unter Mitwirkung aller Abteilungen vergeben wird, hat sich als strategischer Vorteil des KTQ-Verfahrens erwiesen. Ein Schwerpunkt des KTQ-Verfahrens ist die Erstellung der Selbstbewertung. Hier soll betrachtet werden, ob die Veränderungen am Katalog (insbesondere der Wegfall der Fragenstruktur) sowie die veränderten Formvorgaben für den Selbstbewertungsbericht Vorteile für das hausinterne Qualitätsmanagement ergeben haben. 14

16 Mit der Zusammenstellung vorhandener Nachweise und Dokumente in einer Dokumentenliste kommt dem Dokumentenmanagement eine besondere Bedeutung zu. Die konsequente Einführung geeigneter Systeme zur Dokumentenverwaltung (etwa einer Wissensbank) kann eine Zertifizierung nach KTQ in erheblichem Maße unterstützen. Dr. med. Stefan Palm, Leiter der Stabsstelle Qualitätsmanagement des Klinikumsvorstandes, Universitätsklinikum Tübingen KTQ-Zertifizierung der Fachklinik für Orthopädie als Organisationseinheit eines modernen Universitätsklinikums Dr. med. Maria Eberlein-Gonska Dr. med. Stefan Kirschner Nahezu alle Gesundheitseinrichtungen in Deutschland sind vom Gesetzgeber aufgefordert, ein Qualitätsmanagementsystem zu implementieren und kontinuierlich weiter zu entwickeln. Dieser Pflicht sind die Krankenhäuser schon vor Jahren nachgekommen und haben ihre Tore auch schon frühzeitig externen Gutachtern gegenüber geöffnet. Große Unterstützung leistete dabei das deutsche Zertifizierungsverfahren der Kooperation für Qualität im Gesundheitswesen (KTQ - das im Jahr 2002 von Praktikern für den konkreten Einsatz zunächst im Krankenhaus entwickelt wurde. Integraler Bestandteil des Angebotes von KTQ ist die mögliche und freiwillige Fremdbewertung, d.h. Zertifizierung. Bis zum Jahr 2009 galt die Philosophie der KTQ-Gesellschafter, dass sich nur ein gesamtes Haus mit allen Abteilungen und Berufsgruppen als komplettes Unternehmen einer Fremdbegutachtung unterziehen kann. Die Zertifizierung von Abteilungen wurde, wie bei der DIN EN ISO z.b. möglich, klar abgelehnt. Hier hat es im Verlauf des Jahres 2008 und 2009 eine interessante Neuentwicklung gegeben, die das Universitätsklinikum Carl Gustav Carus mit der Klinik und Poliklinik für Orthopädie initiierte. Bereits im Jahr 2003 hat sich die Klinikleitung mit seinen Mitarbeitern auf den Weg der Einführung eines Qualitätsmanagementsystems gemacht. Als nutzbringendes Instrument wurde der krankenhausspezifische Bewertungskatalog des deutschen Zertifizierungsverfahrens KTQ genutzt und als hilfreich eingeschätzt. Und obwohl die KTQ-Philosophie zum damaligen Zeitpunkt strikt auf die Zertifizierung einer Gesamteinrichtung ausgerichtet und ein offizielles Qualitätssiegel die Mitarbeiter der Klinik und Poliklinik für Orthopädie zum damaligen Zeitpunkt nicht möglich war, hat sich die Klinikleitung für diesen Weg entschieden. In den folgenden Jahren wurde das etablierte Qualitätsmanagementsystem im Sinne des PDCA-Zyklus kontinuierlich weiterentwickelt. 15

17 Drei Jahre später, angesichts der erneut anstehenden Selbstbewertung nach dem KTQ- Katalog, wurde der Wunsch der Mitarbeiter deutlich, dieses Bemühen auch mit einem Qualitätssiegel, d.h. Zertifikat sowohl nach innen als auch nach außen kommunizieren zu können. Diese Anliegen wurde an die KTQ-Gesellschafter herangetragen; kritische Diskussionen folgten, und im Ergebnis wurde dem Vorhaben einer Fremdbewertung nach den Regeln der KTQ als Pilotprojekt in Deutschland für eine Fachklinik mit Budget- und Personalverantwortung zugestimmt. Am 26. bis 27. Mai 2008 wurde die Fremdvisitation erfolgreich durchgeführt und die Visitoren empfahlen uneingeschränkt eine Zertifizierung der Klinik und Poliklinik für Orthopädie am Universitätsklinikum Dresden nach dem KTQ-Verfahren. Dieser Erfolg wird durch zahlreiche Aktivitäten, Projekte und Maßnahmen der Mitarbeiter der Klinik und Poliklinik begründet, wie z.b. die Neustrukturierung des Aufnahmeprozesses für elektive Operationen oder die Einführung einer berufsgruppenübergreifenden Morbiditätsbesprechung Die Anwendung klassischer Instrumente eines Qualitätsmanagementsystems in der medizinischen Versorgung ist eine geeignete methodische Unterstützung zur Identifizierung von Verbesserungspotentialen und zeigt auch Möglichkeiten der künftigen Entwicklung auf. Erst auf Basis von Kennzahlen zur aktuellen Situation im Vergleich mit den definierten Zielen einer Einrichtung können Maßnahmen zur Verbesserung abgeleitet werden. Die KTQ-Selbst-bewertung mit der Möglichkeit der Zertifizierung ist dabei ein gutes Instrument, nach Etablierung dieser internen Prozesse, die investierte Arbeit transparent darzulegen und einer (Fremd)Bewertung zu unterziehen. Die Erweiterung des klassischen KTQ Verfahrens mit der Möglichkeit, nun auch Fachkliniken mit Personal- und Budgetverantwortung innerhalb eines Klinikums zertifizieren zu können, wird deshalb ausdrücklich begrüßt und als innovatives Zeichen seitens des Gesellschafterausschusses der KTQ gewertet. Dr. med Maria Eberlein Gonska Leiterin des Zentralbereichs Qualitätsmanagement Dr. med Stefan Kirschner Geschäftsführender Oberarzt Klinik und Poliklinik für Orthopädie Universitätsklinikum Carl Gustav Carusan der Technischen Universität Dresden Anstalt des öffentlichen Rechts des Freistaates Sachsen Fletscherstraße Dresden 16

18 Workshop 4: Rehabilitation Die BAR Anforderungen aus Sicht einer KTQ-zertifizierten Rehabilitationsklinik Dr. Joachim Schmidt Am Beispiel einer nach KTQ - Reha 1.0 zertifizierten neurologischen Rehabilitationsklinik an 6 Standorten in einem Bundesland, wird gezeigt, welches die Qualitätsmanagement - Inhalte aus Sicht der Rehabilitationsklinik, aus Sicht von KTQ - Reha und aus Sicht der BAR - Anforderungen sind. Die unterschiedlichen Schwerpunkte aber auch die Gemeinsamkeiten werden für die Rehabilitationsklinik, für KTQ - Reha 1.0 und für die BAR-Anforderungen nach 20 Abs.2a SGB IX herausgearbeitet. Auf andere Anbieter wird in diesem Zusammenhang nur kurz eingegangen werden. Ein vorläufiges Fazit kann gezogen werden: KTQ - Reha wird sich in einigen Punkten in Richtung der BAR-Anforderungen entwickeln (KTQ - Reha 2.0), die BAR Anforderungen werden sich dem Alltag der Rehabilitation stellen müssen. Ein systematisches und strukturell verankertes QM wird es auch in Zukunft in den Kliniken auf der Basis von KTQ - Reha unter besonderer Berücksichtigung der BAR-Anforderungen nach 20 Abs.2a SGB IX geben. Spannend wird die Re-Zertifizierung gleichzeitig unter den KTQ - und Bar- Kriterien. An der Weiterentwicklung von internem Qualitätsmanagement in einer Rehabilitationsklinik, KTQ - Reha und der Ausgestaltung der BAR-Anforderungen wird auch zukünftig gearbeitet werden. Dr. med. Joachim Schmidt Ärztlicher Leiter Qualitätsmanagement Kliniken Schmieder Zum Tafelholz 8 D Allensbach 17

19 Workshop 5: Praxen KTQ als guter und sicherer Start zur Umsetzung eines internen QMS im Wirbelsäulenzentrum Marburg Dr. med. Thomas J. Kuhn Dr. med. Heiko Mewes Hans-Georg Lipp Moderation: Lars Döring Das Wirbelsäulenzentrum Marburg, gegründet 1999 als Praxis für Neurochirurgie hat sich die Diagnose und Therapie der Krankheitsbilder bei chronischen und akuten degenerativen Wirbelsäulenerkrankungen zur Aufgabe gemacht. Dem Wirbelsäulenzentrum Marburg gehören 4 Fachärzte für Neurochirurgie als med. Leitung an. Des Weiteren sorgen 23 Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter im Bereich der Organisation des Praxisablaufes sowie in der med. Assistenz und der notwendigen Verwaltungsarbeit für einen reibungslosen Arbeitsablauf. Mit dem Ziel, der vornehmsten ärztlichen Aufgabe, der Schmerzbehandlung, für die uns aufsuchenden Patienten gerecht zu werden, tritt das gesamte Team des Wirbelsäulenzentrums Marburg täglich auf höchstem Niveau an. Um dieses Niveau dauerhaft in seiner Qualität zu sichern, entschloss sich die Leitung des Wirbelsäulenzentrums Marburg zur Einführung eines Qualitätsmanagementsystems auf ebenfalls höchstem Niveau. Die Wahl fiel hier auf das QM-System von KTQ. In diesem Workshop will das Wirbelsäulenzentrum den sicheren und guten Start in ein erfolgreiches Qualitätsmanagement darstellen. Dieser begann für die Praxis mit der Entscheidung und einem klaren Ja der obersten Leitungen zum Qualitätsmanagement. Im Mai 2008 wurde mit einer Kick-Off-Veranstaltung offiziell der Startschuss gegeben. Über die Einrichtung einer Steuerungsgruppe sowie der Bestellung von 3 Qualitätsmanagementbeauftragten wurde eine optimale Implementierung eines internen Qualitätsmanagement-Systems sichergestellt. Um einen optimalen und guten Start zu gewährleisten, nutzte die Praxis die Kooperation mit einer externen QM-Beratungsgesellschaft, die zunächst durch einen Praxis-Check auf der Grundlage der KTQ-Kriterien sowie eine umfangreiche Patientenund Mitarbeiterbefragung die Stärken und Schwächen der Praxis eruierte. Auf dieser Grundlage mit Zahlen, Daten und Fakten ging man gemeinsam an die Bearbeitung und kontinuierliche Umsetzung des KTQ-Manuals. Durch das KTQ-Manual sind die wesentlichen Merkmale der Kern-, Management- sowie der Organisationsprozesse dargestellt. Zu allen diese Merkmale wurden Selbstbewertungen durchgeführt, die es möglich machten, eigene Stärken darzustellen und Verbesserungspotentiale zu erkennen und diese in der Folge zu bearbeiten. 18

20 Alle Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen wurden in die Umsetzung von Verbesserungsprozessen verbindlich eingebunden. Monatlich stattfindende Qualitätszirkel und Teamsitzungen sowie zeitnahe Fortbildungen unterstützten den Gesamtprozess. Viele Anker wurden gelegt, um das Qualitätsmanagementsystem im Wirbelsäulenzentrum Marburg sicher und getragen von allen Mitarbeitern in den Praxisalltag einzubinden. Regelmäßige kontinuierliche Verbesserungsprozesse dienen weiterhin dazu, die festgelegte Qualität auf höchstem Niveau in den Mittelpunkt zu stellen und dauerhaft zu sichern. Das Wirbelsäulenzentrum Marburg wurde erfolgreich im Juni 2009 zertifiziert. Dr. med Thomas J. Kuhn Facharzt für Neurochirurgie Dr. med. Heiko Mewes Facharzt für Neurochirurgie Leitung Qualitätsmanagement Wirbelsäulenzentrum Marburg Hans-Georg Lipp Beratung und Training im Gesundheitsbereich Arzt, praxis, qulität, Bremen Warum Altbewährtes ändern? Von der ISO zur KTQ Ein QMS wird zum Gewinn für Patienten und Praxis. Renate Winz Es war einmal eine ISO und eine Zahnarztpraxis... Es war einmal eine ISO, nicht irgendwo in der weiten Welt, sondern in der Zahnarztpraxis Ruben Junkers. Diese ISO oder genauer gesagt die ISO diente lange Zeit als Grundlage für das Qualitätsmanagement der Praxis. Da es im Jahr 1999 für ein Qualitätsmanagement in einer Zahnarztpraxis noch keine wirkliche Alternative zur ISO gab wurde das QM damals nach dieser Norm erstellt. So war die Praxis bis März 2007 erfolgreich zertifiziert. Doch was bewegt eine Praxis ein funktionierendes und erfolgreich zertifiziertes Qualitätsmanagement komplett zu überarbeiten und umzustrukturieren, um sich dann nach der KTQ zu zertifizieren? Lohnt sich dafür der ganze Aufwand an Zeit, Arbeit und Kosten? Für die Zahnarztpraxis Junkers war es die Tatsache, dass die ISO nicht wirklich den Bedürfnissen einer Zahnarztpraxis entsprach, da sie zu technisch war, für die Mitarbeiter unverständlich aufgrund des Vokabulars und einen großen Verwaltungsaufwand bedeutete. In all den Jahren gab es zudem auch keine wirkliche Qualitätsverbesserung durch die Zertifizierung. 19

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