Schadenanzeige zur Reise-Rücktrittsversicherung zur Versicherungs-Nr.:

Transkript

1 Name und Anschrift des Kunden Bitte vollständig ausfüllen und zurücksenden an Abt. Reise-Leistung (RLK) Siegfried-Wedells-Platz Hamburg Schadenanzeige zur Reise-Rücktrittsversicherung zur Versicherungs-Nr.: Sehr geehrter Kunde, Sie haben leider Ihre Reise stornieren müssen. Zur zügigen Bearbeitung Ihres Schadenfalles benötigen wir von Ihnen wichtige Angaben. Hierzu füllen Sie bitte diese Schadenanzeige genau und vollständig aus. Vielen Dank für Ihre Mühe! I. Angaben zur Reise : 1) Reiseveranstalter: Reiseziel: 2) Reisebüro: 3) Gebucht am: Storniert am: 4) Beginn der Reise: Ende der Reise: II. Für welche Reiseteilnehmer wurde die Reise storniert? (Name, Anschrift, Geburtsdatum, Telefonnummer) 1) _ 2) _ 3) _ 4) _ 5) _ III. Name und Anschrift der Person, die den Versicherungsfall ausgelöst hat: _ Geben Sie bitte auch das Verwandtschaftsverhältnis an. IV. Kosten der Stornierung / der Hinreise-Mehrkosten / der Umbuchung: Stornokosten bzw. entst. Kosten EUR, diese entsprechen % vom Reisepreis. Stornokosten bzw. entst. Kosten EUR, diese entsprechen % vom Reisepreis. Stornokosten bzw. entst. Kosten EUR, diese entsprechen % vom Reisepreis. Bitte beachten Sie, dass je nach ausgewähltem Tarif und Produkt ein Selbstbehalt anfällt. RRV 2011 Seite 1 Abt. Reise-Leistung (RLK)

2 V. Grund der Reisestornierung : Krankheit Unfall Schwangerschaft oder Bitte senden Sie uns ein ausführliches Attest des behandeln- Impfunverträglichkeit den Arztes bzw. des Frauenarztes zu. Arbeitslosigkeit aufgrund Bitte senden Sie uns das Kündigungsschreiben Ihres Arbeitgebetriebsbedingter Kündigung bers und die Bestätigung der Arbeitagentur zu. Arbeitsplatzwechsel bzw. Bitte senden Sie uns die Kündigungsbestätigung des alten Wiederaufnahme eines Arbeitsverhältnisses Arbeitsgebers bzw. den Aufhebungsbescheid der Arbeitsagentur und den neuen Arbeitsvertrag. Tod Bitte senden Sie uns die Sterbeurkunde in Kopie und teilen Sie uns das Verwandtschaftsverhältnis mit. sonstige Gründe : Reiseabbruch: Bitte die Schadenanzeige zur Urlaubsgarantie unter verwenden. Ist der Versicherungsfall (z. B. Unfall) durch eine fremde Person verursacht worden? Nein Ja Wenn ja, geben Sie bitte Namen und genaue Anschrift dieser Person an, sowie ggf. Tagebuch-Nr. und Polizeidienststelle: _ Wann ist der Versicherungsfall eingetreten? Bei Krankheit: Lag eine Arbeitsunfähigkeit (AU) vor? Nein Ja Wenn ja, fügen Sie bitte eine Kopie der Arbeitsunfähigkeits-Bescheinigung den Schadenunterlagen bei und geben Sie bitte den Namen und die Anschrift des Arbeitgebers an: _ VI. Besteht ggf. eine weitere Versicherung? Bitte lassen Sie den beigefügten Fragebogen vom } behandelnden Arzt ausfüllen. Besteht für Sie anderweitig Versicherungsschutz für einen Reise-Rücktritt, z. B. bei einer anderen Versicherungsgesellschaft, über eine Kreditkarte (MasterCard, VISA, American Express) oder über eine Mitgliedschaft (ADAC, BAVC)? Nein Ja Falls ja, nennen Sie uns bitte die Versicherungsnummer / Mitgliedsnummer / Kreditkartennummer und den Namen des Kreditkarteninstitutes bzw. des Vereines. Wurde der Schadenfall ggf. dort gemeldet? Nein Ja VII. An wen sollen eventuelle Versicherungsleistungen gezahlt werden? (Name, Anschrift, Bankverbindung, ggf. IBAN, BIC, Name und Anschrift der Bank für Auslandszahlungen) _ Unterschrift des Versicherten VIII. Bitte senden Sie uns folgende Unterlagen zu, damit wir den Schadenfall für Sie bearbeiten können : Versicherungsschein Reise-Buchungsbestätigung / 1. Rechnung des Reiseveranstalters (Kopie) Stornokostenrechnung im Original Mietvertrag im Original Flugtickets im Original (außer wenn refund) Bei E-Ticketing einen Nachweis über den Nichtantritt Nachweis über die Zahlung der Vers.-Prämie Teilnehmerliste des Reiseveranstalters Reisebedingungen des Reiseveranstalters Mietbedingungen des Vermieters Zahlungsnachweis bei Buchung mit Kreditkarte inkl. Mitteilung zur Gültigkeitsdauer Original der Stornokostenrechnung wurde vom Veranstalter nicht zur Verfügung gestellt Bitte die Unterlagen nicht heften oder klammern! Vielen Dank für Ihre Mithilfe. RRV 2011 Seite 2 Abt. Reise-Leistung (RLK)

3 Versicherungs-/Vorgangs-/Buchungs-Nr.: Bitte angeben, sofern nicht vorgegeben Schaden-Nr.: Bitte angeben, sofern bekannt IX. Hinweis über die Folgen bei Verletzungen von Obliegenheiten nach dem Versicherungsfall Sehr geehrte Kundin, sehr geehrter Kunde, Belehrung nach 28 Abs. 4 Versicherungsvertragsgesetz (VVG) wenn der Versicherungsfall eingetreten ist, brauchen wir Ihre Mithilfe. Auskunfts- und Aufklärungsobliegenheiten Aufgrund der mit Ihnen getroffenen vertraglichen Vereinbarungen können wir von Ihnen nach Eintritt des Versicherungsfalls verlangen, dass Sie uns jede Auskunft erteilen, die zur Feststellung des Versicherungsfalls oder des Umfangs unserer Leistungspflicht erforderlich ist (Auskunftsobliegenheit), und uns die sachgerechte Prüfung unserer Leistungspflicht insoweit ermöglichen, als Sie uns alle Angaben machen, die zur Aufklärung des Tatbestands dienlich sind (Aufklärungsobliegenheit). Wir können ebenfalls verlangen, dass Sie uns Belege/Dokumente zur Verfügung stellen, soweit es Ihnen zugemutet werden kann. Leistungsfreiheit Machen Sie entgegen der vertraglichen Vereinbarungen vorsätzlich keine oder nicht wahrheitsgemäße Angaben oder stellen Sie uns vorsätzlich die verlangten Belege/Dokumente nicht zur Verfügung, verlieren Sie Ihren Anspruch auf die Versicherungsleistung. Verstoßen Sie grob fahrlässig gegen diese Obliegenheiten, verlieren Sie Ihren Anspruch zwar nicht vollständig, aber wir können unsere Leistung im Verhältnis zur Schwere Ihres Verschuldens kürzen. Eine Kürzung erfolgt nicht, wenn Sie nachweisen, dass Sie die Obliegenheit nicht grob fahrlässig verletzt haben. Trotz Verletzung Ihrer Obliegenheiten zur Auskunft, zur Aufklärung oder zur Beschaffung von Belegen/Dokumenten bleiben wir jedoch insoweit zur Leistung verpflichtet, als Sie nachweisen, dass die vorsätzliche oder grob fahrlässige Obliegenheitsverletzung weder für die Feststellung des Versicherungsfalls noch für die Feststellung oder den Umfang unserer Leistungspflicht ursächlich war. Verletzen Sie die Obliegenheit zur Auskunft, zur Aufklärung oder zur Beschaffung von Belegen/Dokumenten arglistig, werden wir in jedem Fall von unserer Verpflichtung zur Leistung frei. Hinweis: Wenn das Recht auf die vertragliche Leistung nicht Ihnen, sondern einem Dritten zusteht, ist auch dieser zur Auskunft, zur Aufklärung und zur Beschaffung von Belegen/Dokumenten verpflichtet. Ort: Datum: Unterschrift Versicherungsnehmer und versicherte Person oder gesetzlicher Vertreter X. Schlusserklärungen Ich versichere, dass meine vorstehenden Angaben wahrheitsgemäß und vollständig erfolgt sind. Mir ist bekannt, dass unrichtige oder unvollständige Angaben zum Verlust des Versicherungsschutzes führen können. Die vorstehenden Hinweise gemäß 28, Abs. 4 des Versicherungsvertragsgesetzes über die Folgen bei Verletzungen von Obliegenheiten nach Eintritt des Versicherungsfalles habe ich zur Kenntnis genommen. Des Weiteren trete ich meine Ansprüche und Forderungen gegen einen Unfallverursacher/Haftpflichtigen bzw. gegen meine gesetzliche Krankenkasse/private Krankenversicherung in Höhe der von der HanseMerkur Reiseversicherung AG gezahlten Leistungen an die ab. Ort: Datum: Unterschrift Versicherungsnehmer und versicherte Person oder gesetzlicher Vertreter RRV 2011 Seite 3 Abt. Reise-Leistung (RLK)

4 XI. Schweigepflichtentbindung und ärztliche Bescheinigung Sehr geehrte/r Versicherte/r, Versicherungs-Nr.: Schaden-Nr.: bitte unterzeichnen Sie die nachstehende Erklärung und leiten Sie diesen Vordruck an den behandelnden Arzt weiter. Sofern nicht Sie selber erkrankt oder verunfallt sind, lassen Sie die Erklärung über die Entbindung von der Schweigepflicht bitte von der erkrankten bzw. verunfallten Person (versicherte Person oder Risikoperson wie z. B. Eltern, Kinder, Großeltern, etc.) unterzeichnen. Die Erklärung stellt keine generelle Entbindung der Schweigepflicht dar, sondern erstreckt sich nur auf Beauskunftungen über die zur Stornierung oder den Abbruch der Reise führenden Erkrankung(en) bzw. die unfallbedingt ausgelösten körperlichen oder geistigen Beeinträchtigungen (einschließlich ggf. vorbestehender Erkrankungen und Gebrechen). Hinweis: Sie bzw. die Person, über die gesundheitsbezogene Daten erhoben werden sollen, haben die Möglichkeit, die Entbindung von der Schweigepflicht zu verweigern. In diesem Falle ruht eine etwaige Leistungspflicht der mindestens bis zu dem Zeitpunkt, in welchem ihr die Möglichkeit zur Leistungsprüfung wieder möglich gemacht wird. Schweigepflichtentbindungserklärung: Mir ist bekannt, dass die zur Beurteilung ihrer Leistungspflicht Angaben über die zum Versicherungsfall führenden Erkrankung(en) bzw. die unfallbedingten Beeinträchtigungen einholt und ggf. Angaben überprüft, die zur Begründung eines Anspruchs gemacht werden. Zu diesem Zweck befreie ich die unten genannten Angehörigen von Heilberufen oder Krankenanstalten sowie Krankenkassen und Krankenversicherer, die in den von mir vorgelegten Unterlagen genannt sind o- der die an der Heilbehandlung beteiligt waren, von ihrer Schweigepflicht, und zwar auch über meinen Tod hinaus. Hinsichtlich einer bereits früher von einem Arzt, Zahnarzt oder sonstigen Angehörigen eines Heilberufes durchgeführten Behandlung gilt diese Entbindung von der Schweigepflicht jedoch nur, soweit diese Angaben zur Überprüfung der Leistungspflicht erforderlich sind. Folgende Ärzte und sonstige Angehörige von Heilberufen entbinde ich von ihrer ärztlichen Schweigepflicht (bitte vollständige Namen und Anschriften angeben): 1.) 2.) 3.) Diese Erklärung gebe ich auch für meine etwaig mitversicherten Kinder sowie alle weiteren von mir gesetzlich vertretenen Personen ab, welche die Bedeutung dieser Erklärung nicht selbst beurteilen können. Eine Kopie dieser Ermächtigung besitzt ebenfalls Gültigkeit. den Ort Datum Unterschrift der Person, über welche Daten erhoben werden sollen RRV 2011 Seite 4 Abt. Reise-Leistung (RLK)

5 Ärztliche Bescheinigung: Vers.-Nr.: Schaden-Nr.: Sehr geehrte/r Frau/Herr Doktor, wir bitten Sie, die nachstehenden Fragen im Interesse Ihrer Patientin/Ihres Patienten vollständig in Druckschrift zu beantworten, damit wir die Leistungspflicht aus der Reise-Rücktrittskosten-Versicherung beurteilen können. (Sollte der Platz nicht ausreichen, bitten wir um Ergänzungen auf einem gesonderten Blatt.) Name des Patienten Geburtsdatum Straße, PLZ, Wohnort 1. a) Genaue Diagnose mit ICD-Code der/des zur Reisestornierung führenden Krankheit/Unfalles: b) Vorgeschichte/Gesamtanamnese hierzu (ggf. Extrablatt): 2. Wann wurde die Diagnose gestellt bzw. wann ereignete sich der Unfall? 3. Wann wurde wegen dieser Beschwerden erstmals ein Arzt aufgesucht? 4. a) Bestand ggf. Arbeitsunfähigkeit (AU)? Nein Ja, vom bis Wenn Ja, bitte eine Kopie der Arbeitsunfähigkeits-Bescheinigung beifügen! b) Wenn Nein, bitte Begründung: 5. Vollstationäre Behandlung? Nein Ja, vom bis Wenn Ja, bitte auch unbedingt den Entlassungsbericht und den Aufnahmebefund beifügen! 6. Welche Therapiemaßnahmen wurden eingeleitet? Bitte auch die verschriebenen Medikamente angeben! 7. a) Wann erfolgten wegen dieser Erkrankung im Einzelnen Behandlungen seit Diagnosestellung (bitte mit Datumsangaben)? b) Welche Untersuchungen wurden im Einzelnen durchgeführt? 8. a) Bestand die Krankheit schon längere Zeit? Nein Ja, seit wann genau? b) Wann erfolgten insbesondere in den letzten Jahren im Einzelnen Behandlungen zu der/den oben angegebenen Erkrankung/en? Bitte mit detaillierten Datumsangaben! (Bitte hierzu ggf. ein Extrablatt verwenden) c) An welchen dieser Daten erfolgte die Behandlung aufgr. einer Verschlechterung der bestehenden Erkrankung? 9. a) Wurden Sie vor der Reisebuchung am (Datum) nach der Reisefähigkeit gefragt? Nein Ja, erstmals am b) Wenn Ja, was wurde dem/der Patient/in bzw. den Angehörigen geraten bzw. worauf wurde hingewiesen? 10. Wurden Sie nach der Reisebuchung (Datum siehe unter Punkt 9. a) nach der Reisefähigkeit gefragt? Nein Ja, erstmals am letztmalig am 11. Wann haben Sie vom Antritt der Reise abgeraten? Datum: Begründung: 12. Erfolgte ggf. eine Überweisung an einen Facharzt? Nein Ja, am: Bitte den Namen und die Anschrift des Arztes hier angeben! Stempel und Unterschrift des Arztes Ort/Datum RRV 2011 Seite 5 Abt. Reise-Leistung (RLK)

6 Name und Anschrift des Kunden Bitte vollständig ausfüllen und zurücksenden an Abt. RLK-Leistung Siegfried-Wedells-Platz Hamburg Schadenanzeige Urlaubsgarantie (Reiseabbruch-Versicherung) zur Versicherungs-Nr.: Sehr geehrter Kunde, Sie haben leider Ihre Reise abbrechen, unterbrechen oder außerplanmäßig verlängern müssen. Zur zügigen Bearbeitung Ihres Schadenfalles benötigen wir von Ihnen wichtige Angaben. Hierzu füllen Sie bitte diese Schadenanzeige genau und vollständig aus. Vielen Dank für Ihre Mühe! I. Angaben zur Reise: 1) Reiseveranstalter: Reiseziel: 2) Reisebüro: 3) Gebucht am: abgebrochen am: 4) Beginn der Reise: urspr. Ende der Reise: II. Welche Reiseteilnehmer mussten die Reise abbrechen? (Name, Anschrift, Geburtsdatum, Telefon-Nr.) 1) 2) 3) 4) 5) III. Name und Anschrift der Person, die den Versicherungsfall ausgelöst hat: Geben Sie bitte auch das Verwandtschaftsverhältnis an. IV. Kosten der Rückreise / nicht in Anspruch genommene Leistungen / sonstige Kosten: Rückreisekosten, z. B. Flugtickets: Nicht in Anspruch genommene Reiseleistungen: Sonstige geltend gemachte Kosten: Bitte beachten Sie, dass je nach ausgewählten Tarif ein Selbstbehalt anfallen kann. UG 2011 Seite 1

7 V. Grund des Reiseabbruchs: Krankheit Unfall Bitte lassen Sie den beigefügten Fragebogen vom behandelnden Arzt ausfüllen. Schwangerschaft Bitte senden Sie uns ein Attest des behandelnden Arztes bzw. Frauenarztes zu. Impfunverträglichkeit Bitte senden Sie uns eine ärztliche Bestätigung. Tod Bitte senden Sie uns die Sterbeurkunde in Kopie und teilen Sie uns das Verwandtschaftsverhältnis mit. sonstige Gründe: Sollte der Versicherungsfall (z. B. Unfall) durch eine fremde Person verursacht worden sein, geben Sie bitte Namen und genaue Anschrift dieser Person an sowie bei Verkehrsunfällen ggf. Tagebuch-Nr. und Polizeidienststelle: Wann ist der Versicherungsfall eingetreten? VI. Besteht ggf. eine weitere Versicherung? Besteht für Sie anderweitig Versicherungsschutz für einen Reise-Rücktritt, z. B. bei einer anderen Versicherungsgesellschaft, über eine Kreditkarte (MasterCard, VISA, American Express) oder über eine Mitgliedschaft (ADAC, BAVC)? Nein Ja Falls ja, nennen Sie uns bitte die Versicherungsnummer / Mitgliedsnummer / Kreditkartennummer und den Namen des Kreditkarteninstitutes bzw. des Vereines. Wurde der Schadenfall ggf. dort gemeldet? Nein Ja VII. An wen sollen eventuelle Versicherungsleistungen gezahlt werden? (Name, Anschrift, Bankverbindung, ggf. IBAN, BIC, Name und Anschrift der Bank für Auslandszahlungen) Unterschrift des Versicherten VIII. Bitte senden Sie uns folgende Unterlagen zu, damit wir den Schadenfall für Sie bearbeiten können: Versicherungsschein Reise-Buchungsbestätigung/1. Rechnung des Reiseveranstalters (Kopie) Ggf. Stornokostenrechnung im Original Mietvertrag im Original Belege der Rückreisekosten im Original (z. B. Flug- oder Bahntickets) Attest vom Arzt im Urlaubsort Nachweis über die Zahlung der Vers.-Prämie Teilnehmerliste des Reiseveranstalters Reisebedingungen des Reiseveranstalters Mietbedingungen des Vermieters Bestätigung des Vermieters, dass eine Weitervermietung nicht möglich war Zahlungsnachweis bei Buchung mit Kreditkarte Bitte die Unterlagen nicht heften oder klammern! Vielen Dank für Ihre Mithilfe. UG 2011 Seite 2

8 Versicherungs-/Vorgangs-/Buchungs-Nr.: Bitte angeben, sofern nicht vorgegeben Schaden-Nr.: Bitte angeben, sofern bekannt IX. Hinweis über die Folgen bei Verletzungen von Obliegenheiten nach dem Versicherungsfall Sehr geehrte Kundin, sehr geehrter Kunde, Belehrung nach 28 Abs. 4 Versicherungsvertragsgesetz (VVG) wenn der Versicherungsfall eingetreten ist, brauchen wir Ihre Mithilfe. Auskunfts- und Aufklärungsobliegenheiten Aufgrund der mit Ihnen getroffenen vertraglichen Vereinbarungen können wir von Ihnen nach Eintritt des Versicherungsfalls verlangen, dass Sie uns jede Auskunft erteilen, die zur Feststellung des Versicherungsfalls oder des Umfangs unserer Leistungspflicht erforderlich ist (Auskunftsobliegenheit), und uns die sachgerechte Prüfung unserer Leistungspflicht insoweit ermöglichen, als Sie uns alle Angaben machen, die zur Aufklärung des Tatbestands dienlich sind (Aufklärungsobliegenheit). Wir können ebenfalls verlangen, dass Sie uns Belege/Dokumente zur Verfügung stellen, soweit es Ihnen zugemutet werden kann. Leistungsfreiheit Machen Sie entgegen der vertraglichen Vereinbarungen vorsätzlich keine oder nicht wahrheitsgemäße Angaben oder stellen Sie uns vorsätzlich die verlangten Belege/Dokumente nicht zur Verfügung, verlieren Sie Ihren Anspruch auf die Versicherungsleistung. Verstoßen Sie grob fahrlässig gegen diese Obliegenheiten, verlieren Sie Ihren Anspruch zwar nicht vollständig, aber wir können unsere Leistung im Verhältnis zur Schwere Ihres Verschuldens kürzen. Eine Kürzung erfolgt nicht, wenn Sie nachweisen, dass Sie die Obliegenheit nicht grob fahrlässig verletzt haben. Trotz Verletzung Ihrer Obliegenheiten zur Auskunft, zur Aufklärung oder zur Beschaffung von Belegen/Dokumenten bleiben wir jedoch insoweit zur Leistung verpflichtet, als Sie nachweisen, dass die vorsätzliche oder grob fahrlässige Obliegenheitsverletzung weder für die Feststellung des Versicherungsfalls noch für die Feststellung oder den Umfang unserer Leistungspflicht ursächlich war. Verletzen Sie die Obliegenheit zur Auskunft, zur Aufklärung oder zur Beschaffung von Belegen/Dokumenten arglistig, werden wir in jedem Fall von unserer Verpflichtung zur Leistung frei. Hinweis: Wenn das Recht auf die vertragliche Leistung nicht Ihnen, sondern einem Dritten zusteht, ist auch dieser zur Auskunft, zur Aufklärung und zur Beschaffung von Belegen/Dokumenten verpflichtet. Ort: Datum: Unterschrift Versicherungsnehmer und versicherte Person oder gesetzlicher Vertreter X. Schlusserklärungen Ich versichere, dass meine vorstehenden Angaben wahrheitsgemäß und vollständig erfolgt sind. Mir ist bekannt, dass unrichtige oder unvollständige Angaben zum Verlust des Versicherungsschutzes führen können. Die vorstehenden Hinweise gemäß 28, Abs. 4 des Versicherungsvertragsgesetzes über die Folgen bei Verletzungen von Obliegenheiten nach Eintritt des Versicherungsfalles habe ich zur Kenntnis genommen. Des Weiteren trete ich meine Ansprüche und Forderungen gegen einen Unfallverursacher/Haftpflichtigen bzw. gegen meine gesetzliche Krankenkasse/private Krankenversicherung in Höhe der von der HanseMerkur Reiseversicherung AG gezahlten Leistungen an die ab. Ort: Datum: Unterschrift Versicherungsnehmer und versicherte Person oder gesetzlicher Vertreter UG 2011 Seite 3

9 XI. Schweigepflichtentbindung und ärztliche Bescheinigung Sehr geehrte/r Versicherte/r, Versicherungs-Nr.: Schaden-Nr.: bitte unterzeichnen Sie die nachstehende Erklärung und leiten Sie diesen Vordruck an den behandelnden Arzt weiter. Sofern nicht Sie selber erkrankt oder verunfallt sind, lassen Sie die Erklärung über die Entbindung von der Schweigepflicht bitte von der erkrankten bzw. verunfallten Person (versicherte Person oder Risikoperson wie z. B. Eltern, Kinder, Großeltern, etc.) unterzeichnen. Die Erklärung stellt keine generelle Entbindung der Schweigepflicht dar, sondern erstreckt sich nur auf Beauskunftungen über die zur Stornierung oder den Abbruch der Reise führenden Erkrankung(en) bzw. die unfallbedingt ausgelösten körperlichen oder geistigen Beeinträchtigungen (einschließlich ggf. vorbestehender Erkrankungen und Gebrechen). Hinweis: Sie bzw. die Person, über die gesundheitsbezogene Daten erhoben werden sollen, haben die Möglichkeit, die Entbindung von der Schweigepflicht zu verweigern. In diesem Falle ruht eine etwaige Leistungspflicht der Hanse- Merkur Reiseversicherung AG mindestens bis zu dem Zeitpunkt, in welchem ihr die Möglichkeit zur Leistungsprüfung wieder möglich gemacht wird. Schweigepflichtentbindungserklärung: Mir ist bekannt, dass die zur Beurteilung ihrer Leistungspflicht Angaben über die zum Versicherungsfall führenden Erkrankung(en) bzw. die unfallbedingten Beeinträchtigungen einholt und ggf. Angaben überprüft, die zur Begründung eines Anspruchs gemacht werden. Zu diesem Zweck befreie ich die unten genannten Angehörigen von Heilberufen oder Krankenanstalten sowie Krankenkassen und Krankenversicherer, die in den von mir vorgelegten Unterlagen genannt sind oder die an der Heilbehandlung beteiligt waren, von ihrer Schweigepflicht, und zwar auch über meinen Tod hinaus. Hinsichtlich einer bereits früher von einem Arzt, Zahnarzt oder sonstigen Angehörigen eines Heilberufes durchgeführten Behandlung gilt diese Entbindung von der Schweigepflicht jedoch nur, soweit diese Angaben zur Überprüfung der Leistungspflicht erforderlich sind. Folgende Ärzte und sonstige Angehörige von Heilberufen entbinde ich von ihrer ärztlichen Schweigepflicht (bitte vollständige Namen und Anschriften angeben): 1.) 2.) 3.) Diese Erklärung gebe ich auch für meine etwaig mitversicherten Kinder sowie alle weiteren von mir gesetzlich vertretenen Personen ab, welche die Bedeutung dieser Erklärung nicht selbst beurteilen können. Eine Kopie dieser Ermächtigung besitzt ebenfalls Gültigkeit. den Ort Datum Unterschrift der Person, über welche Daten erhoben werden sollen UG 2011 Seite 4

10 Ärztliche Bescheinigung: Vers.-Nr.: Schaden-Nr.: Sehr geehrte/r Frau/Herr Doktor, wir bitten Sie, die nachstehenden Fragen im Interesse unseres Kunden/Ihres Patienten vollständig in Druckschrift zu beantworten, damit wir die Leistungspflicht aus der Reiseabbruch-Versicherung (Urlaubsgarantie) beurteilen können. Name des Patienten Geburtsdatum Straße, PLZ, Wohnort 1. a) Welche Erkrankung/Unfall führte zum Reiseabbruch? Bitte genaue Diagnose mit ICD-Code angeben: b) Vorgeschichte/Gesamtanamnese (ggf. Extrablatt): 2. Wann wurde die Diagnose gestellt bzw. wann ereignete sich der Unfall? 3. Wann wurde wegen dieser Beschwerden erstmals ein Arzt aufgesucht? 4. a) Bestand Arbeitsunfähigkeit? Nein Ja, vom bis Wenn Ja, bitte eine Kopie der Arbeitsunfähigkeits-Bescheinigung beifügen! b) Wenn Nein, bitte Begründung: 5. Vollstationäre Behandlung? Nein Ja, vom bis Wenn Ja, bitte auch unbedingt den Entlassungsbericht oder den Aufnahmebefund beifügen! 6. Welche Therapiemaßnahmen wurden eingeleitet? Bitte auch die verschriebenen Medikamente angeben! _ 7. a) Wann erfolgten wegen dieser Erkrankung im Einzelnen Behandlungen (bitte mit Datumsangaben)? b) Welche Untersuchungen wurden im Einzelnen durchgeführt? 8. a) Bestand die Krankheit schon längere Zeit? Nein Ja, seit wann genau? b) Wann erfolgten insbesondere in den beiden letzten Jahren im Einzelnen Behandlungen zu der/den oben angegebenen Erkrankung/en? Bitte mit detaillierten Datumsangaben! c) An welchen dieser Daten erfolgte die Behandlung aufgrund einer Verschlechterung der bestehenden Erkrankung? 9. Bestanden zur Zeit der Reisebuchung (Datum: ) Bedenken, ob der/die Patient/in die geplante Reise ohne gesundheitliches Risiko durchführen kann? 10.Wurden Sie nach der weiteren Reisefähigkeit gefragt? Nein Ja, erstmals am 11.Wann (Datum) haben Sie zum Abbruch der Reise geraten? letztmalig am 12.Erfolgte eine Überweisung an einem Facharzt? Nein Ja, am: Bitte den Namen und die Anschrift des Arztes hier angeben! Ort/Datum Stempel und Unterschrift des Arztes UG 2011 Seite 5

11

12

13

14 Nach dem Ausfüllen unbedingt drucken, das Formular kann mit dem Adobe Reader nicht gespeichert werden. Formular drucken

15 Name und Anschrift des Kunden Hamburg, Abt. RLK-Leistung Agentur: Schadenanzeige zur Reise-Haftpflichtversicherung Schaden-Nr.: Versicherungs-Nr.: Sehr geehrter Kunde, bitte beantworten Sie die Fragen sorgfältig und vollständig. Sie ermöglichen uns dadurch eine schnelle Bearbeitung des Schadenfalles. Vielen Dank für Ihre Hilfe. I. Angaben zum Schaden: Versicherungsnehmer: Sollte die oben genannte Anschrift nicht richtig sein, nennen Sie uns bitte Ihre neue Anschrift. Telefon-Nr. (tagsüber): Fax, Anspruchsteller: Nachname: Vorname: Straße: PLZ/Wohnort: Telefon-Nr. (tagsüber): Fax, Wann und wo ereignete sich der Schaden? Schadentag: PLZ/Ort/Straße: Verhältnis zum Anspruchsteller: Uhrzeit: Besteht zwischen Ihnen und dem/der Geschädigten ein/eine: Familien- oder Verwandtschaftsverhältnis? nein ja, welches? Arbeits-, Lohn- oder sonstiges Vertragsverhältnis? nein ja, welches? häusliche Gemeinschaft? nein ja II. Ausführliche Schilderung des Schadenherganges: (Sofern der Platz nicht ausreicht, nutzen Sie bitte ein separates Blatt. Danke.) Haft 2009 Seite 1 Abt. RLK-Leistung RLK 3

16 Skizze: Wenn Sie Fotos gemacht haben, schicken Sie uns diese bitte mit. III. Angaben zur polizeilichen Aufnahme: Wurde der Schaden von der Polizei aufgenommen? nein ja Anschrift der Dienststelle: Telefonnr.: Aktenzeichen/Tagebuch-Nr.: Wurde eine gebührenpflichtige Verwarnung ausgesprochen? nicht bekannt nein ja, gegen Wurde ein Straf- oder Bußgeldverfahren eingeleitet? nicht bekannt nein ja, gegen IV: Zeugen: (Weitere Zeugen notieren Sie bitte mit Adresse auf einem gesonderten Blatt. Vielen Dank!) Name: Straße: PLZ/Ort: Telefon: Beteiligt als: V: Verursachung: Mit welcher Begründung wird Ihnen oder einem Familien-/Betriebsangehörigen ein Verschulden an der Schadenverursachung angelastet? Welche Person hat den Schaden verursacht? Geburtsdatum: Beruf: Welche Funktion nimmt der Schädiger in dem Betrieb wahr? Hat die geschädigte Person den Schaden Ihrer Meinung nach selbst verschuldet? nein ja, weil Sind gegen Sie Schadenersatzansprüche erhoben worden? (Bitte fügen Sie die Schriftstücke bei.) bisher nicht nein ja, am: durch: Sind Sie mit der Zahlung einer etwaigen Entschädigung an den Anspruchsteller einverstanden? ja nein, weil Machen Sie ggf. eigene Ansprüche geltend? nein ja, gegen Haben Sie einen Anwalt beauftragt? nein ja, Wenn ja, Name, Anschrift, Telefon-Nr.: Haft 2009 Seite 2 Abt. RLK-Leistung RLK 3

17 VI: Angaben bei Sachschaden (auszufüllen auch bei Tierschäden): Was für eine Sache wurde beschädigt? Worin besteht die Beschädigung? Wann und zu welchem Preis sind die beschädigten Gegenstände angeschafft worden? EUR Halten Sie eine Wiederherstellung für möglich? nein ja nicht bekannt Wie hoch schätzen Sie den Schaden? EUR War die beschädigte Sache vor Eintritt des Schadens bereits abgenutzt und/oder beschädigt? abgenutzt: nein ja, kurze Beschreibung oder beschädigt: nein ja, kurze Beschreibung Hatten Sie oder Ihre Familien-/Betriebsangehörigen die beschädigte Sache gemietet, gepachtet, geliehen? nein ja in Verwahrung genommen? nein ja Handelt es sich um Kommissionsware? nein ja Ist die gemietete, beschädigte Sache ein Gebäudebestandteil? nein ja Hat sich der Schaden durch eine Tätigkeit (z. B. Bearbeitung,Reparatur, Prüfung) an dieser Sache ereignet? nein ja Wo kann die beschädigte Sache besichtigt werden? Name/Firma: Telefon: Straße: PLZ/Ort: VII. Angaben zu weiteren Versicherungen Bestand zum Schadentag für die beschädigte Sache eine weitere Versicherung? nicht bekannt nein ja, bei Anschrift: Vertragsnummer: Glas- Feuer- Leitungswasser- Hausrat- oder sonstige Versicherung: Ist der Schaden dort gemeldet worden? nein ja, am VIII. Angaben bei Personenschäden: Name und Anschrift der verletzten Person: Geburtsdatum des Verletzten: Worin besteht die Verletzung? Welcher Arzt behandelte oder behandelt die verletzte Person? Name, Anschrift und Fachrichtung: _ War ein stationärer Krankenhausaufenthalt erforderlich? nein ja nicht bekannt Zeitraum (von/bis): Krankenhaus: Anschrift: Ist die verletzte Person ledig, verheiratet, geschieden, verwitwet? Wie viele Kinder sind vorhanden? In welchem Alter? Welches ungefähre Einkommen hat die verletzte Person bzw. ihr Ehepartner? EUR/Monat Besteht ein Anspruch der verletzten Person auf Entschädigung von dritter Seite (Krankenkasse, Berufsgenossenschaften oder dergleichen)? nein ja, bei X. Bitte senden Sie uns - vorbehaltlich der Haftungs- und Deckungsprüfung - folgende Unterlagen/Sachen zu, damit wir den Schadenfall für Sie bearbeiten können: den Versicherungsnachweis die Buchungsbestätigung des Reiseveranstalters (Kopie) den Reisenachweis, z. B. Flugtickets, Bahnfahrkarten die Anschaffungsrechnung/en im Original die Reparaturkostenrechnung/en im Original Bitte halten Sie die beschädigte Sache für eine Besichtigung bereit Sollten die Reparaturkosten EUR übersteigen, melden Sie sich bitte kurzfristig bei uns, damit ein Gutachten erstellt werden kann Bitte einzureichende Unterlagen nicht heften oder klammern! Haft 2009 Seite 3 Abt. RLK-Leistung RLK 3

18 Versicherungs-/Vorgangs-/Buchungs-Nr.: Bitte angeben, sofern nicht vorgegeben Schaden-Nr: Bitte angeben, sofern bekannt XI. Hinweis über die Folgen bei Verletzungen von Obliegenheiten nach dem Versicherungsfall Belehrung nach 28, Abs. 4 VVG Sehr geehrte Kundin, sehr geehrter Kunde, wenn der Versicherungsfall eingetreten ist, brauchen wir Ihre Mithilfe. Auskunfts- und Aufklärungsobliegenheiten Aufgrund der mit Ihnen getroffenen vertraglichen Vereinbarungen können wir von Ihnen nach Eintritt des Versicherungsfalls verlangen, dass Sie uns jede Auskunft erteilen, die zur Feststellung des Versicherungsfalls oder des Umfangs unserer Leistungspflicht erforderlich ist (Auskunftsobliegenheit), und uns die sachgerechte Prüfung unserer Leistungspflicht insoweit ermöglichen, als Sie uns alle Angaben machen, die zur Aufklärung des Tatbestands dienlich sind (Aufklärungsobliegenheit). Wir können ebenfalls verlangen, dass Sie uns Belege/Dokumente zur Verfügung stellen, soweit es Ihnen zugemutet werden kann. Leistungsfreiheit Machen Sie entgegen der vertraglichen Vereinbarungen vorsätzlich keine oder nicht wahrheitsgemäße Angaben oder stellen Sie uns vorsätzlich die verlangten Belege/Dokumente nicht zur Verfügung, verlieren Sie Ihren Anspruch auf die Versicherungsleistung. Verstoßen Sie grob fahrlässig gegen diese Obliegenheiten, verlieren Sie Ihren Anspruch zwar nicht vollständig, aber wir können unsere Leistung im Verhältnis zur Schwere Ihres Verschuldens kürzen. Eine Kürzung erfolgt nicht, wenn Sie nachweisen, dass Sie die Obliegenheit nicht grob fahrlässig verletzt haben. Trotz Verletzung Ihrer Obliegenheiten zur Auskunft, zur Aufklärung oder zur Beschaffung von Belegen/Dokumenten bleiben wir jedoch insoweit zur Leistung verpflichtet, als Sie nachweisen, dass die vorsätzliche oder grob fahrlässige Obliegenheitsverletzung weder für die Feststellung des Versicherungsfalls noch für die Feststellung oder den Umfang unserer Leistungspflicht ursächlich war. Verletzen Sie die Obliegenheit zur Auskunft, zur Aufklärung oder zur Beschaffung von Belegen/Dokumenten arglistig, werden wir in jedem Fall von unserer Verpflichtung zur Leistung frei. Hinweis: Wenn das Recht auf die vertragliche Leistung nicht Ihnen, sondern einem Dritten zusteht, ist auch dieser zur Auskunft, zur Aufklärung und zur Beschaffung von Belegen/Dokumenten verpflichtet. XII. Schlusserklärungen Ich versichere, dass meine vorstehenden Angaben wahrheitsgemäß und vollständig erfolgt sind. Mir ist bekannt, dass unrichtige oder unvollständige Angaben zum Verlust des Versicherungsschutzes führen können. Die vorstehenden Hinweise gemäß 28, Abs. 4 des Versicherungsvertragsgesetzes über die Folgen bei Verletzungen von Obliegenheiten nach Eintritt des Versicherungsfalles habe ich zur Kenntnis genommen. Des Weiteren trete ich meine Ansprüche und Forderungen gegen einen Unfallverursacher/Haftpflichtigen bzw. gegen meine gesetzliche Krankenkasse/private Krankenversicherung in Höhe der von der HanseMerkur Reiseversicherung AG gezahlten Leistungen an die ab. Ort: Datum: Unterschrift Versicherungsnehmer und versicherte Person oder gesetzlicher Vertreter Haft Seite 4 Abt. RLK-Leistung RLK 3 Nach dem Ausfüllen unbedingt drucken, das Formular kann mit dem Adobe Reader nicht gespeichert werden. Formular drucken

19 Name und Anschrift des Kunden Hamburg, Abt. RLK-Leistung Fragebogen für Anspruchsteller/in (Bitte zurück schicken an die unten genannte Adresse) Schaden-Nr.: Versicherungsschein-Nr.: Sehr geehrter Anspruchsteller, wir bitten Sie, die nachstehenden Fragen zu beantworten. Zu einer zutreffenden und umfassenden Auskunftserteilung ist der Geschädigte zur Vermeidung von Rechtsnachteilen verpflichtet. Wir bitten um Verständnis dafür, dass wir zu den Schadenersatzansprüchen erst dann Stellung nehmen können, wenn uns der Fragebogen vollständig ausgefüllt und unterschrieben vorliegt und wir die erforderlichen Feststellungen getroffen haben. I. Allgemeine Angaben: Name des Anspruchstellers/in: Anschrift: Beruf: Tel.-Nr.: Name des Versicherungsnehmers/in bzw. Name des Schadenverursachers: Anschrift: Tel.-Nr.: Bei Kfz: Amtl. Kennzeichen: II: Angaben zum Schaden: Wann und wo fand das Schadenereignis statt? Datum: Genaue Uhrzeit: Ort/Straße: Genaue Darstellung des Schadenherganges und seiner Umstände mit Skizze: (Sofern der Platz nicht ausreicht, nutzen Sie bitte ein separates Blatt.) Haft AS-Bogen Seite 1 Abt. RLK-Leistung

20 Skizze: Weshalb halten Sie unseren Versicherten für verantwortlich? Wie lauten die Namen und Anschriften der Zeugen? Name: Anschrift: Welche sonstigen Beweismittel haben Sie? Welche Polizeidienststelle hat ein Protokoll aufgenommen? (genaue Anschrift der aufnehmenden Dienststelle und Aktenzeichen) Gegen wen ist ein Strafverfahren eingeleitet worden? (Strafbehörde und Aktenzeichen angeben) III. Bei Personenschäden bitte beantworten: Name, Adresse des Verletzten: Geburtsdatum des Verletzten: Art und Umfang der Verletzung: Bei Kfz: War der Sicherheitsgurt angelegt? nein ja Welche Ärzte haben die Behandlung vorgenommen? (Name/Anschrift) Sind Sie damit einverstanden, dass uns die Ärzte Auskunft erteilen? nein ja Dauer der Behandlung: Krankenhausaufenthalt: Krankenhaus: Hauskrank geschrieben: Haft AS-Bogen Seite 2 Vom bis Vom bis Vom bis Abt. RLK-Leistung

21 tägl. Krankentageld/Verletzengeld (Bescheinigung bitte beifügen) EUR tägl. Krankengeldzuschuss des Arbeitgebers (Bescheinigung bitte beifügen) EUR Bei welcher Krankenkasse oder Privatversicherung sind Sie krankenversichert? Wo waren Sie vor dem Unfall beschäftigt? Wie hoch war Ihr Nettoeinkommen? EUR Trat der Unfall auf dem Wege von oder zur Arbeit/Ausbildungsstätte ein? nein ja Welcher Berufsgenossenschaft ist der Unfall gemeldet worden? IV. Schweigepflichtentbindung: Die hat mir mitgeteilt, dass sie zur Beurteilung des von mir geltend gemachten Schadensersatzanspruchs die Überprüfung von Angaben für erforderlich hält, die ich zur Begründung meines Anspruchs gemacht habe. Zu diesem Zweck befreie ich freiwillig Ärzte, Zahnärzte und Angehörige anderer Heilberufe sowie Bedienstete von Krankenanstalten und Behörden, die an der Heilbehandlung beteiligt waren, von ihrer Schweigepflicht, und zwar auch über meinen Tod hinaus. Unterschrift V. Bei Sachschäden bitte beantworten: Art und Umfang der Beschädigung: _ Wo kann die beschädigte Sache besichtigt werden? (Bei Kraftfahrzeugen die genaue Anschrift der Reparaturwerkstatt und deren Tel.-Nr. angeben! Wegen evtl. Besichtigung beschädigte Sache nicht vernichten!) _ Wie hoch werden die Reparaturkosten sein? (Kostenvoranschlag/Reparaturkostenrechnung bitte im Original beifügen.) EUR Wann, wo und zu welchem Preis wurde die beschädigte Sache angeschafft? (Belege bitte im Original beifügen.) Datum der Anschaffung: Ort: Preis: EUR Wer ist Eigentümer der beschädigten Sache? Ist der Eigentümer vorsteuerabzugsberechtigt (Mehrwertsteuer)? nein ja Bei welcher Gesellschaft bestand zur Zeit des Schadeneintrittes eine Glas-, Feuer-, Leitungswasser- oder Hausratversicherung? Gesellschaft: Geschäftsstelle: Ist der Schaden dort gemeldet worden? nein ja Art der Versicherung: Versicherungs-Nr.: Haft AS-Bogen Seite 3 Abt. RLK-Leistung

22 VI. Bei Kraftfahrzeugschäden bitte zusätzlich beantworten: Amtliches Kennzeichen Baujahr Type PS/Hubraum Wieviele Vorbesitzer km-stand Bei welcher Gesellschaft bestand zurzeit des Unfalls eine a) Haftpflichtversicherung? Gesellschaft: Vers.-Schein-Nr.: b) Teilkaskoversicherung (nur gegen Brand, Entwendung und Glasbruchschäden) oder Teilkasko mit EUR Selbstbeteiligung Vollkasko-Versicherung? (Bitte die Höhe der Selbstbeteiligung angeben) Vollkasko mit EUR Selbstbeteiligung Gesellschaft: Vers.-Schein-Nr.: c) Verkehrs-Service-Versicherung/Schutzbrief nein ja Gesellschaft: Vers.-Schein-Nr.: d) Welcher Versicherung ist der Schaden gemeldet worden? Gesellschaft: Vers.-Schein-Nr.: Hat ein Sachverständiger bereits Ihr Kraftfahrzeug besichtigt? nein ja Name/Anschrift: Ist Ihr Fahrzeug durch frühere Unfälle schon einmal a) beschädigt worden? nein ja, am b) auch repariert worden? nein ja, am c) Welche Teile? Rechnungen und sonstige Belege bitte im Original beifügen! VII. Vollständige Bankverbindung, auf die eine mögliche Schadenzahlung geleistet werden soll inkl. Konto- Inhaber, Konto-Nummer, Bankleitzahl (BLZ), IBAN und BIC bei Auslandskonten (siehe ggf. Konto-Auszug) Vorstehende Angaben habe ich nach bestem Wissen gemacht! Ort Datum Unterschrift VIII. Bitte senden Sie uns - vorbehaltlich der Haftungs- und Deckungsprüfung - folgende Unterlagen/Sachen zu, damit wir den Schadenfall für Sie bearbeiten können: den Anschaffungsbeleg für die beschädigte Sache im Original einen Kostenvoranschlag im Original Bitte halten Sie die beschädigte Sache für eine Besichtigung bereit die beschädigte Sache die Reparaturkostenrechnung im Original Sollten die Reparaturkosten EUR übersteigen, bitte kurzfristig melden, damit ein Gutachten erstellt werden kann Bitte einzureichende Unterlagen nicht heften oder klammern! Haft AS-Bogen Seite 4 Abt. RLK-Leistung Nach dem Ausfüllen unbedingt drucken, das Formular kann mit dem Adobe Reader nicht gespeichert werden. Formular drucken