Bewerbungsbogen für einen Aufenthalt am Adelsmayrhof

Transkript

1 Der Adelsmayrhof ist eine christliche, sozialtherapeutische Wohngemeinschaft mit kombinierter Tagesstruktur. Ich bewerbe mich bitte ankreuzen für einen langfristigen Wohnplatz mit kombinierter fähigkeitsorientierter Aktivität für eine mehrwöchige Kurzzeitunterbringung Wenn möglich, fügen Sie bitte ein aktuelles Foto von sich bei für einen sonstigen Aufenthalt Die Kosten des Aufenthalts trägt voraussichtlich das Land OÖ: Ort, Datum, Unterschrift Bewerber Ort, Datum, Unterschrift Sachwalter (falls vorh.) Ihre Angaben werden vertraulich behandelt. Sie helfen damit, Ihre Situation und Ihren Bedarf einzuschätzen. 1

2 1. Meine persönlichen Daten Name Adresse (PLZ, Ort, Str., behördlich gemeldet) Tel. Nr. Geburtsdatum Geburtsort Familienstand Konfession Krankenkasse Vers. Nr. Beruf Zuletzt ausgeübte Tätigkeit Kurzlebenslauf von - bis Schul-/Berufsausbildung, Wohn-/ Arbeitsorte, Krisen/Behandlungen evtl. gesondertes Blatt beilegen 2

3 2. Mein derzeitiger Wohn-/Aufenthaltsort bitte ankreuzen alleine, in eigener Wohnung bei den Eltern ggf. abweichende Adresse (PLZ, Ort, Str.) in einer Wohngemeinschaft (Bezeichnung?) in einer betreuten Einrichtung (Bezeichnung?) anderswo (Bezeichnung?) 3. Ich habe regelmäßige Einnahmen Höhe aus Arbeitsverhältnis seit... Pension Sozialhilfe Alimentation o.ä. Pflegegeld Krankengeld Arbeitslosengeld Notstandshilfe 4. Ich habe finanzielle Verpflichtungen Ich habe Schulden. (weshalb?) Höhe Ich habe regelmäßige finanzielle Verpflichtungen (Miete, Alimentationen o.ä.) 3

4 5. Einige persönliche Hinweise Ich benötige Pflege. (Bedarf angeben) Pflegestufe Ich leide an Allergien. (Welcher Art?) Ich benötige besondere Ernährung. (Welche Diät, ggf. Lebensmittelunverträglichkeit o.ä.) Ich nehme Medikamente. (Art, Dosis?) Ich brauche Unterstützung bei der Medikation. Ich neige zu Suchtverhalten. Hinweis: Der Adelsmayrhof ist eine alkoholfreie Einrichtung. Rauchen ist nur außerhalb der Gebäude gestattet. Alkohol Rauchen Drogen Art, Häufigkeit und Menge: Art, Häufigkeit und Menge: Art, Häufigkeit und Menge: Sonstiges Art, Häufigkeit/Menge: (z.b. Internet-/Medienkonsum o.ä. beschreiben) 4

5 Ich war bzw. bin in Behandlung. (psychologisch/medizinisch? Wann/seit wann, weshalb?) Diagnose: Zurzeit behandeln mich Bitte Unterlagen beilegen (Name und Adresse Arzt/Therapeut/Psychologe/Psychiater) Ich war in ein Gerichtsverfahren verwickelt. (Wann/weshalb?) Bitte Unterlagen beilegen 6. Wichtig ist/sind für mich Gott, Jesus Christus, Bibel, kirchliche/christl. Veranstaltungen (Nichtzutreffendes streichen) ggf. Anmerkungen: Diese Glaubensgemeinschaft, Kirche/Gemeinde: Ich bin Mitglied. 5

6 folgende Personen: folgende Interessen, Bedürfnisse, Hobbys und Zukunftspläne: 7. Von einem Aufenthalt am Adelsmayrhof erwarte ich mir Ihre Daten werden vertraulich behandelt. Eine Bearbeitung Ihrer Bewerbung ist uns nur möglich, wenn Sie der internen Verarbeitung Ihrer Daten zustimmen., ich stimme der Verarbeitung meiner Daten gemäß der Datenschutzrichtlinien des Adelsmayrhofs (siehe zu. Datum, Ort Unterschrift für weitere Hinweise evtl. gesondertes Blatt beilegen Ende des Bewerbungsbogens (Fassung Mai 2018) 6